PERATURA.

N DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA

PROVINSISULAWESISELATAN
NOMOR 1 TAHUN 2014

TENTANG

PERUBAHAN ATAS �- DAERAH KABUPA'IEN BULUKUMBA

NOMOR 12 TAHUN 2012 mNrANG lfflBUffi WlAYANAN mEHATAN

��
BA.OX� :kUKU'M
SBKIUtT�XAT DAER.AH
KABUPA'l'BN BULtJKtJlotBA
T.A 2014
 PERATURAN DAERAH KAB. BULUKUMBA
NOMOR 1 TAHUN 2014

T
E
N
T
A
N
G

PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA

NOMOR 12 TAHUN 2012 TENTANG mRIBUSI PEIAYANAN KESEHATAN

p��
BA.G-::C.AN HUK�
SEKRETARIAT DAERAH
KABUPATEN BULUKUMBA
 PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA
PROVINS! SULAWESI SELATAN
NOMOR 1 TAHUN 2014

TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN BULUKUMBA NOMOR 12 TAHUN 2012
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BULUKUMBA,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran

.
.c ·\
· .. pelayanan kesehatan di RSUD
j ... ,, H. A. Sulthan Daeng Radja
f
.-h • .'
dan Puskesmas di Kabupaten
Bulukumba, maka Peraturan
Daerah Nomor 12 Tahun 2012
tentang Retribusi Pelayanan
Kesehatan perlu ditinjau
kembali;

-·

I
 Repu blik Indonesia N omor
b. bahwa berdasarkan
1822);
pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu
3. Undang-Undang Nomor 1
menetapkan Peraturan Daerah
Tahun 2004 ten tang
ten tang Perubahan Atas
Perbendaharaan Negara
Peraturan daerah Kabupaten
(Lembaran Negara Republik
Bulukumba Nomor 12 Tahun
lndonesia Tahun 2004 Nomor
2012 ten tang Retribusi
5, Tambahan Lembaran
Pelayanan Kesehatan;
Negara R epu blik Indonesia
Nomor 4355);
Mengingat 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-
Un dang Dasar Negara
4. Un d ang- u n dang Nomor 32
Republik Indonesia Tahun
Tahun 2004 ten tang
1945;
Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik
2. Undang-Undang Nomor 29
Indonesia Tahun 2004 Nomor
Tahun 1959 ten tang
125, T amb ahan Lembaran
Pembentukan Daerah Tingkat
Negara Republik Indonesia
II di Sulawesi (Lembaran
Nomor 4437) sebagaimana
Negara Republik Indonesia
telah diubah beberapa kali
Nomor 74 Tahun 1959,
terakhir dengan Undang-
Tambahan Lembaran Negara

3
2
 Undang Nomor 12 Tahun Indonesia Tahun 2004 Nomor
2008 (Lembaran Negara 150, Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Tahun Negara Republik Indonesia
2008 Nomor 59, Tambahan Nomor 4436);
Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-Undang Nomor 28
Tahun 2009 tentang Pajak
5. Undang-Undang Nomor 33 Daerah dan Retribusi Daerah
Tahun 2004 ten tang (Lembaran Negara Republik
Perimbangan Keuangan Indonesia Tahun 2009
Antara Pemerintah Pusat dan Nomorl30, Tambahan
Pemerintah Daerah (Lembaran Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Indonesia Nomor 5049);
Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara 8. Undang-Undang Nomor 36
Republik Indonesia Nomor Tahun 2009 ten tang
4438); Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun
6. Undang-Undang Nomor 40 2009 Nomor 144, Tambahan
Tahun 2004 tentang Sistem Lembaran Negara Republik
. Jaminan Sosial Nasional Indonesia nomor 5063);
(Lembaran Negara Republik

4 5
 9. Undang-Undang Nomor 44 Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 tentang Rumah Tahun 2005 Nomor 48,
Sakit (Lembaran Negara Tarnbahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun Republik Indonesia Nomor
2009 Nomor 153, Tambahan 4502);
Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072); 12. Peraturan Pemerintah Nomor
38 Tahun 2007 tentang
10. Undang-Undang Nomor 12 Pembagian Urusan
Tahun 2011 ten tang Pemerintahan Antara
Pembentukan Pera tu ran Pemerintah, Pemerintahan
Perundang-undangan Dae rah Provinsi dan

(Lembaran Negara Republik Pemerintahan Dae rah

Indonesia Tahun 2004 Nomor Kebupaten/Kota (Lembaran
53 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Nomor 5234); Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor
11. Peraturan Pemerintah 23 4737);
Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunanan Bad an
Layanan Umum (Lembaran

7
6
f
13. Peraturan Pemerintah Nomor tentang Pedoman Pengelolaan
69 Tahun 2010 tentang Tata Keuangan Daerah;
Cara Pemberian dan Insentif
Pemungutan Pajak Daerah 15. Peraturan Menteri Kesehatan
dan Retribusi Daerah Nomor582/Men.Kes/SK/XI/ 1
(Lembaran Negara Republik 997 tentang Pola Tarif Rumah
Indonesia Tahun 2010 Nomor Sakit Pemerintah;
119 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia 16. Peraturan Menteri Dalam
Nomor 5161); Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk
14. Peraturan Menteri Dalam Hukum Daerah;
Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan 17. Peraturan Daerah Kabu paten
Keuangan Dae rah Bulukumba Nomor 04
Sebagaimana telah diubah Tahun 2005 tentang Penyidik
beberapa kali terakhir dengan Pegawai Negeri Sipil di
Peraturan Menteri Dalam Lingkungan Pemerintahan
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Daerah Ka bu paten
tentang Perubahan Kedua Bulukumba (Lembaran
Atas Peraturan Menteri Dalam Daerah Kabupaten
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Bulukumba Tahun 2005

8 9
I
 Nomor 4 Seri D); 20. Peraturan Daerah Kabupaten
Bulukumba Nomor 7 Tahun
18. Peraturan Daerah Kabupaten 2011 tentang Komisi Informasi
Bulukumba Nomor 4 Tahun dan Partisipasi Publik
2008 ten tang Urusan (Lembaran Daerah Kabupaten
Pemerintahan yang menjadi Bulukumba Tahun 2011
Kewenangan Pemerintah Nomor 7);
Dae rah Kabupaten
Bulukumba (Lembaran 21. Peraturan Daerah Kabupaten
Dae rah Ka bu paten Bulukumba Nomor 12 Tahun
Bulukumba Tahun 2008 2012 ten tang Retribusi
Nomor 4); Pelayanan Kesehatan
(Lembaran Daerah Kabupaten
19. Peraturan Daerah Kabupaten Bulukumba Tahun 2012
Bulukumba Nomor 7 Tahun Nomor 12).
2010 tentang Rencana
Pembangunan Jangka
Panjang Daerah (Lembaran
Daerah Kabupaten
Bulukumba Tahun 2010
Nomor 7);

10 11

.
 Dengan Persetujuan Bersama 1. Ketentuan angka 12 dan angka 14 Pasal 1
diubah, dan di antara angka 23 dan angka 24
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
Pasal 1 disisipkan 1 (satu) angka, yakni angka
KABUPATEN BULUKUMBA
23a, sehingga berbunyi sebagai berikut:
dan

Pasal 1
BUPATI BULUKUMBA

MEMUTUSKAN: 12. Pusat Kesehatan Masyarakat yang

Menetapkan PERATURAN DAE RAH selanjutnya disingkat Puskesmas adalah
TENTANG PERUBAHAN ATAS Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
PERATURAN DAE RAH
KABUPATEN BULUKUMBA Kabu paten Bulukumba yang
NOMOR 12 TAHUN 2012
menyelenggarakan pelayanan kesehatan di
TENTANG RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN. suatu wilayah kerja tertentu.

Pas al 14. Pengelola pelayanan kesehatan adalah

pejabat struktural di RSUD dan Puskesmas
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daer
beserta jaringannya (Pustu, Puskeslu,
Kabupaten Bulukumba Nomor 12 Tahun 201
Puskesdes dan tempat pelayanan kesehatan
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembar
lain yang dimiliki dan / atau dikelola
Daerah Kabupaten Bulukumba Tahun 2012 Norn
Pemerintah Daerah).
12, Tambahan Lembaran Daerah Kabupat
Buiukumba Nomor 1) diubah sebagai berikut:

13
..
 23a. Poliklinik adalah balai pengobatan urm, Pasal 8a
(tidak untuk perawatan atau pasi
menginap). ( 1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama
3 (tiga) tahun sekali.
2. Ketentuan Pasal 8 diubah, sehingga berbuni
sebagai berikut: (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana

Pasal 8 dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan

memperhatikan indeks harga dan

( 1) Struktur dan besarnya tarif retribu perkembangan perekonomian.

digolongkan berdasarkan jenis pe!ayan

kesehatan yang diberikan dan kelas (tempa (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana

perawatan. dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan

Peraturan Bupati.

(2) Besarnya tarif retribusi sebagaiman

dimaksud pada ayat (1) 4. Ketentuan ayat (1) huruf a dan ayat (4) Pasal 9

berdasarkan unit cost masing-masin diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:

pelayanan sebagaimana tercantum dal

Pasal 9
lampiran I dan lampiran II Peraturan ini.
(I) Jenis pelayanan kesehatan yang terdapat
3. Diantara Pasal 8 dan Pasal 9 disisipkan 1 (satu pada:
!'asal, yakni Pasal 8a, sehingga berbunyi sebag
berikut:

15
a. RSUD dilaksanakan di instalasi-instalasj b. Puskesmas yang dikenakan tarif retribusi,

yang dikenakan tarif meliputi pelayanan:

retribusj
1. rawat jalan;
dikelompokkan kedalam:
1. Pelayanan kesehatan rawat jalan; 2. rawat inap;
2. Pelayanan rawat darurat; 3. puskesmas keliling;

3. Pelayanan kesehatan rawat inap; 4. penunjang diagnostik;

4. Pelayanan Tindakan Medik; 5. pelayanan ambulance/mo bi! jenazah;

5. Pelayanan persalinan; 6. Ver (visum et revertum);

6. Pelayanan rehabilitasi medik; 7. pemeriksaan kesehatan umum (surat

7. Pelayanan medik gigi dan mulut; keterangan sehat);

8. pemeriksaan cal on pengantin
8. Pelayanan konsultasi dan tindakan
khusus; (mempelai); dan
9. surat keterangan Calon Jemaah Haji
9. Pelayanan medicolegal;
10. Pelayanan jenazah; tingkat pertama.

11. Pelayanan pengunjung diagnostik;

12. Pelayanan penunjang logistik; (2) Tarif retribusi pelayanan kesehatan di RSUD

13. Pelayanan Mobil Ambulance dan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) huruf

Jenazah; a meliputi komponen Jasa Sarana, Jasa

14. Pelayanan Darah; dan Pelayanan dan Jasa Medis, sesuai kebutuhan

15. Pelayanan praktek klinik dan riset masing-masing pelayanan.

kesehatan.

16 17
.,
 (3) Tarif retribusi pelayanan kesehatan dan satu kursi untuk masing-masing
Puskesmas sebagaimana dimaksud p penderita serta menu makanan standar
ayat (1) huruf b meliputi Jasa Sarana d Rumah Sakit Pemerintah.
Jasa Pelayanan. b. Kelas II, dengan fasilitas meliputi:
4 tempat tidur untuk 4 orang pasien,kipas
(4) Jenis-jenis pemeriksaan, tindakan dan t angin, kamar mandi/WC untuk dipakai
dalam kegiatan pelayanan bersama 4 orang penderita, bed side table
sebagaimana dimaksud pada ayat dan satu kursi untuk masing-masing
dilakukan perubahan dan penambah penderita serta menu makanan standar
yakni sebagaimana tercantum Rumah Sakit Pemerintah.
lampiran I dan lampiran II Peraturan ini. c. Kelas I, dengan fasilitas meliputi:
2 tempat tidur untuk 2 orang pasien,kipas
5. Ketentuan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 10 diub angin, kamar mandi/WC untuk 2 orang
sehingga berbunyi sebagai berikut: penderita di dalam ruangan, bed side
table, kursi untuk pengunjung serta menu
Pasal 10 makanan kelas.
(1) Pembagian Kelas Perawatan di RSU d. Kelas Utama, dengan fasilitas meliputi:
ditetapkan sebagai berikut: . .1 tempat tidur untuk pasien,AC, kamar
a. Kelas III, dengan fasilitas meliputi: mandi/WC, TV, kulkas, bad side locker

8 tempat tidur untuk 8 orang pasien, kips dan menu makanan kelas.

angin, kamar mandi/WC untuk dipak

bersama 8 orang penderita, bed side tabl

,1 19
- -- �
 e. Kelas VIP, dengan fasilitas meliputi:
Pasal 16
1 tempat tidur untuk pasien,AC,
mandi/WC, TV, kulkas, bad side
(1) Komponen dan besarnya tarif retribusi rawat
seperangkat kursi tamu
inap di RSUD terdiri dari:
menu makanan kelas.
a. jasa sarana;
f. Paviliun Utama, dengan fasilitas meliputi:
b. jasa medik (visite); dan
1 tempat tidur, 1 sofa penjaga pasien, A
c. jasa pelayanan.
TV, kulkas, lemari pakaian, 1 set ku
tamu, sampiran handuk,
(2) Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud
mandi/WC, dan menu makanan kelas.
dalam ayat ( 1) pasal ini, tidak termasuk obat-
g. Non Kelas, meliputi pelayanan;
obatan, tindakan medik, penunjang medik,
HCU, !CCU, N!CU, ICU, PACU, Kam
jasa konsultasi antar spesialis yang apabila
Isolasi, dan Perinatologi.
ada dibayar tersendiri oleh pasien.

(2) Kelas perawatan pada Puskesmas disamak

(3) Jasa medik (visite) spesialis di dalam jam
dengan tarif perawatan Kelas III pada RSUD.
kerja adalah sama dengan jasa pelayanan
setiap pelayanan untuk satu jenis spesialis.
6. Ketentuan ayat ( 1) dan ayat (5) Pasal 16 diubah,
sehingga berbunyi sebagai berikut:
(4) Jasa medik (visite) pada hari libur atau Cito
ditambah 25% dari jasa pelayanan setiap
kelas pelayanan untuk satu jenis spesialisasi

21
 dengan catatan maksimal visite yang diba a. Tindakan Medik Non Operatif; dan

hanya 2 kali per hari. b. Tindakan Medik Operatif.

(5) Jasa medik (visite) yang dilakukan (2) Komponen dan besarnya tarif retribusi
0
dokter umum dan dokter gigi Tindakan Medik Non Operatif di RSUD

dari jasa visite dokter spesialis. meliputi:

a. Jasa sarana;

(6) Besarnya tarif rawat gabungan b. Jasa pelayanan; dan

yang lahir di RSUD meliputi: c. Jasa medik.

a. akomodasinya dikenakan 50% dari t

akomodasi ibunya; dan (3) Komponen dan besarnya tarif retribusi

b. jasa visite spesialis sama dengan Tindakan Medik Operatif di RSUD meliputi:

visite kelas perawatan ibunya. a. J asa sarana

b. Jasa medik (operator); dan
7. Ketentuan ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat ( c. Jasa medik anastesi.
dan ayat (5) Pasal 17 diubah serta ditambah
4 (empat) ayat yakni ayat (6), ayat (7), ayat (8) d
(4) Klasifikasi tindakan medik operatif
ayat (9), sehingga berbunyi sebagai berikut: dimaksud pada ayat (3)
sebagaimana
Pasal 17 tercantum dalam lampiran III Peraturan ini.

(1) Tindakan Medik dan Tindakan keperawa

terdiri dari:

23

I
(5) Tarif tindakan medik sebagaimana dimak
pada ayat (1) tidak termasuk obat-o
narkose dan obat-obat lain, biaya penunj
medik, jasa konsultasi antar spesialis, apa
ada dibayar terpisah oleh pasien.
(6) Jasa pelayanan, jasa medik (operator)
jasa anastesi termasuk penata anastesi y
dilaksanakan segera (cito) besarnya ditam
25% dari masing-masing komponen jasa.
(7) Jasa medik spesialis anastesi pada tind
medik operatif apabila ada,
sebesar 50% jasa operator, sedangkan J
penata anastesi (apabila ada) sebesar 5
dari jasa spesialis anastesi.
(8) Jasa medik dokter umum adalah 50% d
jasa medik spesialis, tidak dibedakan an
tindakan elektif (direncanakan) maupun cit
(9) Apabila dalam suatu waktu dilakukan 2 (dua)
macam Tindakan Medik Operatif sekaligus,
rnaka berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. dilakukan oleh operator yang sama dengan
klasifikasi tindakan medik operatif yang
sama, maka nilai pelayanan Tindakan
Medik Operatif Utama adalah 100% dan
Tindakan Medik Operatif Kedua adalah
60%;
b. dilakukan oleh operator yang sama tetapi
klasifikasi Tindakan Medik Operatif
berbeda, maka nilai pelayanan Tindakan
Medik Operatif untuk klasifikasi yang lebih
tinggi adalah 100% dan Tindakan Medik
Operatif untuk klasifikasi yang lebih rendah
adalah 60%;
c. dilakukan oleh 2 operator yang berbeda
�pesialisasinya dengan klasifikasi Tindakan
Medik Operatif yang sama, maka nilai
Pelayanan Tindakan Medik Operatif yang
utama (diagnose pertama) adalah 100% dan
25
I I
 Tindakan Medik Operatif Kedua adalah 600,,.
8. Ketentuan ayat ( 1), ayat (5) dan ayat (8) Pasal 18
dari tarif klasifikasinya; diubah, sehingga berbunyi sebagai berikut:
d. dilakukan oleh 2 operator yang berbeda
spesialisanya dengan klasifikasi Tindakan Pasal 18
Medik Operatif yang berbeda, maka nilai
pelayanan Tindakan Medik Operatif untuk (1) Besarnya tarif retribusi di RSUD untuk
klasifikasi yang lebih tinggi adalah 100% pelayanan persalinan/kebidanan ditentukan
dan Tindakan Medik Operatif untuj berdasarkan jenis pelayanan dan kategori
klasifikasi yang lebih rendah adalah 60%; penolong persalinan.
e. apabila dalam keadaan tertentu dilakukan
operasi ulangan akibat komplikasi dari (2) Pelayanan persalinan meliputi pelayanan
operasi pertama, maka operasi ulangan persalinan normal, persalinan abnormal
diganti sebesar 60% dari Tindakan Medik dengan tindakan per-vaginaan, dan
Operatif sebelumnya; dan persalinan abnormal dengan tindakan bedah
f. Tarif sebagaimana huruf a, b, c, d dan e ( Sectio Caesaria).
tersebut diatas berlaku untuk jasa
pelayanan, jasa anastesi, jasa penata (3) Komponen dan besarnya tarif pelayanan
anastesi (bila ada) dan jasa spesialis anak persalinan meliputi:
(bila ada) dengan nilai jasa ditambah 60° a. jasa sarana;
dari komponen jasa masing-masing. b. jasa pelayanan;
c. jasa medik operator; dan
d. jasa medik pediatri (spesialis anak).

. ....__,_ 27
(4) Tarif pelayanan persalinan (8) Jasa medik operator residen pada
dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3 pertolongan persalinan adalah 25% (dua
tidak termasuk obat-obat narkose dan obat puluh lima persen) dari spesialis, tidak
obat lain, biaya penunjang medik, ja dibedakan antara tindakan elektif
konsultasi antar spesialis, apabila a (direncanakan) maupun cito.
dibayar terpisah oleh pasien.
9. Ketentuan ayat (1) Pasal 23 dihapus, sehingga
(5) Jasa medik spesialis anastesi pada tindak Pasal 23 berbunyi sebagai berikut:
medik operatif apabila ada, dibayark
sebesar 50% jasa operator, sedangkan Ja Pasal 23
penata anastesi (apabila ada) sebesar 50
dari jasa spesialis anastesi. (1) Dihapus.

(6) Jasa medik spesialis anak (pediatri) (2) Pelayanan perawatan jenazah meliputi
pelayanan persalinan apabila ada, besarm penyimpanan jenazah, pengawetan
adalah 30% (tiga puluh persen) dari ja (konservasi) jenazah, pembedahan jenazah
medik operator (spesialis). dan lain-lain.

(7) Jasa medik operator (spesialis) pa (3) Komponen tarif pelayanan perawatan jenazah
tindakan segera (cito) ditambah 25% (d meliputi:
puluh lima persen) dari jasa pelayanan. a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan

29
• •
 c. jasa medik.
jasa pelayanan transpor; dan
b. Jasa
c. . pelayanan paramedis atau jasa
(4) Penyimpanan jenazah atas permint medik umum.
penegak hukum dibebaskan dari biaya.
ambulance/mo bi!
10. Pasal 24 dihapus. (3) Besarnya tarif pelayanan
jenazah merupakan penjumlahan dari
abonemen dan panjangnya biaya jarak
11. Diantara Pasal 28 dan Pasal 29 disisipkan
tempuh.
(tiga) Pasal, yakni Pasal 28a, Pasal 28b ct
pasal 28c, sehingga berbunyi sebagai berikut:
Bagian Kelima Belas
Penggantian Pengelolaan Darah
Tarif Pelayanan Rumah Sakit
Bagian Keempat Belas
Tarif Pelayanan Ambulance/Mobil Jenazah Pasal 28b
Pasal28a ( 1) Pelayanan penggantian pengelolaan darah
rumah sakit diperuntuhkan untuk

(1) Pelayanan ambulance/mobil jenazah terdiri · a pengelolaan

mengganti barang dan jas
dari pelayanan ambulance Paramedis dan darah.
ambulance medik umum.
(2) Komponen tarif pelayanan pengelolaan
(2) Komponen tarif pelayanan ambulance/rnobil darah rumah sakit meliputi:
jenazah meliputi: a. jasa sarana;
a. jasa sarana; b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medik.

31
30
 Bagian Keenam Belas
Pasal 30
Tarif Pelayanan Praktek Klinik dan Riset

kesehatan yang diberikan

Pasal 28c ( 1) Pelayanan
pelayanan gratis adalah:

( 1) Tarif pelayanan Praktek Klinik dan Riset a. pelayanan Kesehatan di Kelas Ill pada

adalah pelayanan dalam rangka RSUD;

b. pelayanan Kesehatan di IRD/UGD
pelaksanaan praktek dan penelitian yang
RSUD selama 24 jam;
dilakukan oleh badan/institusi dan/atau
perorangan. c. pelayanan Kesehatan Puskesmas Rawat
!nap; dan
d. pelayanan Kesehatan Puskesmas
(2) Komponen tarif pelayanan praktek klinik
dan riset meliputi: Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai

a. jasa sarana; Pengobatan,Puskesmas Rawat Jalan,

Pustu, Poskesdes pada hari senin s/d
b. jasa manajemen instruktur; dan
kamis mulai jam 08.00 s/d 14.00, hari
c. jasa klinikal instruktur.
Jum'at mulai jam 08.00 s/d 11.00 dan
12. Ketentuan ayat (1) dan ayat (2) Pasal 30 diubah hari sabtu mulaijam 08.00 s/d 13.00.
. '
sehingga berbunyi sebagai berikut:
(2) Pemberian Pelayanan kesehatan gratis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan menunjukkan kartu
identitas peserta Jamkesda dan/atau Kartu

32 33
 Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK)
b. jasa pelayanan; dan
atau kartu identitas lain yang berlaku.
c. jasa medik, diperuntukkan bagi jasa
dokter yang melakukan tindakan medik
(3) Dalam ha! pelayanan yang bersifat dengan perincian sebagai berikut:
insidentil/ darurat, pasien wajib dilayani 1. jasa medik dokter.
dengan memberikan jangka waktu 2. jasa resitd en sebesar 50% dari jasa
pengurusan administrasi paling lama 3 X 24
medic
jam.

(2) Pembagian persentase sebagaimana

(4) Ketentuan teknis pelayanan kesehatan
dimaksud pada ayat (1) berdasar pada tarif
gratis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
retribusi sebagaimana tercantum dalam
diatur dengan Peraturan Bupati.
lampiran I Peraturan ini.

13. Ketentuan Pasal 37 ayat (1) diubah, sehingga

berbunyi sebagai berikut: 14. Pasal 39 dihapus.

Pasal37 .
15. Diantara BAB XXV dan BAB XX:Vl disisipkan 1
(satu) bab, yakni BAB XX:Va sehingga berbunyi
(lr Seluruh penerimaan setelah disetor ke Kas sebagai berikut:
Daerah, dialokasikan kembali
penggunaa,nnya melalui APBD untuk:
a. jasa sarana;

.. 34 35
 BABXXVa
KETENTUAN PERALIHAN Pendapatan lain-lain yang sah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) dikelola
Pasal53a
berdasarkan aturan perundang-undangan
yang berlaku.
(1) Sebelum ditetapkannya peraturan daerah
tersendiri tentang ketentuan tarif pelayanan
Pasal II
kesehatan Kelas III BLUD, maka pada
Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal
pelayanan kesehatan yang menerapkan Pola
diundangkan.
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
Umum Daerah (PPK-BLUD) menggunakan
pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
tarif kelas Ill yang diatur dalam Peraturan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten
Daerah ini.
Bulukumba.
Ditetapkan di Bulukumba
(2) Tarif pelayanan kesehatan Kelas III
pada tanggal 21 Februari 2014
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikelompokkan sebagai pendapatan lain-lain BUPATI BULUKUMBA,

yang sah.
ttd

ZAINUDDIN H.

36 37
 Diundangkan di Bulukumba
IUMLAH
bAERAH
pada tanggal 21 Februari 2014 J,.AMPIRAN KABUPATEN BULUl{I
PERATURA l �AHUN
2014
<coo
NOMOR
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BULUKlJ TENTANG ATAS PERATURAN DAER!
PERUBAHAN MOR 12 TAHUN 2012 TE .... _
BULUKUMBA NO
PELAYANAN KESEHATAN
ttd
RINCIAN TARIF RETRIBUSI PADA RSUD H. A. SULTHAN
DAENGRADJA

A. B. AMAL TARIF RAWAT JALAN

I. 1 Tarif Pem eriksaan Um um

JASA JASA JASA JUMLAH

NO URA IAN MEDIK
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BULUKUM SARA NA YANKEP
Poliklinik Umum 9.000 4.000 5.000 18.000
1.
TAHUN 2014 NOMOR 1 2. Poliklinik Gigi 9.000 4.000 5.000 18.000
Poliklinik 14.000 4.000 10.000 28.000
3.
Spesialis
Poliklinik Sub 16.000 4.000 12.000 32.000
"'""�vU,ngan aslinya 4.
Spesialis
HUKUM
l 2 Tarif Pem eriksaan ditanggung perusahaan
MUHA AD NURJALIL S.H. M.H JASA
JASA JASA JUMLAH
Nip : 1 671104 199803 1 005 NO URA!AN SARA NA YANKEP MEDIK
1. Poliklinik Umum 12.000 4.500 7.500 25.000
2. Poliklinik Gigi 12.000 4.500 7.500 25.000
Poliklinik 17.000 5.000 12.000 34.000
3.
Speaialis
Poliklinik Sub 20.000 6.000 14.000 40.000
4.
�pesialis

NOREG PERATUR,AN DAERAH KABUPATEN BULUKUMBA : (NOMOR I TAHUN 2014)

39