Perbup Tarif RSUD 2014

BUPATI BADUNG
PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR 34 TAHUN 2014
TENTANG
TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BADUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BADUNG,
Menimbang : a. bahwa Pemerintah Daerah dalam usahanya meningkatkan layanan

kesehatan, memerlukan biaya operasional dalam memberikan layanan
jasa kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan biaya
penyediaan jasa, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 57 ayat (1) dan Pasal 58 ayat (3)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah, Badan Layanan Umum Daerah dapat memungut biaya kepada
masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan yang
diberikan berupa tarif layanan dan ditetapkan dengan Peraturan Kepala
Daerah;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif
Layanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Badung;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5,
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
8. Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 tentang Pengujian
Kesehatan Pegawai Negeri Sipil dan Tenaga-tenaga lainnya yang
Bekerja pada Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1977 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3105);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran
11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4741);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045 Menkes/ II/ 2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah;
15. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 68/ Yan/ Kes/ SKB/ 1978 dan Nomor 32 Tahun 1978 tentang
Layanan Kesehatan Veteran Republik Indonesia dan Keluarganya;
3
16. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri

Nomor 202/ Men.Kes/ SKB/ III/ 1986 dan Nomor 41 Tahun 1986
tentang Layanan Kesehatan Cacat Veteran;
17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang
Pedoman Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah dalam
Penegakan Peraturan Daerah;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Badung Badung Nomor 7 Tahun 2008
tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
Kabupaten Badung;
19. Peraturan Bupati Badung Nomor 62 Tahun 2010 tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Badung sebagai Badan
Layanan Umum ( Berita Daerah Kabupaten Badung Tahun 2010
Nomor 42);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN BADUNG
.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Badung.
2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3. Bupati adalah Bupati Badung.
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD
adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah di lingkungan pemerintah daerah yang
dibentuk untuk memberikan layanan kepada masyarakat berupa
penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan
mencari keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan
pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
5. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Badung.
6. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Badung.
7. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Badung atau Bendahara
Khusus Penerima Kantor Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Badung.
8. Instalasi adalah Unit-unit layanan di rumah sakit yang memberikan
layanan kesehatan langsung maupun tidak langsung kepada
masyarakat.
4
9. Tarif Layanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya

penyelenggaraan kegiatan layanan di Rumah Sakit, yang dibebankan
kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang dan/atau jasa layanan
yang diberikan.
10. Profit margin adalah batasan jumlah keuntungan yang diharapkan.
11. Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik, dan pelayanan kesehatan
lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
12. Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi risiko kematian atau
cacat.
13. Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau
kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap
sehari atau lebih.
14. Rawat Intensif adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan
di ruangan yang dilengkapi dengan berbagai alat monitor langsung
kondisi setiap pasien.
15. Jasa Layanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana layanan
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi,
diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau
layanan lainnya.
16. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
pemakaian sarana dan fasilitas Rumah Sakit yang digunakan langsung
maupun tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan
dan rehabilitasi.
17. Jasa Administrasi adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas
kegiatan administrasi yang dilakukan pada saat pendaftaran melalui
rawat jalan atau rawat darurat, berlaku sampai kegiatan administrasi di
rawat inap. Jasa administrasi ini penggunaannya diatur oleh Rumah
Sakit yaitu diperuntukan pada upaya peningkatan kualitas layanan
rumah sakit.
18. Jasa Medik adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas segala
tindakan medik yang dilakukan dan peruntukannya diatur oleh rumah
sakit untuk pelaksana kegiatan medik. Jasa medik terdiri dari; jasa
tindakan medik oleh dokter umum/ dokter gigi umum, dokter spesialis/
dokter gigi spesialis dan dokter subspesialis atau konsultan)
19. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya
layanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat
layanan di Rumah Sakit.
20. Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disingkat IGD adalah
instalasi yang melaksanakan layanan rawat darurat.
21. Pasien yang tidak ada penjaminnya adalah pasien yang tidak ada
pengantar, tidak ada penanggung jawab dan penanggung gugat atau
dikenal dengan pasien terlantar.
5
BAB II
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF LAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) Dengan nama Tarif Layanan Kesehatan pada RSUD dipungut tarif atas
jasa layanan kesehatan kepada orang pribadi atau badan.
(2) Obyek Tarif Layanan Kesehatan adalah layanan kesehatan yang
disediakan atau diberikan oleh RSUD untuk tujuan kepentingan dan
kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
(3) Subyek Tarif Layanan Kesehatan adalah orang pribadi atau badan yang
menggunakan atau menikmati jasa layanan kesehatan yang disediakan
atau diberikan oleh RSUD.
(4) Subyek Tarif Layanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
wajib membayar tarif layanan kesehatan.
BAB III
TINGKAT PENGGUNAAN JASA DAN
PRINSIP DALAM PENETAPAN BESARAN TARIF
Pasal 3
(1) Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jenis layanan dan sarana
kesehatan yang digunakan atau dinikmati oleh subyek Tarif Layanan
Kesehatan.
(2) Prinsip dalam penetapan komponen dan besarnya Tarif Layanan
Kesehatan pada RSUD berdasarkan perhitungan biaya satuan per unit
layanan.
BAB IV
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 4
Tarif Layanan Kesehatan pada RSUD dipungut di wilayah layanan RSUD.
BAB V
JENIS LAYANAN
Pasal 5
(1) Tarif Layanan Kesehatan pada RSUD termasuk golongan tarif jasa
layanan kesehatan.
(2) Setiap pasien yang berobat ke RSUD mendapatkan Kartu Identitas
Pasien selanjutnya disebut KIP, dengan dikenai biaya sebesar Rp
10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) KIP berlaku sepanjang yang
bersangkutan menjalani pengobatan di RSUD .
(3) Jenis layanan kesehatan pada RSUD sebagai berikut :
a. rawat jalan;
b. rawat darurat;
c. rawat inap;
d. rawat intesif ( HCU,ICU, ICCU, NICU dan STROKE CENTRE);
e. tindakan medik;
f. layanan persalinan;
6
g. layanan rehabilitasi medik;

h. layanan medik gigi dan mulut;
i. layanan konsultasi dan tindakan khusus (medical check up, gizi,
Fisiotherapy dan layanan rawat sehari (One Day Care) );
j. layanan medico-legal;
k. layanan jenazah, ambulan dan kendaraan jenazah;
l. layanan penunjang diagnostik;
m. layanan diklat;
n. layanan incenerator; dan
o. layanan penunjang logistik.
BAB VI
KELAS PERAWATAN
Pasal 6
Pembagian kelas perawatan di RSUD ditetapkan sebagai berikut:
a. Kelas III;
b. Kelas II;
c. Kelas I;
d. Kelas VIP, VVIP dan PRESIDENT SUITE; dan
e. Non kelas: IGD, ICU, ICCU, NICU- PICU, HCU, STROKE CENTRE
dan KAMAR BERSALIN (VK).
Pasal 7
(1) Setiap pasien atau keluarganya berhak mengajukan permintaan di kelas
manapun pasien ingin dirawat, sesuai dengan kemampuan keuangan dan
sesuai dengan ruang yang tersedia di RSUD.
(2) Bagi pasien yang menurut pendapat dokter yang memeriksa menderita
penyakit menular, tempat perawatannya ditentukan secara khusus.
(3) Pasien narapidana dan pasien berstatus tahanan diharuskan membawa
surat keterangan yang berwajib, dikenakan biaya penuh dan ditetapkan
perawatannya di kelas III atau dapat dirawat dikelas yang lebih tinggi
apabila dihendaki oleh pasien dan keluarganya/penjamin atas izin yang
berwajib.
(4) RSUD tidak bertanggung jawab atas keamanan pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (3).
Pasal 8
(1) Bagi peserta asuransi kesehatan berhak memperoleh perawatan di kelas
yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Peserta asuransi kesehatan yang dirawat inap di kelas yang melebihi hak
perawatan yang ditetapkan, kelebihan biayanya harus ditanggung oleh
pasien/penjamin yang bersangkutan.
(3) Pengeluaran surat keterangan yang diperlukan oleh peserta asuransi

dalam kaitannya pada perawatan di RSUD dikenakan biaya
Rp 120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah).
Pasal 9
(1) Untuk perhitungan akhir semua biaya rawat inap di RSUD ditetapkan
sebagai berikut:
7
a. hari masuknya pasien ke RSUD dihitung satu hari penuh;

b. hari pulangnya pasien sesudah jam 14.00 wita diperhitungkan
1 (satu) hari penuh dan apabila pasien pulang sebelum jam 14.00
wita tidak dikenakan biaya perawatan untuk hari pulang tersebut.
(2) Apabila pasien pulang tidak atas petunjuk/izin dari Direktur Rumah
Sakit atau petugas yang ditunjuk serta masih menunggak membayar
biaya layanan, maka diperhitungkan akhir semua biaya layanan
kesehatannya di RSUD dan ditagih kepada pasien atau
keluarga/penjaminnya.
BAB VII
TARIF LAYANAN RAWAT JALAN
Pasal 10
(1) Tarif layanan rawat jalan dibedakan antara rawat jalan medik
umum/gigi, rawat jalan medik spesialis dan rawat jalan VIP (Eksekutif).
(2) Komponen tarif rawat jalan tersebut terdiri dari:
a. biaya administrasi;
b. jasa sarana;
c. jasa layanan; dan
d. jasa medik.
(3) Komponen tarif rawat jalan tidak termasuk obat-obatan, tindakan
medik, tindakan medik gigi, penunjang medik, layanan rehabilitasi
medik dan jasa konsultasi antar spesialis.
(4) Apabila diberikan layanan tambahan meliputi obat – obatan, tindakan
medik, tindakan medik gigi dan mulut, penunjang medik dan/atau jasa
konsutasi antar spesialis, pasien harus membayar biaya tambahan selain
biaya rawat jalan sebagaimana dimaksud pad ayat (1).
(5) Tarif rawat jalan spesialis sore hari dan tarif rawat jalan khusus lainnya
dapat dibuat sebagai tarif paket disesuaikan dengan keadaan pasar dan
tetap memperhatikan kemampuan masyarakat.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif rawat jalan sebagaimaan
dimaksud pada ayat (5) dapat diatur dengan Keputusan Direktur RSUD.
(7) Rincian besaran tarif rawat jalan adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
BAB VIII
TARIF LAYANAN RAWAT DARURAT
Pasal 11
(1) Komponen tarif layanan rawat darurat terdiri dari:
a. administrasi;
b. jasa sarana;
d. jasa medik.
(2) Komponen tarif layanan rawat darurat tidak termasuk obat-obatan,
tindakan medik, tindakan medik gigi dan mulut, penunjang medik, dan
jasa konsultasi antar spesialis.
8
(3) Apabila diberikan layanan tambahan meliputi obat – obatan, tindakan

medik, tindakan medik gigi dan mulut, penunjang medik dan atau jasa
konsultasi antar spesialis, pasien harus membayar biaya tambahan selain
biaya rawat darurat.
(4) Jasa konsultasi medik spesialis dikenakan Rp. 25.000,00 (dua puluh lima
ribu rupiah) untuk setiap jenis spesialisasi.
(5) Jasa konsultasi medik spesialis tidak langsung yaitu melalui telepon/
faximile dikenakan 20% (dua puluh persen) dari jasa konsultasi spesialis.
(6) Jasa konsultasi medik gigi di luar jam kerja adalah Rp. 25.000,00 (dua
puluh lima ribu rupiah).
(8) Rincian besaran tarif layanan pelayanan rawat darurat adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB IX
TARIF LAYANAN RAWAT INAP
Pasal 12
(1) Komponen dan besaran tarif layanan rawat inap terdiri dari:
a. administrasi;
b. jasa sarana;
d. jasa medik.
(2) Biaya administrasi rawat inap dikenakan Rp 25.000,00 (dua puluh
lima ribu rupiah) sekali selama dirawat.
(3) Tarif layanan rawat inap tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik,
penunjang medik, dan jasa konsultasi antar spesialis.
(4) Apabila tarif layanan rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
tidak termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik,
dan/atau jasa konsultasi antar spesialis, dibayar tersendiri oleh pasien
atau penjamin.
(5) Jasa medik kunjungan (visite) spesialis pada level kelas yang sama
besaranya sama untuk setiap jenis spesialis.
(6) Jasa medik kunjungan (visite) spesialis pada hari libur atau di luar jam
kerja menjadi 150% ( seratus lima puluh persen) dari jasa medik
setiap kelas layanan untuk satu jenis spesialisasi, dengan catatan
maksimal visite yang dibayar hanya 2 (dua) kali per hari.
(7) Jasa medik penanganan keluhan pasien di rawat inap diluar jam kerja
adalah sama dengan tarif di IGD.
(8) Jasa medik penanganan-penanganan keluhan dengan kondisi gawat
darurat di rawat inap diluar jam kerja, dilayani oleh dokter jaga (case
manager) dengan jasa medis Rp 22.000,00 (dua puluh dua ribu
rupiah).
(9) Jasa medik kunjungan (visite) yang dilakukan oleh residen, dokter
umum dan gokter gigi umum besarnya tetap disemua kelas layanan,
dan maksimal visite yang dibayar hanya 1 (satu) kali/ hari.
(10) Perawatan pada unit Stoke Centre, tarifnya sama dengan perawatan di
ruang HCU.
(11) Besar tarif rawat gabung bagi bayi yang lahir di RSUD meliputi:
9
a. akomodasinya dikenakan 50% (lima puluh persen) dari tarif

akomodasi ibunya; dan
b. jasa visite spesialis sama dengan jasa visite kelas perawatan
ibunya.
(12) Jasa tindakan keperawatan bila ada pada saat mendapat asuhan
keperawatan, besaran tarif disesuaikan jenis tindakan dan besarannya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran III yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
(13) Rincian besaran tarif rawat inap sehari adalah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran IV yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
Peraturan Bupati ini.
BAB X
TARIF LAYANAN TINDAKAN MEDIK
Pasal 13
(1) Komponen dan besaran tarif layanan tindakan medik terdiri dari:
a. jasa administrasi
b. jasa sarana;
d. jasa medik.
(2) Tarif layanan tindakan medik tidak termasuk obat-obatan, penunjang
medik, dan jasa konsultasi antar spesialis.
(3) Apabila tarif tindakan medik sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
termasuk obat-obatan, penunjang medik, dan/atau jasa konsultasi antar
spesialis, dibayar tersendiri oleh pasien.
(4) Jasa medik operator (spesialis) yang dilaksanakan di luar jam kerja
besarnya menjadi 150% (seratus lima puluh persen).
(5) Jasa medik spesialis anastesi pada tindakan medik apabila ada, besarnya
ditentukan berdasarkan kondisi pasien yang diambil dari standar ASA
(Anasthesiologist Sociaty Association), yaitu kategori ASA 1, ASA 2
dan ASA 3 dikenakan 50% (lima puluh persen) dari jasa operator
(spesialis).
(6) Jasa medik dokter umum adalah 50% (lima puluh persen) dari jasa
medik spesialis.
(7) Tarif tindakan medik pasien kelas III dapat diberikan potongan
maksimal sebesar 20% (dua puluh persen) bagi pasien yang tidak ada
penjaminnya.
(8) Tindakan medik yang dilakukan oleh dokter tamu (visiting doctor)
khususnya tindakan medik sub spesialis, besaran tarifnya adalah 150%
dari tarif tindakan medik spesialis.
(9) Konsultasi tindakan yang dilakukan durante operasi, besaran tarif jasa
konsultan dan tindakan medik adalah sama dengan jasa medik
operator pada kasus tersebut.
(10) Macam dan jenis tindakan medik serta tindakan medis khusus yang
belum diatur dalam Peraturan Bupati ini akan diatur dengan Keputusan
Direktur RSUD.
(11) Rincian besaran tarif dan jenis tindakan medik per kategori adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V sampai dengan Lampiran
10
XXI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

ini.
BAB XI
TARIF LAYANAN PERSALINAN
Pasal 14
(1) Besaran tarif layanan persalinan atau kebidanan ditentukan
berdasarkan jenis layanan dan kelas perawatan;
(2) Layanan persalinan meliputi layanan persalinan normal dan persalinan
abnormal atau patologis dengan tindakan per-vaginam atau persalinan
abnormal dengan tindakan perbadominal atau Sectio Caesaria.
(3) Komponen dan besaran tarif layanan persalinan meliputi:
a. jasa administrasi;
b. jasa sarana;
c. jasa layanan;
d. jasa medik operator;
e. jasa medik anasthesi; dan
f. jasa medik pediatrik (spesialis anak).
(4) Tarif layanan persalinan tidak termasuk obat-obat narkose dan obat-
obat lain, biaya penunjang medik, dan jasa konsultasi antar spesialis
(5) Apabila diberikan layanan tambahan, termasuk obat-obat narkose dan
obat-obat lain, biaya penunjang medik, dan/atau jasa konsultasi antar
spesialis pasien harus membayar biaya tambahan selain biaya layanan
persalinan/kebidanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(6) Jasa medik spesialis anastesi pada layanan persalinan apabila ada,
besarnya ditentukan berdasarkan kondisi pasien yang diambil dari
standar ASA (Anasthesiologist Sociaty Association), yaitu kategori
ASA 1, ASA 2 dan ASA 3 dikenakan jasa spesialis anastesi sebesar
40% (empat puluh persen) sedangkan ASA 4 dikenakan 50% (lima
puluh persen) dari jasa medik operator (spesialis).
(7) Jasa medik spesialis anak (pediatrik) pada layanan persalinan apabila
ada, besarnya adalah 20% (dua puluh persen) dari jasa medik operator
(spesialis).
(8) Jasa medik operator (spesialis) yang dilaksanakan di luar jam kerja
besarnya menjadi 150% (seratus lima puluh persen).
(9) Jasa medik operator residen/dokter umum pada pertolongan persalinan
adalah 50% (lima puluh persen) dari spesialis, tidak dibedakan antara
tindakan efektif maupun cito.
(10) Jasa konsultasi medik spesialis tidak langsung yaitu melalui telepon/
faximile dikenakan 20% (dua puluh persen) dari jasa konsultasi
spesialis, sesuai dengan waktu jam kerja dan di luar jam kerja.
(11) Pertolongan persalinan untuk pasien kelas III dapat diberikan
potongan sebesar 20 % (dua puluh persen), bagi pasien yang tidak ada
jaminannya.
(12) Rincian besaran tarif layanan persalinan adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XXII yang merupakan bagian tidak
11
BAB XII
TARIF LAYANAN REHABILITASI MEDIK
Pasal 15
(1) Komponen tarif layanan rehabilitasi medik/fisiotherapi meliputi:
a. jasa administrasi;
b. jasa sarana;
d. jasa medik.
(2) Rincian besaran tarif tindakan rehabilitasi medik/fisiotherapi adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXIII yang merupakan bagian
BAB XIII
TARIF LAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT
Pasal 16
(1) Tarif layanan gigi dan mulut terdiri dari layanan konsultasi dan tindakan
medik.
(2) Tarif layanan gigi dan mulut tidak termasuk obat-obatan, tindakan
medik, penunjang medik, dan jasa konsultasi antar spesialis.
(3) Apabila tarif layanan gigi dan mulut sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) termasuk obat-obatan, tindakan medik, penunjang medik, dan/ atau
jasa konsultasi antar spesialis, dibayarkan terpisah oleh pasien.
(4) Tarif layanan konsultasi gigi dan mulut di poliklinik sesuai dengan tarif
rawat jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (7).
(5) Rincian besaran tarif layanan tindakan medik gigi dan mulut adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXIV yang merupakan bagian
BAB XIV
TARIF LAYANAN KONSULTASI DAN TINDAKAN KHUSUS
Pasal 17
(1) Tarif layanan konsultasi dan tindakan khusus adalah layanan yang
diberikan berupa konsultasi/ tindakan; gizi, psikologi, psikoterapi,
psychiatri, medical check up, layanan rawat sehari (one day care) dan
konsultasi lainnya.
(2) Rincian besaran tarif layanan konsultasi dan tindakan khusus adalah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXV sampai dengan Lampiran
XXVIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati
ini.
(3) Tarif layanan rawat sehari (one day care) adalah sebagai berikut:
a. jasa sarana sesuai dengan kelas perawatannya, khusus perawatan
yang masih dilakukan di IRD, VK atau ruang pemulihan
disetarakan dengan I;
b. jasa layanan, jasa medik umum dan spesialis ditambah 50% - 100%
sesuai kelas perawatannya.
12
BAB XV
TARIF LAYANAN MEDICO LEGAL
Pasal 18
(1) Layanan medico legal meliputi surat visum et repertum, pemeriksaan
kesehatan dan/atau tindakan medik untuk kepentingan hukum.
(2) Visum et repertum dari pasien yang hidup maupun meninggal hanya
diberikan atas permintaan tertulis dari yang berwajib sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.
(3) Besaran tarif layanan medico legal adalah sesuai dengan besaran tarif
pemeriksaan kesehatan dan/atau tindakan medik yang diberikan,
ditambah dengan biaya administrasi pengeluaran surat visum.
(4) Komponen tarif layanan medico legal meliputi:
a. Administrasi;
b. Jasa sarana;
c. Jasa medik; dan
d. Jasa layanan
(5) Besaran tarif administrasi visum adalah Rp 50.000,00 (lima puluh ribu
rupiah).
(6) Visum et repertum jenazah besaran tarifnya sebagaimana tercantum

dalam Lampiran XXIX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
BAB XVI
TARIF LAYANAN JENAZAH, AMBULAN DAN KENDARAAN
JENAZAH
Pasal 19
(1) Layanan jenazah meliputi layanan perawatan jenazah dan layanan
transportasi jenazah.
(2) Layanan perawatan jenazah meliputi penyimpanan jenazah, pengawetan
(konservasi) jenazah.
(3) Komponen tarif perawatan jenazah meliputi jasa administrasi, jasa
sarana, jasa layanan dan jasa medik.
(4) Penyimpanan jenazah atas permintaan penegak hukum dibebaskan dari
biaya.
(5) Rincian biaya tarif layanan perawatan jenazah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XXX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Pasal 20
(1) Kendaraan ambulan diperuntukkan bagi kepentingan rujukan pasien dan
kegiatan medik lainnya.
(2) Pengantaran jenazah menggunakan ambulan khusus yaitu kendaraan
jenazah.
(3) Komponen biaya layanan kendaraan ambulan meliputi :
a. jasa sarana 60%;
b. jasa layanan 20% (transportasi 7,5% dan paramedik 12,5%); dan
c. jasa medik 20%.
13
(4) Ketentuan mengenai besarnya tarif layanan ambulan adalah merupakan

penjumlahan dari biaya abonemen dengan biaya perkilometer, sebagai
berikut:
a. biaya abonemen penggunaan ambulance Rp 75.000,00 (tujuh puluh
lima ribu rupiah).
b. biaya lainnya sesuai dengan perhitungan jarak tempuh yaitu
Rp 6.500,00 (enam ribu lima ratus rupiah)/km, untuk di daerah
disekitar Pulau Bali ditetapkan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran XXXI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Pasal 21
(1) Besarnya tarif layanan transportasi jenazah ditentukan berdasarkan jarak
tempuh dengan minimal tarif (abodemen) sebesar Rp. 75.000,00 (tujuh
puluh lima ribu rupiah) dan biaya bahan habis pakai sebesar
Rp. 6.500,00 (enam ribu lima ratus rupiah)/ km.
(2) Komponen tarif layanan transportasi jenazah terdiri dari ;
a. jasa sarana 70 % (tujuh puluh persen); dan
b. jasa layanan 30 % (tiga puluh persen).
Pasal 22
(1) Penderita yang meninggal di RSUD dapat dibawa pulang oleh keluarga
atau penjaminnya secepat-cepatnya 2 (dua) jam dan selambat-lambatnya
3 x 24 jam sejak tanggal pemberitahuan dinyatakan meninggal oleh
petugas.
(2) Apabila dalam jangka waktu 3 x 24 jam jenazah belum/tidak
diambil/diurus keluarganya, maka RSUD berhak melakukan
penguburan dan segala biayanya dibebankan kepada pihak
keluarga/penjaminnya, kecuali jenazah pasien terlantar.
(3) Jenazah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat diberikan kepada
instansi lain (Fakultas Kedokteran) yang dipergunakan untuk penelitian.
BAB XVII
TARIF LAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
Pasal 23
(1) Jenis layanan penunjang diagnostik meliputi layanan patologi klinik,
radiodiagnostik, elektromedik (diagnostik elektromedik) dan lain-lain.
(2) Besarnya tarif layanan penunjang diagnostik adalah sama untuk semua
kelas.
(3) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi:
a. jasa sarana;
b. jasa administrasi;
d. jasa medik.
(4) Kunjungan spesialis penunjang diagnostik diluar jam kerja dianggap
sama dengan pemeriksaan spesialis di Instalasi Gawat Darurat dan
mendapat tambahan jasa medik 50% (lima puluh persen) per kunjungan
pasien.
14
(5) Jasa medik spesialis anastesi pada layanan penunjang diagnostik apabila
ada besarnya adalah 50% (lima puluh persen) dari jasa medik operator
(spesialis).
Pasal 24
Rincian besarnya tarif layanan patologi klinik, mikrobiologi dan patologi
anatomi tercantum dalam Lampiran XXXII sampai dengan Lampiran
XXXIV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 25
Rincian besaran tarif layanan radiodiagnostik adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XXXV yang merupakan bagian tidak
Pasal 26
Rincian besaran tarif layanan diagnostik elektromedik adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XXXVI yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini
BAB XVIII
TARIF LAYANAN PENUNJANG LOGISTIK
Pasal 27
Layanan penunjang logistik terdiri dari :
a. Layanan instalasi farmasi; dan
b. Layanan instalasi gizi.
Pasal 28
(1) Instalasi farmasi bertugas untuk menyediakan obat, barang farmasi, alat-
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai untuk pasien dan untuk
instalasi-instalasi lainnya, sesuai kebutuhan untuk melaksanakan
layanan.
(2) Harga jual obat, barang farmasi, alat-alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai di instalasi farmasi RSUD ditetapkan dengan profit margin
paling banyak 25% (dua puluh lima persen) terhitung dari harga beli
dari distributor ditambah dengan jasa servis sebesar Rp 500,00 (lima
ratus rupiah) untuk resep tunggal dan Rp 3.500,00 (tiga ribu lima ratus
rupiah) untuk resep racikan.
(3) Komponen tarif layanan farmasi terdiri dari:
a. bahan dan jasa sarana;
b. jasa layanan; dan
c. jasa servis.
(4) Besarnya jasa layanan di instalasi farmasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) adalah sebesar 100% (seratus persen) dari profit margin
yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (2).
(5) Besarnya jasa servis adalah sebesar 100% (seratus persen) dari jasa
servis yang ditetapkan.
15
Pasal 29
(1) Instalasi gizi bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk
pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan gizinya serta menyediakan
makanan ekstra untuk petugas RSUD.
(2) Apabila dibutuhkan, instalasi gizi dapat bertugas untuk malaksanakan
layanan dengan menyediakan dan menjual makanan dan minuman yang
dibutuhkan sebagai makanan tambahan pasien, keluarga pasien dan
masyarakat.
(3) Harga jual makanan di instalasi gizi ditetapkan dengan profit margin
paling banyak 25% (dua puluh lima persen) terhitung dari harga beli
dari distributor dengan prinsip efektif dan efisien serta kebutuhan
standar gizi yang sehat.
(4) Komponen tarif layanan gizi terdiri :
a. bahan dan jasa sarana; dan
b. jasa layanan.
(5) Besarnya jasa layanan di instalasi gizi sebesar 100% (seratus persen)
dari profit margin yang ditetapkan sebagaimana dimaksud pada ayat (3).
BAB XIX
TARIF LAYANAN INCENERATOR
Pasal 30
(1) Layanan incenerator dimaksudkan untuk memusnahkan sampah medis
rumah sakit khususnya limbah padat.
(2) Sesuai dengan kapasitasnya, bilamana pada perhitungannya masih ada
kelonggaran dalam layanan internal rumah sakit, maka layanan
incenerator dapat melayani rumah sakit, klinik atau dokter praktik
lainnya.
(3) Komponen tarif incinerator terdiri dari jasa sarana jasa layanan, yang
besarnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXXVII yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB XX
TARIF PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
Pasal 31
(1) Sebagai sarana layanan rumah sakit juga melaksanakan tugas dan
fungsi sebagai sarana pendidikan, pelatihan serta penelitian.
(2) Sebagai sarana pendidikan, pelatihan serta penelitian tarif yang
komponennya terdiri dari jasa sarana dan layanan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran XXXVIII yang merupakan bagian tidak
BAB XXI
TARIF PAVILIUN
Pasal 32
(1) Paviliun RSUD merupakan salah satu unit bisnis strategik dari RSUD.
16
(2) Jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di paviliun, yang

dikenakan tarif dikelompokkan ke dalam pelayanan:
a. rawat jalan
b. rawat inap;
c. rawat intesif ( HCU);
d. tindakan medik;
e. layanan persalinan;
f. layanan jenazah, ambulan dan kendaraan jenazah;
g. layanan penunjang diagnostik
(3) Tarif pelayanan kesehatan paviliun sebagaimana dimaksud dalam ayat
(2) meliputi komponen:
a. jasa sarana
b. jasa pelayanan
c. jasa medis
(4) Besaran tarif jasa sarana pada jenis pemeriksaan dan tindakan medik di
paviliun RSUD adalah sebagai berikut:
a. Besaran tarif jasa sarana pada jenis pemeriksaan dan tindakan medik
di paviliun RSUD adalah lebih tinggi 50% dari tarif jasa sarana pada
jenis pemeriksaan dan tindakan medik yang berlaku di RSUD.
b. Besaran tarif jasa pelayanan pada jenis pemeriksaan dan tindakan
medik di paviliun RSUD adalah lebih tinggi 50% dari tarif jasa
pelayanan pada jenis pemeriksaan dan tindakan medik yang berlaku
di RSUD.
c. Besaran tarif jasa medik dan asuhan keperawatan pada jenis
pemeriksaan dan tindakan medik di paviliun RSUD adalah lebih
tinggi 50% dari tarif jasa medik dan asuhan keperawatan pada jenis
pemeriksaan dan tindakan medik yang berlaku di RSUD.
(5) Tarif akomodasi di paviliun RSUD sebagaimana tercantum dalam

Lampiran XXXIX yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
BAB XXII
TARIF KHUSUS
Pasal 33
Tarif Layanan Kesehatan bagi Warga Negara Asing (WNA) adalah 150%
(seratus lima puluh persen) dari tarif yang berlaku.
Pasal 34
(1) Bagi Veteran dan Pejuang Kemerdekaan Republik Indonesia bilamana
belum mempunyai jaminan layanan kesehatan, dibebaskan dari biaya
rawat jalan dan rawat inap serta dirawat di kelas I dengan prosedur serta
tata cara sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku dan obat yang
dipergunakan sesuai dengan formularium nasional.
(2) Bagi para Sulinggih yang berada di wilayah Daerah dan telah ditetapkan
oleh instansi yang berwenang bilamana belum mempunyai jaminan
layanan kesehatan, dibebaskan dari biaya rawat jalan dan rawat inap
serta dirawat di kelas I dengan prosedur serta tata cara sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku dan obat yang dipergunakan sesuai
dengan formularium nasional.
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG
NOMOR : 34 TAHUN 2014
TANGGAL : 3 JUNI 2014
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN RAWAT JALAN
Tarif Layanan Rawat Jalan Jasa Pelayanan Jasa Medik (Rp)

No Administrasi (Rp) Jasa Sarana (Rp) Tarif (Rp)
(Rp) Umum /Gigi Spesialis
1 Rawat Jalan Medik Umum/Gigi 5.000 2.500 5.000 7.500 - 20.000
2 Rawat Jalan Medik Spesialis 5.000 2.500 5.000 - 22.000 34.500
3 Rawat Jalan VIP (Eksekutif) 5.000 7.500 12.500 - 50.000 75.000
BUPATI BADUNG,
ANAK AGUNG GDE AGUNG

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
JENIS LAYANAN RAWAT DARURAT
Jenis Layanan Rawat Darurat Jasa Pelayanan Jasa Medik (Rp)

No Administrasi (Rp) Jasa Sarana (Rp) Tarif (Rp)
(Rp) Umum/ Gigi Spesialis
1 Rawat Darurat Medik Umum 5.000 5.000 5.000 15.000 - 30.000
2 Rawat Darurat Medik Spesialis 5.000 5.000 5.000 25.000 40.000
3 Rawat Darurat Medik Spesialis - diluar jam kerja 5.000 5.000 5.000 30.000 45.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BADUNG
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN BADUNG
JASA TINDAKAN KEPERAWATAN
PELAYANAN
NO NAMA TINDAKAN JASA SARANA TARIF
Jasa Pelayanan Jasa Medik
1 Tindakan Keperawatan Rawat Jalan 4.000 4.800 1.200 10.000
2 Ganti Drain 8.000 9.600 2.400 20.000
3 Vaginal Touche 10.000 12.000 3.000 25.000
4 Pasang Kateter wanita 12.000 14.400 3.600 30.000
5 Pemeriksaan Kebidanan 12.000 14.400 3.600 30.000
6 Pengambilan Darah Vena 14.000 16.800 4.200 35.000
7 Pasang/lepas Infus Dewasa 14.000 16.800 4.200 35.000
8 Pasang Kateter Pria 16.000 19.200 4.800 40.000
9 Split Gips 16.000 19.200 4.800 40.000
10 Irigasi prostat/ per hari [irigasi post off] 19.200 23.040 5.760 48.000
11 Pengambilan Darah Arteri 20.000 24.000 6.000 50.000
12 Transfusi darah/hari 20.000 24.000 6.000 50.000
13 Bilas Lambung/Kumbah Lambung 20.600 24.720 6.180 51.500
14 Gastric Cooling 20.600 24.720 6.180 51.500
15 Tampon Hidung (Perawatan) 22.400 26.880 6.720 56.000
16 Perawatan Luka 26.000 31.200 7.800 65.000
17 Pemakaian Blood Warmer 28.000 33.600 8.400 70.000
18 Observasi Bayi Phatologis Post Partum 32.000 38.400 9.600 80.000
19 Tindakan Nebulizer 38.400 46.080 11.520 96.000
20 Pemakaian Doppler 39.200 47.040 11.760 98.000
PELAYANAN
21 Pasang/Lepas NGT 40.000 48.000 12.000 100.000
22 Ambil Bahan kultur/ kerokan/sweb/Biopsi 44.000 52.800 13.200 110.000
23 Syringe Pump/ Infusion Pump per shift 47.600 57.120 14.280 119.000
24 Perawatan Luka/Debridement/Gangren 48.000 57.600 14.400 120.000
25 Pemberian Sitostatika 48.000 57.600 14.400 120.000
26 Funduskopi 96.000 115.200 28.800 240.000
27 Chemo Surgary TCAA 100.000 120.000 30.000 250.000
28 Tindakan Keperawatan Mandiri (per hari) 140.000 168.000 42.000 350.000
29 Tindakan Keperawatan Partial (per hari) 180.000 216.000 54.000 450.000
30 Tindakan Keperawatan Total (per hari) 260.000 312.000 78.000 650.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN RAWAT INAP
Jasa Jasa Jasa Medik

No Jenis Layanan Rawat Inap Sarana Pelayanan Umum Spesialis Total
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Akomodasi Kelas III 40.000 - - 40.000
Kelas III Umum 40.000 8.000 15.000 - 63.000
Kelas III Spesialis 40.000 8.000 - 25.000 73.000
2 Akomodasi Kelas II 100.000 - - 100.000

Kelas II Umum - 0
Kelas II Spesialis 100.000 15.000 - 40.000 155.000
3 Akomodasi Kelas I 135.000 - - 135.000

Kelas I Umum - 0
Kelas I Spesialis 135.000 20.000 - 55.000 210.000
4 Akomodasi ICU/ICCU Standar 250.000 250.000

ICU/ICCU Standar Umum 250.000 40.000 40.000 - 330.000
ICU/ICCU Standar Spesialis 250.000 40.000 - 60.000 350.000
5 Akomodasi ICU/ICCU Khusus 275.000 275.000

ICU/ICCU Khusus Umum 275.000 50.000 40.000 - 365.000
ICU/ICCU Khusus Spesialis 275.000 50.000 - 75.000 400.000
6 Akomodasi HCU/RR/Onedaycare 200.000 - - 200.000

HCU/RR/Onedaycare Umum 200.000 20.000 15.000 - 235.000
HCU/RR/Onedaycare Spesialis 200.000 20.000 - 40.000 260.000
7 Akomodasi NICU-PICU Standar 250.000 250.000
NICU-PICU Standar Umum 250.000 40.000 40.000 - 330.000
NICU-PICU Standar Spesialis 250.000 40.000 - 60.000 350.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN ANAK
JASA PELAYANAN
Jasa Medik Jasa Pelayanan
1 Imunisasi 9.000 4.200 1.800 15.000
2 Pasang Tindik 12.000 5.600 2.400 20.000
3 Rectal Therapy 12.000 5.600 2.400 20.000
4 EKG Anak 45.000 21.000 9.000 75.000
5 Pasang Infus anak 60.000 28.000 12.000 100.000
6 Pasang Tindik Tembak 60.000 28.000 12.000 100.000
7 Lumbal Pungsi 87.000 40.600 17.400 145.000
8 Pasang Infus Bayi/Konsul 90.000 42.000 18.000 150.000
9 Foto Therapi 96.000 44.800 19.200 160.000
10 Mantoux tes 120.000 56.000 24.000 200.000
11 Foto Therapi Double Lamp 120.000 56.000 24.000 200.000
12 Allergi Test / PatehTest / Prick Test 180.000 84.000 36.000 300.000
13 Resusitasi Bayi Asphiksia 195.000 91.000 39.000 325.000
14 Pasang dan Lepas Kateter Bayi 18.000 8.400 3.600 30.000
15 Pengambilan Darah Bayi 60.000 28.000 12.000 100.000
16 Pasang MONITOR per hari 72.000 33.600 14.400 120.000
17 Pemakaian C-PAP 75.000 35.000 15.000 125.000
18 Pemakaian Ventilator pada Bayi 84.000 39.200 16.800 140.000
19 Pasang/Lepas Infus Umbilikalis 90.000 42.000 18.000 150.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI BADUNG
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN ANESTESI
JASA PELAYANAN
Jasa Administrasi Jasa Medik Jasa Pelayanan
1 Lepas CVC 62.500 - 46.875 15.625 125.000
2 Lepas Epidural 62.500 - 46.875 15.625 125.000
3 Tindakan Anestesi Diagnostik 250.000 - 187.500 62.500 500.000
4 Pemasangan Infus 250.000 - 187.500 62.500 500.000
5 Lepas Endotrakel Tube 400.000 - 300.000 100.000 800.000
6 Lepas LMA 400.000 - 300.000 100.000 800.000
7 Pemasangan Epidural Analgesia 500.000 - 375.000 125.000 1.000.000
8 Pemasangan LMA 500.000 - 375.000 125.000 1.000.000
9 Caudal Analgesia 500.000 - 375.000 125.000 1.000.000
10 Lumbal Pungsi 500.000 - 375.000 125.000 1.000.000
11 Block Saraf Tepi 500.000 - 375.000 125.000 1.000.000
12 Intra Vena Anestesi 500.000 - 375.000 125.000 1.000.000
13 Pemasangan Endotrakel Tube 600.000 - 450.000 150.000 1.200.000
14 Pasang CVP/Doublelumen 750.000 - 562.500 187.500 1.500.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PELAYANAN
1 Ekstraksi IUD 270.000 40.500 291.600 72.900 675.000
2 Kuretase Diagnostik 270.000 40.500 291.600 72.900 675.000
3 Perineorafi Sub Total Anestesi lokal 270.000 40.500 291.600 72.900 675.000
4 Perineorafi Anestesi Lokal 340.000 51.000 367.200 91.800 850.000
5 Perineorafi Sub Total dengan Anestesi Umum 400.000 60.000 432.000 108.000 1.000.000
6 Ekstirpasi Polip Serviks 405.000 60.750 437.400 109.350 1.012.500
7 Ekstirpasi Kista Gardner (Vagina) 480.000 72.000 518.400 129.600 1.200.000
8 Kauter Kondiloma Akuminata 480.000 72.000 518.400 129.600 1.200.000
9 Kuretase Abortus/Sisa Plasenta 480.000 72.000 518.400 129.600 1.200.000
10 Perineorafi Anestesi Umum 480.000 72.000 518.400 129.600 1.200.000
11 Incisi Abses Bartolini dengan Anestesi Umum 520.000 78.000 561.600 140.400 1.300.000
12 Dilatasi Hegar 600.000 90.000 648.000 162.000 1.500.000
13 Incisi Bartolin + Marsupialisasi 600.000 90.000 648.000 162.000 1.500.000
14 Kuretase Infeksi/Missed Abortion 640.000 96.000 691.200 172.800 1.600.000
15 Salpingo-Ooporektomy Unilateral 810.000 121.500 874.800 218.700 2.025.000
16 Kistektomi Unilateral 840.000 126.000 907.200 226.800 2.100.000
17 Ekstirpasi Myoma Pedunculata 880.000 132.000 950.400 237.600 2.200.000
18 Ekstirpasi Papiloma Vagina 880.000 132.000 950.400 237.600 2.200.000
19 Marsupialisasi Abses Bartholin 940.000 141.000 1.015.200 253.800 2.350.000
20 Tubektomi 940.000 141.000 1.015.200 253.800 2.350.000
21 Turbinektomi/Konkotomi 1.000.000 150.000 1.080.000 270.000 2.500.000
22 Kistektomi Bilateral 1.010.000 151.500 1.090.800 272.700 2.525.000
23 Eksisi/Konisasi 1.040.000 156.000 1.123.200 280.800 2.600.000
24 Ekstirpasi Kista Bartolin 1.040.000 156.000 1.123.200 280.800 2.600.000
PELAYANAN
25 Vaginoplasti 1.040.000 156.000 1.123.200 280.800 2.600.000
26 Salpingo-Ooporektomy Bilateral(Tind.Med.Bes.1) 1.080.000 162.000 1.166.400 291.600 2.700.000
27 Miomektomi 1.100.000 165.000 1.188.000 297.000 2.750.000
28 Kuretase + Steril 1.200.000 180.000 1.296.000 324.000 3.000.000
29 Seksio Sesarea 1.360.000 102.000 1.504.500 433.500 3.400.000
30 Seksio Sesarea dengan Hamil Ganda 1.420.000 106.500 1.570.875 452.625 3.550.000
31 Tindakan pada Kolpodeksis 1.520.000 228.000 1.641.600 410.400 3.800.000
32 Seksio Sesarea dengan Steril 1.560.000 117.000 1.725.750 497.250 3.900.000
33 Seksio Sesarea dengan Penyulit (Riwayat SC) 1.600.000 120.000 1.770.000 510.000 4.000.000
34 Seksio Sesarea dengan Hamil Ganda dengan Steril 1.620.000 121.500 1.792.125 516.375 4.050.000
35 Reparasi Vistula Vesiko Vaginal 1.960.000 294.000 2.116.800 529.200 4.900.000
36 Salvagino Operasi Mikro 1.960.000 294.000 2.116.800 529.200 4.900.000
37 Histerektomi Supra Vaginal 2.430.000 364.500 2.624.400 656.100 6.075.000
38 Histerektomi Total 2.550.000 382.500 2.754.000 688.500 6.375.000
39 Histerektomi Supra Vaginal + B S O 2.630.000 394.500 2.840.400 710.100 6.575.000
40 Seksio Sesarea + Histerektomi 2.720.000 204.000 3.009.000 867.000 6.800.000
41 Histerektomi Total + BSO 2.750.000 412.500 2.970.000 742.500 6.875.000
42 Histerektomi Vaginal 3.000.000 450.000 3.240.000 810.000 7.500.000
43 Operasi Tumor Ganas Ovarium 3.460.000 519.000 3.736.800 934.200 8.650.000
44 Repair Velsco Vagina Fistel Kompleks 3.460.000 519.000 3.736.800 934.200 8.650.000
45 Laparoskopi Tubektomi Bilateral 3.880.000 582.000 4.190.400 1.047.600 9.700.000
46 Laparoskopi Diagnostik Infertilitas 3.880.000 582.000 4.190.400 1.047.600 9.700.000
47 Histerektomi Radikal 4.050.000 607.500 4.374.000 1.093.500 10.125.000
48 Laparoskopi Operatif Adesiolis Endometriosis 5.000.000 750.000 5.400.000 1.350.000 12.500.000
49 Laparoskopi Operatif Kiste Endometriosis 5.200.000 780.000 5.616.000 1.404.000 13.000.000
50 Laparoskopi Ovarian Driling (LOD) PCOS 5.200.000 780.000 5.616.000 1.404.000 13.000.000
Laparoskopi
51 5.480.000 822.000 5.918.400 1.479.600 13.700.000
Operatif
52 Laparoskopi Operatif Hamil Ektopik 5.480.000 822.000 5.918.400 1.479.600 13.700.000
53 Nitrogen Cair 36.000 2.400 16.800 4.800 60.000
54 Pasang/Lepas Pesarium 40.200 2.680 18.760 5.360 67.000
PELAYANAN
55 Vaginal Swab 40.200 2.680 18.760 5.360 67.000
56 USG 2D 42.000 2.800 19.600 5.600 70.000
57 IVA/Pap Smear 48.000 3.200 22.400 6.400 80.000
58 NST 51.000 3.400 23.800 6.800 85.000
59 USG Transvaginal 102.000 6.800 47.600 13.600 170.000
60 USG Organ 120.000 8.000 56.000 16.000 200.000
61 Tampon Vagina 150.000 10.000 70.000 20.000 250.000
62 Biopsi 195.600 13.040 91.280 26.080 326.000
63 Tampon Uterus/Kondom Kateter 240.000 16.000 112.000 32.000 400.000
64 Pasang / Buka Susuk KB 246.000 16.400 114.800 32.800 410.000
65 Incisi Abses Bartolini dengan Anestesi Lokal 300.000 20.000 140.000 40.000 500.000
66 Kryo Terapi 300.000 20.000 140.000 40.000 500.000
67 USG 4 DIMENSI 300.000 20.000 140.000 40.000 500.000
68 Buka dan Pasang Susuk KB 492.000 32.800 229.600 65.600 820.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN ORTOPEDI

PELAYANAN
1 PS.GIPS EKSTREMITAS 72.000 86.400 21.600 180.000
2 INCISI & DRAINASE ABSES JAR. LUNAK 72.000 86.400 21.600 180.000
3 INSISI&DRAINASE AB SENDI SUPERFISIAL 72.000 86.400 21.600 180.000
4 ASPIRASI CAIRAN SENDI DALAM 108.000 129.600 32.400 270.000
5 DEBRIDEMENT LUKA (WT,HT) 108.000 129.600 32.400 270.000
6 ASPIRASI BIOPSI TUMOR MUSKULOSKELETAL 108.000 129.600 32.400 270.000
7 PASANG GIPS TULANG BELAKANG 144.800 173.760 43.440 362.000
8 EKSISI BIOPSI TUMOR JARINGAN LUNAK 144.800 173.760 43.440 362.000
9 PASANG TRAKSI TULANG EKSTREMITAS 180.000 216.000 54.000 450.000
10 TENORRAPHY SATU TENDON EKSTENSOR JARI 180.000 216.000 54.000 450.000
11 MOULDING DISLOKASI+BANDAGING DG GA 180.800 216.960 54.240 452.000
12 MOULDING FRAKTUR/DISLOKASI + GIPS 360.800 432.960 108.240 902.000
13 PASANG TRAKSI TULANG KEPALA 361.200 433.440 108.360 903.000
14 TENNORAPHY TENDON EKSTENSOR 1 JARI 361.200 433.440 108.360 903.000
15 ANGKAT FIKSASI EXT. 1 REGIO EKSTR. 361.200 433.440 108.360 903.000
16 Angkat K-Wire dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
17 ANGKAT IMPLANT INTERNA 541.600 649.920 162.480 1.354.000
18 EKSISI BIOPSI TUMOR JINAK JAR.LUNAK 541.600 649.920 162.480 1.354.000
19 REPOSISI+GIPS EKSTREMITAS ATAS 1SISI 541.600 649.920 162.480 1.354.000
20 ANGKATFIKSASI EXT. LEBIH 1 REGIOEKST 541.600 649.920 162.480 1.354.000
21 TENNORAPHY TENDON EKST DARI 2 JARI 541.600 649.920 162.480 1.354.000
22 TENORAPY TENDON FLEKSOR 1 JARI 541.600 649.920 162.480 1.354.000
23 AMPUTASI/ DEAR 1-2 SND JR TGK KAR 722.400 866.880 216.720 1.806.000
PELAYANAN
24 REPOSISI + GIPS EKST ATAS 2 SISI 722.400 866.880 216.720 1.806.000
25 REPOSISI+GIPS EKSTR. BAWAH 1 SISI 722.400 866.880 216.720 1.806.000
26 TENNORAPHY TENDON EKST LEBIH 2 JARI 722.400 866.880 216.720 1.806.000
27 TENORAPHY TEN. FLEKS 2 JR DILUAR... 722.400 866.880 216.720 1.806.000
28 AMPUTASI/DEARTI 1-2 JARI 722.400 866.880 216.720 1.806.000
29 REPOSISI+GIPS EKSTR BAWAH 2 SISI 902.800 1.083.360 270.840 2.257.000
30 ANGKAT FIKSASI IN 1 REGIO EKSTR. 902.800 1.083.360 270.840 2.257.000
31 PENGANGKATAN BND ASG DI EKSTREMITAS 956.000 1.147.200 286.800 2.390.000
32 AMPUTASI DEARTIKUALSI LBH 2 JR 1.083.200 1.299.840 324.960 2.708.000
33 FASCIO DEKOM COMP PROK WRIST/ANKLE 1.083.200 1.299.840 324.960 2.708.000
34 ORIF FRAKTUR SIMPEL DIAF,KRURIS,FAT 1.083.200 1.299.840 324.960 2.708.000
35 TENDON FLEKS. 2 JR DIDLM NM LANDAREA 1.083.200 1.299.840 324.960 2.708.000
36 Amputasi Kaki/Tangan 1.100.000 1.320.000 330.000 2.750.000
37 Amputasi Jari (Single) 1.400.000 1.680.000 420.000 3.500.000
38 Angkat "Plate Screw" 1.400.000 1.680.000 420.000 3.500.000
39 Angkat K-Wire dengan Anestesi Umum 1.400.000 1.680.000 420.000 3.500.000
40 AMPUT/DERA 1-2 SND JR TGK KAR,TAR 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
41 AMPUT/DEAR TGK KRURIS/ANTE 1 SISI 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
42 FASCIO DEKOM COMP DIST WRIST/ANGKLE 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
43 ARTHROPLASTY EKS SIKU/LUTUT 1 SISI 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
44 DEKOM STEN SRF PER REGIO W/A 1 SISI 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
45 ANGKAT FIKSASI IN LEBIH 1 REGIO EKST 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
46 FIKSASI EXT 1REGIO EKTR 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
47 ORIF FR SIMPEL DIAFISIS ANTEBRAKHI 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
48 ORIF FR SIMPEL DIAF. FEMUR,KLAVIKULA 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
49 ORIF FR SIMPEL DIAF.1-2 METAKARPAL 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
50 ORIF FR KOM DIAF FEMUR,KLAFICULA 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
51 ORIF FR KOM DIAF KRURIS FATELA 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
52 TENDON FLEKS. LBH 2 JR LUAR MAN AREA 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
PELAYANAN
53 ORIF FR TLPK KAKI/JARI 1-2 JARI 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
54 DEBRI & DRAINGE OSTEOMYELITIS EKS 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
55 INCISI & DRAI ABSES SENDI DLM (PRO) 1.444.800 1.733.760 433.440 3.612.000
56 Repair Ruptur Tendon Tangan Simple 1.480.000 1.776.000 444.000 3.700.000
57 Amputasi Sederhana (Cut Back) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
58 Amputasi Transmedular 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
59 Amputasi Jari Simple 1.640.000 1.968.000 492.000 4.100.000
60 Reposisi Tertutup dan Immobilisasi dengan Anestesi Umum 1.720.000 2.064.000 516.000 4.300.000
61 AMPUT/DEAR TGKT WRIS/ANKLE 1 SISI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
62 AMPUT/DEAR TGK LENGAN ATS/PAHA 1 SS 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
63 ARTHROPLASTY EXSISI 1-2 JARI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
64 ARTHROPLASTY EKSISI WRIST/ANKLE 1SS 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
65 ARTHROPLASTY SIKU/LUTUT 2 SISI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
66 ARTHRODESIS 1-2 JARI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
67 ARTHRODESIS SIKU/LUTUT 1 SISI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
68 SULIH TULANG BESAR 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
69 DEKOM STEN SRF FER REG SIKU 1 SISI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
70 ARTHROSCOPY LUTUT 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
71 WIDE EXCISION TUMOR TULANG 1 REG 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
72 FIKSASI EXT EKST 1REGIO DG PENYULIT 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
73 ORIF FR SIMPEL DIAFISIS HUMERUS 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
74 ORIF FR SIMPEL DIAF. LBH DR 2 META. 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
75 ORIF FR KOM DIAF ANTEBRAKHII 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
76 ORIF FR PERSD LUTUT, PERGL KAKI 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
77 TENORAPHY TENDON FLEK LBH 2 JR DIDLM 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
78 DEBRI & DRAI OSTEO EKS DGN PENYLIT 1.806.000 2.167.200 541.800 4.515.000
79 Amputasi Jari Kompleks 1.880.000 2.256.000 564.000 4.700.000
80 Ekstirpasi Ganglion Carpi 1.920.000 2.304.000 576.000 4.800.000
81 Anthrosplasty 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
PELAYANAN
82 ANASTOMOSIS VASKULER PROKSIMAL WRIST 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
83 AMPUT/DEAR TGK KRU/ANTE 2 SISI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
84 AMPUT/DEAR TGK SIKU/LUTUT 1 SISI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
85 ARTHROPLASTY EKS WRIST/ANKLE 2 SISI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
86 ARTHRIPLASTY EKS BAHU/PANGGL 1 SISI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
87 ARTHRODESIS WRIST/ANGKLE 1 SISI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
88 REKOSNSTRUKSI SATU JARI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
89 DEKOM STEN SRF FER REG W/A 2 SISI 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
90 ARTHROSCOPY PANGGUL 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
91 ANGKAT FIKSASI TULANG BELAKANG 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
92 FIKSASI EXT EKSTR LEBIH DR 1 REGIO 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
93 ORIF FR SIMPEL DIAF.HUMERUS + 1REGIO 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
94 ORIF FR SMP DIAF ANTEBRAKHII 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
95 ORIF FR.SMP DIAF FEM KLAV 1 REG LAIN 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
96 ORIF FR SMPL DIAF KRURIS,PAT+ 1 REG 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
97 ORIF FR SMPL DIAF 1-2 META TAR, FAL 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
98 ORIF FR SMPL DIAF LBH 2 MET,TAR.FAL 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
99 ORIF FR KOM DIAF UMERUS 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
100 ORIF FR KOM DIAF 1-2 META,TAR,FA 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
101 ORIF FR PESEN BHU, PEGL TGN 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
102 ORIF FRAK PERSD TLPK/JR TGN LBH 2 JR 2.166.400 2.599.680 649.920 5.416.000
103 Debridement Fraktur Terbuka gr I-II 2.320.000 2.784.000 696.000 5.800.000
104 Fiksasi Eksternal 2.520.000 3.024.000 756.000 6.300.000
105 AMPUT/DEAR TGK WRSI ANKLE 2 SISI 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
106 ANASTOMIS VASKULER DISTAL WRIST 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
107 AMPUT/DEAR TGK LGN ATS/PAHA 2 SISI 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
108 AMPUT/DEAR TGK PANGGL BAHU 1 SISI 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
109 ARTHROPLASTY EKS BAHU/PANGL 2 SISI 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
110 ARTHRODESIS LBH DR 2 JARI 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
PELAYANAN
111 ARTHRODESIS BAHU/PANGGUL 1 SISI 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
112 ARTHROSCOPY BAHU 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
113 WIDE EXCISION TUMOR TULANG 2 REG 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
114 ORIF FR KOM DIAF HUMERUS + 1 REG L 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
115 ORIF FR KOM DIAF ANTEBRA + 1 REG LN 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
116 ORIF FR KOM DIAF FEM, KLAVI + 1 REG 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
117 ORIF FR KOM DIAF KRU FAT + 1 REG LN 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
118 ORIF FR KOM DIAF HUME + 2 REG LAIN 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
119 ORIF FR PERS SIKU, 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
120 DEBRI & DRAI OSTEO EKS LBH 1 REG 2.528.000 3.033.600 758.400 6.320.000
121 Amputasi Above Knee 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
122 Amputasi Below Knee 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
123 Reduksi Terbuka dan Fiksasi Interna 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
124 Repair Ruptur Tendon Tangan Multiple 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
125 TBW Fraktur Patela Simple 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
126 Amputasi Jari (Multiple) 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
127 HEMI JOINT REPL. PANGGUL SATU SISI 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
128 AMPUT/DEAR TGK SIKU/LUTUT 1 SISI 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
129 PENGANGKATAN BND ASG DI TLG BELKG 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
130 ARTHRODESIS WRIST/ANGKLE 2 SISI 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
131 ARTHRODESIS SIKU/LUTUT 2 SISI 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
132 TOTAL JOINT REPLAC 1-2 JARI 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
133 DEKOM STEN SRF FER REG SIKU 2 SISI 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
134 DEKOM STEN SRF FER REG AKAR SPI KAN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
135 WIDE EXC TUMOR TL+REK TLPK&JARI TGN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
136 ORIF FR.SMPL DIAF UME + 2 REG LAIN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
137 ORIF FR SMPL DIAP ANTEBRAK + 2 REG 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
138 ORIF FR SMPL DIAP FEM, KLA + 2REG 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
139 ORIF FR SMPL DIAP KRU.FAT + REG LAIN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
PELAYANAN
140 ORIF FR.SMPL DIAF 1 S/D 2 MET KAR 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
141 ORIF FR SMPL DIAD LEBH 2 MET KARVAL 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
142 ORIF FR KOM DIAF ANTE + 2 REG LAIN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
143 ORIF FR KOM DIAF FEM,KLA + 2 REG LN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
144 ORIF FR KOM DIAF KRU FAT + 2 REG LN 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
145 ORIF FR KOM DIAF LBH 2 MET,TAR,FAL 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
146 ORIF FR PERSD PANGGUL 2.890.000 3.468.000 867.000 7.225.000
147 Amputasi Hind Quarter 3.200.000 3.840.000 960.000 8.000.000
148 HEMI JOINT REPLECEMENT LUTUT 1 SISI 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
149 HEMI JOINT REPLECEMENT PANGGUL 1 SS 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
150 AMPUT/DEAR TGK PANGGL /BAHU 2 SISI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
151 AMPUT/DEAR TGK FORE QUARTER 1 SISI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
152 REKONSTRUKSI TGK WRIST/ANKLE 2 SISI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
153 REPLANTASI PROKSIMAL WRIST 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
154 REKOSTRUKSI TGK MANUS/PEDIS 2 SISI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
155 ARTHRODESIS BAHU/PANGGUL 2 SISI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
156 HEMI JOINT REPLECEMENT LUTUT 2 SISI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
157 HEMI JOIN REPLACEMENT PANGGUL 2 SS 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
158 REKONSTRUKSI LEBIH SATU JARI 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
159 ORIF FR SMPL DIAF HUM LBH 2 REG 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
160 ORIF FR SMPL DIAF ANTE + LBH 2 REG 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
161 ORIF FR SMPL DIAF FEM. KLA + LBH 2 R 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
162 ORIF FR SMPL DIAF,KRU,FAT,+ LBH 2 R 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
163 ORIF FR SMPL DIAF 1-2 MET,TAR,FAL 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
164 ORIF FR SMPL DIAF LBH 2 MET,TAR,FAL 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
165 ORIF FR PERSD BAHU, PERG TGN + 1 REG 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
166 ORIF FR PESD SIKU + 1 REG LAIN 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
167 ORIF FR PESD PANGGL + 1 REG LAIN 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
168 ORIF FR PESD LUTUT,PERG KAKI + 1 REG 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
PELAYANAN
169 ORIF FR PESD TLPK/JR TGN/ KAKI 1-2JR 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
170 ORIF FR PESD TLPK&JARI TGN/KAKI LBH2 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
171 DEBRID & DRAI OSTEO TLG BELAKANG 3.612.000 4.334.400 1.083.600 9.030.000
172 TOTAL JOINT REPLAC PANGGUL 1 SISI 4.000.000 4.800.000 1.200.000 10.000.000
173 REKONSTRUKSI TGK WRIST/ANKLE 1 SISI 4.400.000 5.280.000 1.320.000 11.000.000
174 REKONSTRUKSI TGK SIKU/LITUT 1 SISI 4.400.000 5.280.000 1.320.000 11.000.000
175 AMPUT/DEAR TGK HIND QUARTER 1 SISI 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
176 REKONSTRUKSI TGK SIKU/LUTUT 2 SISI 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
177 REKONSTRUKSI TGK BAHU/PANGGL 1 SISI 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
178 REKONSTRUKSI TGK MANUS/PEDIS 1 SISI 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
179 REPLANTASI DISTAL WRIST 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
180 TOTAL JOINT REPLAC LEBIH 2 JARI 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
181 STAB POST VERTB THORAKO-LUMBAL 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
182 WIDE EXC TUMOR TL +REK WRIST/ANKLE 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
183 ORIF FR KOM DIAF HUM LBH 2 REG LN 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
184 ORIF FR KOM DIAF ANTE + IBH 2 REG LN 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
185 ORIF FR KOM DIAF FEM KLA LBH 2 REG L 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
186 ORIF FR KOM DIAF KRU FAT LBH 2 REG 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
187 ORIF FR PESD BH,PERG TGN + 2 REG LN 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
188 ORIF FR PERS SIKU + 2 REG LAIN 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
189 ORIF FR PESD PANGL + 2 REG LN 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
190 ORIF FR PERSD LUTUT, PERGL KAKI 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
191 ORIF FR PERSD TLPK& JR TGN/KK + 2 RG 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
192 ORIF FR PERD TLPK&JR TGN/KK LBH 2 JR 4.513.600 5.416.320 1.354.080 11.284.000
193 AMPUT/DEAR TGK FORE QUARTER 2 SISI 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
194 REKONSTRUKSI TGK BAHU/PANGGL 2 SISI 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
195 TOTAL JOINT REPLAC SIKU/LUTUT 1 SS 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
196 TOTAL JOINT REPLAC PANGGUL 2 SISI 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
197 DEKOM STEN SRF FER REG THOR OUTLET 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
PELAYANAN
198 DEKOM STEN SRF FER REG MEDULA SPINA 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
199 STABIL POSTERIOR VERTB SERVIKAL 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
200 STAB ANTERIOR VERTB THORAKO-LUMBAL 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
201 WIDE EXC TUMOR TL + REK SIKU/LUTUT 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
202 ORIF FR PERSD BH,PERG TGN LBH 2 REG 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
203 ORIF FR PERSD SIKU LBH 2 REG LAIN 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
204 ORIF FR PERSD PANGGL LBH 2 REG LAIN 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
205 ORIF FR PERSD LUTUT, PERG KAKI LBH 2 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
206 ORIF FR PERSD TLPK JR TGN/KK 1-2 JR 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
207 ORIF FR PERSD TLPK&JR TGN/KK LBH 2JR 5.416.000 6.499.200 1.624.800 13.540.000
208 Hermiarthroplasty Bipolar 6.000.000 7.200.000 1.800.000 15.000.000
209 TOTAL JOINT REPLAC SIKU/LUTUT 2 SS 6.318.800 7.582.560 1.895.640 15.797.000
210 STABIL POST VERTB & FUSION 6.318.800 7.582.560 1.895.640 15.797.000
211 WIDE EXC TUMOR TL +REK BAHU/PANGGUL 6.318.800 7.582.560 1.895.640 15.797.000
212 Amputasi Forequarter 6.360.000 7.632.000 1.908.000 15.900.000
213 AMPUT/DEAR TGK HID QUARTER 2 SISI 7.224.000 8.668.800 2.167.200 18.060.000
214 STAB ANTERIOR VERTB SERVIKAL 7.224.000 8.668.800 2.167.200 18.060.000
215 Total Hip Replacement 8.000.000 9.600.000 2.400.000 20.000.000
216 STABIL ANTERIOR VERTB & FUSION 9.027.200 10.832.640 2.708.160 22.568.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN IX PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN POLI UMUM
PELAYANAN
1 Surat Keterangan Sehat Sekolah - Pendidikan 12.000 5600 2400 20.000
2 Surat Keterangan Melamar Pekerjaan 18.000 8400 3600 30.000
3 Surat Keterangan Sehat Keluar Negeri 42.000 19600 8400 70.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI BADUNG
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
BADUNG
TARIF LAYANAN ENDOSKOPI
PELAYANAN
1 Biopsi Endoskopi 117.000 54.600 23.400 195.000
2 Endoskopi Atas 450.000 210.000 90.000 750.000
3 Esofagogastroduodenoskopi 450.000 210.000 90.000 750.000
4 Kolonoskopi 900.000 420.000 180.000 1.500.000
5 Endoskopi Bawah 900.000 420.000 180.000 1.500.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XI PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN HEMODIALISA
PELAYANAN
1 Hemodialisis Dialiser Baru Bicarbonat 586.500 234.600 156.400 977.500
2 Hemodialisis Dialiser Reuse Bicarbonat 556.500 222.600 148.400 927.500
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF LAYANAN HIGH CARE UNIT
PELAYANAN
1 Bed Set Monitor 90.000 42.000 18.000 150.000
2 E K G Simpel 45.000 21.000 9.000 75.000
3 IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) 90.000 42.000 18.000 150.000
4 Rectal Washing 102.000 47.600 20.400 170.000
5 Aspirasi Pneumotoraks 366.000 170.800 73.200 610.000
6 Resusitasi 600.000 280.000 120.000 1.000.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XIII PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN INTENSIVE CARE UNIT
PELAYANAN
1 Pemberian Obat per NGT per shift 12.000 5600 2400 20.000
2 Melakukan Chest Fisioterapi 24.000 11200 4800 40.000
3 Melakukan T Piece 24.000 11200 4800 40.000
4 Mengambil material darah/sputum 24.000 11200 4800 40.000
5 Mengubah pola ventilator/wening 24.000 11200 4800 40.000
6 Pemasangan OFA 30.000 14000 6000 50.000
7 Perawatan Gangren ok Keganasan, Colostomi 36.000 16800 7200 60.000
8 Setting Ventilator 36.000 16800 7200 60.000
9 Merawat jenazah 51.000 23800 10200 85.000
10 Pemakaian Ventilator/hari 90.000 42000 18000 150.000
11 Ekstubasi ETT 120.000 56000 24000 200.000
12 Pasang/angkat Jahit Luka Besar/Kompleks 120.000 56000 24000 200.000
13 Pasang Arteri Line 144.000 67200 28800 240.000
14 Intubasi ETT 210.000 98000 42000 350.000
15 Trakeostomi 1.020.000 476000 204000 1.700.000
16 Nekrotomi 1.320.000 616000 264000 2.200.000
17 Pemasangan T Tube 1.950.000 910000 390000 3.250.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XIV PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN GAWAT DARURAT

PELAYANAN
1 Cukur Lapangan Operasi 12.000 6.000 2.000 20.000

2 Darm Bouis 12.000 6.000 2.000 20.000
3 Observasi < 2 Jam 12.000 6.000 2.000 20.000
4 Vulnus Excoriatum 18.000 9.000 3.000 30.000
5 Businasi (Dilatasi dengan Businator) 24.000 12.000 4.000 40.000
6 Injeksi Intra Artikuler 30.000 15.000 5.000 50.000
7 Pasang Elastic Bandage 30.000 15.000 5.000 50.000
8 Observasi lebih dari 2 Jam 30.000 15.000 5.000 50.000
9 Pasang Collar Brace 30.000 15.000 5.000 50.000
10 Pelayanan Rawat Darurat 30.000 15.000 5.000 50.000
11 Spalks Long 80-100 CM 30.000 15.000 5.000 50.000
12 Rawat Luka Bakar < 10% 30.000 15.000 5.000 50.000
13 Lavement 33.000 16.500 5.500 55.000
14 Tindakan Pembuatan Visum et Repertum Korban hid 36.000 18.000 6.000 60.000
15 Speech Audiometer 42.000 21.000 7.000 70.000
16 Rawat Luka Bakar di Atas 11 - 20 % 42.000 21.000 7.000 70.000
17 Arm Sling 45.000 22.500 7.500 75.000
18 Incisi Furunkell Abses 48.000 24.000 8.000 80.000
19 Puntie Hematros 48.000 24.000 8.000 80.000
20 Suprapubic Punctie 48.000 24.000 8.000 80.000
21 Reposisi Os Nasal 60.000 30.000 10.000 100.000
22 Pemasangan Ransel Verban, Colar & Cuf, Back Slab Cast, Bandage 72.000 36.000 12.000 120.000
23 Combutio < 10 % 78.000 39.000 13.000 130.000
24 Vulnus Apertum < 5 jahitan 78.000 39.000 13.000 130.000
PELAYANAN
25 Perawatan Luka Bakar derajat II s.d. 15% 81.000 40.500 13.500 135.000
26 Eksplorasi Luka Gigitan/sengatan binatang 84.000 42.000 14.000 140.000
27 Eksplorasi Vulnus Iktum 84.000 42.000 14.000 140.000
28 Buka WSD 84.000 42.000 14.000 140.000
29 Evakuasi Batu Urethra Anterior 90.000 45.000 15.000 150.000
30 Sambung Tendon Parsial 90.000 45.000 15.000 150.000
31 Luka bakar 20% 90.000 45.000 15.000 150.000
32 Combutio 10-30 % 108.000 54.000 18.000 180.000
33 Vulnus Amputatum Sederhana 108.000 54.000 18.000 180.000
34 Reposisi Short Arm tanpa Anestesi Umum 117.000 58.500 19.500 195.000
35 Eksplorasi/ Ekstraksi Kuku 120.000 60.000 20.000 200.000
36 Ekstraksi Cincin 120.000 60.000 20.000 200.000
37 Reposisi Dislokasi Sendi Mandibula 120.000 60.000 20.000 200.000
38 Ekstraksi Benda Asing dengan Penyulit 120.000 60.000 20.000 200.000
39 DC Shock 123.000 61.500 20.500 205.000
40 Multiple Vulnus Apertum 132.000 66.000 22.000 220.000
41 Vulnus Apertum 5 - 10 jahitan 144.000 72.000 24.000 240.000
42 Combutio > 30 % 150.000 75.000 25.000 250.000
43 Pemasangan Skin Traksi 150.000 75.000 25.000 250.000
44 Trocar Sistostomi 168.000 84.000 28.000 280.000
45 High Below Knee Gips 180.000 90.000 30.000 300.000
46 Sambung Tendon Total 180.000 90.000 30.000 300.000
47 Reposisi Long Arm Gips dan Long Leg tanpa Anestesi Umum 192.000 96.000 32.000 320.000
48 Repair Tendon Jari Tangan 204.000 102.000 34.000 340.000
49 Vulnus Apertum > 10 jahitan 210.000 105.000 35.000 350.000
50 Pasang/Angkat Buka Gips Sirkular 270.000 135.000 45.000 450.000
51 Reposisi fr. Os nasal + Pasang Gips Kupu-kupu 288.000 144.000 48.000 480.000
52 Pemasangan Ransel Perban 300.000 150.000 50.000 500.000
53 Reposisi Short Arm dengan Anestesi Umum 360.000 180.000 60.000 600.000
54 Repair Tendon Jari tangan (diatas 2 buah) 405.000 202.500 67.500 675.000
55 Reposisi dengan Anestesi Lokal 405.000 202.500 67.500 675.000
PELAYANAN
56 Reposisi Ektremitas Atas tanpa Anestesi 405.000 202.500 67.500 675.000

57 Thoracostomy (WSD) Unilateral 405.000 202.500 67.500 675.000
58 Reposisi dengan Anestesi 450.000 225.000 75.000 750.000
59 Reposisi Ektremitas Atas dengan Anestesi Umum 450.000 225.000 75.000 750.000
60 Reposisi Long Arm dengan Anestesi Umum 450.000 225.000 75.000 750.000
61 Reposisi Long Leg dengan Anestesi Umum 450.000 225.000 75.000 750.000
62 Thoracostomy (WSD) Bilateral 585.000 292.500 97.500 975.000
64 Evakuasi Batu Urethra Anterior dengan Anestesi Lokal 600.000 317.000 83.000 1.000.000
65 Reposisi TM Joint 600.000 317.000 83.000 1.000.000
66 Pasang WSD continus 600.000 317.000 83.000 1.000.000
67 Reposisi Dislokasi MT Joint 600.000 317.000 83.000 1.000.000
68 Sistostomi dengan Anestesi Lokal 600.000 317.000 83.000 1.000.000
69 Reposisi Ektremitas Bawah tanpa Anestesi 612.000 323.340 84.660 1.020.000
70 Pasang Traksi Vertebra (Tulang Selakang) 900.000 475.500 124.500 1.500.000
71 Perawatan Luka Bakar derajat II 15-20% 1.014.000 535.730 140.270 1.690.000
72 Perawatan Luka Bakar derajat II-III lebih 20% 1.260.000 665.700 174.300 2.100.000
73 Pasang Gips 1.320.000 697.400 182.600 2.200.000
74 Reposisi Dislokasi MT Joint dengan Anestesi 1.380.000 729.100 190.900 2.300.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XV PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN BEDAH SARAF

PELAYANAN
1 Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium 2.240.000 2.688.000 672.000 5.600.000
2 Koreksi Impresif Faktur Sederhana :

a. Operasi kurang dari 1 Jam 3.040.000 3.648.000 912.000 7.600.000
b. Operasi lebih dari 1 Jam 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
3 Kraniatomi + Bedah Mikro :

a. Operasi kurang dari 4 Jam 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
4 Kranioplasti / Koreksi Faktur :

a. Operasi kurang 4 Jam 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
5 Kraniatomi / Trepanasi Konvensional :

a. Operasi kurang dari 4 Jam 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
c. Epidural / Subdural / Intracerebral Hematom 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
6 Operasi Tulang Punggung,

Fusikorpus Vertebra, Approach Posterior 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
7 Laminektomi Sederhana 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000

8 Laminektomi Kompleks 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
9 Tumor Spinal Daerah Kranioservikal 4.240.000 5.088.000 1.272.000 10.600.000
10 Tumor Spinal Daerah Cervikal 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
PELAYANAN
11 Tumor Spinal Daerah Thorakolumbal 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
12 Pemasangan Fiksasi Interna 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
13 Pemasangan Pintasan VA/VP shunt 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
14 Rekontruksi Meningokelkranial / Spinal 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XVI PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF LAYANAN INTERNA
NAMA PELAYANAN
NO JASA SARANA TARIF
TINDAKAN Jasa Medik Jasa Pelayanan
1 Uji Penisilin 42.000 16.800 11.200 70.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XVII PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF LAYANAN KULIT DAN KELAMIN

PELAYANAN
Jasa Medis Jasa Pelayanan
1 Bedah Sakpel 100.000 120.000 30.000 250.000
2 Pengangkatan Neuro Fibroma 200.000 240.000 60.000 500.000
3 Tindakan pada Keratosis Seboroika lesi > 20 200.000 240.000 60.000 500.000
4 Eksisi Granuloma Pyogenikum 200.000 240.000 60.000 500.000
5 Eksisi Granuloma 210.400 252.480 63.120 526.000
6 Eksisi Xantoma 300.000 360.000 90.000 750.000
7 Pengangkatan Tandur Kulit 300.000 360.000 90.000 750.000
8 Tindakan Bedah Flap 300.000 360.000 90.000 750.000
9 Eksisi Xantalasma 1.000.000 1.200.000 300.000 2.500.000
11 Enulkleasi Moluskum lesi < 20 30.900 15.450 5.150 51.500
12 Eksisi Syringoma 36.000 18.000 6.000 60.000
13 Ekstraksi Kalium Oksalat 36.000 18.000 6.000 60.000
14 Elektrofulgasi 36.000 18.000 6.000 60.000
15 Ekstirpasi Komedo 42.000 21.000 7.000 70.000
16 Enulkleasi Moluskum 42.000 21.000 7.000 70.000
17 Injeksi Triamcinolon Acetonide Kenacort lesi < 50 cm² 42.000 21.000 7.000 70.000
18 Enulkleasi Milia lesi < 20 48.900 24.450 8.150 81.500
19 Enulkleasi Moluskum lesi > 20 48.900 24.450 8.150 81.500
20 Injeksi Triamcinolon Acetonide Kenacort lesi > 50 cm² 60.000 30.000 10.000 100.000
21 Enulkleasi Milia lesi > 20 66.900 33.450 11.150 111.500
PELAYANAN
22 Elektro Kauter dengan Anestesi Topikal (Millium) 120.000 60.000 20.000 200.000
23 Biopsi Kulit 121.500 60.750 20.250 202.500
24 Elektro Kauter dengan Anestesi Topikal (Veruka...) 121.500 60.750 20.250 202.500
25 Elektrokauter dengan Anestesi Topikal 121.500 60.750 20.250 202.500
26 Tindakan pada Keratosis Seboroika lesi < 20 121.500 60.750 20.250 202.500
27 Eksisi Hordeleum/Granuloma 150.000 75.000 25.000 250.000
28 Tindakan Dermabrasi 150.000 75.000 25.000 250.000
29 Elektro Kauter dengan Anestesi topikal (Condiloma 180.000 90.000 30.000 300.000
30 Elektrokauter dengan Anestesi Injeksi 180.000 90.000 30.000 300.000
31 IPL (Pemakaian Alat Canggih) Wajah 300.000 150.000 50.000 500.000
32 IPL (Pemakaian Alat Canggih) Tangan Kanan-Kiri 420.000 210.000 70.000 700.000
33 IPL (Pemakaian Alat Canggih) Kaki Kanan-Kiri 540.000 270.000 90.000 900.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XVIII PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF LAYANAN MATA

PELAYANAN
1 Ekstraksi Tumor Kecil Palpebra 270.000 324.000 81.000 675.000
2 Incisi & Kuretase Kalazion/Granuloma anak2 dengan Anestesi Umum 404.800 485.760 121.440 1.012.000
3 Jahit Luka Kornea dan Repair Iris 540.000 648.000 162.000 1.350.000
4 Pterygium 600.000 720.000 180.000 1.500.000
5 Laser Iridotomi Perifer 880.000 1.056.000 264.000 2.200.000
6 Repair Ruptur Palpebra Simple 880.000 1.056.000 264.000 2.200.000
7 Reposisi IOL 940.000 1.128.000 282.000 2.350.000
8 Pterigoplasti 1.000.000 1.200.000 300.000 2.500.000
9 Jahit Luka Korneo Sclera 1.080.000 1.296.000 324.000 2.700.000
10 Koreksi Symblepharon 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
11 Repair Ruptur Palpebra Transkanal 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
12 Ekstraksi Katarak (sics & IOL) dengan Anestesi Lokal 1.400.000 1.680.000 420.000 3.500.000
13 Ekstraksi Katarak (Sics + IOL+PPC) anak-anak dengan Anestesi Umum 1.620.000 1.944.000 486.000 4.050.000
14 Operasi katarak ICCE/ECCE(ekstraksi katarak ) 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
15 Rekonstruksi Kelopak Mata/Kontraktur Palpebra 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
16 Repair Ruptur Kornea Sklera 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
17 Ruptur Palpebra Moderat 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
18 Anterior/Posterior Sklerotomi 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
19 Biopsi Tumor Orbita 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
20 Ekstropion Siktratis/Entropion dengan Laser 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
PELAYANAN
21 Koreksi Strabismus 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
22 Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma 2.400.000 2.880.000 720.000 6.000.000
23 Operasi Phaceomulsifikasi + IOL 2.600.000 3.120.000 780.000 6.500.000
24 Starbimus (3-4) otot 3.200.000 3.840.000 960.000 8.000.000
25 Operasi Ablatio Retina 3.750.000 4.500.000 1.125.000 9.375.000
26 Rekonstruksi Kelopak Mata Berat 3.750.000 4.500.000 1.125.000 9.375.000
27 Koreksi Symbleparon Berat 4.400.000 5.280.000 1.320.000 11.000.000
28 Rekonstruksi Orbita Conaenital 7.250.000 8.700.000 2.175.000 18.125.000
30 Pemeriksaan Visus 9.000 4.500 1.500 15.000
31 Tes Ishihara (Buta Warna) 9.000 4.500 1.500 15.000
32 Tonometri 12.000 6.000 2.000 20.000
33 Ekstraksi Corpus Alienum Conjungtiva 18.000 9.000 3.000 30.000
34 Epilasi 18.000 9.000 3.000 30.000
35 Funduskopi Direk 18.000 9.000 3.000 30.000
36 Slit Lamp 18.000 9.000 3.000 30.000
37 Ekstraksi Membran/Scrapping 30.000 15.000 5.000 50.000
38 Gonioskopi 30.000 15.000 5.000 50.000
39 Sondage Canaliculi Lacrimaris 33.600 16.800 5.600 56.000
40 Anel test 36.000 18.000 6.000 60.000
41 Ekstraksi Corpus Alienum Kornea 36.000 18.000 6.000 60.000
42 Lepas Jahitan Palpebra < 3 buah 42.000 21.000 7.000 70.000
43 Slit Lamp Examination 42.000 21.000 7.000 70.000
44 Spooling Bola Mata 45.000 22.500 7.500 75.000
45 Funduskopi Indirek 60.000 30.000 10.000 100.000
46 Biometri 81.000 40.500 13.500 135.000
47 Lepas Jahitan Palpebra > 3 buah 90.000 45.000 15.000 150.000
48 Tindakan Cryosurgery 150.000 75.000 25.000 250.000
PELAYANAN
49 Lithiasis 180.000 90.000 30.000 300.000
50 Jahit Luka Palpebra Full Theckness 300.000 150.000 50.000 500.000
51 Eksisi Chalazion / Hordiolum 480.000 240.000 80.000 800.000
52 Ekstraksi Granuloma 480.000 240.000 80.000 800.000
53 Ekstraksi Nevus 480.000 240.000 80.000 800.000
54 Kalazion Dewasa 480.000 240.000 80.000 800.000
55 Pengangkatan Nevus Marga palpebra 480.000 240.000 80.000 800.000
56 Pengangkatan Skin Tag 480.000 240.000 80.000 800.000
57 Biopsi Tumor Kelopak 525.600 262.800 87.600 876.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XIX PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN BEDAH

PELAYANAN
1 Ganti Balut Kecil 9.000 4.500 1.500 15.000
2 Lepas Kateter Pria/Wanita 12.000 6.000 2.000 20.000
3 Aspirasi Hematome 13.200 6.600 2.200 22.000
4 Ganti Balut Sedang 15.000 7.500 2.500 25.000
5 Pasang Bidai / Spalk 15.000 7.500 2.500 25.000
6 WT dengan Luka Kecil (1-3 lebar kasa/gaas) 15.000 7.500 2.500 25.000
7 Lepas Jahitan < 5 Buah 15.600 7.800 2.600 26.000
8 Lepas Drain 18.000 9.000 3.000 30.000
9 Ganti Balut Besar 21.000 10.500 3.500 35.000
10 Bouginasi 24.000 12.000 4.000 40.000
11 Lepas Jahitan > 5 Buah 25.800 12.900 4.300 43.000
12 Ekstraksi Corpus Alienum 27.000 13.500 4.500 45.000
13 Incisi Abses 27.000 13.500 4.500 45.000
14 Pasang Sling 27.000 13.500 4.500 45.000
15 Ekstraksi Kuku 30.000 15.000 5.000 50.000
16 Pasang Foley Kateter 30.000 15.000 5.000 50.000
17 Bedah Listrik 36.000 18.000 6.000 60.000
18 Chemo Surgary Podophylin 36.000 18.000 6.000 60.000
19 FNA (Fine Needle Aspiration) 36.000 18.000 6.000 60.000
20 Long Arm Cast Anak 36.000 18.000 6.000 60.000
21 Osteotektomi Sederhana 36.000 18.000 6.000 60.000
22 Pengobatan Epistaksis 36.000 18.000 6.000 60.000
23 Pungsi Batu 36.000 18.000 6.000 60.000
24 Tindakan Anoscopy 36.000 18.000 6.000 60.000
25 Bulektomi tanpa Anestesi 39.000 19.500 6.500 65.000
PELAYANAN
26 Pasang Kateter dengan Penyulit 39.000 19.500 6.500 65.000

27 Dilatasi Megacolon pada Anak 42.000 21.000 7.000 70.000
28 Buka IOIDW 48.000 24.000 8.000 80.000
29 Minor Kecil 48.000 24.000 8.000 80.000
30 Buka Gips 51.600 25.800 8.600 86.000
31 Dilatasi Phimosis 57.000 28.500 9.500 95.000
32 Long Arm Cast Dewasa 60.000 30.000 10.000 100.000
33 Long Leg Cast Anak 78.000 39.000 13.000 130.000
34 Aspirasi Hemarthrosis 93.000 46.500 15.500 155.000
35 Long Leg Dewasa 102.000 51.000 17.000 170.000
36 Minor Sedang 105.000 52.500 17.500 175.000
37 Eksisi Clavus 120.000 60.000 20.000 200.000
38 Eksisi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion < 2 cm 120.000 60.000 20.000 200.000
39 Eksisi Skin Grafting 150.000 75.000 25.000 250.000
40 Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 150.000 75.000 25.000 250.000
41 Ekstraksi Kolesteatum 150.000 75.000 25.000 250.000
42 Taping & Strapping 150.000 75.000 25.000 250.000
43 Tindakan Bedah Beku 150.000 75.000 25.000 250.000
44 Trikeopitelioma 150.000 75.000 25.000 250.000
45 Elektro Kauter Kondiloma, Veruka 180.000 90.000 30.000 300.000
46 Minor Besar 252.000 126.000 42.000 420.000
47 PEMASANGAN GIPP 312.000 156.000 52.000 520.000
48 Pungsi Efusi Pleura 348.000 174.000 58.000 580.000
49 Aspirasi Kista 360.000 180.000 60.000 600.000
50 Eksisi Pretigium Bare Sklera 360.000 180.000 60.000 600.000
51 Injeksi Haemoroid (termasuk obat) 360.000 180.000 60.000 600.000
52 Injeksi Varises (termasuk obat) 360.000 180.000 60.000 600.000
53 Operculectomy 360.000 180.000 60.000 600.000
54 Penutupan Oroantral Fistula 360.000 180.000 60.000 600.000
55 Pungsi Ascitas 360.000 180.000 60.000 600.000
56 Sleep Nasoendoscopy 360.000 180.000 60.000 600.000
PELAYANAN
57 Tindakan Deepening Sulcus 360.000 180.000 60.000 600.000

59 Dorsumsisi dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
60 Lepas Arch Barr 400.000 480.000 120.000 1.000.000
61 Biopsi Anus dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
62 Eksisi Nevus Sederhana dengan Lokal Anestesi 400.000 480.000 120.000 1.000.000
63 Eksisi Tumor Jinak dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
64 Eksisi Tumor Jinak Kulit dan Tumor Non Neoplastik Kulit (LA) 400.000 480.000 120.000 1.000.000
65 Evakuasi Corpus Alienum Sederhana dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
66 Incisi Abses dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
67 Incisi Mucocele dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
68 Incisional Biopsi Tumor dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
69 Lobuloplasti Unilateral dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
70 Meatotomi 400.000 480.000 120.000 1.000.000
71 Open Biopsi Rektum dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
72 Pasang Central Venous Catheter (CVC) 400.000 480.000 120.000 1.000.000
73 Pleurodesis (Pleurosklerosis) 400.000 480.000 120.000 1.000.000
74 Pungsi Aspirasi Hematoma/Seroma 400.000 480.000 120.000 1.000.000
75 Rectoskopi/Anoskopi 400.000 480.000 120.000 1.000.000
76 Reposisi Fraktur Tertutup Sederhana Ekstrimitas dengan Gips 400.000 480.000 120.000 1.000.000
77 Sirkumsisi dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
78 Skleroterapi Vena (Varises, Hemangiona) 400.000 480.000 120.000 1.000.000
79 Vasektomi dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
80 Vena Seksi dengan Anestesi Lokal 400.000 480.000 120.000 1.000.000
81 Amputasi Digiti Single 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
82 Angkat "Plate Screw" Sederhana 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
83 AV Shunt dengan Anestesi Lokal 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
84 Debridement - Nekrotomi Luka Gangren 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
85 Eksisi Kelainan Perianal Lainnya 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
86 Eksisi Parsial + Marsupiliasi Ranula 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
87 Eksisi Perianal Skin Tags 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
88 Eksisi Tumor Jinak Mama (FAM) < 2 cm satu sisi 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
PELAYANAN
89 Ekstirpasi Kista Dermoid 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000

90 Endoskopi Polipektomi of Rectum 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
91 Incisi Abses Perianal 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
92 Ligasi Hemmorroid 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
93 Ligasi Vaskuler Ekstremitas 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
94 Lokal Eksisi Kelainan pada Rectum atau Jaringan Sekitar 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
95 Pasang Arch Barr (Interdental Wiring) 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
96 Pemasangan Peritoneal Dialysis - diluar alat 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
97 Reposisi Dislokasi Bahu 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
98 Reposisi Tertutup Fraktur Condilus Mandibula 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
99 Sirkumsisi dengan Anestesi Umum 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
100 Sistostomi dengan Anestesi Umum 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
101 Trakeostomi Temporary 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
102 Vasektomi dengan Anestesi Umum 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
103 Angkat "Plate Screw" Fraktur Os Maksilofacial 1-2 tempat 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
104 Apendektomi (elektif) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
105 Babcock 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
106 Biopsi Terbuka Tumor di Dinding Thorak 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
107 Debridement Fraktur Terbuka Sederhana dengan Eksternal Cast 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
108 Disartikulasi Sendi Ekstremitas 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
109 Eksisi Biopsi Tumor Pembuluh Darah 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
110 Eksisi Hidradenitis Unilateral 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
111 Eksisi Kelainan pada Payudara dengan Pembiusan Umum 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
112 Ekstirpasi Ganglion Poplitea 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
113 Ekstirpasi/Eksisi Tumor Jaringan Lunak Ukuran < 2cm 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
114 Evakuasi Hematome Buli-buli 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
115 Evakuasi Hematome di Ekstremitas 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
116 Evakuasi Hematome Pasca Operasi Leher tanpa Trakeostomi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
117 Fraktur Clavikula 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
118 Fraktur Coles dan Pergelangan Tangan Lainnya 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
119 Full Thickness Skin Graft to Hand 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
PELAYANAN
120 Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000

121 Labioschizis Simpel 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
122 Laparotomi Percobaan 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
123 Mama Aberant Unilateral 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
124 Open Biopsi of Breast 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
125 Open Biopsi of Salivary Gland or Duct 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
126 Orkhidektomi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
127 Pemasangan WSD (diluar alat) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
128 Pembuatan Stoma (Gastrostomy, Iliostomy, Kolostomy, Sigmoidostomi) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
129 Repair Herniasi Muscle 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
130 Repair of Direct Inguinal Hernia (diluar mesh) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
131 Repair of Femoral Hernia Unilateral 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
132 Repair of Indirect Inguinal Hernia (diluar mesh) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
133 Repair Ruptur Tendon Achiles 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
134 Revisi WSD 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
135 Skingraftina yang Luas 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
136 Split Thickness Skin Graft 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
137 Vesicolithotomi (Sectio Alta) 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
138 Anal Fistulotomi 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
139 Angkat "Plate Screw" Fraktur Os Maksilofasial 3 tempat atau lebih 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
140 Anthroscopy Therapeutik 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
141 AV Shunt Radiosefalika 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
142 Closure Anal Fistel 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
143 Control of Hemorrhage of Anus 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
144 Evakuasi Corpus Alienum Sederhana dengan Anestesi Umum 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
145 Insisi Flegmon Dasar Mulut 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
146 Other Prosedur of Hemmorroids 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
147 Pasang Doublelumen Hemodialisis 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
148 Pericardiuocentesis 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
149 Rekonstruksi Kelainan Jari/Ekstrimitas (Polidaktili, Sindaktili, Construction Hand) Sederhana 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
150 Rekonstruksi Laserisasi Daun Telinga 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
PELAYANAN
151 Repair of Umbilical Hernia 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000

152 Reposisi Torsio Testis dengan Orkhidopeksi 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
153 Revisi Trakeostomy 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
154 Scleroterapi dan atau Ligasi Hemangioma 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
155 Suture of Laseration of Anus 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
156 Torakosentesis 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
157 Trakeostomi dengan Penyulit Tumor pada Akses Trakea 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
158 Apendektomi Insidental Lainnya (darurat) 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
159 Bilateral Repair of Direct Inguinal Hernia (diluar mesh) 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
160 Bilateral Repair of Indirect Hernia 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
161 Bilateral Repair of Inguinal Hernia, One Direct and One Indirect 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
162 Bilatreal Repair of Femoral Hernia 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
163 Drainase Abses Hepar 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
164 Fasciotomi 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
165 Fraktur Antebrachii 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
166 Fraktur Olecranon 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
167 Mastektomi Simple Unilateral 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
168 Penektomi Parsial 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
169 Reduksi Prolap Anus 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
170 Repair of Other Hernia of Anterior Wall With Prosthesis 2.250.000 2.700.000 675.000 5.625.000
171 Anal Fistulektomi 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
172 Bilateral Excision of Ectopic Breast Tissue (Mamma Aberans) 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
173 Bilateral Multiple Excision of Lession of Breast dengan Anestesi 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
174 Clipping Costae (diluar plate) 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
175 Closure of Appendicial Fistuyla 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
176 Closure of Fistule of Large Intestine 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
177 Deseksi Axila 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
178 Drainage of Appediceal Abses 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
179 Eksisi Hemmoroid 1.860.000 2.232.000 558.000 4.650.000
180 Eksisi Kelenjar Sub Mandibula 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
181 Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
PELAYANAN
182 Eksisi Tumor Ganas Kulit tanpa Rekonstruksi 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
183 Fraktur Humerus 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
184 Full Thickness Skin Graft to Other Site 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
185 Left Lateral Anal Sphincterotomy 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
186 Open Biopsi of Liver 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
187 Open Reduktion of Alveolar Fraktur 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
188 Other Operation of Intestine 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
189 Other Repair of Abdominal Wall 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
190 Other Skin Graft to Other Sites 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
191 Ovariektomi Bilateral 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
192 Palatoshizis 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
193 Prosedure Sistrunk Kista Duktus Tiroglosus 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
194 Repair Anal Sphincter Lainnya 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
195 Revisi AV Shunt 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
196 Revision of Stoma of Large Intestine 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
197 Revision of Stoma of Small Intestine 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
198 Stripping Varises Ektremitas Inferior 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
199 Suture of Laceration of Large Intestine 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
200 Suture of Laseration of Small Intestine, Except Duodenum 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
201 Tiroid Lobektomi Unilateral 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
202 Tiroidektomi Parsial Lainnya 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
203 Tiroidektomi Subtotal 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
204 Open Prostatektomi 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
205 Cholecystectomy Terbuka 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
206 Eksisi Tumor Ganas Kulit dengan Flap Lokal atau Graft Kulit 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
207 Eksplorasi Vaskuler (trauma / nontrauma) 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
208 Exteriozation of Large Intestine 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
209 Exteriozation of Small Intestine 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
210 Fraktur Cruris 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
211 Fraktur Femur 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
212 Fraktur Supracondiler Humerus 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
PELAYANAN
213 Hemiglosektomi 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000

214 Ileostomi 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
215 Ileostomi Permanen 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
216 Intra Abdominal Manipulation of Small Intestine 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
217 Kolostomi Permanen 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
218 Laparoskopi Appendektomi 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
219 Laparotomi Eksplorasi 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
220 Mastektomi Subtotal 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
221 Open Reduction of Mandibula Fraktur 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
222 Open Reduction of Nasal and Zygomatic Fraktur 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
223 Open Reduktion of Maxila Fraktur 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
224 OtherLlysis of Peritoneal Adhesion 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
225 Parotidektomy Superficial 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
226 Reclosure of Postoperative Disruption of Abdominal Wall 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
227 Removal of Foreign Body From Peritoneal Cavity 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
228 Repair Ruptur Buli-buli 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
229 Splenektomi 3.150.000 3.780.000 945.000 7.875.000
230 Closure of Fistula of Small Intestine 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
231 Closure of Intestinal Stoma 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
232 Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Thorak 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
233 Fiksasi Interna Fraktur Maksilofasial 1-2 Tempat Patahan 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
234 Fiksasi Interna Fraktur Nasal 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
235 Large to Large Intestinal Anastomose 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
236 Left Hemicolectomy 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
237 Masektomi Simpel Bilateral 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
238 Resection of Transverse Colon 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
239 Right Hemicolektomi 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
240 Small to Small Intestinal Anastomose 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
241 Tiroidektomi Complete 3.600.000 4.320.000 1.080.000 9.000.000
242 Apendektomi dengan Laparoskopi 2.700.000 3.240.000 810.000 6.750.000
243 Closure of Laceration of Liver 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
PELAYANAN
244 Debulking 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000

245 Drainage of Pancreatic Cyst with Catheter 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
246 Eksisi Higroma Coli 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
247 Eksisi Luas Tumor Ganas Bibir dengan Rekonstruksi Flap Lokal 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
248 Groin Disection 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
249 Internal Fiksasi Fraktur Maksilofasial 5 Tempat atau Lebih 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
250 Internal Fiksasi Fraktur Mandibula Segmental 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
251 Kolesistektomi Laparoskopik 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
252 Laparoscopy 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
253 Laparoscopyc Lysis of Peritoneal Adhesion 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
254 Mastektomi Radikal 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
255 Osteotomi Eksisi Tulang Maksilofacial 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
256 Other Repair and Plastic Operation of Tongue 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
257 Rartial Spleenctomy 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
258 Release Kontraktur Mandibula 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
259 Reopening of Rescent Laparotomy Site 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
260 Repair Laserasi Hepar pada Trauma 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
261 Revision of Anastomose of Small or Large Intestine 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
262 Torakotomi 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
263 Total Tiroidektomi 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
264 Wide Eksisi Soft Tisue Tumor 4.500.000 5.400.000 1.350.000 11.250.000
265 Sirkumsisi One Day Care 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
266 Fibroadenoma Mama 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
267 Ganglion Carpi 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
268 Lipoma 920.000 1.104.000 276.000 2.300.000
269 Operasi Tumor Jinak genetalia dengan Anestesi Umum 280.000 336.000 84.000 700.000
270 Ganti Sendi (Arthroplasti) tidak termasuk alat 840.000 1.008.000 252.000 2.100.000
271 Microsurgery (Tulang-Syaraf) 840.000 1.008.000 252.000 2.100.000
272 Enukleasi Kista 900.000 1.080.000 270.000 2.250.000
273 Eksisi Tumor Adneksa Kecil 910.000 1.092.000 273.000 2.275.000
274 Biopsi Kelenjar Getah Bening 940.000 1.128.000 282.000 2.350.000
PELAYANAN
275 Biopsi Prostat 940.000 1.128.000 282.000 2.350.000

276 Ptergium + CLG 940.000 1.128.000 282.000 2.350.000
277 Flebektomi 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
278 Foto Koagulasi Laser 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
279 Pungsi Cairan Otak dengan Anestesi 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
280 Repair Filitel Uretra Pasca Uretroplasi 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
281 Reshapino untuk Torus/Tumor Tulang 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
282 Ret Cam + Anestesi 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
283 Sequesterektomi dengan Anestesi 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
284 Siok Saraf Tepi 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
285 Sirklase 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
286 Somnoplasti 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
287 Turbinoplasti 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
288 Yag Laser 1.020.000 1.224.000 306.000 2.550.000
289 Anthrotomi/Synovektomi 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
290 Biopsi Saraf Kutaneus/Otot 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
291 Biopsi Testis 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
292 Complicated Functional Neuro Steraotaxy Kompleks 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
293 Dilatasi Uretra 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
294 Eksisi Fistel 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
295 Eksochiliasi 1.040.000 1.248.000 312.000 2.600.000
296 Eviscerasi 1.080.000 1.296.000 324.000 2.700.000
297 Adenoidektomi 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
298 Drainase Kista Pankreas 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
299 Drainase Periureter 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
300 Ethmoidektomi (Intranasal) 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
301 Koreksi Ekstropion / Entropion 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
302 Operasi Hipospadia 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
303 Pthisis Bulbi (Graf Mukosa Bibir) 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
304 Rekanalisasi Ruptura/Transkanal 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
305 Reposisi Fiksasi (Compucate) 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000
PELAYANAN
306 Reposisi Fistel 1.500.000 1.800.000 450.000 3.750.000

307 Adenolisis 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
308 Eksisi Tumor Adneksa Sedang 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
309 Eksplorasi Nasofaring 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
310 Ekstirpasi Kista Bronchialis 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
311 Ekstirpasi Plunkina Ranula 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
312 Koreksi Disartikulasi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
313 Koreksi Priapismus 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
314 Operasi Manchester Fortegil 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
315 Operasi Mikrotia 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
316 Operasi Palatoplasti 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
317 Orchidektomi Subkapsuler 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
318 Pemasangan Pipa Shepard 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
319 Potong Flap 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
320 Segmentektomi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
321 Skingraftina yang Tidak Luas 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
322 Sklerotomi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
323 Tindakan Argon laser / Kenon 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
324 Tindakan Blok Reseksi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
325 Tindakan Congenital Fornix Plastik 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
326 Tindakan Cyclodia Termi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
327 Ureterolisis 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
328 Ureterostomi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
329 Vasografi 1.520.000 1.824.000 456.000 3.800.000
330 Ekstirpasi Kelenjar Sub Mandibula 1.600.000 1.920.000 480.000 4.000.000
331 Vasoligasi V Spermatika (Varicocele) Unilateral 1.600.000 1.920.000 480.000 4.000.000
332 Pyeloplasti 1.800.000 2.160.000 540.000 4.500.000
333 Eksisi Chodee 1.900.000 2.280.000 570.000 4.750.000
334 Kapsulektomi Posterior 1.900.000 2.280.000 570.000 4.750.000
335 Debridement+Skin Graft 1.920.000 2.304.000 576.000 4.800.000
336 Laparotomi VC 1.920.000 2.304.000 576.000 4.800.000
PELAYANAN
337 Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000

338 Condilotomi Mandibula 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
339 Ekstraksi Linear 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
340 Enukleasi Kista D42 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
341 Enukleasi Kista Ginjal 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
342 Faringotomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
343 Fistula Ureterovesika 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
344 Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
345 Hemiatomi Bilateral 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
346 Internal Urethrotomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
347 Keratoplastie Lamelar 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
348 Konkoplasti 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
349 Koreksi Atresia Ani 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
350 Koreksi Conoenital Talipes Eouino Varus (CTEV) 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
351 Koreksi Tortikolis 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
352 Litotripsi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
353 Maksilektomi Partialis 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
354 Mandibulektomi Marainalis 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
355 Nefropexie 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
356 Nefrostomi Open 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
357 Neurektomi Saraf Vidian 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
358 Operasi Peyronie 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
359 Operasi Psoas Hiscth/Boari Flap 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
360 Operasi Tumor Pembuluh Darah 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
361 Orbitomi Anterior 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
362 Orthoonatie Surgery 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
363 Parasintesa 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
364 Phacoemulsifikasi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
365 Pyelolithotorni 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
366 Rekonstruksi Blassemeck 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
367 Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh yang Kompleks 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
PELAYANAN
368 Rekonstruksi Duktus Lacrimalis/Stenosis Sederhana 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000

369 Rekonstruksi Kontraktur Kompleks 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
370 Rekonstruksi Vesika 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
371 Reseksi Anastomosis 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
372 Reseksi Partial Vesika 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
373 Reseksi Rahang 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
374 Reseksi Urachus 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
375 Rinotomi Literalis 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
376 Simpatektomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
377 Siptoplasti Reduksi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
378 Sklera Buckling 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
379 Solenektomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
380 Synovektomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
381 Tindakan Dekomoresi Fasialis 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
382 Tindakan Pharnaeal Flap 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
383 Transeksi Esofagus 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
384 Tumor Ganas/Adneksa Luas dengan Rekonstruksi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
385 Uretero Sigmoidostomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
386 Uretero Ureterostomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
387 Ureterocutaheostomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
388 Ureterolithotomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
389 Urethrektomi 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
390 Uteroplasti 1.960.000 2.352.000 588.000 4.900.000
391 Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring 2.000.000 2.400.000 600.000 5.000.000
392 Operasi Pemasangan Traksi Cervical/dan Pemasangan Halo Vest 2.300.000 2.760.000 690.000 5.750.000
393 Postero Saaital Anorectoplasty (PSA) 2.300.000 2.760.000 690.000 5.750.000
394 Radical Neck Desection 2.300.000 2.760.000 690.000 5.750.000
395 Bladder Neck Incision 2.320.000 2.784.000 696.000 5.800.000
396 Enukleasi/Eviscerasi + DFG 2.760.000 3.312.000 828.000 6.900.000
397 Ptosis 2.760.000 3.312.000 828.000 6.900.000
398 Mandibulektomi Totalis 2.880.000 3.456.000 864.000 7.200.000
PELAYANAN
399 Phaceomulsifikisi 3.000.000 3.600.000 900.000 7.500.000

400 Trabekulektomi 3.000.000 3.600.000 900.000 7.500.000
401 TUR Prostat 3.080.000 3.696.000 924.000 7.700.000
402 TUR Tumor Buli-Buli 3.100.000 3.720.000 930.000 7.750.000
403 Dekompresi Syaraf 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
404 Le-Ford Advancement Surgery 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
405 Limfadenektomi Ileonguinal 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
406 Limfadenektomi Retroperinoteal 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
407 Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
408 Nefrostomi Percutan 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
409 Operasi Shunting Femoralis 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
410 Operasi Shunting Poplitea Tibialis 3.160.000 3.792.000 948.000 7.900.000
411 Ureteroneo Sistostomi 3.180.000 3.816.000 954.000 7.950.000
412 Urethrenuskopi (URS) 3.180.000 3.816.000 954.000 7.950.000
413 Eksplorasi Testis Mikro Surgery 3.200.000 3.840.000 960.000 8.000.000
414 Microsurgery Ligasi Vena Spermatika 3.200.000 3.840.000 960.000 8.000.000
415 Epiddimovasostomi 3.220.000 3.864.000 966.000 8.050.000
416 Operasi Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt 3.220.000 3.864.000 966.000 8.050.000
417 Replantasi 3.220.000 3.864.000 966.000 8.050.000
418 RPLND 3.220.000 3.864.000 966.000 8.050.000
419 Sistektomi Radikal 3.220.000 3.864.000 966.000 8.050.000
420 Horseshoe Kidney Koreksi 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
421 Operasi Ileal Condoit (Bricker) 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
422 Operasi Vaskuler yang memerlukan Teknik Operasi Khusus 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
423 Prostatektomi Radikal 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
424 Rekonstruksi Renovaskuler 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
425 Rinotomi Literalis (Tindakan Khusus) 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
426 Scheral Buckel 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
427 Trabekulektomi + ECCE/Phaceomulsifikasi 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
428 Ventrikulostomi/VE Drainase 3.460.000 4.152.000 1.038.000 8.650.000
429 DCR + Silicon Tube 3.680.000 4.416.000 1.104.000 9.200.000
PELAYANAN
430 Eksenterasi 3.680.000 4.416.000 1.104.000 9.200.000

431 Uretroplasti 3.760.000 4.512.000 1.128.000 9.400.000
432 Grafting pada Arterial Insufisiensi 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
433 Operasi Shunting Splenorenal 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
434 Stapedektomi 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
435 Vulvektomi 4.040.000 4.848.000 1.212.000 10.100.000
436 Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) 4.140.000 4.968.000 1.242.000 10.350.000
437 Tindakan Dekompresi Fasialis 4.140.000 4.968.000 1.242.000 10.350.000
438 MRM tanpa Rekontruksi 4.200.000 5.040.000 1.260.000 10.500.000
439 Adranalektomi Abdominotorakal 4.240.000 5.088.000 1.272.000 10.600.000
440 Hemiglosektomi + RNO 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
441 Maksilektomi Totalis 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
442 Nefro Uterektomi 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
443 Operasi Aneurisma Aorta 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
444 Operasi Arteri Coritis 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
445 Operasi Arteri Rehalis Stenosis 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
446 Parotidektomi Radikal + Maridibulektomi 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
447 Rekonstruksi Saket Berat 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
448 Temporal Bone Resection 4.320.000 5.184.000 1.296.000 10.800.000
449 Extended Pyelolithektomi (Gilveme) 4.600.000 5.520.000 1.380.000 11.500.000
450 Oivertikulektomi Vesika 4.600.000 5.520.000 1.380.000 11.500.000
451 Hemipelvektomi 4.900.000 5.880.000 1.470.000 12.250.000
452 Diseksi Kelenjar Inguinal 4.920.000 5.904.000 1.476.000 12.300.000
453 Masektomi Radikal dengan Penyulit 4.920.000 5.904.000 1.476.000 12.300.000
454 Nefrektomi Partial 4.920.000 5.904.000 1.476.000 12.300.000
455 Free Flap Surgery 4.960.000 5.952.000 1.488.000 12.400.000
456 Keratoplasti 5.060.000 6.072.000 1.518.000 12.650.000
457 Sindroma Blefaophimosis 5.060.000 6.072.000 1.518.000 12.650.000
458 Orbitotomi Lateral 5.180.000 6.216.000 1.554.000 12.950.000
459 Orthoanatic Surgery 5.180.000 6.216.000 1.554.000 12.950.000
460 Surgical Stagina 5.180.000 6.216.000 1.554.000 12.950.000
PELAYANAN
461 Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi 5.480.000 6.576.000 1.644.000 13.700.000

462 Glosektomi Totalis 5.480.000 6.576.000 1.644.000 13.700.000
463 Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksia + Rekonstruksi 5.520.000 6.624.000 1.656.000 13.800.000
464 Ekstirpasi Tumor Scalp/Cranium 5.760.000 6.912.000 1.728.000 14.400.000
465 Pembedahan Fore Quarter 5.760.000 6.912.000 1.728.000 14.400.000
466 Dekompresi Syaraf Tepi 6.040.000 7.248.000 1.812.000 15.100.000
467 Gastrektomi (Bilroth 1&2) 6.040.000 7.248.000 1.812.000 15.100.000
468 Myocutaneus Flap/Pectoral Mavor 6.040.000 7.248.000 1.812.000 15.100.000
469 Reseksi Hepar 6.040.000 7.248.000 1.812.000 15.100.000
470 Simple Functional Neuro Surgery 6.040.000 7.248.000 1.812.000 15.100.000
471 Nefrektomi Radikal 6.220.000 7.464.000 1.866.000 15.550.000
472 Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) Pelvis 7.200.000 8.640.000 2.160.000 18.000.000
473 Neurektomi/Neurolise 7.480.000 8.976.000 2.244.000 18.700.000
474 Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional 7.800.000 9.360.000 2.340.000 19.500.000
475 Koledoko Jejunostomi 7.800.000 9.360.000 2.340.000 19.500.000
476 Mandibulektomi Partialis dengan Rekonstruksi 7.800.000 9.360.000 2.340.000 19.500.000
477 Complicated Functional Neuro Perculteneus Kordotomi 7.820.000 9.384.000 2.346.000 19.550.000
478 Koreksi Fraktur Impresif 8.050.000 9.660.000 2.415.000 20.125.000
479 Kraniotomi/Trenpanasi Konvensional 8.060.000 9.672.000 2.418.000 20.150.000
480 Laminektomi Kompleks 8.060.000 9.672.000 2.418.000 20.150.000
481 Laminektomi Sederhana 8.060.000 9.672.000 2.418.000 20.150.000
482 Operasi pada Atresia Esofagus 8.060.000 9.672.000 2.418.000 20.150.000
483 Operasi Pemasangan Fiksasi Interna pada Kasus Bedah Syaraf 8.060.000 9.672.000 2.418.000 20.150.000
484 Rekonstruksi Meninaokel Spina Bifida 8.060.000 9.672.000 2.418.000 20.150.000
485 Operasi Fraktur Kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang Pelvis) 8.340.000 10.008.000 2.502.000 20.850.000
486 Operasi Fraktur Muka Multiple 8.340.000 10.008.000 2.502.000 20.850.000
487 Operasi Fraktur Tripodo/Multiple 8.340.000 10.008.000 2.502.000 20.850.000
488 Rekonstruksi Menfngokel Kranial (Anterior/Posterior) 8.340.000 10.008.000 2.502.000 20.850.000
489 Operasi Konvensional Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis/Cranialis/Spinalis Perfier 8.360.000 10.032.000 2.508.000 20.900.000
490 Operasi Mega Kolon (Hirschpruoa) 8.360.000 10.032.000 2.508.000 20.900.000
491 Complicated Functional Neuro Perculteneus Paravarteb/Visceral Block 8.600.000 10.320.000 2.580.000 21.500.000
PELAYANAN
492 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior 8.640.000 10.368.000 2.592.000 21.600.000
493 Operasi Kranioplasti/Koreksi Fraktur 8.640.000 10.368.000 2.592.000 21.600.000
494 Operasi Tumor Spinal Daerah Torakolumbal 8.640.000 10.368.000 2.592.000 21.600.000
495 Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silicon Oil/Gas 8.740.000 10.488.000 2.622.000 21.850.000
496 Operasi Mikro Craialis/Spinalis Perifer 9.520.000 11.424.000 2.856.000 23.800.000
497 Operasi Tumor Spinal Daerah Gervikal 9.520.000 11.424.000 2.856.000 23.800.000
498 Complicated Functional Neuro Steraotaxy Sederhana 9.920.000 11.904.000 2.976.000 24.800.000
499 Kraniotomi + Bedah Mikro 10.080.000 12.096.000 3.024.000 25.200.000
500 Koreksi Skoliosis 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
501 Koreksi Spondilitis 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
502 Kraniotomi + Endoskopi 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
503 Operasi Mikro Plexus Brakhialis/Lumbalis Sacralis 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
504 Operasi Tumor Spinal Daerah Kraniospinal 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
505 Pankreaktektomi 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
506 Reseksi Esofagus + Interosisi Kolon 10.360.000 12.432.000 3.108.000 25.900.000
507 Operasi Fronto-Orbital Advancement pada Craniosynoostosis 10.520.000 12.624.000 3.156.000 26.300.000
508 Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior 10.640.000 12.768.000 3.192.000 26.600.000
Paket Bedah Paru: Air Plumbage + Dikortikasi + Lobektomi + Muscle Plumbage + Pnemunektomi +
509 13.800.000 16.560.000 4.140.000 34.500.000
Segmenektomi + Torakoplasti + Omentumpexy
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XX PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF LAYANAN SARAF
PELAYANAN
1 Pemeriksaan Neuroligi Sederhana 24.000 12.000 3.200 40.000

2 Tindakan Roser Plasty 36.000 18.000 4.800 60.000
3 Facialis Parase 39.000 19.500 5.200 65.000
4 Pemeriksaan Neuroopthalmologi 48.000 24.000 6.400 80.000
5 Tes Pembauan, Pengecapan 48.000 24.000 6.400 80.000
6 Pain Intervensi Ringan 60.000 30.000 8.000 100.000
7 Pemeriksaan Fungsi Luhur 120.000 60.000 16.000 200.000
8 Tindakan Electro Convulsive Therapy (ECT) 135.000 67.500 18.000 225.000
9 EEG 180.000 90.000 24.000 300.000
10 Pain Intervensi Sedang dengan USG 180.000 90.000 24.000 300.000
11 Pain Intervensi dengan CARM 1.200.000 600.000 160.000 2.000.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXI PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN THT

PELAYANAN
1 Incisi Abses Leher dengan Anestesi Umum 600.000 720.000 180.000 1.500.000
2 Pemasangan Timpanic Tube dengan Anestesi Umum 640.000 768.000 192.000 1.600.000
3 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung dengan Anestesi Umum 680.000 816.000 204.000 1.700.000
4 Ekstraksi Corpus Alienum Telingan dengan Anestesi Umum 680.000 816.000 204.000 1.700.000
5 Ekstraksi Keratosis dengan Anestesi Umum 680.000 816.000 204.000 1.700.000
6 Irigrasi Sinus Maxilaris dengan Anestesi Umum 680.000 816.000 204.000 1.700.000
7 Biopsi Tumor Hipofaring dengan Anestesi Umum 800.000 960.000 240.000 2.000.000
8 Eksplorasi Abses Peritonsiler dengan Anestesi Umum 840.000 1.008.000 252.000 2.100.000
9 Beloq Tampon dengan Anestesi Umum 880.000 1.056.000 264.000 2.200.000
10 Ekstirpasi Polip Nasi dengan Anestesi Umum 900.000 1.080.000 270.000 2.250.000
11 Fistulektomi Pre Aurikuler Unilateral 900.000 1.080.000 270.000 2.250.000
12 Eksisi Ranula atau Kista pada Mukosa Mulut 1.000.000 1.200.000 300.000 2.500.000
13 Reposisi Fraktur Os Nasal (Hidung) 1.000.000 1.200.000 300.000 2.500.000
14 Fistulektomi Pre Aurikuler Bilateral 1.170.000 1.404.000 351.000 2.925.000
15 Rekonstruksi/flap 1.200.000 1.440.000 360.000 3.000.000
16 Timpanoplasti Tipe I / Miringoplasti 1.200.000 1.440.000 360.000 3.000.000
17 Timpanoplasti Tipe II 1.200.000 1.440.000 360.000 3.000.000
18 Tonsilektomi 1.200.000 1.440.000 360.000 3.000.000
19 Cadwell Luc Anthrostomi Unilateral 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
20 Eksplorasi Abses Parafaringeal 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
21 Eksplorasi Pre Aurikuler Fistel dengan Abses 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
22 Ekstraksi Corpus Alienum Esofagus 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
PELAYANAN
23 Septum Reseksi 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
24 Tonsilo Adenoidektomi 1.300.000 1.560.000 390.000 3.250.000
25 Ekstirpasi Papiloma Laring 1.400.000 1.680.000 420.000 3.500.000
26 Mastoidektomi Simple 1.600.000 1.920.000 480.000 4.000.000
27 Timpanoplasti Tipe III 1.600.000 1.920.000 480.000 4.000.000
28 Cadwell Luc Anthrostomi Bilateral 1.690.000 2.028.000 507.000 4.225.000
29 Eksplorasi Tumor Jinak Kelenjar Liur 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
30 Ekstraksi Sialolithiasis 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
31 Otoplasti THT 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
32 Rinotomi Lateral 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
33 Septoplasti EC Trauma Hidung 1.700.000 2.040.000 510.000 4.250.000
34 Septoplasti 1.808.000 2.169.600 542.400 4.520.000
35 Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) Unilateral 2.000.000 2.400.000 600.000 5.000.000
36 Hemimaksilektomi Partial 2.000.000 2.400.000 600.000 5.000.000
37 Mastoidektomi Radikal 2.000.000 2.400.000 600.000 5.000.000
38 Hemimaksilektomi Total 2.400.000 2.880.000 720.000 6.000.000
39 Timpanoplasti Tipe IV 2.400.000 2.880.000 720.000 6.000.000
40 Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) Bilateral 2.600.000 3.120.000 780.000 6.500.000
41 Laringektomi 2.750.000 3.300.000 825.000 6.875.000
42 Septorinoplasti THT 3.000.000 3.600.000 900.000 7.500.000
44 Ekstraksi Serumen 30.000 15.000 5.000 50.000
45 Endoskopi Hidung 30.000 15.000 5.000 50.000
46 Endoskopi Telinga/Tenggorok 30.000 15.000 5.000 50.000
47 Pemasangan Tampon Telinga 30.000 15.000 5.000 50.000
48 Toilet Telinga 30.000 15.000 5.000 50.000
49 Irigasi Telinga 45.000 22.500 7.500 75.000
50 Parasintesis Telinga Unilateral 45.000 22.500 7.500 75.000
51 Screening OAE 45.000 22.500 7.500 75.000
52 Timpanometri 45.000 22.500 7.500 75.000
PELAYANAN
53 Aspirasi Efusi Perikondrial 60.000 30.000 10.000 100.000
54 Audiometri 60.000 30.000 10.000 100.000
55 Ekstraksi Corpus Alienum Hidung 60.000 30.000 10.000 100.000
56 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga 60.000 30.000 10.000 100.000
57 Ekstraksi Corpus Alienum Tenggorok 60.000 30.000 10.000 100.000
58 Ekstraksi Serumen dengan Penyulit 60.000 30.000 10.000 100.000
59 Pemasangan Paper Patch Sederhana 60.000 30.000 10.000 100.000
60 Rawat Luka Post Op Mastoidektomi 60.000 30.000 10.000 100.000
61 Rawat Luka Post Op Sinus / Hidung 60.000 30.000 10.000 100.000
62 Sinuskopi 60.000 30.000 10.000 100.000
63 Lepas Tampon Hidung 90.000 45.000 15.000 150.000
64 Parasintesis Telinga Bilateral 90.000 45.000 15.000 150.000
65 Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) 90.000 45.000 15.000 150.000
66 Ekstirpasi Papiloma Mulut 108.000 54.000 18.000 180.000
67 Biopsi Tumor Hidung 120.000 60.000 20.000 200.000
68 Biopsi Tumor Lidah/Palatum 120.000 60.000 20.000 200.000
69 Biopsi Tumor Nasofaring 120.000 60.000 20.000 200.000
70 Lepas Beloq Tampon 120.000 60.000 20.000 200.000
71 Rawat Stoma Trakeostomi 120.000 60.000 20.000 200.000
72 Skin Prick Test Alergen Debu/Makanan 120.000 60.000 20.000 200.000
73 Biopsi Sinus Maksila 150.000 75.000 25.000 250.000
74 Ekstirpasi Polip Nasi dengan Anestesi Lokal 150.000 75.000 25.000 250.000
75 Ekstraksi Jaringan Granulasi CAE 150.000 75.000 25.000 250.000
76 Incisi Abses Leher Anestesi Lokal 150.000 75.000 25.000 250.000
77 Incisi Abses Preaurikula dengan Anestesi Lokal 150.000 75.000 25.000 250.000
78 Incisi Abses Retroaurikuler Anestesi Lokal 150.000 75.000 25.000 250.000
79 Beloq Tampon dengan Anestesi Lokal 180.000 90.000 30.000 300.000
80 Ekstraksi Keratosis dengan Anestesi Lokal 180.000 90.000 30.000 300.000
81 Pungsi Hematoma Telinga 180.000 90.000 30.000 300.000
PELAYANAN
82 Skin Prick Test Alergen Debu dan Makanan 180.000 90.000 30.000 300.000
83 Pemasangan Paper Patch Komprehensif 240.000 120.000 40.000 400.000
84 Pemasangan Timpanic Tube dengan Anestesi Lokal 240.000 120.000 40.000 400.000
85 Repair Lobulus Telinga Unilateral dengan Anestesi Lokal 240.000 120.000 40.000 400.000
86 Eksplorasi Abses Peritonsiler dengan Anestesi Lokal 300.000 150.000 50.000 500.000
87 Repair Lobulus Telinga Bilateral dengan Anestesi Lokal 420.000 210.000 70.000 700.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXII PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF LAYANAN KAMAR BERSALIN

JASA PELAYANAN
1 Lakmus Test 9.000 2.200 8.800 20.000
2 Colok Dubur 11.250 2.750 11.000 25.000
3 Pemasangan Klem Portio 31.500 7.700 30.800 70.000
4 KB Pasca Salin (selain IUD) 33.750 8.250 33.000 75.000
5 Non Stress Test 38.250 9.350 37.400 85.000
6 Melakukan Digital Eksplorasi (VK) 45.000 11.000 44.000 100.000
7 Pemakaian Inkubator/hari 67.500 16.500 66.000 150.000
8 IUD Pasca Salin 90.000 22.000 88.000 200.000
9 KBI/KBE 90.000 22.000 88.000 200.000
10 Observasi Kebidanan > 6 s.d. 24 jam (Gagal Induksi, PPI, Abortus) 90.000 22.000 88.000 200.000
11 Observasi Kebidanan > 24 jam (Gagal Induksi, PPI, Abortus) 112.500 27.500 110.000 250.000
12 Visum at Repertum 157.500 38.500 154.000 350.000
13 Plasenta Digital/Manual 225.000 55.000 220.000 500.000
14 Persalinan Patologis 495.000 121.000 484.000 1.100.000
15 Persalinan Normal 562.500 481.250 206.250 1.250.000
16 Persalinan dengan Induksi 810.000 198.000 792.000 1.800.000
17 Persalinan dengan Ekstrasi Vakum 900.000 220.000 880.000 2.000.000
18 Persalinan dengan Ekstrasi Forsep 990.000 242.000 968.000 2.200.000
19 Persalinan Sungsang Manual Aid 1.080.000 264.000 1.056.000 2.400.000
20 Persalinan Gemeli 1.080.000 264.000 1.056.000 2.400.000
21 Persalinan Tanpa Nyeri 1.440.000 1.218.580 541.420 3.200.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXIII PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN FISIOTERAPI
PELAYANAN
1 Therapi Klp Asma 6.000 6.300 2.700 15.000
2 Therapi Klp Stroke 6.000 6.300 2.700 15.000
3 Therapi Bermain / Support 8.000 8.400 3.600 20.000
4 Exercise Therapi 20.800 21.840 9.360 52.000
5 Home Exercis Eprogram 20.800 21.840 9.360 52.000
6 Massage 20.800 21.840 9.360 52.000
7 Therapy Latihan Asma 20.800 21.840 9.360 52.000
8 Therapy Latihan Fraktur 20.800 21.840 9.360 52.000
9 Therapy Latihan Stroke 20.800 21.840 9.360 52.000
10 Faradic/Galvanik 27.600 28.980 12.420 69.000
11 Hidro Therapi 27.600 28.980 12.420 69.000
12 Hot Pack/ Cold Pack 27.600 28.980 12.420 69.000
13 Infra Red 27.600 28.980 12.420 69.000
14 Micro Wave Diathermy/MWD 27.600 28.980 12.420 69.000
15 Short Wave Diathermy/SWD 27.600 28.980 12.420 69.000
16 Tens 27.600 28.980 12.420 69.000
17 Traksi Cervical & Lumbal 27.600 28.980 12.420 69.000
18 Ultra Sound Diathermy/USD 27.600 28.980 12.420 69.000
PELAYANAN
19 Parafin Bath 27.600 28.980 12.420 69.000
20 Terapi Laser 27.600 28.980 12.420 69.000
21 Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) 117.200 123.060 52.740 293.000
22 Terapi Okupasi (4x tindakan) 117.200 123.060 52.740 293.000
23 Terapi Wicara (4x tindakan) 117.200 123.060 52.740 293.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXIV PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF LAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT

PELAYANAN
1 Ganti Perban 15.000 7.000 3.000 25.000
2 Buka Kawat Fiksasi 30.000 14.000 6.000 50.000
3 Ganti Perban Bibir 30.000 14.000 6.000 50.000
4 Incisi Intra Oral 30.000 14.000 6.000 50.000
5 Kontrol Protese Gigi 30.000 14.000 6.000 50.000
6 Kuretase 1 Gigi 30.000 14.000 6.000 50.000
7 Pencabutan Gigi dengan Topical Anestesi 30.000 14.000 6.000 50.000
8 Tumpatan Sementara 1 Gigi tanpa/dengan Open boor 30.000 14.000 6.000 50.000
9 Aktifir Plat Orthodentie 48.000 22.400 9.600 80.000
10 Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung 48.000 22.400 9.600 80.000
11 Perawatan saluran akar Gigi + Pulp Capping 48.000 22.400 9.600 80.000
12 Incisi Ekstra Oral 60.000 28.000 12.000 100.000
13 Jahit Luka Mulut < 5 60.000 28.000 12.000 100.000
14 Penambahan Protese per Gigi 60.000 28.000 12.000 100.000
15 Pencabutan Gigi dengan Anestesi lokal 60.000 28.000 12.000 100.000
16 Scalling dengan 1x Kunjungan 60.000 28.000 12.000 100.000
17 Tumpatan Amalgam 60.000 28.000 12.000 100.000
18 Tumpatan Glass Ionomer 60.000 28.000 12.000 100.000
19 Alveolektomi 81.000 37.800 16.200 135.000
20 Frenektomi 90.000 42.000 18.000 150.000
21 Jahit Luka Mulut > 5 90.000 42.000 18.000 150.000
22 Pulpotomi/Pulpektomi 90.000 42.000 18.000 150.000
23 Tumpatan Composite Light Cure 90.000 42.000 18.000 150.000
24 Ekstirpasi Polip Rongga Mulut 108.000 50.400 21.600 180.000
PELAYANAN
25 Fiksasi Interdental per Regio 108.000 50.400 21.600 180.000
26 Apex Reseksi 1 Gigi 120.000 56.000 24.000 200.000
27 Operculectomi 1 gigi 120.000 56.000 24.000 200.000
28 Eksisi Epulis (Mucocele) 150.000 70.000 30.000 250.000
29 Reposisi Gigi Per regio 150.000 70.000 30.000 250.000
30 Gingivektomi 180.000 84.000 36.000 300.000
31 Pencabutan Gigi dengan Komplikasi 180.000 84.000 36.000 300.000
32 Rellining Partial Dentur Per Rahang 180.000 84.000 36.000 300.000
33 Reparasi protese 210.000 98.000 42.000 350.000
34 Protese 1 gigi / gigi pertama 270.000 126.000 54.000 450.000
35 Rellining Full Dentur Per Rahang 270.000 126.000 54.000 450.000
36 Mahkota jaket/dowel acrilic per gigi 300.000 140.000 60.000 500.000
37 Odontektomi dengan Anestesi Lokal 510.000 238.000 102.000 850.000
38 Eksplorasi Abses Mandibula 900.000 420.000 180.000 1.500.000
39 Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal, Oral Cavity 900.000 420.000 180.000 1.500.000
40 Mahkota/dowel perselen per gigi 900.000 420.000 180.000 1.500.000
41 Odontektomi 2 Elemen dengan Anestesi Umum 1.410.000 658.000 282.000 2.350.000
42 Protese half full 1.500.000 700.000 300.000 2.500.000
43 Ondontektomi Anestesi Umum 1.800.000 840.000 360.000 3.000.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXV PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF KONSULTASI GIZI
No Jenis Pelayanan Jasa Sarana (Rp) Jasa Pelayanan (Rp) Jasa Medik (Rp) Tarif (Rp)
1 Konsultasi Gizi rawat jalan 5.000 5.000 7.500 17.500
2 Konsultasi Gizi di ruang rawat inap:
a. Kelas III 5.000 5.000 7.500 17.500
b. Kelas II 5.000 5.000 7.500 25.000
c. Kelas I 5.000 10.000 15.000 35.000
d. VIP 10.000 20.000 20.000 50.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXVI PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF KONSULTASI PSIKOLOGI
PELAYANAN
No Jenis Pelayanan JASA SARANA Tarif
Jasa Pelayanan Jasa Psikolog
1 Konsultasi Psikologi 15.000 10.000 15.000 40.000
2 Tindakan Psikologi 15.000 10.000 50.000 75.000
3 Konsultasi Hasil 15.000 10.000 75.000 100.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXVII PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF PSIKOTERAPI
PELAYANAN
No Jenis Pelayanan JASA SARANA Tarif
1 Tindakan Psikoterapi 60.000 63.000 27.000 150.000

2 Tes Kejiwaan (MMPI) 60.000 63.000 27.000 150.000
3 Psikotherapi Edukasi 16.000 16.800 7.200 40.000
4 Surat Keterangan Bebas Narkoba 16.000 16.800 7.200 40.000
5 Surat Keterangan Sehat Jiwa 16.000 16.800 7.200 40.000
6 Restrain 20.000 21.000 9.000 50.000
7 Psikoterapy Suportif 54.000 56.700 24.300 135.000
8 Psikoterapi Kognitif 60.000 63.000 27.000 150.000
9 Tes IQ Individu 125.000 12.500 137.500
10 Tes Anak Berkebutuhan Khusus 60.000 63.000 27.000 150.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXVIII PERATURAN BUPATI BADUNG
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH
TARIF MEDICAL CHEK - UP
No Jenis Medical Chek Up Tarif (Rp)

1 Medical Chek Up - Dasar 30.000,-
2 Medical Chek Up - Madya 271.500,-
3 Medical Chek Up - Utama 968.000,-
4 Medical Chek Up - Paripurna 1.628.000,-
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXIX PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN MEDICO LEGAL
PELAYANAN
No Uraian JASA SARANA TARIF
1 Visum – pemeriksaan jenazah bagian luar saja 105.000 49.000 21.000 175.000
2 Visum – pemeriksaan jenazah bagian luar saja – pada hari libur 157.200 73.360 31.440 262.000
3 Visum – otopsi 600.000 280.000 120.000 1.000.000
4 Visum – otopsi – hari libur 855.000 399.000 171.000 1.425.000
5 Visum luar RS – TKP (di luar Rumah Sakit) 516.000 240.800 103.200 860.000
6 Visum di luar RS – TKP dengan penggalian 816.000 380.800 163.200 1.360.000
7 Mengeluarkan bayi dari jenazah ibu 360.000 168.000 72.000 600.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXX PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH
PELAYANAN
NO NAMA TINDAKAN JASA SARANA (Rp) TARIF (Rp)
Jasa Medis (Rp) Jasa Pelayanan (Rp)
1 Penyimpanan Jenazah /hari 24.000 4.800 11.200 40.000

2 Pendinginan di kulkas /hari 45.000 9.000 21.000 75.000
3 Pengawetan (Konservasi) Jenazah 360.000 72.000 168.000 600.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXI PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF PELAYANAN AMBULANCE
JASA PELAYANAN
NO TARIF
NAMA TINDAKAN SARANA Jasa Transport Jasa Pelayanan Jasa Medis
1 Biaya Administrasi Ambulance dan Kereta Jenazah 5.000
2 Abonemen Ambulance dan Kereta Jenazah 75.000
3 Ambulance Ke RSUD Wangaya 63.000 7.875 13.125 21.000 105.000
4 Ambulance Ke RSUD Tabanan 63.000 7.875 13.125 21.000 105.000
5 Ambulance Ke RS Indera (Jl. Maruti) 63.000 7.875 13.125 21.000 105.000
6 Ambulance Ke RSUP Sanglah 69.000 8.625 14.375 23.000 115.000
7 Ambulance Ke RS Indera (GOR) 69.000 8.625 14.375 23.000 115.000
8 Ambulance Ke RS Swasta di daerah Denpasar dan Badung disamakan dengan tarif RSUP Sanglah 69.000 8.625 14.375 23.000 115.000
9 Ambulance Ke RSUD Gianyar 99.000 12.375 20.625 33.000 165.000
10 Ambulance Ke RSJ Bangli 99.000 12.375 20.625 33.000 165.000
11 Ambulance Ke RS Swasta di daerah Gianyar disamakan dengan tarif RSUD Gianyar 99.000 12.375 20.625 33.000 165.000
12 Ambulance Ke RSUD Bangli 105.000 13.125 21.875 35.000 175.000
13 Ambulance Ke RS Swasta di daerah Bangli disamakan dengan tarif RSUD Bangli 105.000 13.125 21.875 35.000 175.000
14 Ambulance Ke RSUD Klungkung 111.000 13.875 23.125 37.000 185.000
15 Ambulance Ke RS Swasta di daerah Klungkung disamakan dengan tarif RSUD Klungkung 111.000 13.875 23.125 37.000 185.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXII PERATURAN BUPATI BADUNG
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT
TARIF LABORATORIUM
NO NAMA TINDAKAN JASA SARANA Jasa Medis Jasa Pelayanan TARIF
I HEMATOLOGI
Darah lengkap 3 diff 32.000 3.600 4.400 40.000
Darah lengkap 5 diff 48.000 5.400 6.600 60.000
LED 21.600 2.430 2.970 27.000
Golongan darah (ABO + Rhesus) 12.000 1.350 1.650 15.000
Hitung jenis leukosit 12.000 1.350 1.650 15.000
Platelet Antobodi 32.000 3.600 4.400 40.000
G6PD 32.000 3.600 4.400 40.000
CD-4 96.000 10.800 13.200 120.000
Hitung eosinofil 96.000 10.800 13.200 120.000
Hams test 22.000 2.475 3.025 27.500
Hb F 22.000 2.475 3.025 27.500
NAP 52.800 5.940 7.260 66.000
NSE 44.000 4.950 6.050 55.000
Pewarnaan Acid Phospatase 29.040 3.267 3.993 36.300
Pewarnaan Besi 29.040 3.267 3.993 36.300
Pewarnaan Sumsum Tulang 29.040 3.267 3.993 36.300
Serum Iron Binding Capacity (SIBC) 52.800 5.940 7.260 66.000
Sugar Water Test 15.400 1.733 2.118 19.250
Transferrin 87.120 9.801 11.979 108.900
Elektroforesis Hb 154.000 17.325 21.175 192.500
II ANEMIA
Retikulosit 16.000 1.800 2.200 20.000
Besi 48.000 5.400 6.600 60.000
Total Iron Binding Capacity (TIBC) 48.000 5.400 6.600 60.000

Feritin 48.000 5.400 6.600 60.000
Vitamin B12 48.000 5.400 6.600 60.000
Asam Folat 48.000 5.400 6.600 60.000
Gambaran Darah Tepi 51.200 5.760 7.040 64.000
Gambaran Sumsum Tulang 112.000 12.600 15.400 140.000
III FAAL HEMOSTASIS

Masa Perdarahan (BT) 11.200 1.260 1.540 14.000
Masa Pembekuan (CT) 11.200 1.260 1.540 14.000
Masa Protrombin (PT) 40.000 4.500 5.500 50.000
APTT 60.000 6.750 8.250 75.000
Fibrinogen 51.200 5.760 7.040 64.000
Retraksi Bekuan 51.200 5.760 7.040 64.000
Agregasi Trombosit 164.000 18.450 22.550 205.000
D-dimer 164.000 18.450 22.550 205.000
Anti Faktor Xa 158.400 17.820 21.780 198.000
Anti Trombin III 96.800 10.890 13.310 121.000
Assay Faktor IX 220.000 24.750 30.250 275.000
Assay Faktor VIII 217.800 24.503 29.948 272.250
F.Von Willebrands 154.000 17.325 21.175 192.500
Inhibitor VIII 200.640 22.572 27.588 250.800
Lupus Anticoagulant 150.040 16.880 20.631 187.550
Masa Iisis Euglobin 44.000 4.950 6.050 55.000
Tromboplastin Generation Time (TGT) 80.960 9.108 11.132 101.200
Trombotest 79.200 8.910 10.890 99.000
IV KIMIA KLINIK
Sel LE 15.200 1.710 2.090 19.000
IT Rasio 15.200 1.710 2.090 19.000
Amilase Darah 26.400 2.970 3.630 33.000
Amilase Urine 22.000 2.475 3.025 27.500

Analisa Batu 66.000 7.425 9.075 82.500
Asam Empedu 23.320 2.624 3.207 29.150
Kalsium Ion 31.680 3.564 4.356 39.600
Klorida Urine 9.680 1.089 1.331 12.100
Cholinesterase 21.120 2.376 2.904 26.400
Elektroforese Protein 95.040 10.692 13.068 118.800
Fosfatase Asam 52.800 5.940 7.260 66.000
Fruktosamin 59.400 6.683 8.168 74.250
GLDH 22.880 2.574 3.146 28.600
HBDH 26.400 2.970 3.630 33.000
Kalium Urine 15.400 1.733 2.118 19.250
Kalsium Urine 15.400 1.733 2.118 19.250
Lipase Darah 44.000 4.950 6.050 55.000
Lipase Urine 44.000 4.950 6.050 55.000
Natrium Darah 15.400 1.733 2.118 19.250
Natrium Urine 15.400 1.733 2.118 19.250
Phospat Darah 22.000 2.475 3.025 27.500
Phospat Urine 22.000 2.475 3.025 27.500
V FUNGSI HATI
SGOT 18.000 2.025 2.475 22.500
SGPT 18.000 2.025 2.475 22.500
LDH 27.200 3.060 3.740 34.000
Bilirubin total 20.000 2.250 2.750 25.000
Bilirubin direk 20.000 2.250 2.750 25.000
Bilirubin indirek 20.000 2.250 2.750 25.000
Gamma GT 44.000 4.950 6.050 55.000
Alkali Phospat 24.000 2.700 3.300 30.000
Protein total 20.000 2.250 2.750 25.000
Albumin 20.000 2.250 2.750 25.000
Globulin 20.000 2.250 2.750 25.000
VI DIABETES
Glukosa darah stik 24.000 2.700 3.300 30.000
Glukosa darah 2 jam PP 30.000 3.375 4.125 37.500
Glukosa darah 20.000 2.250 2.750 25.000
TTGO (5x GDS) 22.400 2.520 3.080 28.000
HBA1c 144.000 16.200 19.800 180.000
Insulin 144.000 16.200 19.800 180.000
C-peptide 144.000 16.200 19.800 180.000
Urine 4 Porsi/Kurve Harian 22.000 2.475 3.025 27.500
VII LIPID
Kolesterol total 24.000 2.700 3.300 30.000
Kolesterol HDL 28.000 3.150 3.850 35.000
Kolesterol LDL 28.000 3.150 3.850 35.000
Trigliserida 28.000 3.150 3.850 35.000
Apo A1 24.000 2.700 3.300 30.000
Apo B 24.000 2.700 3.300 30.000
VIII JANTUNG
CK-total 64.000 7.200 8.800 80.000
CK-MB 64.000 7.200 8.800 80.000
Troponin I 132.000 14.850 18.150 165.000
IX FAAL GINJAL
Ureum 18.000 2.025 2.475 22.500
Urea Clearance 24.000 2.700 3.300 30.000
Kreatinin 18.000 2.025 2.475 22.500
Kreatinin Clearance 36.000 4.050 4.950 45.000
Asam urat 22.400 2.520 3.080 28.000
X ELEKTROLIT - GAS DARAH

Na, K, Cl (elektrolit darah) 96.000 10.800 13.200 120.000
Kalsium (Ca) 27.200 3.060 3.740 34.000
Fosfor 27.200 3.060 3.740 34.000
Magnesium 46.400 5.220 6.380 58.000
Analisa Gas Darah 200.000 22.500 27.500 250.000
XI IMUNOSEROLOGI
CRP kualitatif 164.000 18.450 22.550 205.000
CRP kuantitatif 164.000 18.450 22.550 205.000
Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 62.920 7.079 8.652 78.650
Alfa 2 makro Globulin Kwantitatif 44.000 4.950 6.050 55.000
ANA Titrasi 140.800 15.840 19.360 176.000
Anti Kappa 51.920 5.841 7.139 64.900
Anti Lamda 51.920 5.841 7.139 64.900
C3 51.920 5.841 7.139 64.900
C4 51.920 5.841 7.139 64.900
Cryoglobulin 17.600 1.980 2.420 22.000
IgA/IgG/IgM 67.760 7.623 9.317 84.700
IgE 83.600 9.405 11.495 104.500
Imuno Elektroforesis Anti IgA/IgG/IgM 67.760 7.623 9.317 84.700
Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 67.760 7.623 9.317 84.700
Smooth Muscle Antibody (SMA) 37.400 4.208 5.143 46.750
T Cel dan B Cel 48.400 5.445 6.655 60.500
XII HEPATITIS
HBsAg 60.000 6.750 8.250 75.000
HBsAg Elisa 60.000 6.750 8.250 75.000
HBeAg 176.000 19.800 24.200 220.000
Anti HBs 78.400 8.820 10.780 98.000
Anti HBs (Elisa) 78.400 8.820 10.780 98.000

Anti HCV 128.000 14.400 17.600 160.000
Anti HAV 164.000 18.450 22.550 205.000
Anti HBe 160.000 18.000 22.000 200.000
Anti HBc 124.000 13.950 17.050 155.000
XIII INFEKSI LAIN

Widal 44.000 4.950 6.050 55.000
IgM anti Salmonella (Tubex) 128.000 14.400 17.600 160.000
Anti Dengue IgM, IgG 224.000 25.200 30.800 280.000
NS1 148.000 16.650 20.350 185.000
Anti H Pylori IgG 192.000 21.600 26.400 240.000
Anti H Pylori IgM 57.200 6.435 7.865 71.500
Malaria 20.000 2.250 2.750 25.000
Filaria 24.800 2.790 3.410 31.000
Anti HIV (rapid) 44.000 4.950 6.050 55.000
HIV Western Blot* 44.000 4.950 6.050 55.000
Anti Rubella IgC 88.000 9.900 12.100 110.000
Anti Rubella IgM 132.000 14.850 18.150 165.000
Anti Toxoplasma IgG 132.000 14.850 18.150 165.000
Anti Toxoplasma IgM 132.000 14.850 18.150 165.000
Anti HSV I IgG 88.000 9.900 12.100 110.000
Anti HSV I IgM 88.000 9.900 12.100 110.000
Anti HSV II IgG 88.000 9.900 12.100 110.000
Anti HSV II IgM 88.000 9.900 12.100 110.000
Dengue Blot IgG 132.000 14.850 18.150 165.000
Dengue Blot IgM 132.000 14.850 18.150 165.000
HSV I IgG 88.000 9.900 12.100 110.000
HSV II IgM 88.000 9.900 12.100 110.000
XIV REMATIK
ASTO 38.000 4.275 5.225 47.500

RF ( Rheumatoid Factor) 64.800 7.290 8.910 81.000
ANA (IF) 320.000 36.000 44.000 400.000
ANA Profile 600.000 67.500 82.500 750.000
XV PENYAKIT MENULAR SEKSUAL

VDRL 28.000 3.150 3.850 35.000
TPHA 40.800 4.590 5.610 51.000
XVI URINALISIS
Urin lengkap (Rutin + Sedimen) 32.000 3.600 4.400 40.000
Reduksi urin 8.000 900 1.100 10.000
Protein Bence Jones 40.000 4.500 5.500 50.000
Tes Kehamilan (25 mIU/mL) 20.000 2.250 2.750 25.000
Beta HCG 154.000 17.325 21.175 192.500
Esbach 13.200 1.485 1.815 16.500
Hemosiderin 26.400 2.970 3.630 33.000
Oval Fat Body 17.600 1.980 2.420 22.000
Protein Kuantitatif 17.600 1.980 2.420 22.000
XVII TINJA
Lengkap (Rutin + pH + Reduksi) 20.000 2.250 2.750 25.000
Darah samar 24.000 2.700 3.300 30.000
Rectal Swab 60.000 6.750 8.250 75.000
XVIII ENDOKRINOLOGI
TIROID
FT3 124.800 14.040 17.160 156.000
FT4 116.800 13.140 16.060 146.000
TSHS 92.800 10.440 12.760 116.000
T3 Total 80.800 9.090 11.110 101.000
T4 Total 80.800 9.090 11.110 101.000
XIX REPRODUKSI
LH 128.800 14.490 17.710 161.000
FSH 128.800 14.490 17.710 161.000
Testosteron 144.000 16.200 19.800 180.000
Progesteron 189.200 21.285 26.015 236.500
Prolactine 140.800 15.840 19.360 176.000
Estradiol 184.800 20.790 25.410 231.000
Estrogen 69.520 7.821 9.559 86.900
XX TUBERCULOSIS
BTA 1x 140.000 15.750 19.250 175.000
Kultur BTA 24.000 2.700 3.300 30.000
Anti Tb IgG (PAP TB) 164.000 18.450 22.550 205.000
XXI PENANDA TUMOR

AFP 98.400 11.070 13.530 123.000
CEA 104.800 11.790 14.410 131.000
CA 19-9 256.000 28.800 35.200 320.000
CA 125 II 220.000 24.750 30.250 275.000
CA 72-4 220.000 24.750 30.250 275.000
CA 15-3 224.000 25.200 30.800 280.000
Prostat Specific Antigen (PSA) 151.200 17.010 20.790 189.000
CA 12-5 189.200 21.285 26.015 236.500
MCA 66.000 7.425 9.075 82.500
XXII CAIRAN TUBUH

Analisa cairan otak 160.000 18.000 22.000 200.000
Analisa sperma 50.400 5.670 6.930 63.000
Analisa cairan sendi 80.000 9.000 11.000 100.000
Analisa cairan tubuh lain (pleura dll) 8.000 900 1.100 10.000
XXIII NARKOBA
Tes Narkoba per Parameter 48.000 5.400 6.600 60.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXIII PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF MIKROBIOLOGI KLINIK

1 MIKROBIOLOGI
Kultur Darah 236.000 26.550 32.450 295.000
Kultur Urine 124.000 13.950 17.050 155.000
Kultur Faeces 65.600 7.380 9.020 82.000
Kultur Rectal 65.600 7.380 9.020 82.000
Kultur Pleura 65.600 7.380 9.020 82.000
Kultur Liquor 65.600 7.380 9.020 82.000
Kultur Ascites 65.600 7.380 9.020 82.000
Kultur dan Resistensi test 194.400 21.870 26.730 243.000
Kultur Gaal 176.000 19.800 24.200 220.000
Kultur GO 197.600 22.230 27.170 247.000
Kultur Jamur Candida 72.000 8.100 9.900 90.000
2 MIKROSKOPIK
Pewarnaan Gram 24.000 2.700 3.300 30.000
Jamur (KOH) 24.000 2.700 3.300 30.000
Diphteria 24.000 2.700 3.300 30.000
Trichmonas 24.000 2.700 3.300 30.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXIV PERATURAN BUPATI BADUNG
TARIF PATOLOGI ANATOMI
PELAYANAN
I PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI
1 Pemeriksaan PA kecil (1-4) blok 416.000 46.800 57.200 520.000
2 Pemeriksaan PA sedang (5-8) blok 928.000 104.400 127.600 1.160.000
3 Pemeriksaan PA besar (lebih dari 8 blok) 1.460.000 164.250 200.750 1.825.000
4 Ca Cervix Stadium IA dan Insitu 1.816.000 204.300 249.700 2.270.000
5 Ca Cervix Stadium IB keatas 1.380.000 155.250 189.750 1.725.000
6 Bone Marrow Aspirasi atau Biopsi 788.000 88.650 108.350 985.000
7 Bone Marrow Aspirasi dan Biopsi 788.000 88.650 108.350 985.000
8 Biopsi Endoscopy 1-2 blok 788.000 88.650 108.350 985.000
9 Biopsi Endoscopy 3 blok 856.000 96.300 117.700 1.070.000
II PEMERIKSAAN SITOLOGI
1 Pap Smear
Kiriman Slide 144.000 16.200 19.800 180.000
Diambil di Lab PA 156.000 17.550 21.450 195.000
2 Cell Block (sitologi eksfoliatif + pemeriksaan PA kecil) 664.000 74.700 91.300 830.000
Urine, sputum dan sitologi eksfoliatif lainnya (bronkoskopi, bronchial washing, bronchial
3 280.000 31.500 38.500 350.000
brushing)
4 Urine dan sputum seri 3 kali 496.000 55.800 68.200 620.000
5 FNAB
Kiriman slide 456.000 51.300 62.700 570.000
Diambil di Lab PA dan di ruangan tanpa tuntunan radiologi (superfisial) 580.000 65.250 79.750 725.000
Diambil di luar Lab PA dengan tuntunan radiologi (deep) 648.000 72.900 89.100 810.000
6 Konsultasi dokter (tidak jadi FNAB) 16.800 1.890 2.310 21.000
III FROZEN SECTION

1 Pemeriksaan 1-2 blok 1.504.000 169.200 206.800 1.880.000
2 Pemeriksaan > 2 blok 2.344.000 263.700 322.300 2.930.000
IV FROZEN SECTION DARI RUMAH SAKIT SWASTA

1 Pemeriksaan 1-2 blok 2.156.000 242.550 296.450 2.695.000
PELAYANAN
2 Pemeriksaan > 2 blok 2.340.000 263.250 321.750 2.925.000
V PEMERIKSAAN HISTOKIMIA
1 1 Jenis Pemeriksaan 276.000 31.050 37.950 345.000
VI PEMERIKSAAN IMUNOHISTOKIMIA
1 Pemeriksaan 1 Imunohistokimia 416.000 46.800 57.200 520.000
2 Pemeriksaan 2 Imunohistokimia 700.000 78.750 96.250 875.000
3 Pemeriksaan 3 Imunohistokimia 980.000 110.250 134.750 1.225.000
4 Lebih dari 3 jenis pemeriksaan 1.360.000 153.000 187.000 1.700.000
VII PEMERIKSAAN OTOPSI

1 Bahan Kecil (1 organ) 700.000 78.750 96.250 875.000
2 Bahan Sedang (2-3 organ) 1.380.000 155.250 189.750 1.725.000
3 Bahan Besar (lebih dari 3 organ) 2.116.000 238.050 290.950 2.645.000
VIII TARIF PROSESING TANPA PEMBACAAN OLEH SPESIALIS PATOLOGI ANATOMI
1 Histopatologi
Tarif per blok 60.000 6.750 8.250 75.000
IX PEMERIKSAAN SITOLOGI
1 Sitologi dengan pengecatan Papanicolau (per slide) 76.000 8.550 10.450 95.000
2 Sitologi dengan pengecatan diff kwik 200.000 22.500 27.500 250.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXV PERATURAN BUPATI BADUNG
BADUNG
TARIF RADIOLOGI
PELAYANAN
Jasa Pelayanan Jasa Medis
1 Dental X Ray 15.000 5.500 4.500 25.000

2 Basis Cranii/Sheedel Basis 30.000 11.000 9.000 50.000
3 Orbita 30.000 11.000 9.000 50.000
4 Pelvis/ Panggul 36.000 13.200 10.800 60.000
5 Scapula 36.000 13.200 10.800 60.000
6 Shoulder/ Bahu 36.000 13.200 10.800 60.000
7 Thorax AP 36.000 13.200 10.800 60.000
8 Thorax Lateral 36.000 13.200 10.800 60.000
9 Thorax Decubitus 36.000 13.200 10.800 60.000
10 Abdomen AP 42.000 15.400 12.600 70.000
11 Abdomen Lateral 42.000 15.400 12.600 70.000
12 Abdomen Decubitus 42.000 15.400 12.600 70.000
13 Ankle AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
14 Antebrachi AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
15 BOF/ BNO 42.000 15.400 12.600 70.000
16 Cervical AP+Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
17 Cervical Obliq Kanan+Kiri 42.000 15.400 12.600 70.000
18 Clavicula 42.000 15.400 12.600 70.000
19 Cruris AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
20 Cubiti AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
21 Femur AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
22 Genu AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
23 Humerus AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
24 Manus AP/Lat/Oblique 42.000 15.400 12.600 70.000
25 Os Nasal AP 42.000 15.400 12.600 70.000
26 Os Nasal Lateral 42.000 15.400 12.600 70.000
27 Pedis AP/Oblique 42.000 15.400 12.600 70.000
28 Water´s Position 42.000 15.400 12.600 70.000
29 Wrist/Pergelangan Tangan AP/Lat 42.000 15.400 12.600 70.000
30 Photo Ekstremitas Atas Kanan 42.000 15.400 12.600 70.000
31 Photo Ekstremitas Atas Kiri 42.000 15.400 12.600 70.000
32 Photo Ekstremitas Bawah Kanan 42.000 15.400 12.600 70.000
PELAYANAN
33 Photo Ekstremitas Bawah Kiri 42.000 15.400 12.600 70.000

34 Photo Jaringan Lunak Kiri 42.000 15.400 12.600 70.000
35 Photo Jaringan Lunak Kanan 42.000 15.400 12.600 70.000
36 Chipalometri 42.000 15.400 12.600 70.000
37 TMJ Kanan Open+Close Mouth 42.000 15.400 12.600 70.000
38 TMJ Kiri Open+Close Mouth 42.000 15.400 12.600 70.000
39 Cito Bed 45.000 16.500 13.500 75.000
40 USG Atas 54.000 19.800 16.200 90.000
41 USG Bawah 54.000 19.800 16.200 90.000
42 USG Urologi 54.000 19.800 16.200 90.000
43 USG Gynekologi 54.000 19.800 16.200 90.000
44 USG TUS 54.000 19.800 16.200 90.000
45 Coxygeus AP/Lat 60.000 22.000 18.000 100.000
46 Mandibula 60.000 22.000 18.000 100.000
47 Mastoid 60.000 22.000 18.000 100.000
48 Sacrum AP/Lat 60.000 22.000 18.000 100.000
49 Skull/Shedeel/Kepla/Ap/Lat 60.000 22.000 18.000 100.000
50 Photo Abdomen 1 Posisi 60.000 22.000 18.000 100.000
51 Photo Kepala (Sinus, Mastoid) 60.000 22.000 18.000 100.000
52 Photo Pelvis 1 Posisi 60.000 22.000 18.000 100.000
53 Photo Thoraks 60.000 22.000 18.000 100.000
54 C Arm 60.000 22.000 18.000 100.000
55 Lumbal AP/Lat 72.000 26.400 21.600 120.000
56 Lumbu-Sacral AP/Lat 72.000 26.400 21.600 120.000
57 Thoracal AP/Lat 72.000 26.400 21.600 120.000
58 Thoraco-Lumbal AP/Lat 72.000 26.400 21.600 120.000
59 Photo Kolumna Vertebralis 72.000 26.400 21.600 120.000
60 Tulang Belakang2Posisi(Lumbal/SakraI/Servikal/T 78.000 28.600 23.400 130.000
61 Panoramic 90.000 33.000 27.000 150.000
62 Mamografi 90.000 33.000 27.000 150.000
63 USG Organ 96.000 35.200 28.800 160.000
64 USG Tyroid 108.000 39.600 32.400 180.000
65 USG Testis 108.000 39.600 32.400 180.000
66 USG Mammae 108.000 39.600 32.400 180.000
67 USG Atas+Bawah 108.000 39.600 32.400 180.000
68 Cystografi 120.000 44.000 36.000 200.000
69 Oesophagografi 120.000 44.000 36.000 200.000
70 Oesophaausgrafi 150.000 55.000 45.000 250.000
71 Uretrocystografi 150.000 55.000 45.000 250.000
72 USG Abdominal 150.000 55.000 45.000 250.000
73 Uretrografi 176.400 64.680 52.920 294.000
PELAYANAN
74 Fistulografi 180.000 66.000 54.000 300.000

75 HSG 180.000 66.000 54.000 300.000
76 Barium Enema 180.000 66.000 54.000 300.000
77 BNO + IVP 240.000 88.000 72.000 400.000
78 IVP (Intra Vena Pielografi) 240.000 88.000 72.000 400.000
79 Caudografi 240.000 88.000 72.000 400.000
80 CT Scan Kepala 270.000 99.000 81.000 450.000
81 Whole Body Scan dengan Na 1-131 360.000 132.000 108.000 600.000
82 CT Scan Kepala Trauma 390.000 143.000 117.000 650.000
83 CT Scan Tho/Abd 390.000 143.000 117.000 650.000
84 Kel.I(Kep,SinusPar,Thorax,EksterAts/Bwh)tnp Kon 390.000 143.000 117.000 650.000
85 Kel.II(AbdomenAts/Bwh,Lumbal,Pelvis)tnp Kontras 390.000 143.000 117.000 650.000
86 Vaskular Doppler 450.000 165.000 135.000 750.000
87 CT Scan Kepala dengan Kontras 720.000 264.000 216.000 1.200.000
88 Kel.II(AbdomenAtas/Bawah,Lumbal,Pelvis)dg Kont 720.000 264.000 216.000 1.200.000
89 KelI(Kep,SinusParan,Thorax,EkstermAtas..)dg Kon 720.000 264.000 216.000 1.200.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXVI PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF ELEKTROMEDIK
No Jenis Alat Elektromedik Jasa Sarana Jasa Medik Jasa Pelayanan Tarif
1 Suction Portable 15.000 - 6.000 4.000 25.000
2 Infant Warmer 15.000 - 6.000 4.000 25.000
3 Nebulizer 57.600 - 23.040 15.360 96.000
4 Infusion Pump 71.400 - 28.560 19.040 119.000
5 Syringe Pump 71.400 - 28.560 19.040 119.000
6 Dopller 58.800 - 23.520 15.680 98.000
7 Blood Warmer 42.000 - 16.800 11.200 70.000
8 Blanket Warmer 37.200 - 14.880 9.920 62.000
9 NST 51.000 - 20.400 13.600 85.000
10 Elektrokardiografi - EKG 69.000 - 27.600 18.400 115.000
11 Incubator 72.000 - 28.800 19.200 120.000
12 Incubator Transport ( rujukan) 72.000 - 28.800 19.200 120.000
13 CPAP 75.000 - 30.000 20.000 125.000
14 Bed Side Monitor 81.000 - 32.400 21.600 135.000
15 Ventilator 84.000 - 33.600 22.400 140.000
16 Foto Therapi 96.000 - 38.400 25.600 160.000
17 Foto therapi - Doble Lamp 120.000 - 48.000 32.000 200.000
18 DC Shock 123.000 - 61.500 20.500 205.000
19 EEG 180.000 - 90.000 30.000 300.000
20 USG 4 Dimensi 300.000 - 150.000 50.000 500.000
21 USG Transvaginal (Obs-Gyn) 102.000 - 51.000 17.000 170.000
22 Tympanometri 45.000 - 22.500 7.500 75.000
23 Audiometri 60.000 - 30.000 10.000 100.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXVII PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF PELAYANAN INCENERATOR
No Jumlah Sampah Medis SARANA (Rp) PELAYANAN (Rp) TARIF (Rp)

1 Pembakaran Sampah Medis < 1 kg 16.000 7.500 23.500
2 Pembakaran Sampah Medis ≥ 1 kg (per kilogram) 20.000 12.500 32.500
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXVIII PERATURAN BUPATI BADUNG
TENTANG : TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH KABUPATEN BADUNG
TARIF PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

NO KETERANGAN JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF
A PENDIDIKAN DAN PENELITIAN
I. INSTITUSI DALAM PROVINSI BALI
1 Job Training (orang/hari)
Keperawatan & Non Medis 7.500 22.500 30.000
Dokter Umum 10.000 30.000 40.000
Dokter Spesialis 12.500 37.500 50.000
2 Orientasi Mahasiswa/klp (1 klp= 40 orang) 150.000 450.000 600.000
3 Praktek Lab/Klinik Medis, Keperawatan, Non Medis
(orang/hari) Keperawatan & Non Medis
SMA/ SMK Sederajat 750 2.250 3.000
DI & DII 1.000 3.000 4.000
DIII 1.250 3.750 5.000
DIV dan S1 1.500 4.500 6.000
Profesi 1.875 5.625 7.500
S2 2.500 7.500 10.000
Spesialis 2.500 7.500 10.000
4 Pengambilan Kasus/ Bimbingan Kasus (perkasus) 12.500 37.500 50.000
5 Ujian Praktek Akhir Program Keperawatan &
Kebidanan (orang)
SMA/ SMK Sederajat 12.500 37.500 50.000
DI & DII 25.000 75.000 100.000
DIII 31.250 93.750 125.000
DIV dan S1 37.500 112.500 150.000
Profesi 43.750 131.250 175.000
6 Proposal
DI & DII 12.500 37.500 50.000
DIII 15.000 45.000 60.000
DIV dan S1 18.750 56.250 75.000
S2 25.000 75.000 100.000
S3 37.500 112.500 150.000
Sponsor 125.000 375.000 500.000
7 Penelitian
DI & DII 25.000 75.000 100.000
DIII 31.250 93.750 125.000
DIV dan S1 37.500 112.500 150.000
S2 50.000 150.000 200.000
S3 75.000 225.000 300.000
Sponsor 250.000 750.000 1.000.000
Pengambilan data Rekam Medis di RSUD Kabupaten Badung (s/d
8 10 RM, setelah itu pengambilan setiap data RM dikenakan biaya 6.250 18.750 25.000
sebesar Rp. 2.000)

II. INSTITUSI LUAR PROVINSI BALI
1 Job Training/Magang (orang/hari)
Dokter Umum 15.000 45.000 60.000
2 Orientasi Mahasiswa/klp (1 klp= 40 orang) 162.500 487.500 650.000
3 Praktek Lab/Klinik Medis, Keperawatan, Non Medis
(orang/hari) Keperawatan & Non Medis
SMA/ SMK Sederajat 750 2.250 3.000
DI & DII 1.250 3.750 5.000
DIII 1.500 4.500 6.000
DIV dan S1 1.750 5.250 7.000
Profesi 2.000 6.000 8.000
S2 2.500 7.500 10.000
Spesialis 3.750 11.250 15.000
4 Pengambilan Kasus/ Bimbingan Kasus (perkasus) 18.750 56.250 75.000
5 Ujian Praktek Akhir Program Keperawatan &
Kebidanan (orang)
SMA/ SMK Sederajat 12.500 37.500 50.000
DI & DII 31.250 93.750 125.000
DIII 37.500 112.500 150.000
DIV dan S1 43.750 131.250 175.000
S2 50.000 150.000 200.000
6 Proposal
DI & DII 15.000 45.000 60.000
DIII 18.750 56.250 75.000
DIV dan S1 25.000 75.000 100.000
S2 37.500 112.500 150.000
S3 50.000 150.000 200.000
Sponsor 187.500 562.500 750.000
7 Penelitian
DI & DII 25.000 75.000 100.000
DIII 37.500 112.500 150.000
DIV dan S1 50.000 150.000 200.000
S2 75.000 225.000 300.000
S3 125.000 375.000 500.000
Sponsor 375.000 1.125.000 1.500.000
Pengambilan data Rekam Medis di RSUD Kabupaten Badung (s/d
8 10 RM, setelah itu pengambilan setiap data RM dikenakan biaya 6.250 18.750 25.000
sebesar Rp. 2.000)

III. INSTITUSI ASING
1 Job Training/ Magang (orang/hari)
Dokter Umum 25.000 75.000 100.000
2 Proposal
Setingkat S1 50.000 150.000 200.000
Setingkat S2 125.000 375.000 500.000
Setingkat S3 250.000 750.000 1.000.000
Sponsor 375.000 1.125.000 1.500.000
3 Penelitian Asing
Setingkat S1 125.000 375.000 500.000
Setingkat S2 187.500 562.500 750.000
Setingkat S3 250.000 750.000 1.000.000
Sponsor 1.250.000 3.750.000 5.000.000
IV. PELATIHAN, STUDI BANDING DAN KONSULTASI
1 Pelatihan
- BHD/orang/2 hari (minimal 25 orang) 250.000
2 Studi Banding dan Konsultasi
- Biaya pelatihan peserta luar, studi banding dan konsultasi
dibebankan kepada institusi yang bersangkutan sesuai dengan
kebutuhan dengan alokasi biaya:
● JASA SARANA : 25%
● Penyelenggara : 75%
- Untuk honor pengajar disesuaikan dengan standar honor maksimal
Rp 250.000/jam dan honor makalah berupa narasi per lembar Rp
25.000 (maksimal 10 lembar)
- Honor konsultasi Rp 500.000/orang/hari kerja (2 jam)
B Pemakaian Aula/Ruang Kelas/Hari 125.000 375.000 500.000
C Peminjaman Manekin Onsiter/Hari/Manekin 62.500 187.500 250.000
BUPATI BADUNG,

LAMPIRAN XXXIX PERATURAN BUPATI BADUNG
KABUPATEN BADUNG
TARIF LAYANAN RAWAT INAP PAVILIUN

1 Akomodasi Kelas Paviliun
Utama - VIP 420.000 30.000 - 100.000 550.000
Mahottama - VVIP 1.020.000 30.000 150.000 1.200.000
Ekstra Bed per Malam 100.000 100.000
President Suite 5.000.000 30.000 - 250.000 5.280.000
BUPATI BADUNG,

Perbup Tarif RSUD 2014

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Tarif RSUD 2014

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI BADUNG

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 34 TAHUN 2014

TARIF LAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Pemerintah Daerah dalam usahanya meningkatkan layanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

16. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN

9. Tarif Layanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya

g. layanan rehabilitasi medik;

(3) Pengeluaran surat keterangan yang diperlukan oleh peserta asuransi

a. hari masuknya pasien ke RSUD dihitung satu hari penuh;

(3) Apabila diberikan layanan tambahan meliputi obat – obatan, tindakan

a. akomodasinya dikenakan 50% (lima puluh persen) dari tarif

XXI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati

(6) Visum et repertum jenazah besaran tarifnya sebagaimana tercantum

(4) Ketentuan mengenai besarnya tarif layanan ambulan adalah merupakan

(2) Jenis pelayanan kesehatan yang dilaksanakan di paviliun, yang

(5) Tarif akomodasi di paviliun RSUD sebagaimana tercantum dalam

Tarif Layanan Rawat Jalan Jasa Pelayanan Jasa Medik (Rp)

ANAK AGUNG GDE AGUNG

JENIS LAYANAN RAWAT DARURAT

Jenis Layanan Rawat Darurat Jasa Pelayanan Jasa Medik (Rp)

ANAK AGUNG GDE AGUNG

ANAK AGUNG GDE AGUNG

Jasa Jasa Jasa Medik

2 Akomodasi Kelas II 100.000 - - 100.000

3 Akomodasi Kelas I 135.000 - - 135.000

4 Akomodasi ICU/ICCU Standar 250.000 250.000

5 Akomodasi ICU/ICCU Khusus 275.000 275.000

6 Akomodasi HCU/RR/Onedaycare 200.000 - - 200.000

ANAK AGUNG GDE AGUNG

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN ANESTESI

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN ORTOPEDI

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN POLI UMUM

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN ENDOSKOPI

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN HEMODIALISA

ANAK AGUNG GDE AGUNG

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN INTENSIVE CARE UNIT

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN GAWAT DARURAT

1 Cukur Lapangan Operasi 12.000 6.000 2.000 20.000

56 Reposisi Ektremitas Atas tanpa Anestesi 405.000 202.500 67.500 675.000

ANAK AGUNG GDE AGUNG

TARIF LAYANAN BEDAH SARAF

2 Koreksi Impresif Faktur Sederhana :

3 Kraniatomi + Bedah Mikro :

4 Kranioplasti / Koreksi Faktur :

5 Kraniatomi / Trepanasi Konvensional :

6 Operasi Tulang Punggung,

7 Laminektomi Sederhana 3.440.000 4.128.000 1.032.000 8.600.000

ANAK AGUNG GDE AGUNG