BUPATI TANAH BUMBU

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

PERATURAN BUPATI TANAH BUMBU

NOMOR 41 TAHUN 2022

TENTANG

TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr, H. AND] ABDURRAHMAN NOOR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPAT] TANAH BUMBU,

Menimibang:: bahwa dalarn rangka rnelaksanakan ketennaan Pasal 83 ayat (6)

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umurn Daerah perlu menetapkan Peraturan
Bupati tentang Tarif Pelayanan pada Rurnah Sakit Umum
Daerah dr" H. Andi Abdurrabrnan Ncor';
Mengingat: I. Undang-Undang Numor S Tahun 11999 tentang Lar angan
Praktek Monopoli dan Persaingan Usaha Tidak Sehat
{Lemnbar an N egara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
33; Tambahan Lembaran Negaea Indonesia Nomor 3817);
2. Undang-Undang Numor 28 Tahun 1999 ten tang
Penyelenggaraan Negara yang Bereih dan Bebas Korupsi,
Kolusi dan Nepotisme [Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nornor 75, Tambah an Lembarari
Negara Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 20()3 tentang
Pernbentukan Kabupaten Tanah Burnbu dan Kabupaten
Balangan di Propinsi Ka]imantan Selatao (Lemban-an Negars,
Repubfik Indonesia Tahun 2003 Nomor 22; Tambahan
Lembaran Negara Indonesia Nomor 4265};
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 21003 tentang Keuangan
Negara [Lembaran Negara Repubfik Indonesia Tabun 21003
Nomor 47, Tambahan Lembarart Negara Indonesia Nomor
4286);
5. Uridang-Undang NomOI" 1 Tahun 20()4 ten tang
Perbendaharaan Negara [Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nornor 5, Tarnbahan Lembaran
Negara Indonesia Nomor 4355);

Dipindai dengan CamScanner

 6 .. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
[Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 200'9 Nornor
144, Tambahan Lembaran Negara Indonesia Numor S063};
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Repubhk Indonesia Tahun :2009
Nomor 153, Tam bah an Lernbaran Negara Indonesia Nomor
507.2);
8.. Undang-Undang Nomor 23 Tahun :2014 ten tang
Pemerintahan Daerah [Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lernbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587] sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 19 Tahun 2()15 ten tang Peru bah an Kedua Atas
Undang-Undang 23 Tahun 2014 ten tang Pemerintaban
Daerah [l.embaran Negara Republik Indonesia Tahun :2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nornor 5679};
9. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun :2016 ten tang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan [Lernbaran Negara Tahun
2016 nomor 229, Tambahan Lembaran Negara NomOI'
5942);
.Hl Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun :2017 tentang
Pembmaan dan Pengawasan Penyelenggaran Pemeriritah
Daerah [l.embaran Negara 2017 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Nornor 6041);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun :2019 tentang
Pengelulaan Keuangan Daerah [Lembaran Negara Republjk
Indonesia Tahun 201 9 Nornor 42; Tambah an Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6322};
1'2. Peraturan Merrteri Kesehatan Nomor 43 Tahtm :2016
tentang Standar Pelayanan Minima] Bidang Kesehatan
[Berita N egara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1475);
13. Permenkes Nomor 269/MENKESlPel'/111/2008 tentang
Rekam Medik;
14. Permenkes Nomor 4 tahun 2()18 tentang Kewajiban Rumah
Sakit dan Kewajiban Pasien (Berita Negara Kabupaten
Tanah Bumbu Tahun 2 018 Nemer 416);
1

15. Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah [Berita Negara
Kabupaten Tanah Bumbu Tahun 2018 Nomor 1213);
H5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun :2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di! Rumah Sakit;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumibu Nomor 10
Talmo 2013 tentang Pembentukan, Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Urnum Daerah dr, H, Andi

Dipindai dengan CamScanner

 Abdurrahman Nom (Lembaran Daerah Kabupaten Tanah
Bumbu Tahun 2013 Nornor 10);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Tarrah Bumbu Nomor 19
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Suaunan Perangkat
Daerah [Lembaran Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
Tahtm 2016 Nemer 19) sebagairnana telah diu bah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tanah Eumbu Nomor 5 Tahun :2021 tentang
Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nornor 19 Tahun
20116 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daer ah [Lembaran Daerab Kabupaten Tanah Burnbu
Tahun 2018 Nomor 13}1;
1'9. Peraturan Bupati Tanah Bumbu Nomor 2 Tahun 2022
tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Susunan
Ocganisasi Perangkat Daerah [Berita Daerah Kabupaten
Tanah Bumbu Tahun 2(J22 Nemer 2);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan . PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN lPADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. AND] ABDURRAHMAN
NOOK

BAB I
KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Bupati in] yang dimaksud dengan :

l. Daerah adalah Kabupaten Tanah Burnbu,
2. Pemerirrtah Daer ah adalah Kepala Daerah sebaga] unsur
penyelenggara Pemermtah Daerah yang mermmpm
pelaksanaan uru san pemerintahan yang menjadi
kewerrangan daerab o1tonom.
3. Kepala Daerah yang selanjutnya disebut Bupat] adalah
Bupat:ilTarrah Burnbu.
4. Pejabat adalah pegawar yang diberi tugas tertentu
dibidang Tarif daerah sesuai dengan peraturan
perundang- un dangan .
5. Rumah Sakit adafah Rumah Sakit Umum Daerah de. H.
Andi Abdurrahman Noor,
6. Direktur adalah Direktur Rurnab Sakit Umum Daerah dr.
H. Andi Abdurrahman Noor.

Dipindai dengan CamScanner

7. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat indlruvidlu
yang diberikan oleh tenaga medik berupa pemeriksaan,
kon sultasi, tindakan medik, dan pelayanan kefarmasian.
8. Pelayanan Rawat Jalan Khusus adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosi s, peugobatan, rehabilitasi
medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap
di Rumah Sakit, yang secara khusus dsselenggarakan
oleh Rumah Sakit di lUM rawat jalan kelas Ill,
g. Pelayanan Rawat Sehari ~One Day Care) adalah pelayanan
pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan
rehabilitasi rnedik dan / atau upaya kesehatan ]ainnya
dengan menempati tempat tidur dlil Rumah Sakit kurang
dart :24 [dua puluh empat] Jam.
10. Pelayanan Tindakan Gawat Darurat adalah pelayanan
tindakan medik yang bersifat dam rat yang harus
dilakukan secepatnya untuk meneegah atau
menanggularsgi rieiko kematian atau cacat (Llje Saving).
11. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk
observasi, diagnosjs, pengobatan, rehabilitasi medik
danj atau upaya kesehatan lainnya dengan menginap di
Rurnah Sakit,
12. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada
pasien dalam membantu penegakan diagnosis dan terapi,
13. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang
diberikan kepada passen da]am bentuk pelayanan
fisioterafi, terapi ekupasiona], terapi WICMa;
ortotik/plf'ostetik dan birnbingen sosial medis serta
rehabilitasi Iainnya,
14. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalab pelayanan
paripurna meliputj upaya penyembuhan dan pemulihan
yang selaras dengan upaya gigi dan mulut serta
peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien ill
Rumah Sakit,
15. Pelayanan Konsultasi dan Pemeriksaan Khusus adalah
pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi
psikokrgi, gtZl!, H]V-AIDS., medical check uplpaket
pernerilesaan kesehatan dan konsultasi Iainnya,
16. Pelayanan Medwo-Legal atau Asuransi adalab pelayanan
kesehatan yang berkaitan dengari kepentirigan hukum
atau kepentingan asuransi dan. dilnksanakan oleh dokter
yang merawat pasien yang ber sangkutan sesuai dengari
knmpetensinya atau tim dokter yang direkcmerrdasjkan
oleh kornite medik dan ditetapkan Direktur ..
Pernufasaranj'Perawatan .Jenazah adalah kegiatan yang
meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat
yang dilakukan uleh Rurnah Sa[cit untuk kepentingan

Dipindai dengan CamScanner

 pda.yanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan
proses peradilan,
18. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang
diberikan kepada pasien atau institusi di Rumah Sakit
secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik
seperti, pelayanan adminrstrasi, pelayanan pendidikan
dan penelitian, ambulan, mobiljenazah dan lam-lam.
19. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya
penyelenggaraan pelayanan di Rumah Sakit, yang
dibebankan kepada penerirna pelayarran sebagai rumbalan
dari pelayarian yang diterimanya.
20. Tindakan Medik Invasif adalah tindakar» pernbedahan
kepada pasien yang menggunakan pembiu san umurn
atau pembiusan Iokal.
21. Tindakan Medik Non Invasif adalah tindakan kepada
pasien yang dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan
yang diberj pelimpahao pendelegasiaei dari dokter yang
ber sangkutan yang Iangsung dapat mempengaruhi
keutuban jacingan tubuh pasien.
22. Tindakan Medik Stat Medik Fungsienal yang selanjutnya
disingkat SMF adalah tindakan yang djlakukan oleb
dokter yafl!g merawat pasien di Rurnah Sakit seeuai
kcmpetensinya atau tenaga kesehatan diberi yang
pelimpaban dan atau pendelegasiart dari dokter yang
ber sangkutan yang berkaitan dengan kekhusu san jenis
tindakan tersebut dalam ruang lingkup keilmuan
kedokteran atau spesialisasi pelayanan kedokteran.
23. Tarif Pelayanari dlil Rumah Sakit adalah tarif yang
ditetapkan hasil perbitungan terdiri dad komponen .Jasa
Sarana dan .Jaaa Pelayanan.
24. .Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah
Sakit alas pemakaian sarana, fasilitas dan bah an-bahan
tertentu ..
25. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh
pelaksana pelayarian atas jasa yang diberikan kepada
penerima pelayanan dalam rarigka observasi, diagnoeie,
pengobatan, konsuttasi, visite , rehabilitasi medik dan
atau pelayanan Iairrnya, yang terbagi menjadi jaea dokter,
jasa keperawafanj setara danjasa admmistrasi,
26, Bahan adalah obat-obatan, bahan kirnia, alat kesehatan,
bahan rnedis babis p,akaii (BMHP) yang digunakan secara
Iangsung dalam rangka peneegahan, observasi, diagnosis,
pengobatan dan konsultasi rehabilitasi medik dan / atau
pelayanan lainnya,

Dipindai dengan CamScanner

27. Akomodasi adalab penggunaan fasilitas ruafl!g rawat inap,
bahan medis habis pakai (BMHP) terten tu serta makanan
padatj lunak atau cair,
28, Makanan Cair Pasien adalah makanan yang diberikao
kepuda paeien derigan penyaki t-penyakit tertentu dlalam
bentuk ceir yang kcmponermya disesuaikan dengan
penyakitnya sebagai pengganti makanan padat untuk
kebutuhan gizinya, dan disertakan sebagai obat.
29. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah ternpat tidur dengan
perlengkapan yang tercatat dan tersedia di Rumah Sakit.
30. Pasien Executive adalab pasien pribadi yang dibawa oleb
dokter ke Rumah Sakit, pasien yang meminta atau
mernilih dokter yang akan merawat, pasien yang berasal
dari pohkhnik Executive, dan pasien yang sengaja dirujuk
untuk dirawat di Rumah Sakit.
31. Ruang Rawat Inap Khusus adaJah ru ang perawatan
isolasi, seperti Ruang isclasi flu bururig, flu babi, Covid-
1'9dan Iainnya.

Pasa] 2

Maksud ditetapkannya Peraturan Bupat] jni adalah sebagai

pedoman dalam pemungutan Tarif yang dikenakan kepada
pengguna jasa pada Rumah Sakit dr. H. Andi Abdurrahrnan
Noor
Pasal 3

Tujuan penetapan Peraturan Bupafi ini adalah untuk:

a. menentukan besarnya tarif dengan mempertimbangkan
jasa prasarana, sarana dan jasa pelayanan:
b. merientukan besaran tarim berdasarkan jenis pelayanan
dan tingkat kelas; dan
c. meningkatkan muns dan pengembangan pelayanan,

PasaE4

Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi:

a. Kebij akan Tarif;
b. Pelayanan yang Dikenakan Tarif;
c, Kelas Perawatan;
d. Tarif Pelayanan Executive;
e. Tarif Rawat Sehari (One Day Care);
f. Tarif Tindakan Gawat Darurat;
g. Tarif Rawat Inap;
h. Tarif Tindakan Medik;
L Tarif Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungari:

Dipindai dengan CamScanner

J. Tarif Pelayanan Kefarmasian:
k, Tarif Pelayanan Penunjang Medik;
L Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik:
m. Tarif Pelayanan Medik Gigi;
n. Tar-if Pelayanan Konsultasi Kbuaus Medicolegal dan
Asuransi;
o. Tarif Pemu lasaraanj Perawatan Jenazab;
lP. Tarif Pelayanan Makanan Cair;
q, Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik;
r. Mekanisme Pembayaran; dan
s, Pengembalian Biaya Pelayanan;

BAB n
KEE]JAKAN TARIF
Pasal 5
r( 1) Penyustrnan Tarif Rurnah Sakit berdasarkan kebijakan
Tarif Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, bahwa Tarif Rumah Sakit berbasis harga
satuan (unit cosij"
{2) Rurnus Tarif yang digunakan adalah :
T = UC + i + PM + BB +Uneerlainty cost + JP
T :;;::
tarif
UC :::unit costjharga satuan
= inflasi
PM = profi; margin
BB = bunga bank
Urrc cost = unceri,uinty cost
JP jasa pelayarian
::::
113) Tarif sebagaimana dmraksud pada ayat (2) terdiri dari
jasa sarana dan jasa pelayanan ..
114)Jasa saranac sebagaimana dimaksud pada ayat {3) terdiri
dart penjumtaJmn unit cost, ilnflasi, pmfit tnarqin, bung a
bank, dan uncertainiu cost.
115)Jasa Pefayanan sebagaanana dimaksud pada ayat ijS)
terdiri dad jasa rnedis dengan proporsi 70% ijtujuh lPu1uh
per sen] , jasa keperawatan j setara dengan proporsr 20%
(dua puluh persen] dan j asa administrasi dengan proporsi
111)%[sepulub persen} .
116)Berdasarkan kebijakan Rumah Sakit Publik (nonforprojit
hospitaij, rnihk pemerinteh maka perhitungao profit
margin dan bunga bank tidak dihitung dan tidak
dimasukan ke dalam komponen tarif,

Dipindai dengan CamScanner

 (7) Rumah Sakit mernungut biaya sebagaj jrnbalan atas jasa
pelayanan yang diberikan sesuai dengan tarif yang
berlaku dan seluruh penerimaan dari pemungutannya
merupakan pendapatan fungsional Rurnah Sakit,
~8) Tarif Rumah Sakit ite:nliri dari Tarif reguler dan executive..
(9) Tarif reguler sebagaimana dimaksud pada ayat (8) adalah
tarif yang tercanturn di dalam Lampiran Peraturan Bupati
ini.
~lO)Tarif execuiioe sebagaimarra dimaksud pada ayat ~8)
besarannya 2 (dual kali dari Tarif reguler.

BABIn
PELAYANAN YANG DIKENAKAN TAR[F

Pasalf
(1)Pelayanan di Rumah Sakit yang dapat dikenakan tarif
dikelornpokan ke dalam pdayanan :
a. pelayanan yang bersifat pem biyaan fasiIrutas;
b. tindakan medis mvasif :
c. tindakan medis non invasif;
d. tindakan keperawatan;
e. penunjang medik;
f. sewa peralatan medik;
g. sewa ruangan dan fasilitas urmnn rumah sakit;
h. sewa keridaraan [ambufance dan kendaraan jenazahl.dao
!L. pelayanan pendidikan pelatihan dan birnbingan teknis,
(2) Pelayanan di Rumab Sakit berdasarkan jenis pelayanan:
a. pelayarsan igd;
b. pelayanan rawat jalan [peliklinik];
c. pelayanan ruang rawat irrap;
d. pelayanan bedah sentral;
e. pelayanan iculiccu/nku/picu/hcu;
f. pelayarran hemodialiea;
g. pelayanan labcraterhrm patologi klinik;
h. pelayanan radiologi;
!L. pelayanan lalxrratorjuan patolugi anatomi;
j. pelayanan rehabilitasi rnedik;
k. pelayanan farmasi dan aputek;
L pelayanan gizi;
m, pelayanan kebidanan (vk);
n. pelayanarr medical check up;
n. pelayanan forerrsik; dan
p. pelayanan ambulance dan kendaraan jenazah.
(3) Pelayanen berdasarkan jenis spesiahsasi ::
8L. kebidanan penyakit kandungan;

b. penyakit dalam;

Dipindai dengan CamScanner

 c. bedah umum;
d. bedah ortnpedi;
e. bedah digestive;
f. bedah urologi;
g. bedah syru-a!;
h. bedah onkologi;
1. bedah anak;

J. bedahjantung;
k. bedah rnulu t;
1. kesehatan anak;
m. penyakit syaraf;
n. penyakit jantung dan pernbuluh darah;
o, penyakit paru;
p. orthedonti:
q, prosthodonti: dan
r. kon servasi gig],
BABIV
KELAS PERAWATAN

PasaE 7

Kelas perawatan di Rumah Sakit ditetapkan se bagai berikut:

a. kelas standard [kelas Ill];
lb. kelas deluxe [kefas ]I);
c. kelas suite [kelas 1)1;
d. kelas master (V]P);dan
e, kelas grand muster (VVIP).

BABV
TARIF PELAYANAN EXECUTIVE

Pasa] 8

(J) Tarif rawat jakm executive dua kali dadl Tarif pelayanan
rawat j anan reguler (jam kerja];
(2) Tarif pemeriksaan, konsultasi pada rawat inap besaran jasa
pelayanan 2 {dual kali jasa pelayanan Tarif reguIar;
(3) Tarif perawatan dan tinciakan executive besaran J asa
pelayanan 2 (dua] kaH dar] jasa pelayanan Tarif reguler ..

Pasa'J9

(1) Tarif pelayanan Hemodialiaa merupakan Tarif Hemudialiaa

requler.
(2) Untuk pasien asuransi dan Badan Penyelenggaca .Iaminari
Sosia] (BPJS) pada Program Jaminan Kesehatan Nasional

Dipindai dengan CamScanner

 (JKN)i~ tacif pelayanan mempertimbangkan kerjasama antara
Rumah Sakit dengan pihak yang menjamin pembiayaan
pasien yang bersangku tan.
(3) Jasa Pelayanan pada Tarif JKN besarannya antara 3 ()% (tiga 1

puluh per sen] sarnpaj dengan 50% (lima puluh persen] dari
total klaim yang dibayarkan ke Rumah Sakit.

BAB VI
TAR[P RAWAT SEHARI
(ONE DA.Y CARE)

PasaE l()

(1)Tarif rawat sehari di Rumah Sakit, merupakan pe1ayanan

yang hanya mernerlukan perawatan aingkat,
(2)Tarif rawat aeharj terdiri dari j asa sarana akomodasj dan j asa
pelayanan .

BABvn
TARn:? TrNDAKAN GAWAT DARURAT

Pasa] 11

Tindakan rnedik gawat darurat dikelompokan menjadi :

a. tindakan kedasuratan, bisa berupa Tirrdakan Medik lnvasif
atau Tindakan Non Invasif
b. tindakan kegawatan, bisa berupa Tmciakan Medik lnvasif
atau Non Invasif,

BAB VIII
TARIF RAWAT INAP

Pasal 12

(1)Tarif Rawat Inap Ierdiri darijasa sarana [akomndasi] dan jasa

pelayanan .
(2).Jasa pelayanan adalah merupakan jasa media, jasa
keperawatan/ setara dan jasa adrninistratif.
(3),Jasa akomodasi Rawat Inap berbeda setiap kelas perawatan
bergantung pernbiayaari fasilitas kelas yang bersangku tan,
(4) Jasa pelayanan sebagaimana djrnaksud pada ayat (,2)tidak
dibeda-bedakan untuk setiap kelas perawatan.

Pasa] 13

Komponen jasa sarana [akomudasi] pada Rawat Inap meliputi:

a. sewa ruang rawat map;

Dipindai dengan CamScanner

b.jaembebanan biaya listrik, telepon, air dan gas (ltag) untuk
keperluan perawatan;
c..biaya makan pasien;
d. biaya pemeliharaan ruang rawat inap; dan
e. biaya cud dan pemeliharaan linen.

Pasal 14

(1) Penggunaan bahan habis pakai fBHP) dan Blat kesehutan

tertentu di IUaF standar ruangan, dikenakan biaya teraendirj
sesu ai dengan harga jual bah an habis pakai (BHP) atau alat
kesehatan tersebu t;
(2)Alat kesehatan tersebut pada ayat (1) meliputi:
a. spuit;
b. infus set;
e. abocath;
d. wing' needle;
e. tranfusi set;
f. oksiTnetri;
g. infus pump;
,11. syring pump;
i. incubator;
}. infant uiarmet;
k. billy blanket;
L kasur dekubitus:
rn. penghangat darah; dan
n. alat kesehatan tertentu Iain akan ditetapkan oleb
direktur

PasaI15

.Jasa tindakan keperawatan adalah dalam bentuk:

a. tindakan keperawatan minimal care;
b. tindakan keperawatan partial care;
c. tindakan keperawatan total care; dan
d. tindakan keperawatan intensive care,

Pasal 16

(1).Jasa visrte dokter yang sudah tercantnm didalam j asa

pelayarian dirawat inap berdasarkan atas:
a. knnsujtasi:
b. pengkajjan dan pemeriksaan klinis;
c. diagno sis klinis;
d. rene ana pengobatan dan rencana pemeriksaan
pemmjang; dan
e. riasehat dan saran.

Dipindai dengan CamScanner

(2) Visite dokter dalam keadaan normal dilakukan satu kali
selama 24 [dua puluh empat] jam, kecuali dalam keadaan
tertentu visite dukter dapat dilakukan lebih dart satu kali,
(3) Untuk pasien yang dirawat bersama oleb 2 (dua) atau lebib
dokter dengan bidang spesjalis yang berbeda, maka jaea
pelayanan (visite) dihitung untuk masmg-masing dokter
spesialis,
(4) .Jasa pelayanan (visite) oleh dokter umum (case managerjl
didalam jam kerja dilakukan pada kcndrsi tertentu dan atas
pendelegasian wewenang dari dokter spesialis yang merawat
pasien, diberikan jasa pelayanan 60'Yo [enarn puluh persen]
dari jasa dokter speaialis.
(S) Pemeriksaan pasien rawat inap dihrar jam kerja oleh dokter
IGD maupun dokter case manag'ermak:ajasa pelayanan 60%
[errarnpuluh persen] dar] besaran jasa visite dokter spesjakis.
(6)Jawaban konsultasi oleh dokter speaiahs via telepen atau
tidak datang merneriksa pasien yang dikcrisuftasikan, fidak
dikenakan j aea pelayanan,
(7)Penanganan atau tindakan pasien gawat darurat di ruangan
oleh dokter umum, maka dokter umum berhak men dap at
jasa pelnyanart sesuai tarif tindakan.

BABIX
TARIF TINDAKAN MEDIK

Pasaf 17

(1).Jenis tindakan medik meliputf :

a" tindakan medik invasif;
b. tindakan medik non mvasif.
(2} Penerrtuan suatu Tindakan Medik Invasif ke dalam jenis
tindakan sehagaimana dirnaksud pada ayat (1) ditetapkan
pada lampiran Peratut-an Brrpati ini berdasarkan u sulan
masing-masmg SMF dan drtetapkan dengan keputusan
Direktur.
{3}Tmdakan medik non Invasif di kelompokan menjad] :
a. tindakan medik invasif
b. tindakan medik non mvasif.
PasaE 18

(1)Tarif Tindakan Medliiik

Invasif terdiri dari jasa akomodaei dan
jasa pejayanan,
(2).Jasa aknmodasi dalam Tindakan Medik Invasif sebagaimana
dirnaksud pada ayat: [I] meliputi :
a. sewa rtrang;
b. penggunaan bah an -bahan:
1. desinfektan;
2. kasa;

Dipindai dengan CamScanner

 ,3.pelester;
4. benang roll;
5. bisturj [pisau bedah];
6.jarum; dan.
7. verbanel,
c, penggunan alat ;
I. mstrument bedah dari tindakan yang bersangkutan;
2. alat kesehatan mainyang menjadi komporien standar di
ruangan.
(3)Jasa pelayanan dalam Tindakan Medik Invasif terdiri dari
jasa pelayanan operatorjdokter bedah, jasa pelayarian dokter
anesteai, jasa perawat asisten operator dan jasa perawat
asisterr dckter anestesi,
(4) Perbandirrgan beaaran j aea pelayanan dari total jasa
pelayanan pembedahan adalah, jasa dokter anestesi 50%
II]imapuluh persen] dari j asa dokter operator.
(S)Perbandingarr besaran jasa pelayanan darj total! jasa
pelayarian pembedahan adalah, jasa dokter pendamping 20%
[dua puluh persen] darijasa dokter operatar.
(6) .Iasa dokter pendamping sebagaimana dimaksud pada ayat
(S}ditagilrkan tersendtri diluar tarif Ibedah.

Pasal 19

(I) Paella Tindakan Medik Invasif gabungan yang di Iakukan

dalam waktu yang bersamaan oleh operator yang sama,
maka jasa pelayanan operator (dokterbedah] sebagai berikut:
a. jasa pelayanan tindakan invasif utama sebesar 100%
[seratus persen];
b. jasa pelayanan tindakan Irrvasif ke~2 [dua] dan
seterusnya dikerrakan 60% (enam puJuh persen].
(2) Pada Tindakan Medik Invasif dengan 2 (dua) cperator atau
lebih dengan sub spesialisasi berbeda, maka jasa pelayanan
operator masing-masing 1100%[seratus persen].
(3)Paella Tindakan Medik Invasif ulang yang berhubungan
dengan operasi pertama dan di Iakukan dalam masa
perawatan. maka tarif Tindakan Medik Invasif di atur sebagai
berikut :
a. reoper asi ke- 1 (kesatu) di kenakan tarjf operas] sebesar
71()% (tujuh puluh persen];
b. reuperasi ke~2 [kedua] dan seterusnya, di kenakan tarif
tindakan medik invasif sebesar 50% (lima puluh per sen),
(4) Tarif tindakan operast disesuaikan dengan penggolongan
tingkatan tindakan operasi sebagai beriku t:
a. operasi sedang (1. wakru: <ljam; 2. peralatan : standar; 3.
anestesi: lokal; 4. resikn: sedang]:

Dipindai dengan CamScanner

 b. operasi besar (1. waktu: >1-2jam; 2. peralatan ::standar+;
3. anestesi: general, regional; 4. resiko: besar]:
e. operasi ikhusus (1. waktu: 2:1~4jam; 2. peralatan
standar-s+; 3. anestesi: general" regional; 4, resiko: besar];

Pasal 2()

0) Tarif Tmdakan Medik Non Invasif terdiri dari jasa akomudaai

danjasa pelayanan.
(2) .Jasa Akornodasi Sarana dalam tindakan medik non lnvasif
melipufi :
a. penggunaan aararta dan pr'asarane;
b. penggunaan bahen-bahan :
1. kapas + alkohol:
2. desinfektan;
3. kasa;
4. plester;
S. sarung tangan;
6. verband,
c. Penggunaan alat:
1. iinstID"umendart tindakan yang ber sangkutan;
2. alat kesehatan IDainyang menjadi kornponen standar di
ruar»g,.
(3) .Jasa pelayanan dafam Tindakan Medik Non Invasif terdiri
dari jasa pelayanan dokter 710%[tujuh puluh persen], j asa
pelayanan keperawatan 21()% [dua pu]uh persen], dan jasa
pelayarian administratif yang besarannya 10% [sepuluh
persen],

Pasa] 21

0) Satuan Titndaikan Medik Non Invasif untuk tindakan yang

sama adalah perh arj 24 (dua pulub empat] jam.
(2) Tindakan Medik Non Invasif yang di lakukan lebih 1 [satu]
kali per hari, maka tarif 1tindakannya dihitung 1 [satu] kalj,

BABX
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT
KANDUNGAN

lPasaE22

(1) .Jenis pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan

meliputi :
a. pelayanan persalman norma] oleh dokter;
b. pelayanan persaljrian normal bidan;
c. pelayanan peraalirian patologi oIDehdokter;

Dipindai dengan CamScanner

 d. pelayanan bayi bam Iahir:
e. tindakan medik genekolugi,
(2)Tindakan Medik Kebidanan dan Penyakit Kandungan berupa
Tmdakan Medik Invasif atau Tmdakan Non Invasif.
(3) Untuk Tirrdakan Medik Kebidanarr dan Penyakit Kandungan
yang tergolong tindakan medik operatif, tarifnya disesuaikan
dengan tindakan medik operasi,

BABX[
TARIF PELAYANANKEFARMASIAN

PasaE23

(1) Pefayanun kefarrnasjan meliputi, pelayanan resep pasren

UmUID akses, kontraktor, serta pejayanan bahan medis
7

habis pakai (BMHP) untuk ruang rawat inap, rawat jalan,

gawat darurat dan karnar nperasi,
(2)Tarif pelayanan farmasi adalah Tarif yang ditetapkan oleh
Direktur setelah mempertirnbangkan harga pokok penjualan,
pajak penambaban nilai [ppn] dan pajak penghaeilan [pph]
ditambah margin 25%1)(dua puluh lima persen], sesuai
dengan peraturan dan peruridangan yang berlaku.
{3}Tarif pelayanan farrnasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2}
terdirj dari jasa sarana dan jasa pelayanan.
(4]1 Besamya jasa pelayanan farmasi adalah 5% {lima persen]
dari umzet penjualan.

BABxn
TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDlK

!PasaE24

[I] Pelayanan Pemmjang Medik meliputi :

a. pemeriksaarr Iaboratoriuan;
lb. pemerikaaan radiodiagnostik;
e. pemerikaaan diagnustik elektromedik;
d. pemerikaaan diagnnstik kbusus.
(2} Tarif pelayanan penunjang medik terdlini komponen jasa
sararra akomudasi dan jasa pelayanan,

BABxm
TARIF PELAYANANREHAB[LITASI MED]K

PasaI25

« l) Pelayarran Rehabilitasi Medik meliputi:

Dipindai dengan CamScanner

 a. jenis pelayanan rehabilitasi medik fisioterapi;
lb. pelayanan rehabilitasi medik tempi wicara;
e. pedayanan rehabilitasi medik okupasi ..
(2) Tad] pelayanan rehabilitasi terdid dari komponen j asa
sararta akomudasi dan jasa pelayanarr,
(3) Besarnya tarif rehabilitasi medik disetiap kelas perawatan
ditetapkan secara proposicnal ..

BAB XIV
TARIF PELAYANAN MEDIK GIGI

Pasal 26

{I} .Jenis pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi

pem erjkaaan I tindakan mediik Gigi dan Mulu t.
{2}Pemerjkseanyfindakan Bedah Mulut disetarakan dengan
tindakan medik operatif, sedangkan Tarif dan
pengklasifikasikan jerris di sesuaikan dengan tirtdakan medik
Invasif.
{3}Tarif pelayanan Medik dan Mulut terdiri darj komponen j asa
sarana akomndasi dan jasa pelayanan,

BABXV
TARIF PELAYANAN KONSULTAS[ KHUSUS
MEDICOLEGAL dan ASURANSI

Pasa127

{I} Pelayanun konsultasi kh usue di Rumah Sakit melipu'ti:

a. pelayanan konsujtasi gizi;
b. pelayarian konaultas] psikiatrj;
c. petayanan konsultasi psikologi.
{2)iPelayanan Medico- Legal dan asuranei melipu ti ::
a. pemerilcsaan visum hidup;,
b. pemerjksaaan visum et repertum;
c, pemerikasaan visum jiwa;
d. surat keterangarr untuk klaim aauran si.

Pas.a128

(1) Pelayanan konaultasi gizi meliputi :

a. pelayanan korrsultasi gizi di poliklinik;
lb. pelayanan kcnsultasi gizi di poliklirnk executive;
e. pelayanan konsultasi gizi di rawat inap,
(2) Pelayanan konsultasi dilaksanakan oleh dokter gizi medik
atau tenaga kesehatan yang ditunjuk oleh Direktur untuk
melaksanakan pelayanan konsultasi gizi.

Dipindai dengan CamScanner

(3) Pelaksanaan pelayanan konsultaai gizi untuk pasien rawat
inap diputuskan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
fDPJP) Rawat Iriap pasien yang bersangkutan,
(4)Tad] pelayanan konsultasi gizi di poliklinik executive terdiri
dari jaaa akomodasi dan jasa pelayanan,
(5)Tarif pelayanan kerrsultasi gizi di ruang rawat map terdiri
dari jasa pelayanan saja, sedangkan jasa sararianya sudab
terrnasuk dalam akornodasi rawat inap.

iPasaE29

(1) Pelayarian korisultasi psikiatri meliputi :

a. pelayanan konsultasi psikiatri di poli rawatjalan;
b. pelayanan konsultasi psikiatrj di poliklinik executiue;
c" pelayanan korisultasi psikiatm di rawat map.
(2) Pelayanan konsujtasi dilaksanakan oleh dokter spesialis
Kesehatan jiwa atau {SpKJ) atau terraga kesehatan lain yang
ditnnjuk oleh Direktur untuk melaksanakan pelayanan
korrsuftasj Psikiatri,
(3)Pelaksanaan pelayanan konsujtasi Psikiatri untuk pasien
rawat inap diputnskan oleh Dokter Penanggung Jawa;b
Pelayarian {OPJP) pasien yang bersangku tan , apabila
penanggurig jawab pasien rawat inap tersebut bukan dokter
spesialrs kedokteran jiwa (SpKJ).
(4)Tarif pelayanan kon sultasi psikiat[,IDdi poliildlinik executive
terdirj dari jasa akomodasi dan jasa pefayanan.

Pasal 30

0) Pelayanun medico-,iegal dan asuransi di Rumah Sakit

dilaksanakan oleh Dolder Penanggung Jawab Pelayanan
fDPJiP] yang bersangkutan sesiaai dengan kompeten sinya
atau tim dokter yang ditetapkan oleb Direktur.
(2) Tarif Pelayanari Pemerjksaan Visum Hidup dihitung
tersendiri dad Tarif pelayanan kesehatan yang 'be]"sifat
kumtif yang diberikan oleh Rumah Sakit pada Pasien ,
(3) Pelaksariaan pelayanan klann asuransi djlaksanakari di
polikljrnk executive.
(4) Tarif pelayanan medim-Iegul atau asuransi khusus terdiri
dari jasa akomodasr dan jasa pelayanan,

BAB XVI
TARIF PEMULASARAANjPERAWATAN JENAZAH

Pasal 31

Dipindai dengan CamScanner

[I] .Jenie pemulasaraan rperawatan jenazah meliputj ::
a. pel'awatan jenazah;
b. penyimpanan jenazah:
c. knnaervasi jenazah; dan
d. bedah mayat,
(2) Tarif pemulasaraanj'perawatan jeriazah terdiirIDdari komponen
jasa sararia akomudasi dan jasa pelayanan,

BAB XVII
TAR]F PELAYANAN MAKANAN CA]R

PasaE32

Terif Makanan emir adalah Tarif yang ditetapkan nleh Direktur

setelab mempertimbangkan harga beli Makanan Cair yang
ber-sangkutan ditarnbah 25% [lima puluh persen].

BABxvm
TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

PasaE33

Pelayanan penunj ang nort medik melipu ti :

a. pelayannn pendidikan dan perielitian di Rumah Sakit;
b. pelayarian ambulan dan mobil jenazah,

Pasal 34

{1)1 Pelayanan pendidikandan. Praktek Belaj ar Lapangan {PBL} di

Rurnah SaJcit bagi Irrstitusj perididikan keaehatan dan non
kesehatan yang rutin dan tetap berdasarkan Perjanjian Kerja
Sarna (PKS).
{2}Praktek Belajar Lapangan WEq sebagaiman a dimakaud pada
ayat >( 1) meljputi Pelajar / Mahasiswa : SMK"Mahasiswa DI ,
D3, D4~sr, 82 dan S3,
{3}Tarif pelayanarr pendidikan dan pelatihan terdiri dari
komponen jasa akornodasi dan jasa pelayanan.

PasaE35

{I} Pelayanun studi banding ke Rumah Sakiit meliputj pelayanan

studi banding ruang Hngkup pelayanan medis dan
keperawatan, ruang lingkup penunjang dan pendidikan serta
ru ang Hngkup adrninistrasi dan keuangan,
(2) Tarif pelayanan studi baridmg terdir] dari komponen j asa
akomodasi dan jasa narasumber.

Dipindai dengan CamScanner

{3} Komponen j asa narasumber pada pelayanan studi barrding
diperuntukken bagi narasumber yang terlibat langsung
dalam pelayanan studi banding.
{4)i Honor Clinic Instruciure [Cl] diberikan sebeaar 60°)'0dari tarif;
f5~ Honor kegiatan 'merbagi menjadi dua bagian yaitu 70l]jo untuk
pembimbing klinik dan 30% u ntuk Panitia,
{6j Besaran honor Panitia 15% untuk Direktur, 110% untuk
eselon m yaiJ!g membidangi, 15% untuk eselon IV yang
membidangi, 10% untuk eselon [V Terkait, 3.5'% untuk
Ruangan Praktek, dan 15% urrtuk Stat Pelaksana diklat,

PasaE36

[l ] Tarif pelayanan ambulandan mobi] jenazah terd]r] dari

kornponen j asa akomo dasidan jaaa pelayanan, yang
ditetapkan berdasarkan jacak Kilometer ~Km).
{2)lTarif pelayanan ambulan sebagaimana dirnaksud pada ayat « 1)
untuk ke Kotabaru ditambahkan biaya tarif penyeberangan
sesuai dengan tarif yang berlaku,

PasaE37

Tarif sewa alat kedokteran terdlilrrudari Jasa sarana dian jasa

pelayanan.

Tar-if Pendidikan dan Pelatihan yang dilaksanakan oleh tenaga

kesehatan Rumah Sakit terdirj dari jasa sar ana dan jasa
pelayanan.
PasaE39
Tarif sewa laban dilingkungan Rumah Sakit, gedung pertemuan,
parkir, kantin, cafe, Anjungan Tumai Mandki {ATM)dan tempat
usaha Iain hanya terdiri dari jasa sarana ditambah dengan
margin.

RAB XIX
PENOEMBALIAN BIAYA PELAYANAN

Pasa] 40

Dipindai dengan CamScanner

Pengembalian biaya adalah pengembalian biaya
pelayanan
perawatan dan pengobatan pasien, baik rawat map rnaupun
mwaitjalan..
Pasa141

Pengembalian biaya pelayanan terjadi apabila ada kelebihan

biaya perawatan dan pengobatan yang ditagihkan ke pasien, ada
kesalahan proses mekanisme status pasien, dan atautidak
aesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pasa142

Pengembalian biaya pelayarran dilakukan dengan eara

mengajukan surat keterangan sebagai dasar membuat nota
dinas persetujuan pengembalian biaya pelayanan yang
ditandatangani oleh Kepala Sub Bagian Perencanean dan
Keuangan yang kemudian diafiukan oleh Pejabat Keuangan
BLUD kepada Pimpinan BLUD.

BAS XXI
KETENTUAN LAIN-LAiN

Pasal 43

Besaran Tarif pe]ayanan Rumah Sakit sebagaimaraa tercantum

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.

Pasa] 44

Dalam hal terdapat Tarif Pelayanan di Rumah Sakit yang belum

terakomodir dalam Peraturan Hupati tentang Tarif Pelayanan
pada Rurnah Sakit Umum Daerah Of'. H. And] Abdurr'ahrnan
Nour ini, maka tarif mengikuti paket INA~CBG's(BPJS Kesehatan]
dan Surat Keputusan Direktur Rurnah Sakit,

BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP

Pasa145

Pada saat peraturan Bupati mi berlaku, maim Peraturan Bupati

Tanah Bumbu NomOI'30 tahun 20H5 rentang Penetapan 'I'arif
Pelayanan pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Andi
Abdurrahman Noor Kabupaten Tanah Bumbu [Berita Daerah
Kabupaten Tanah Burnbu Tahun .20H5 Nomor 30); dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku,

Dipindai dengan CamScanner

 Pas a] 46

Peraturan Bupatm Tanah Bumbu ]ni rmrlai berlaku pada tanggal

diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuiriya, mernermtahkan

pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Tanah Bumbu,

Ditetapkan di Batulicin
pade tanggall April 2022
BUPATI TANAH BUMBU,;

ttd

H. M. ZAIRULLAH AZHAR
Diundangkan di Batulicin
pada tanggal L April 2022
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN TANAH BUMBU,

ttd

H. .AMBO SAKKA
BERITA DAE,RAH KABUPATEN TANAH BUMBU TAHU.N 2022 NOMOR 41

Dipindai dengan CamScanner

 LAMPI RAN
PERATURAlN BUPAT;I TANAH BlJMBlJ
NOMOR TA-HUN 2022
TENfAiNG
TARIIF IPELAYANAN PADA RUMAH SAiKlT UMUM
DAERAI=iIdr ..H. AN!)I AIBDURIRAAHIMANNOOR

BESARAN TARIIF PELAYANAN PAJDARUMAH SAKIT UlMUM DAERAH dr. H. AIBDURRAHMAN NOOR

NO JENI$ PIELAYANAN IIAIRIF

KEGAWAT iD.ARIURAlfAN (IGD)

'1 Pemeriksaan pasiem 75J~00
:2 KOlll5u~1asidaktef sP€siaiis dl IIGO 4(1000
3 Visum ILu8!r 75JilOO

80000
711000
3 Pemeriksa:anVeT 70.000
50000
25..000
4(ll.000
70.000
10.000
9 KalfWpasieri 10.000
10 Sl.lli"at keterangal1l kesehatan 70.000
711000
70000
13 SI.l~at ksteranqantldak GaGali mata 7(1000
711000
70000
16 Sl.lifatdinami~a psyoologi 70.000
70.000
70.000
19 Sl.lli'atketernligatii bebas HIVIAII DS 70.000
20 $I.ll!at ketJerangan tldak Gac:aI flsik 70..000
70.000
70..000
23 Sll~at keterang,Elf"lp8ng~s,ranasuraasi 511000
24 Sumt keteralll'g,arnkedokteral1 10.000
1()000
26 Surat keteranqan sakit 10000
27 Sum! keterang811l1aik tefbang 10.000
1(lOOO
1()OOO
10.000
2000

III RUANG PERAWATAN

'1 Grand Mas~gr(W.IPI 470.000
2 Master(VIP)1 400..000
3 Master(VIP)2
4 Suite (lKelas I) 3\20.000
220000
6, S"tal'TIdard (Kel.as1111) 140()00
l' Pe~awat31il pBrinato[o:gi .270.000
270000
Pelfawalian observasi IGDNKianak 27(lOOO
270.000

IV INTENSilVE CARE
IOU 370..000
2 NICU
3 PICIlJ 5<50..000
4 HCU

v RUANG OPiERA$1 (OK~

3.'7'51)000
:2 Operasi besas
9.000()OO
4 Op8ras~khusus 2 12.(HJO.OOO
370.000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JIENIS PiELAYANAIN lIAIRIF

2. Jasa dottelf pendampi~g operas! 20% dan Jasa dokJer operatm

4 .. Ope1rasi sedallg (1. w.akh.i: <~ ja.rli'I.;2. perala,tan: $tflilidaif; 3. anastssi: lokal.; 4. l'esiko:sedang)

6. Operas! Khus~s 1 ~1.waktl1J:::.24.jam; 2. peralatan: stanoar++; 3. anastssl: ~}€Ileral, reqional; 4. reslkc.besar)

Krntelfia sedang: • JaM I.aserasi palpebra panial thickness

·IEkstirpasi if- ,graft. ~im!}al st,elfl ,ce!1cornea (lSC)
- Ekslsl tumor =IF rekonstruksl palpebra partial tnlckness
- Eksisl tumor "" Jalliitkomeatkonjl1Jngtiva
- IEkstraksi CI)i!:pUs .alielium kOlljUl'lgtivrukOfI1,e.a-+ i·ahlitkonjllillgtivaikomea
- OCliJl.arrgel"1eralJBxaminalion Ulide,r general alfllecS.tesi
KrltBliia lJesar: - SICS -l- IOL
- ,R,ekol1st~l!lksi palpebrade!f'lgan flail + E'BkaIITlaUS,asi k:ana~islakrtrnalis
- Eksisi tumor in loto + rell:onstruMi patpeora de1ngan IMp
.• JaM I!aserasi komea + iiep,a~riris
- Trab8~'illektornli atau iridektomi
- D'81:Hidernl€llll... palf.asrntesrs + il1je~si al1~ibi(JJtikIl'ltrakam,sra dan suhkonjunqtiva
- SeMrldary implant IOL
- .ElI:splor.asi oll:u~ilbo!la mata + jaWni!laserasi sldera
- Pllacoeilflluisffiikas·i 4- IOl

Kritfi'ifia IKllusills ~: - Pl1iaooerifll1Jlsifikasi + 'iJitrnktorni

VII PELA'i"ANANIKlEIPERAWATAN
'1 Minimal caire 30.000
:2 Pai!t~allcare 40000
3; Total care 5111.000

3. Total care ~pas~erl

)I2lng rnemerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan nm;:llmeirlukaml
'waktu p'erawat )I2llilg
lebilh lasna]

VIII KESEHATAN GIGllDAN MIIJLUlT

Scaning per rah.ang 130..000
80000
3 Obturasi (psnglsi8l1'l saiuran akar] 1211000
911000
1(10.000
140..m:m
150.000
60.000
.85.000
1(10.000
175.000
1011000
85.000
14 Fiksasi sedemaaa fmktur lrahanq 220.000
50.0000
130..000
17 Odontecl:omy 285.000
18 Marsupi.aHs8si 285000
120..000
80..000
21 Deserlzitizin'g
per gigi 91)000
.85.000
23 Fissur,e sea-lam per QiQi 811000
24 PRR tipe AI BJ C pelligi,gl 85.000
140.000
26 PeifQWaWIi pullpotQml 81)000
27 Preparasl salm:a:1llakar (Endointracanal ) 125..000
50.000
50.000
4CUOO

Dipindai dengan CamScanner

 NO JIENIS PiELAYANAIN lIAIRIF

Villi LABOR.ATD:RIU:MPIK

HIEMATOLOGil
1 Dara:h lengkap 70.000
:2 Daralh rutill 58.000
3, GolanQ81"1darah (ABO) .fi; Rhesus 22.m:m
4 Gambalfan dar.at'!tepi H:lllOOO
5, Mal!arial~il.aria 110000
6, DIIFF,CiO uat 1111000
7 HitllJill] UlifOmlJositf APUSAN ) 111]1000
BLED 55.000
110.000
10 BMP 1.UOO(il00

30.000
12 000
3 Protein kuantitatif 12.000
12.000
5 Tes l!;ebamHan~2S;mlUllll1U slik 211000

HEMOSTASIS
'1 Masa perdar.ahan 50.000
2 Mesa pembekuen 50.000
11(lOOO
4 PI + IN!R 115.000
5 APTT 110.000
6 Fibrinogen 320.000
l' D-tli:mer 110.000

TlINJA
53.000
:2 DaJah samar 75.000

KIMIA DAiRAH
SGOT 3fHllOO
2 SGPI 36.000
3 BHirulJintotal 4~ 000
4 Bi~irubindimk
5, BHirullin indirek 111000
6 GammaGT 70.000
7 ALP 67000
B P.rote·in1'otal 3~.000
9 1 Albumil1 36.000
10 Globulin 10.000
11 Uireum 4t.OOO
12 Krealjn~n 41.000
13 Asern urat 35.000
14 Kolesterol tc~tall 30000
33.000
16 KolesterolH[)t '00.000
17 Kolesterol LDL 10.([100
24.000
25..000
20 elK-total 1{)1000
2~ CK-MB 1(1~.000
22 Na K CI (e~e:k>troHt
daral1) 220000
23 Kalsium (Cal 10~ 000
2·4 =ostor 135.000
25 Maql1Elsi!l.l1m '67.000
26 Anallsa 'Qas darah 305.000
27 HBA1(; 220000
28 Osmolarltasplasma 287.000
29 Osrnolarhasurine

IMUNOSEROtOGI
34..000
1{)0000
3 ArUiHBs 55..000
4 Anti HISs(elisa) 120..000
5- AntiHCV 40.000
6: Widal 48.000
7 118IICT) 110.000
B VORL 7B..000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JlEN1S PiELAYANAIN lIAIR1F

100.000
104.000
11 TSH 24(lOOO
135.000
13 Anti liN (ELISA) 182.000
14 TmlJlonin~IN 1 ) ss.ooc
15 ASTO 7TOOO
16 CRP kilJal~itatif 24000
17 CRP kW8Jlltl1la11f 1OIl000
170000
20 FT4f 240000
21 SyphHi:s 78.000
22 NS 1 180000
23 Rapld test ANT1IBOD~COV1D-19 150.000
24 Rap~dtest ANTIG.ENCOVIID·19 .200.000
25 SWAB lPeR (Til1dakan SWAB) 345.000
26 SWAB AIf"~ligel"l 50-000

MiKR0810LOGI
Pewamaall gram 11 ~.000
2 PeWama81l BTA tx 1111000
3 Jaraur 85.000
110000
1111000

CAIIRANfUlBUIH
.225.000
200000
3, Af"lallsa eairan pleura 225.000
.225.000
5, Anallsa eairan sendi 225.000
Iii Anallsa eairan Perlcardlum 225.000

NARKOBA
Tes Ilarkoba 6lJararn8~er 166.000

IX BANIK.DARAH
Whol:e blood re:guie,f 3'98..000
Whol:€.blood pediatric 375.000
3'98..000
22.000
156000
Fiebotomi terap~ 78.000
3;98.000
39S.:000
Wholle blood tanpa cfOs$matching 240.000
SkTining IMHO ~1rIB.sA!J,
He'll, HIV, Siliili:s) 40.000

Skrining Hb panderror dan a1itap (Kallltoll,g T~lp~€) 14LOOO

Skrining Hb pendeaor 20,000

X RADJOiLOGI
Fetothorax
2 Fotothorax AJpJILat 150.000
3: Foto abdomen pulo,s 110000
4 Foto abdomen 3 [Dos.Isi 230.000
15(;1.1]100
6 SinlJSparanasal 150,000
110.000
B Masto~d 120.000
91 MalldibllJla 120.000
10 llMJ 135000
11 TIMJ4 posisi 240,000
12 Velitelllrae '(}8rv~Gal
AP/Lat 125.000
200,000
14 Vertteorae1horacal AP/La,t
1,60.000
270000
17 Velitebrne l!.Umhosacral AIP/ILAT/ObiqlJl€lJ 270,000
1S Pelvis 125.000
125.000
20 Clavku!a 110000
1111000
22 HumerusAIPJLat 110.000
23 Elbow Joint AP/Lat 1111000
24 AntebracnlAP~Lat 11(1000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JlEN1SPiELAYANAIN lIAIR1F

25 Wrist J,oint AP!Lat 110.000

26 Marn.ls .AP/ObiiQue 110.000
27 Clavku~a AlP/la~ d8X1ilfasinistra 1511000
28 Shi)lul~der JOint AP/Lat dextra siaistra 150.000
1511000
30 Elbow Joint .APlLa~dextra slnistra 15(1000
31 Arnfebrachi AP/iLat dexilra silflistr,a 1511000
32 Wrist JOint AP/Lat dextra s~liistiia 150000
33 Manus AP/Lat dextra slalstra 150.000
34 Femur AP~Lat 111]1000
35 Knee Joint AP/lat 110000
36 Cillllis APfLat 110.000
37 ArJldeJoint AlPflLat 110000
110.000
39 Pedis .AP/Lat 110.000
40 Femur AP/lat de.xilrasillistra 190.000
41 Krl88 .Jolnt AP/La~dextra :sil"lis~ra 1911000
42 Ci!111IlS
AP/Lat dextra Siliis~ffi 190.000
43 Ankle Joint AIP/lat Dextra Sinistlf<:l 19(1UlIOO
190.000
45 Pedis AP/Lat deJdm sillistra 190000
485.000
47 Scoliosis pm!1lram .265.000
HiOOOO
49 Dental panoramic 150.000
'90.000
5~ mamografi 500.000
52 BNOIVP 1.0()O.000
53 Cys.togram 1.nmil.OOO
54 URElrHROCYCTOGRAM 1.(1011000
55 AppeMicog~.am 1.000.000
56 Cololfl in~oop 1.0:00.000
57 HSG 1.000.m:m
58 Fistu IO!"lraf 1.(I:()OOOO
59 OMD 1.>(100000
60 CT scan abdom811 kontras 4!.O'OO.OOO
2.000000
2.200.000
1.100.000
64 CT Scan ThQrax KOIlt!raS 3.500,000
65 CT Searl Thorax Naill lKontras .2.0100,000
.2...200.000
1.HlOOOO
68 CT Searl Com lKollltras 2.200.000
1,100.000
70 CT Searl Sinus Paralllasalls !Kol11ifaS 2.200,000
7~ CT Scan Sinus Paralllasalls Non .Korl~ras 1.100.000
2.200000
73 CT Searl Nasrnalling Non Kontras 1,100.000
74 CT Searl Mastoid Kontras 2..200.000
75 CT Scan Mastoid NOll lK<ontras 1.100.000
1.0()0.OOO

X~ RIEHABJUl"A$1 MIEDIK
60.000
:2 SWD 60000
3 MWID 'SIl(llOO
4 USD
5, Tata Laksana Gangguan Serbahasa I SiGala 10(UOO
6 Tata Laksana GaIlgguan MBi[l8~an ,8_ IMakan 60.000
1 liENS, elekllro stimul1asi 60000
8; Parraf1n 60.000
91 Latihan Fisik '60.000
10 narksi GeNical
<60.000
12 Joint Malflipulas~ Iheraphy
13 ChBst Thernplw
14 Manual Macl1anica~ Traction
15 Ma.iSsage
60.000
17 La~ihan Mobi~isa$i. AIli'Ibrulasi dengarl.Alat Bantu
60.000
60.000
60.000
21 Sport Injury
22 Seaam Asma '60.000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JIENIS PiELAYANAIN lIAIRIF

23 WalkinQ and stalfld sar Fasil~tatio(l 60.000

24 Latihan relaMasi
25 Roleplay therapy

27 cer 60.000
en.oco
29 Tes keoribadian '61l000

31 PenallQallal"l qan~:nluankOl1jlilltif '60.000

3.2 Hiolloteraoi [61l000
33 Terapi modeling 60000
611000
35 Tempi edrukasi 60000
36 Terapi Rehabi~;tasi Pmvoca~iollla~, OcoijJpation
37 Terapi Perrnainan 60.000
[60.000
39 La~ihall Koordunasi 8, Ketlrampil.all Mrn:.mik

XIII HIEMODlALISA
1.3100000
2 PeliHWalan Ct"nafeterrDouble Lumen 1{)O.OOO
3; Perrawalalfl dan LatHh8!n CAPD 350.000

XI~II lllNDAKAN MEDIK NON IINVA.SIVE

140.000
.50.000
3 Vlilva Hygieli,es 120.000
4 Hydrotubasi 250 ..000
5; l.epas Catheter 22000
45.000

B Pasang IIun 2{)0.000

40000
45.000
1~ lepas IUD o~eh dnkter 1{)O.OOO
90000
13 ANC Inspecul'o 1{)O.OOO
34.000
15 Screelling Awal FUlilgsi Ll.llilur 2{)0.OOO
16 Scree.llll'l'g TOAS
17 Pelling Gill. 26.000
18 Palling TeA 135000
19 PellinQSAIPEG 40.000
20 T~tul Pedhoplilil~in 50.000
2~ TlutuI TeA 50.000
22 Masker~nq 25.000
23 IIPL (Acne, V.asciUjla~) 75.000
24 Haiil}'IMl..lpp~e 140.000
2.500.000
75.000
27 Dsrrnabrasi 7"1l000
28 Test Armi~ 40..000
2Q lnspeculoMMS 40.000
30 Test Astm;rhite 40.000
3~ Pemeriksaan Allltlipihometiri 40000
32 Pemeritsaan Komposisi TubllJltl 50.000
33 PemeriMaan Komposisi TubilJl14 Sel 511000
34 RM Ref~aksi 23.000
35 Dir[€c~ IFunducoov 12.000
36 Al.lto IR,efraktor 22000
50.000
38 Test Brutawama 30.000
45.000
30.000
30..000
42 Extr(3!csibenda ASII1Q IHldurJ.!1 70000
43 Extracs~Benda .AsilflClTeilin(l.9 [60.000
44 Eidracs~Benda Asing Tewng,gowk 1.80..000
45 Ear To:iI'B~ 30.000
11(ll.000
45.000
48 lligasi Tellnqa; Mata 30.000
.80.000
50 Coustic Hioung 115.000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JlEN1S PiELAYANAIN lIAIR1F

90.000
'95.000
53 Pasang lrampolllBoorzaM 13!iOOO
105.000
65.000
56 Cud Slnus iss.ooo
57 Resu:s~tasiIRJP 12(lOOO
70000
59 Reposisi MandiDul<Ii i66.000
50 Exuacsi Cil1cin 80000
Corpus aliSlilum ,80000
6.2 Pasang Sp,aH< .80.000
63 Pasaml Bolus 30000

65 PelJawafalfllLuka Bakalf 10 - 30% 120.000

1'60,000
67 Petebaran Phymosls 35000
260.000
69 Sp(Jo~il1!~Blast 62.000
113.000
170000
72 DC Shock 105.000
73 Pasan~ Monitor 30.000
74 Pasillng NGT/OGiT 70000
75 Gantl V",rbaln Sb~ril/lNon Ste~'H 20000
110000
.80.000
30000
80000
4.500
8~ l~igasi Vaginal 179,440
82 Inlwbasi 250.000
1.250.000
84 PersaMIl8n dengan penyulit 1...8011000
85 PElfsaiJll8nlBe:rbanru Forceps 2.400 ..000
3.(100000

160.000
3'90,000
440.000
9~ Uji kapasitas FUr1i<1lSional 150.000
92 Evaluasi Orthene dan Pmstetik
93 DJJ DOilier 20.000
94 Rawat Luka 78.000
95 Die~ SOlilde 45.000
24000
97 PefGlwal!an TaH Pl!Jsat 1.2.000
98 ECT .25IJUJlOO
99 If A 250000
12.500
~01 Non sness TaB; 90.000
102 USG MataJ bl,ometri 350000
~03 Pasang LMA 150.000
XIV lllNDAKAN MEIJIS INVASIIVE
40,000

350.000
3 Lumba~Punetie
4 ASCitesPunctie 350..000
5: Joint PU'I1Ictie .200.000
7,000
180.000
8: Tlracl'ieostoliily 110.000
91 Circusncisi .250.000
10 vena SeeM '95,000
80000
12 Blast Puncne 80..000
80,000
28000
15 Exp[oras.i Luka Se.dang 28.000
16 E.xp~oras<iLipoma ·8(tOOO
17 Heetinq luka simp!le1 sd 5 jaillitan 80,000
18 HElming luka simpilelsupe:lifisial:> 5iahitan 120,000
150.000
20 Heming ~Uk8 rn1l.l111ple/~msmetoklotot:> 5 jahitalll .245.000

Dipindai dengan CamScanner

NO JIENIS PiELAYANAIN lIAIRIF

21 Aspirasi .Jarum Ba.gian Leber 75J~OO

1'911000
23 Biopsi P!EHli"a 190..000
3511000
25 EV;;3icuasl 115.000
350.000
21 Ili1sti~asj 911000
275000
29 TIMracosoophy 275000
30 Ext K~st:aBartholini 180.m:m
3~ HydrotubaSi 250000
4(1000
33 l.eoas JaMa.1Il<: 10 50.000
34 Micrk:unataqe
35 Pasang IImplant 210000
36 Lepas implalllt 250 ..000
31 Aspir,asi 450.000
39 Pemeriksaan Da!am 100.000
140.000
40 SIlbcu~is 411000

400000
43 Inclsi 160.000
1.400000
45 Singl.gShoot Epidlil'al 1.400000
1.400.000
'1(10.000
48 CIIJrBtliageBiasa 1.7'50.000
49 Curettage denqan Penyulit .2.100.000
50 Narcose Umurnn 7'(10000
'1(10.000
7(10.000
53 Sedasi, pam.alysis am:l~gesla 500.m:m
54 Total Parentml Nutstnon 350.000
55 CVP 2.300000
56 Doubl:9Il.Imen 2.3100.000
51 Int~aArtefila! lUna '150.000
2..3)00,000
59 Episiotomy 75.000
SO Repair Perilll·!.lmringalfl 150..000
1.3i(lllOOO
.2{)O.000

10(U)OO
66 cousnc kiilflia 75.000
61 Keloid lnjsction 150.000
6B Articular Illle,etion 2511000
250000
250.000
110.000
7.2 fit1:inqOrthotik prostetik '95,000
150000
74 IlfllffUrlflb~licusInfuss[on 150..000
75 Aspir,asiThyroid Malilual 170.000
76 Asplrasl Thyroid GlIldlng
35.000
76 Phlebotomy 22000
79 Aspirr,asiIPneumntl"lmax 1811000
81]1 Aspi:rasi SIJI'1lSI.Ii'fl Tulanq 230.000
8~ PlIn~:slAbses Hepar Quidil1-~USG .230.000
82 Needl,eThmaoooontesis 180.000
83 DIPL 2.8(1000
84 Pemasal"lg.anBa~anKateter Uternus 130.000
85 Pelaksanaan irlj.el<siraslko tllnggi 811000
150.000
1(15.000
88 Pasang infus neoaatus, bayi, alflak .85.000
89 Pelepasan Drain 25..000
91 Lavemell
250.000

94 PemasEll"lgallpesafi!.lm 75.000
95 Pemasallig.an CIPAP
96 Pemasarng.anFoto Tllelraplly 26000
98 Eskarotol1Tily 75..000
99 Defmabration 50.000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JlEN1S PiELAYANAIN lIAIR1F

,55J~00
811000
~02 WSD '7'20..000
~03 Pemasanqan$'yr~ngePump 711000
70.000
175.000
~06 Mantoux test 160,000
~017 Skin Prick b~st
160([100
~09 Nst 90.000

~11 Tiadakan PTT (1PI.aOO!l'llta) ,85,000

7.000
1511000
40000

xv: DIAGNOSTIK I ELEC1ROM ED:IK

All diometiri 100.000
:2 Allto refraktor ke:ra~ometer 100.000
3 Brollchoscopy
2.050000
.2.3i50.000
6 EsmaQlJs Giastro I)tmdel"laskop~...IBiopsi .2.,50Il000
2750000
8; Comus,AlienulTl .2.150.000
.2.t(]:OO.000
10 EEG 70,000
1~ EKG 70.000
12 Carni,otoougraphy 90..000
13 LaparasCQpv 2.(100000
14 MamrnQgrapb'l .2,8!00.000
15 MMIP~ 140.000
zs.ceo
17 USG lOWS:f Abdomen 350000
18 USG UPPSif Abdomen 350000
1Q USG Wllale Abdafli'len 500.000
20 USG Thorax 350000
3<50,000
22 USG Obstef:1V 41) 350.000
23 USG Mamm.ae 500,000
51(lllOOO
3;50.000
26 USG Transvaginal
27 USG Thvtoid 350,000
28 USG Vascular 1.000.000
29 USG Dopleli 1 Extre:mitas 500,000
30 USG Dopleli'2 Extre:m~as 1,000.000
3~ USG fAST 500000
32 USG Extremitas 350.000
33 USG Massa 350.000
34 USGA:dla 350,000
35 USG Colli 500.m:m
36 EMS
37 Spyrome1!ry 150,000
38 TireadmiH 4{)0.000
39 BOIll[i1) Oens.ftome:trv 140000
40 X Ray Mobile 155000
41 MWtD 35.000
35.000
43 SI~ Lamp 15.000
60000
45.000
46 Spimme1lri 150.000
1811000
4B Bi(lnieiri m.ooo
49 Audiogram 25..000
50 Dopl:er Kaki 1(15,000
51 Tes sElnsit!ivitas ekstirim~faS
52 Bed deCilillil:us 70.000

XVI SEWA.ALAT MEDtlS

Blanket warmer 20.000
2 Blood w,anmeli' 20.000
3 hflC:UbatOif 150,000

137..000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JIENIS PiELAYANAIN lIAIRIF

6 PI.lIse Oxytometry 30.000

85.000
300.000
150.000
75.000
11 EKG MOlllrtor 711000
30.000
13 BabiyMo:nitor
14 Suction 311000
15 Slrinllfil Pllmo 30000
16 peA 40000
17 Nano Ug ht pro 20.000
125000

XVII SEWA IKlENDARAAN

'1 Ambl!J~ans (1KJm) 9000
2,.5:(10.000
3, Kellldaraalll Jenazah (Km) 7.000
4 Sewla ambulance ke Kotabamll 1.300.000

IXVIII SEWA fAS[[UTAS LA!N

AIM I Bulan .2..5011000
2 Balik I tahriJli 1'7"000.000
3 Kalitin I M2Jbu~an 28..000
4 Pailtir mda 2 per ram maiko 10 000 2.000
5; Pmtir mda 4 per jam rnak 20 000 2000
1.2.>(100.,000
100..000
.80000

XIX PEMUI..ASAIRAAN JENAZAH

Mel1llbersillkan/memalfldikallfl [snazah (dewasa) -400.000
lu,.I.i I,~",~",~~. , I I,u, '~'~'~' ,~~, I,
:2 1.4011000
3; Mellll~ersil1kan/msmallld~k<lln ienazah (anak) .2Oil 000
i '/" ~"'"Ii,a, '''' ''''<JJII
4 '~"" III''''"" """ '''''''' , I ',.", ."
1.0:00000
5 Mellll!Jersil1kan/memallld~kan jenazah (bayi <: 1 talhull) 1{)O(Jll:m
6, "",II
., .•• lC
,',,'''' ....
.
'''''''1,
_\
IL"" 7{)O.000
7 3100.000
8; '750.000
9 PelllrtrpaTllI,emilzah 5IJUlIOO
10 75.000
11 80000
12 1:20000
13 Hectinq luka m!.lll[pleikosmetol</atol: " :Bid51alhitaiTll 150.000
14 Heeling iU:Ka ml.Jll~plel~osmetoklO"tot::> 5 j.ah,itam 245.000
15 1.000.000

XX DIKLAT
SLTA sederajat
2 D3/Sederaiali
3 D4l/S1/Sederaiat
4
s S.2/Sedl¬ llrniat
6 Dokter Specialist
:7
8: Pra1!dllkK!ini~ (Omlil,g/Harj)
- SLTA Sederalat 15.01](J
20.000
- [04 - $'1 I Sederajat 25.0(](l
-lProfEl'Si 35.0000
- 82/ PPDS ~ 8. Sede~a"at

- SL TA Sederaja,t 50.001]0
60.000
- [04 - $1 I Sadel"ajat 70.000
- IProfe's·j 80.000
- 8.2 !PP[OS ~ 8. Sede~a'at so.coo
"SLTA Sederaj.a;t 150.000
- [03 !Ssdsfajat 250.01]0
- [04 - $'1 I $e·dem!at 300,000
350,!)(](l
- 82 IIPP[OS 1 8. SedElt.:lijat 400.000
- Dnkter Spe.sialiis
11 UJialn Prak1iik K!il"li~Lapangalil ~Per Omallg)

Dipindai dengan CamScanner

 NO JIENIS PiELAYANAIN lIAIRIF

- SLTA SederaJat 50.'000

60.000
·104 - 8'11 Sedemjat
-Profes! 100 'OIm
• S2/ PPIO$ ~ & Sadet.:ltat 150.(lOO

= SLTA Sederajalt 1511000

251),000
· 104- 81 I Sedem~at 300.000
350.000
= 82 f PPIO$ 1 8. SMeilajat 400,000
13 Pelatihafll iOranig/M inggrIJ) 250.000
14 Pelatihal1l (Or.ang/BllJlaln) 1.000.000
15 Narasumbsr dar! dalarn RS/Oranq/Jam 500.000
• 103/ Sedeltaljat 100.000
·104 - 81 I Sedel"ajat 125.000
-Prefes! 150.000
· 82/ PPIO$ ~ & SadEllajat 115.(lOO
-Doktor 200.000
16 Study Banding (OfangiHari) 150,000
17 Study Banding A~redil;::ils~/Oifalflg'Pokja 200.000
3.500,000
Catalan: Oraaq ihulan

XX] CS8ID
8e1i Sall!Jan .•DTl HI1UllOO

3 Sell SalllJan - Dilllg~n HO.OOO

4 Set! Keeil • lOTI

6; Sat Kedl - lOingin

7 Set!Sed.ang_OTI '60.000
B Sell. Sedang - Panas 611000
91 Sell Sedang - Dil1gil"l
10 Sell Besa.r • OTI 60000
1~ Seli Basar- Panas 1 {)O.OOO
12 Sell Bes;::iIf- Oingin 1(10000
25,000
13 Kasa 7 x 7 em! Bundel 211000

XXII MAKAINAINCAlR
'1 Die~Calif TlKTP I
:2 Diet Caiif TIKTP II 5,.000
3, Diet Cair Strol~e 5,000
4 Diet Cailr DM 5.000
5,000
I} Die~ Cailr Giif'ujal 5.000
7 Diet ExtraCair I 5.000
8, Diet Extra Cair II 5000
5.000
5.000
5,000
5.000

XXIII FARMASI
~.000
2 ~ 500
3 PIO 5.000
4 R.ekonisiliaJsi 3,000
10000
Asse,slW1sl1tNisite (Ke!asl.ll.lll] 15.000
7

8 15.000

MATERIAL

:2 Bl.an~oRese:p 500
3 Pl.as~ik K~ip ~.500
500
250
500
7 Kama lPuyeil'" 3.000
6 Kell1achu Alat Press PllIyeli 250
91 POll Sale]) 500

Dipindai dengan CamScanner

 NO JlEN1S PiELAYANAIN lIAIR1F

~.000
11 Lain-raitn 750

D<xrIJ PELA¥ANAN IPARU

Spiromem 900.000
:2 Splmme11ri "'"'DilDO 1.45(1000
3 Bodypletysmograpll
4 Branchial provOGa~[OFltest 1..200.m:m
3.915(UIlOO
I) Terapi inhales! .8i(JllOOO
7 Uii ja~an 16meni~ 315.000
.2."750.000
.2.7Sll000
10 Pllflg:s~pleura 2.4QCHIIOO
r6.350.000
12 MediastinoskolJi 16.350000
13 Biropsi Jarum nah.i-sJFINAB 1.5iOO.0(110
14 Blopsi pleura 1.5'{)0.000

16 P!IQtaU (chest tube lnsertlon) 2.'1'00.000

17 Cabut SBiranQ WSD!p!l\lliail no.OOO
1.'650.000
1.1650.000
20 I~igasipleura
1 ..81(J0.000
22 Blopsi p.airl.Y
dengarl jarusn Core 3.900000
23 Brolflkoskopi 3.{WO.000
24 Brol1kos~mplrigid 5.400.000
25 Bml1kos~opridelllgall sikatalrl,bilasal1,biopsi 3.900.000
3 ..900.000
27 BrO'l1ko:s~opi
TlBLB,TBNA, b~opsvE~]lJS 9.9,00.000
10.200.000
29 Brol1kos~opli-t pemasanuaa katuD bronkus 10..200.000
9.3:00.000
10..200..000
32 Brol1kos~opi"" lLase:rataliJ erVa , Kaulerr 10.2rQO.OOO
3.8i50.000
34 Brol1kosMpi -t wlhole lung l.avag,e 3.·8<50.000
35 Bool1koskopi-eprosedur lainrlya 3.·8<50.000
1.200.000
1200 ..000
2.400.000
39 cnntlnucus n€gatHv8PH!SSI!ne vBlntllation rCNP 1..16<50.000
40 Postl.iii:'aldrainage 1.2(10.000
41 Pemeri~sa!an NO adara ,ekspirasi 1.14.1Jl.m:m

xxv PELA¥ANAN MATA

KOlilsu~tasi
KOlflsU~1:asi .80.000

DiaqliroMik
AlltOlfmra~tometrH 100..000
150.000
3 TornomeH~INCI 100.000
1 (I(]I.OOO
5: Foto fundlus 5>50.000
560.000
7 Hwmpmy 5<50(01)
B OCl
50000
10 Retinametri 5,50.000
11 Spe:ku~<1ifrmikroskop 5<50..000
150000
3:00.000
14 Gonfoskopi 1511000
15 Scrapilng kornea 1(10.000
16 Bk)metri B 3)00.000
17 WIFDT
100.000

Tlndakan Polik~~nik Mata

'1 EkSlifal<si corpus alien:l,DmImmea 2.50000
2.50.(!IOO
3 Epilasi bllliu matal 100.000

Dipindai dengan CamScanner

 NO JlEN1SPiELAYANAIN lIAIRIF

4 Miarialikum 511000
5(lOOO
6 t.aseereuna '6)[)0.000
6 LaselfYag 1.0[)O.000

p.<.XVII PELA¥ANAN IKIESIEHATAN IIBIlJ DAN ANAK

Pl~afA.S!I 120.000
130.000

BiUlPAT,1 TANAIH BUIMBU,

H. M. ZAIRULLAH AZHAIR

Dipindai dengan CamScanner