PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI Nomor 1 Tahun 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAMBI,

Menimbang

a. bahwa peningkatan derajat kesehatan masyarakat merupakan tanggung jawab bersama Pemerintah dan masyarakat, oleh karena itu retribusi penyelenggaraan rumah sakit pemerintah daerah perlu dipikul bersama oleh pemerintah daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kondisi sosial ekonomi masyarakat; b. bahwa Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Pelayanan dan Perawatan di Rumah Sakit Daerah Propinsi Jambi, dipandang sudah tidak sesuai dengan perkembangan dan keadaan pada saat ini; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1646); 2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia 3495); 3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah 34 Tahun 2000 tentang dengan Undang-Undang Nomor Perubahan atas Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 248, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048); 4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593) ; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 10. Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/MENKES/PER/II/88 tentang Rumah Sakit; 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/ VI/1997, tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 13. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga Tehnis Daerah Provinsi Jambi (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2008 Nomor 15, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jambi Nomor 15). Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAMBI dan GUBERNUR JAMBI

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi. 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaran pemerintahan daerah. 3. Gubernur adalah Gubernur Jambi 4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebut RSUD Raden Mattaher. 5. Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi. 6. Retibusi pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit. 7. Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan non medik. 8. Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, para medik berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik. 9. Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan. 10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap. 11. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.

12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur. 13. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga yang terampil. 14. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus. 15. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam . 16. Pelayanan Rawat Siang Hari/Day care adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur kurang dari 12 jam . 17. Rawat Rumah/Home Care adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan, rehabilitasi medik pasca rawat inap. 18. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, kepada pasien dengan menjemput dengan menggunakan kendaraan ambulans dengan segala fasilitasnya. 19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik. 21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya. 22. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya. 23. Pelayanan medikolegal kepentingan hukum. adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan

24. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan local.

25. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan. 26. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari kematian/cacat. 27. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 28. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit. 29. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 30. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan. 31. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 32. Jasa Visite/konsultasi medis spesialis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter Spesialis ) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 33. Jasa Visite/konsultasi Dokter umum adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter umum) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya 34. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada pasien selama perawatan. 35. Jasa Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan tindakan medik. 36. Jasa Perawat Bedah adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada Pasien selama tindakan operasi. 37. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non operasional.

adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai 38. Penjamin penanggungjawab atas retribusi pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit. 39. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan penerimaan non fungsional. 40. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi lainnya. 41. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas usaha/kerja unit-unit antara lain : parkir, penyewaan sarana Rumah Sakit dan kemungkinan-kemungkinan usaha-usaha lain kedepannya yang berada di lingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi. 42. Bahan dan/atau alat adalah bahan dan/ atau alat medis habis pakai berupa obatobatan, bahan kimia, alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan, observase, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya. 43. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit. BAB II NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 2 Nama retribusi adalah retribusi pelayanan kesehatan. Pasal 3 (1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit. (2) Pengecualian objek retribusi antara lain yaitu: pendaftaran, pelayanan kesehatan, kegiatan-kegiatan dalam rangka bakti sosial, dan kegiatan P3K (3) Subyek retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit. Pasal 4 Retibusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.

BAB III RUANG LINGKUP PELAYANAN Pasal 5 (1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana kesehatan yang ada di Provinsi Jambi. (2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. Konsultasi; Rawat Jalan; Rawat Inap; Rawat Darurat; Rawat sehari; Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi); Pelayanan Medik; Pelayanan Penunjang Medik; Pelayanan Kebidanan dan Kandungan Pelayanan Penunjang Non Medik; Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental; Pelayanan Konsultasi Khusus; Visite Dokter; Pelayanan Kefarmasian; Pemulasaran atau Perawatan Jenazah; Visum Et Repertum; Pemeriksaan Kesehatan; Pelayanan Keperawatan; Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah; Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;

BAB IV KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN Pasal 6 (1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut : a. kelas Super VIP; b. kelas VIP; c. kelas Utama 1;

d. kelas Utama 2; e. kelas I; f. kelas II;

g. kelas III; h. kelas Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi). (2) Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur

BAB V PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN RETRIBUSI Bagian Kesatu Umum Pasal 7 (1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (2) Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah Sakit. (3) Retribusi pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan retribusi dari setiap jenis pelayanan dan kelas perawatan.

10

Bagian Kedua Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin Pasal 8 Retribusi Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif retribusi yang terlampir. Bagian Ketiga Komponen Tarif Pasal 9 (1) Retribusi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana dan Bahan habis pakai meliputi komponen : a. jasa sarana dan bahan habis pakai sebesar 56 % b. Jasa pelayanan sebesar 44 % (2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan. Bagian Keempat Rawat Jalan Pasal 10 (1) Retribusi Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan. (2) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan penunjang medik dan bahan/alat. (3) Retribusi rawat jalan, pemeriksaan Pelayanan Medis, Penunjang Medis, Radio Diagnostik, diagnostik elektromedik, Pelayanan konsultasi Gizi serta Rehabilitasi Medis, dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya sama dengan tindakan atau pelayanan sejenisnya pada pasien rawat inap pada kelas II. (4) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

11

Bagian Kelima Rawat Darurat Pasal 11 (1) Besarnya retribusi pelayanan rawat darurat ditetapkan maksimal 2x (dua kali) tarif konsultasi pasien rawat jalan. (2) Jasa pelayanan medik operatif ditetapkan sama dengan tarif tindakan medik operatif yang sejenis sebesar tarif rawat inap kelas I ditambah 25%. (3) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas II (dua) serta disesuaikan dengan kemampan pasien. (4) Retribusi tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap dan rawat jalan dengan penambahan 25%. (5) Retribusi Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Keenam Rawat Inap Pasal 12 (1) Pasien yang perlu dirawat inapkan dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di rumah sakit. (2) Pasien yang di rawat inap dikenakan retribusi administrasi. (3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif dimana ibu dirawat. (4) Jasa pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya dihitung sesuai dengan kelas perawatannya. (5) Retribusi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada lampiran II. Pasal 13 (1) Pasien masuk pada ruang rawat, kemudian dirawat di Intensive Care Unit/Intensive Coronary Care Unit /ICU/CVCU tarifnya disesuaikan dengan tarif Intensive Care Unit /ICU yang berlaku.

12

(2) Pasien yang langsung masuk ICU atau CVCU baik dari IRD/Rawat Jalan, kemudian pulang atau meninggal maka tarifnya sesuai dengan tarif ICU yang berlaku. (3) Retribusi tindakan di ICU atau CVCU di luar lampiran tarif tindakan pada lampiran III disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap kelas I. (4) Retribusi Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

Bagian Ketujuh Pelayanan Rawat Sehari Pasal 14 (1) Tarif Rawat Sehari/One Day Care ditetapkan sesuai degan pola tarif yang berlaku, sekurang-kurangnya sama dengan rawat inap kelas II (dua). (2) Tindakan yang dilakukan pada pelayanan sehari adalah tindakan di luar dan di dalam kamar operasi. (3) Besarnya Retribusi Rawat sehari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kedelapan Pelayanan Medik Operatif Pasal 15 (1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi adalah : a. b. c. d. e. kecil; sedang; besar; khusus; paket khusus.

(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari Jasa Medik dan Jasa Medik Anastesi Operatif.

13

(3) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, retribusi tarif ditambahkan dengan 25% dari jenis tindakan pada lampiran IV (4) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan terencana ditambah jasa pelayanan 25% . (5) Besarnya Retribusi Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Pasal 16 (1) Jenis tindakan medik non operatif (Intervensi Medis) meliputi : a. tindakan medik non operatif kecil; b. tindakan medik non operatif sedang; c. tindakan medik non operatif besar;

d. tindakan medik non operatif khusus. (2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan, sekurang-kurangnya setara dengan retribusi rawat inap kelas II (dua). (3) Besarnya retribusi tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesembilan Pelayanan Penunjang Medik Pasal 17 (1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi : a. Patologi Klinik: 1. sederhana, 2. sedang 1, sedang 2 3. canggih 1, canggih 2 4. khusus 1, khusus 2, khusus 3 b. Patologi Anatomi : 1. sitologi ;

2. histopalogi ; 3. tindakan ; c. Pemeriksaan Radio Diagnostik: 1. 2. 3. 4. 5. non kontras; kontras ; CT. Scan tanpa kontras ; CT. Scan dengan kontras ; USG.

14

d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik:

(2) Besarnya Retribusi Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesepuluh Tindakan Keperawatan Pasal 18 (1) Jenis Tindakan Keperawatan: a. tindakan keperawatan kecil; b. tindakan keperawatan sedang; c. tindakan keperawatan besar;

d. tindakan keperawatan khusus. (2) Besarnya retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini. Bagian Kesebelas Rehabilitasi Medik Pasal 19

(1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :

a. pelayanan rehabilitasi medik : 1. sederhana; 2. sedang dan ; 3. canggih. b. pelayanan orthotik / Prosthetic : 1. sederhana; 2. sedang dan; 3. canggih.

15

c. pelayanan terapi fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara, okupasi. (2) Tarif pelayanan rehabilitasi medik rawat jalan, sekurang-kurangnya sama dengan tarif retribusi sejenis rawat inap kelas II (dua). (3) Besarnya retribusi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VI PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP Pasal 20 (1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan harga obat yang berlaku. (2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran tertinggi. (3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan formularium Rumah Sakit. (4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama. (5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur Utama.

16
BAB VII

KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI Pasal 21 (1) Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli. (2) Retribusi Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam Lampiran IX sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB VIII PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM Bagian Pertama Pemulasaran Jenazah Pasal 22 (1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah. (2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan pemakaman dilakukan secara khusus. (3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi: a. Pemulasaran/perawatan jenazah b. Konservasi (pengawetan jenazah) c. Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian

d. Penyimpanan jenazah e. Penggalian jenazah dan otopsi (4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka retribusi perawatan jenazah dibebankan pada Rumah Sakit dan/atau Instansi Sosial terkait lainnya. (5) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

17

Bagian Kedua Visum Et Repertum Pasal 23 (1) Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri. (2) Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka retribusi dibebankan pada anggaran APBD. (3) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB IX PELAYANAN MOBIL AMBULAN, MOBIL AMBULAN KHUSUS/DARURAT DAN MOBIL JENAZAH Pasal 24 (1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. : a. orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan b. wanita yang akan bersalin c. tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan

d. petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu. (2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya. (3) Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dari Rumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan Daerah ini. (4) Besarnya tarif ambulan khusus gawat darurat (118)/ ambulan care unit sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran XI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

18
BAB X

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN Pasal 25 (1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi : a. pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan dan tidak buta warna b. General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan permintaan. (2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Pegawai Negeri Sipil dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (3) Besarnya retribusi pemeriksaan dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran XII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.

BAB XI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA PT. ASKES INDONESIA Pasal 26 (1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang harus dibayar dengan besarnya klaim / tagihan yang dibayar PT. Askes. (2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien peserta ASKES. (3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif / retribusi yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).

19
BAB XII

KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI Pasal 27 (1) Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan XII dapat diberikan keringanan atau pembebasan terhadap: a. pasien yang tidak/kurang mampu dan terlantar; b. pasien terkena penyakit wabah dan kejadian luar biasa (KLB) sesuai degan peraturan perundang-undangan yang berlaku. c. keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib menyerahkan Surat Keterangan atau tanda bukti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(2) Keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas pertimbangan Direktur Utama.

BAB XIII TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 28 (1) Tarif tidak dapat diborongkan. (2) Setiap pemungutan/penerimaan retribusi diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah. (3) Hasil pemungutan/penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi setiap hari kerja.

BAB XIV PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT Pasal 29 (1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi, setiap hari kerja. (2) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Kerja Anggaran (RKA) atau nama lain atas recana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana, jasa pelayanan serta bahan dan alat kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :

20

a. Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 50 % b. Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5 % c. Biaya untuk jasa pelayanan sebesar 44 %

d. Biaya kegiatan pembinaan manajemen sebesar 1 % (3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD Raden Mattaher sesuai dengan proporsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang ditetapkan dalam APBD pada tahun yang berjalan. (4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c. dikelola oleh Direktur Utama yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diatur oleh tim bersama Direktur Utama. (5) Penerimaan untuk pengembangan SDM dikelola oleh Direktur Utama. (6) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari penerimaan RSUD Raden Mataher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah daerah atas usulan Direktur Utama .

BAB XV PEMBINAAN Pasal 30 (1) Dalam rangka pembinaan Rumah Sakit dilakukan oleh Tim Pembina Daerah yang ditetapkan dengan Keputusan Gubernur. (2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud ayat (1) berfungsi untuk mengawasi, mengkoordinasi serta melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan Rumah Sakit

BAB XVI SANKSI ADMINISTRASI Pasal 31 Dalam hal wajib retribusi tidak dapat melunasi tepat pada waktunya atau terdapat kekurangan dalam pembayaran dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari retribusi yang terutang.

21

BAB XVII PENUTUP Pasal 32 (1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Tingkat I Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher Jambi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. (2) Hal hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya, diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur

Pasal 33 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Jambi.

Ditetapkan di Jambi pada tanggal 23 Januari 2009 GUBERNUR JAMBI, dto

H. ZULKIFLI NURDIN

Diundangkan di Jambi pada tanggal 23 Januari 2009 Plt. SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI, ASISTEN PEMERINTAHAN dto A.M. FIRDAUS LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 1

22

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 TAHUN 2009

TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATAHER JAMBI

I.

UMUM Dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang semakin baik harus dilakukan secara terarah dan terpadu serta berkesinambungan, upaya kesehatan yang semulanya menitikberatkan kepada upaya penyembuhan penderita secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu kebijakan pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan berkesinambungan oleh Pemerintah dan masyarakat. Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran hidup sehat di Provinsi Jambi. Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Jambi salah satu unit pelaksanaan teknis dibidang kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat baik dari pemerintah maupun dari masyarakat dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan secara paripurna. Untuk menjawab tantangan yang dimaksud akan berpengaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasaran yang sesuai standar, salah satu yang akan ditempuh adalah melakukan peninjauan ulang Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mataher Jambi. Dalam rangka tinjauan ulang Perda Tarif dimaksud diatas perlu disadari bahwa penyesuaian biaya pelayanan kesehatan dan perawatan yang bertujuan untuk mendorong percepatan perbaikan mutu pelayanan sesuai standar agar Rumah Sakit dapat menjalani fungsi sosialnya terutama bagi masyarakat serta rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang. Rumah Sakit yang dikelola atas manajemen tentu akan memerlukan pedoman operasional yang tidak sedikit akan

23

berkembang terus seusai kemajuan dan permintaan masyarakat yang selama ini pendanaan berasal dari subsidi pemerintah daerah dan pusat juga berasal dari masyarakat yang dilayani dan dirawat di Rumah Sakit.

II. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 cukup Jelas Pasal 2 cukup Jelas Pasal 3 cukup Jelas Pasal 4 cukup Jelas Pasal 5 Ayat (1) cukup Jelas Ayat (2) Huruf a Konsultasi adalah konsultasi ke dokter umum maupun ke dokter spesialis ,dan ahli lainnya Huruf b cukup Jelas Huruf c cukup Jelas Huruf d cukup Jelas Huruf e cukup Jelas

Huruf f

24

Rawat Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi) adalah pelayanan yang memerlukan perlakuan khusus agar tidak terjadi kematian karena kurangnya bantuan, peralatan dan penularan penyakit kepada orang lain Huruf g Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan langsung kepada pasien Huruf h Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan yang menunjang penegakan diagnostik Huruf i cukup jelas Huruf j cukup jelas Huruf k cukup jelas Huruf l cukup jelas Huruf m Visite Dokter adalah kunjungan dokter untuk memeriksa pasien di ruang rawat inap Huruf n Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan penyediaan bahan dan/atau alat kesehatan Huruf p cukup jelas Huruf q Pemeriksaan Kesehatan. Adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter kepada seseorang untuk mengetahui derajat kesehatannya.

Huruf r

25

Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien. Huruf s Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah. Adalah pelayanan yang menggunakan ambulan Huruf t Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai. dala pelaksanaan pendistribusian obat-obatan dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Huruf u Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan bagi mahasiswa, siswa yang mau mempraktekkan ilmu yang didapat di bangku kuliah/sekolah Pasal 6 cukup jelas Pasal 7 cukup jelas Pasal 8 cukup jelas Pasal 9 ayat (1) cukup jelas ayat (2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan 44% dari tarif Pasal 10 cukup jelas Pasal 11 cukup jelas

Pasal 12 cukup jelas Pasal 13 cukup jelas

26

Pasal 14 cukup jelas Pasal 15 cukup jelas Pasal 16 cukup jelas Pasal 17 cukup jelas Pasal18 cukup jelas Pasal 19 cukup jelas Pasal 20 cukup jelas Pasal 21 cukup jelas Pasal 22 cukup jelas Pasal 23 cukup jelas Pasal 24 cukup jelas

Pasal 25 cukup jelas

27

Pasal 26 cukup jelas Pasal 27 cukup jelas Pasal 28 cukup jelas Pasal 29 cukup jelas Pasal 30 cukup jelas Pasal 31 cukup jelas Pasal 32 cukup jelas Pasal 33 cukup jelas

TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR 1

28

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL ; 23 Januari 2009 TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN NO A JENIS PELAYANAN RAWAT JALAN Klinik Umum / Gigi Klinik Spesialis Klinik Khusus (Gizi/Psikologi/HIV/Apoteker) Konsultasi Spesialis Konsultasi Sub Spesialis Konsultasi Rohaniawan TINDAKAN RAWAT JALAN I. POLIKLINIK BEDAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 19 20 21 22 Circumsisi Eksterpasi Kista Atherom Eksterpasi Lipom Sedang Eksterpasi Lipom Besar Eksterpasi Kuku Insisi Abses Kecil Insisi Abses Besar Ekstraksi Kuku / roserplasty Sekunder Hecting Pemasangan Kateter (tanpa bahan) Explorasi luka Pemasangan Gip (tanpa bahan) Buka Gips Buginasi Buka Gips kecil/Besar Dilatasi Phimosis Pasang / Angkat Jahit 230,000 105,000 105,000 165,000 125,000 85,000 145,000 105,000 105,000 65,000 65,000 85,000 45,000 45,000 29,000 30,000 30,000 TARIF (Rp) 15,000 25,000 13,000 10,000 15,000 10,000

29

1 2 3 4

1 2 3 4

II. POLIKLINIK JIWA TEST NARKOBA Test Opioid Test Ganja Test Sedatif Hipnotik Test Zat Organik ( + Biaya Paket Khusus Narkoba) KONSULTASI PSYKOLOGI Test Kecerdasan Test Kepribadian Test Minat Dan Bakat Evaluasi Psykologi III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Pemasangan IUD Angkat IUD Pemasangan KB Susuk Angkat KB Susuk KB Suntik Inseminasi Hidrotubasi Biopsi Pemeriksaan perkosaan Pap Smear Cauterisasi Kalposcopy Cryo Surgery Hyteroscopy Insisi Bartolini Pasang Pesasarium Pasang Tampon IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN Pembiakan jamur Pemerisaan Giemsia Pemeriksaan Sinar Woode Light Pengecatan Gram Stain Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur)

60,000 60,000 60,000 60,000

40,000 40,000 40,000 40,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5

70,000 70,000 200,000 100,000 17,500 140,000 140,000 70,000 70,000 70,000 80,000 80,000 326,500 256,500 125,000 30,000 40,000 45,000 40,000 11,000 32,000 20,000

30

6 7 8 9 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Pengecatan Meti8lin Blue Prostase Masase Tutul Ziil Nilsen Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin Bedah Kimia/Tutul Bedah Listrik lokasi kecil Bedah Listrik Lokasi Sedang Bedah Listrik Lokasi Besar Tandur Kulit V.KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUT /MINOR Cabut Gigi Anak Cabut Gigi Dewasa Cabut Komplikasi Ganti Tampon (Verband Gigi) Solux (paket) Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi Tambal sementara tanpa perawatan syaraf Tambal sementara dgn perawatan syaraf /kunjungan Tambalan tetap 1 bid amalgam Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang Fiksasi Sederhana Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil Enucleasi Kista Kecil sampai sedang Odontectomy Mesioanguler Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula Manual Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan tindakan Hecting Perawatan saluran akar(perkunjungan) Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya Reparasi Prothesa Sederhana/GTS Reparasi Prothesa seluruhnya Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown

25,000 9,000 23,000 40,000 40,000 55,000 80,000 175,000 225,000

35,000 35,000 75,000 15,000 45,000 35,000 35,000 35,000 35,000 35,000 25,000 200,000 125,000 100,000 150,000 100,000 85,000 40,000 85,000 45,000 45,000 100,000 160,000

31

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Prothosa Full RA / RB Prothosa Full 1 Rahang Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang Insisi Abses Indtral Oral Insisi Abses Extra oral Perawatan Abses dengan drain Oparkulektomy Alveolektomy Perkwadran Marsupialisasi Ranula Apex Resectie Frenectomy Pembuatan Obturator Angkat jahitan/spoling Pemeriksaan Dokter Gigi / Konsultasi Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) Odon Tectomy (Horinzotal) Dry Socket (Dolor Post Extractia) Pemasangan Mahkota Sementara Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic Scaller / rahang

800,000 450,000 400,000 75,000 130,000 45,000 60,000 100,000 250,000 175,000 175,000 175,000 30,000 15,000 200,000 300,000 30,000 120,000 75,000 150,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

VI. POLIKLINIK MATA Anel/ Canalculi Lacrimalis Campusvisi Sondage Canalculi Lacrimalis Spoling Bola Mata Streak Retinoscopy Hordeolum/khalazion/granuloma Korpus Alineum Tanometri Tes Anel Epilasi bulu mata Refraksi Indirect Opthalmoskop Keur mata buta warna

9,000 15,000 25,000 25,000 25,000 60,000 50,000 8,500 20,000 15,000 10,000 25,000 8,500

32

14 15

Jahitan Palvebra USG Mata VII. POLIKLINIK THT Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobolaplasti 1 Telinga Parasentase Telinga Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Punksi Sinus Operasi kecil (Tumor) Pen Chindritis Corpus Alienum Tampon Hidung Tes Alergi Endoskopi Biopsi INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD) A. Rawat Darurat B. Konsultasi Spesialis C. Konsultasi Spesialis Konsultan JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm Menjahit Otot / Tendon Amputasi Jari Supra Pubic Pungsi Neda Toraco Sintetis Vena Seksi Kumbah Lambung RJP Pasang Kateter dengan Mandren

50,000 100,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C

230,000 105,000 230,000 75,000 30,000 105,000 55,000 230,000 30,000 230,000 230,000 75,000 105,000 30,000 250,000 250,000 250,000 36,000 30,000 40,000 35,000 55,000 85,000 125,000 125,000 125,000 110,000 110,000 125,000 125,000 55,000

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

33

12 13

Punctie Asites Punctie Pleura (WSD)

135,000 150,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

34

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 2 Tahun 2009 TANGGAL ; 23 Januari 2009 TARIF ADMINISTRASI RAWAT INAP 1. TARIF RAWAT INAP RAWAT INAP PERHARI 1 2 3 4 5 6 7 Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II Kelas Utama I Kelas VIP Kelas Super VIP TARIF 63,000 90,000 120,000 155,000 201,000 262,500 340,000

2. TARIF ADMINISTRASI TARIF ADM RAWAT INAP NO JUMLAH MINGGU KELAS III KELAS II & I KELAS UTAMA II & I 1 MINGGU I 5,000 13,000 23,000 KELAS VIP & SUPER VIP / ICU 35,000

35

2 3 4

MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

10,000 15,000 20,000

25,000 40,000 50,000

45,000 70,000 90,000

70,000 105,000 140,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

36

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN ICU/CVCU

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JENIS PELAYANAN Intubasi Extubasi Arteri Line Monitor Monitor CVP/hari Monitor Ateri Line/hari Ventilator DC Shock/X Kasur Decubitus/hari WAM Natra Bronchial Washing/X 90,000 60,000 50,000 35,000 20,000 15,000 120,000 150,000 25,000 35,000 50,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

36

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009

TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF 1. TARIF OPERASI KECIL

NO

JENIS TINDAKAN KELAS III KELAS II

KELAS PERAWATAN KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

I 1 2 3 4 5 6 7 II 1 2 3 4 5

BAGIAN BEDAH Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D42 Sistomi Amputasi Jari Pemasangan WSD Reposisi dengan anestesi lokal Vasektomi BAGIAN GIGI DAN MULUT Mucocele Operculectomy Alvelectomi Deepining Sulcus Fistulectomi 429,000 429,000 429,000 429,000 429,000 429,000 429,000 506,000 506,000 506,000 506,000 506,000 506,000 506,000 583,000 583,000 583,000 583,000 583,000 583,000 583,000 671,000 671,000 671,000 671,000 671,000 671,000 671,000 825,000 825,000 825,000 825,000 825,000 825,000 825,000 957,000 957,000 957,000 957,000 957,000 957,000 957,000

429,000 429,000 429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

6 7 8 9 10 Frenectomi Gingivectomy Odontectomy Odontevtomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula KEBIDANAN/OBGYN Kuratase Tubektomi MATA Ekt kista/Nevus Eks Petrigium Blepharoplasti Repair ruptor tanpa rekunstruksi Probing Reposisi entro/ ektopion ORTOPEDI Eksisi ganglion, lipoma Amputasi sederhana Dekompresi selubung tendon Esksisi/atroplasi sendi PARU Bronchoskopi 429,000 429,000 429,000 429,000 429,000 506,000 506,000 506,000 506,000 506,000

37

671,000 671,000 671,000 671,000 671,000 825,000 825,000 825,000 825,000 825,000 957,000 957,000 957,000 957,000 957,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

583,000 583,000 583,000 583,000 583,000

III 1 2 IV 1 2 3 4 5 6

429,000 429,000

506,000 506,000

583,000 583,000

671,000 671,000

825,000 825,000

957,000 957,000

1,100,000 1,100,000

429,000 429,000 429,000 429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000 506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000 583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000 671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000 825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000 957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

V 1 2 3 4 VI 1

429,000 429,000 429,000 429,000 429,000

506,000 506,000 506,000 506,000 506,000

583,000 583,000 583,000 583,000 583,000

671,000 671,000 671,000 671,000 671,000

825,000 825,000 825,000 825,000 825,000

957,000 957,000 957,000 957,000 957,000

1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

2. TARIF OPERASI SEDANG NO JENIS TINDAKAN BAGIAN ANAK Hernia tanpa komplikasi Hydrokel DIGESTIF Apendektomi Akut Fistulektomi Hemorodektomi Herniatomi Kolostomi BAGIAN GIGI DAN MULUT Enucleatie akut Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

38

KELAS PERAWATAN KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

I 1 2 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4 5

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

6 Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang Suquestractomy KEBIDANAN/ OBGYN Explorasi vagina Hytrectomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu Kistektomi Kolpodeksis Myomectomy Repair Fistel Salpingofortekto mi Seksio Sesaria MATA Foto Koagulasi Repair Ruptur Kornea dan Sklera Irdektomi ONKOLOGY Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae 1,500,000 1,870,000

39

2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2,200,000

7 IV 1 2 3

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000

4 5 6 7 8 9 V 1 2

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 1,500,000 1,500,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 1,870,000 1,870,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 2,200,000 2,200,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 2,640,000 2,640,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

3 VI 1 2

1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000

VII 1 2 3 4 5 6 7 ORTOPEDI Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Intera Sederhana Ganglion Poplitea Debridemen luka Reduksi terbuka dan fiksasi sederhana PLASTIK Fraktur Sederhana OS Nassal Kelainan Jari/ ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion hand) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti 1,500,000 1,870,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

40

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

VII I 1

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

3 4

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

5 Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing SARAF Biopsi saraf kutaneus / otot Punksi cairan otak THT Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Testis Meatotomi Sirkumsisi degan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 1,500,000 1,870,000

41

2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000

2,200,000

6 IX 1 2

1,500,000

1,870,000

2,200,000

2,640,000

2,970,000

3,520,000

4,180.000

1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000

X 1 2 3 4 XI 1 2 3 4 5 6

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000

1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000 1,870,000

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000 2,640,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000 3,520,000

4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000 4,180.000

3. TARIF OPERASI BESAR

42

JENIS TINDAKAN NO I 1 2 3 4 DIGESTIF Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Hernia dengan komplikasi Hypospadia 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 KELAS III KELAS II

KELAS PERAWATAN KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

II 1 2 3 4

ORTHOPEDI Amputasi Transmeduar Disartikulasi Fiksasi Interna yang kompleks Reposisi Fraktur/ Dislokasi Dalam Narkose Reduksi terbuka dengan TBW Angkat Implan pada Acetabulum/Vetebra 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

5 6

2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000

3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

6,150,000 6,150,000

III 1 2 3 BAGIAN GIGI DAN MULUT Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi (Compucate) Fixatie 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

43

3,850,000 3,850,000 3,850,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9

KEBIDANAN/OBGYN Explorasi vagina Hytrectomy Partial Kehamilan Terganggu Kistektomi Kolpodeksis Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Ektopik

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3.410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

V 1

MATA Argon Kenon Laser / 2,200,000 2,970,000 3,410,000

3,850,000

4,400,000

4,950,000

6,150,000

2 3 4 5 6 7 8 9 10 Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koresi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura/Transkanal Synblepharon Eviserasi Enukleasi Reposisi Trabismus ICCE/CCE (tidak termasuk IOL) ONKOLOGY Eksisi kelenjar liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Segmetektomi Tracheostomi 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

44

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

VI 1 2 3 4 5

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

VII 1 2 3 4 5 6 7 8 VII I 1 2 3 4 5 6 PLASTIK Debridement Pada luka bakar Fraktur Rahang sederhana Labioplasti Bilateral Operasi Mikrotia Palatoplasti Repair Luka pada wajah kompleks Repair Tendon Jari Skingrafting tidak luas THT yang 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

45

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

Atrostomi & Adensidektomi Bronchoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tirogglosus Eksplorasi Kista Tiroid

2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

7 8 9 10 11 12 Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tonsilektomi Tracheostomi & 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

46

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

13 14 15 16 17 18

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

Polip Nasi Bilateral Cald Well Operasi Palatoplasti Luc

Reposisi & Fixasi Fraktur maxila Reposisi & Fixasi Fraktur Mandibula

IX 1 2

Urology Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele

2,200,000 2,200,000

2,970,000 2,970,000

3,410,000 3,410,000

3,850,000 3,850,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

6,150,000 6,150,000

3 4 5 6 7 8 9 Ope Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Vasografi Penektomi 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

47

3,850,000 3,850,000 3,850,000 ,850,000 3,850,000 3,850,000 3,850,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000 6,150,000

3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000 3,410,000

X 1 2

VASKULER Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer 2,200,000 2,200,000 2,970,000 2,970,000 3,410,000 3,410,000 ,850,000 ,850,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 6,150,000 6,150,000

4. TARIF OPERASI KHUSUS

NO

JENIS TINDAKAN KELAS III KELAS II

KELAS PERAWATAN KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP

I 1 2

DIGESTIF Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Atresia Ani 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

48

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

II 1 2

ORTHOPEDI CTEV Open Reduksi Fraktur/Dislokasi Lama BAGIAN GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kimpleks 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,960,000 3,960,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 5,610,000 5,610,000 6.820.000 6.820.000

III 1 2

2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000

3 4 IV 1 2 3 4 5 6 Orthogatie Surgery Resectie Rahang KEBIDANAN/ OBGYN Hystrectomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy MATA Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Operasi Phaco 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000

49

4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 5,610,000 5,610,000 6.820.000 6.820.000

3,960,000 3,960,000

2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000

3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9

3,960,000 3,960,000 3,960,000 ,960,000 3,960,000 960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

VI 1 2 3 4 5 6 7 8 ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partiais Mastektomi Simpleks Parotidektomi Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi PLASTIK Eksisi Hemangiona kompleks Fraktur maksia/Zygoma Kontraktur Kompleks Labiopalatoplasti Bilateral Salvaging Operasi Mikro 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

50

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,90,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,50,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,96,000 3,960,000

9 VII 1 2 3 4 5

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000

6.820.000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000

6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

6 7 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Skingggrafting yang luas Uretroplasti THT Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty eurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Urology Divertikulektomi 2,970,000 3,575,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000

51

4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 5,610,000 5,610,000 6.820.000 6.820.000

3,960,000 3,960,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 4,400,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

12 IX 1

2,970,000

3,575,000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

3,960,000

4,400,000

4,950,000

5,610,000 6.820.000

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth/Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Ureterocutaneosto mi 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000

52

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 5,610,000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000 6.820.000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

23 24 X 1 2 3 4 Ureterolithotomi Urethrektomi VASKULER Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena Membuat A Vistula 2,970,000 2,970,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 3,575,000 2,970,000 2,970,000 3,575,000 3,575,000

53

4,400,000 4,400,000 4,950,000 4,950,000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

3,960,000 3,960,000

3,960,000 3,960,000 3,960,000 3,960,000

4,400,000 4,400,000 4,400,000 4,400,000

4,950,000 4,950,000 4,950,000 4,950,000

5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000 5,610,000 6.820.000

5. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS III NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial JUMLAH
NO

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

NO .

JENIS PELAYANAN

JUMLAH

I 1 2 3 4

3,740,000 6 7 8 9 10 11 Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater 10 11 12 13 14 Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage
6,050,000 4,950,000 4,180,000 6,600,000 4,180,000

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1& 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi 4,180,000 VII 1 2 3 4 PLASTIK

54

4,180,000 X 1 2 3 4 5 6 7 THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Desection Stapedektomi Temporal Resection Timpano Plastik Mikrolaring Neok
3,740,000

Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi

Bone

VII I 1

SARAF

III 1 2
3 4

ORTHOPEDI Amputasi Forequarter Amputasi Quarter

Arthroscopy Fraktur kompleks
Ganti sendi termasuk alat

3,740,000

Complicated 8 Functional Neuro : a. Stereotaxy 11,000,000 b.Percuteneus 9.350.000 IX Kordotomi c. P. Paravereteb/ 8,250,000 1 Visceral Bock 2 Dekompresi tepi syaraf 6.050.000
4.400.000

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis

Divertikuektomi Vesika Epididimovasostomi
Explorasi testis mikro surgery

5,280,000

Hind

2
3

3
4 5

yang
Tdk

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam

4.950.000

6 7 Scoliosis Spondilitis 5

55

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22

IV 1 2 3 4 5 6

KEBIDANAN/OB GYN Debulking Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi

4,180,000 7

9 V 1 2 3
4

MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple

Orbitotomi Lateral
Rekontruksi Berat Kelopak

3,410,000

b. Operasi lebih 1 5.500.000 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 8.800.000 jam b. Operasi lebih 4 9.900.00 jam 0 Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 6.600.000 jam b. Operasi lebih 4 7.920.000 jam Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 6.600.000 jam b. Operasi lebih 4 7.920.000 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus 9.350.000 Vertebra b. Laminektomi 6.600.000 c. Tumor Spinal 9.350.000

Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli
Ureteroneo Cystosthomi

23

Uretroplasty

6 7 8 VI 1 2 4 5 Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND 4,862.000

56

24 URS

X 1 2 3 4 5 6

VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

3,740,000

6. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS II NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel PSA JUMLAH NO . JENIS PELAYANAN JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH

I 1 2 3

4.114.000

6 7 8 9

Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal

10 11 12 13

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical

Rekontruksi meningokel

6,655,000 5,445,000 4,598,000 7,260,000

4 Splenekomi Partial 10 11 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DIGESTIF 4,598,000 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi 1 2 3 4 VII

57

14 Ventrikulostomi / VE Drainage 4,598,000

Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater PLASTIK 4,598,000 Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi

THT

4,114,000

1 2 3 4 5 6

Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

IX 1

SARAF Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy 12,100,000 b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock

7 8

IX 10,285,000 1 9,075,000
2 6,655,000 3 4,840,000 4

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal

Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika

5,808,000

III 1

ORTHOPEDI Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter

4,114,000 2 3 Dekompresi syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium

3 4 5 6 7 Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis 4

58

5 6 7 8 9 10 Epididimovasost omi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika
Nefrektomi Partia

Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 5,445,000 jam 6,050,000 b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro 9,680,000 a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 10,890,000 jam
Kranioplasti / koreksi fraktur

IV

KEBIDANAN/ OBGYN

4,598,000

11

1 2 3

Debulking Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif

Operasi Tumor Ganas Ovarium

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpa nasi konvensional

a. Operasi kurang 4 jam

7,260,000 12 8,712,000 13 14

Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrips y

Radikal Cystektomi

7,260,000 15

5 6

Surgical Staging Vulvektomi 9

MATA

3,751,000

b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi

8,712,000 16 17 10,285,000 18 7,260,000 19

Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer

Repair Vesico Vagina

1 2 3 4 5 6 7 8 Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

59

10,285,000 20 21 22 23 24 X 1 2 3 TUR Prostat TUR Tumor Bulibuli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 4.114.000

c. Tumor Spinal

VI

ONKOLOGY

5,348,000

1 2

Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

5 6

3 4

NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK JUMLAH NO .

60

JUMLAH NO . JENIS PELAYANAN JUMLAH

7. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS KELAS I JENIS PELAYANAN

10 4.978.000 6 7 Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater PLASTIK Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi 5.843.000 X 1 2 3 4 5 11 12 13 14

1 2 3 4

Atresia esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial

8 9 10 11

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

8,100,000 6,580,000 5,564,000 8,784,000 5,564,000

II 1 2 3 4 5

DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation

5.564.000

VII 1 2 3 4

THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi

6 7 8 9 Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi VIII 1 SARAF

61

6 7 14,641,000 12,444,000 10,980,000 8,052,000 8 Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

III

ORTHOPEDI

4.978.000

Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock Dekompresi syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kranioplasti / koreksi fraktur

IX 1

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorak al Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasos tomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektom i Ileoinguinal Limfadenektom i Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi

1 2 3 4 5 6 7

Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis

3 4

5,856,000

2 3 4

6,588,000 7,320,000

5 6

11,712,000 13,176,000

7 8

IV KEBIDANAN/ OBGYN Debulking Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi 9 8 5.564.000

62

8,784,000 10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrip sy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpanas i konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi c. Tumor Spinal

1 2 3 4

10,541,000

11 12

8,784,000 10,541,000

13 14

5 6

15 12,444,000 8,784,000 12,444,000 16 17 18 19 20 21 22 23 24

V 1 2 3 4 5 6

MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital

4.539.000

7 8 Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi

63

X 1 VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 4.978.000

VI 1 2

ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

5.974.000

2 3 4

4 5

5 6

8. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA II NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel JUMLAH NO . JENIS PELAYANAN JUMLAH N0 JENIS PELAYANAN JUMLAH

I 1 2

5.227.000 6 7 Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis 10 11 Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt 8,505,000 6,909,000

3 4 PSA Splenekomi Partial 9 10 11 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi 5.843.000 12

64

12 13 14 Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage 5,842,000 9,223,000

Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

5,842,000

X VII 1 2 3 4 PLASTIK Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi 5.843.000 1 2 3 4 5 6 7 8

THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

5.227.000

VIII 1

III 1 2

ORTHOPEDI Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter

5.227.000

SARAF Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock Dekompresi syaraf tepi

15,374,000 13,067,000 11,529,000 8,455,000 6,149,000

IX 1 2

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision

7.379.000

3 4 5 6 7 Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis 3 4

65

3 4 6,917,000 7,612,800 5 6 7 12,181,000 13,703,000 8 9 10 Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasost omi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrips y Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi

IV 1

KEBIDANAN/OBG YN Debulking

5.843.000 6

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung

2 3 4 5

Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging

11 9,135,000 11,069,000 12 13 9,224,000 14

Vulvektomi 8

11,069,000

15 16

V 1 2 3 4 5 6 7 8 VI 1 2 MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND 6.272.000 4.766.000

66

13,067,000 9,224,000 13,067,000 17 18 19 20 21 22 23 24 X 1 2 3 4 Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Bulibuli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 5.223.000

a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi c. Tumor Spinal

4 5

5 6

NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK JUMLAH NO.

67

JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH

9. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS UTAMA I

JENIS PELAYANAN

5,437,000

Hemipelvektomi

10

Pemasangan fiksasi interna

8,846,000

1 2 3 4

Atresia esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial

7 8 9 10
11

Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal

Pembedahan Forequater

11 12 13 14

Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection
Timpano Plastik

7,186,000 6,076,000 9,592,000 6,076,000

II 1 2 3 4 5 6 7

DIGESTIF Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus

6,077,000 VII 1 2 3 4 PLASTIK Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi 6,077,000

IX 1 2 3 4 5 6 7

5,437,000

VIII

SARAF

8 9 Reseksi Hepar Spleenektomi 1

68

8 15,989,000 X 13,590,000
11,990,000 1 Adrenalektomi Abdominotorakal

Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi

c. P. Paravereteb / Visceral Bock

Mikrolaring

UROLOGI

7,575,000

III

ORTHOPEDI

5,437,000

1 2 3 4 5 6 7

Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis

2 3 4

Dekompresi syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam
b. Operasi lebih 4 jam

8,794,000 6,395,000

2 3 4 5

7,194,000 7,994,000

6 7

Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovaso stomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektom i Ileoinguinal
Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika

12,789,000
14,389,000

8
9

IV

KEBIDANAN/ OBGYN

6,077,000

Kranioplasti / koreksi fraktur

10

1 2

Debulking Histrectomy Radikal

a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

9,593,000 11,512,000

11 12

Nefrektomi Partia
Nefro Ureteroktomi

3 4 Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi 9 8

69

13 9,593,000 14 Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostri psy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS

Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi c. Tumor Spinal

5 6

11,512,000

15 16 17

V 1 2 3 4 5 6 7 8 VI 1

MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal

4,957,000

13,590,000 9,592,000 3,590,000

18 19 20 21 22 23 24

XII
1

VASKULER
Aneurisma Aorta

5,431,000

6.524.000

2 3

Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis

2 Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

70

4 Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

3 4

5 6

10. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS VIP

NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH

I 1 2 3 4

BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial

5,749,000

6 7 9 10 11 12

Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater PLASTIK Fraktur Muka Multiple 6,321,000

10 11 12 13 14

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage

9,200,000 7,474,000 6,320,000 9,976,000 6,320,000

II 1 2

DIGESTIF 6,426,000 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi

VII 1

IX 1 2

THT Glosektomi Total Laringektomi

5,655,000

3 4 5 6 7 8 9 Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi 2 3 4

71

3 4 5 6 Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi

VIII 1

III 1 2 3 4 5 6 7

ORTHOPEDI Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis

5,749,000 2 3 4

SARAF 7 Complicated 8 Functional Neuro : a. Stereotaxy 16,628,000 14,134,0000 X b. Percuteneus Kordotomi 12,470,0000 c. P. Paravereteb / 1 Visceral Bock 9,146,0000 Dekompresi syaraf 2 tepi 6,650,0000 Ekstirpasi Tumor 3 Scalp / Cranium Koreksi Impresif 4 Fraktur sederhana 7,481,0000 a. Operasi kurang 1 5 jam 8,313,0000 b. Operasi lebih 1 jam 6 Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam 7
13,300,0000 8 14,965,0000 9

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasosto mi Explorasi testis mikro surgery Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal
Longitudinal Nefrolithotomi

7,878,000

IV KEBIDANAN/OBGYN 6,426,000 7

72

10 Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Bulibuli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS

Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam

1 2 3 4 5 6

Debulking Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi 9 8

9,977,000 11 11,973,000 12 13 9,977,000 14 11,973,000 15 16 14,134,000 17 9,976,000 18 14,134,000 19 20 21 22 23 24

Kraniotomi/trenpanasi konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi c. Tumor Spinal

V 1 2 3 4 5 6

MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital

5,243,000

7 Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi ONKOLOGY Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis 6,899,000

73

XII 1 2 3 4 VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal 5,649,000

VI 1 2 4

Hemiglosektomi + RND

5 6

11. TARIF TINDAKAN OPERASI PAKET KHUSUS SUPER VIP NO JENIS PELAYANAN OPERASI PAKET KHUSUS OPERASI PAKET KHUSUS BAGIAN ANAK Atresia esofagus Dunamel JUMLAH NO . JENIS PELAYANAN JUMLAH NO . JENIS PELAYANAN JUMLAH

I 1 2

6 5,979,000 7 8

Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Totalis

10 11 12

Pemasangan fiksasi interna Pemasangan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical

9,569,000 7,773,000 6,573,000

3 4 PSA Splenekomi Partial 9 10 11 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DIGESTIF 6,684,000 Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega Kolon Hierchprung Miles Operation Pankreatektomi Reseksi Esofagus Reseksi Hepar Spleenektomi VII 1 2 3 4 PLASTIK

74

13 14 Rekontruksi meningokel Ventrikulostomi / VE Drainage 10,376,000 6,573,000

Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal Pembedahan Forequater

IX 1 2 3 4 5 6 7 8 17,295,000 14,700,000 12,969,000

THT Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap Radical Neok Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Mikrolaring

5,882,000

Fraktur Muka Multiple Free Flap Surgery Fronto-orbital advancement Replantasi

VIII 1

SARAF Complicated Functional Neuro : a. Stereotaxy b. Percuteneus Kordotomi c. P. Paravereteb / Visceral Bock Dekompresi syaraf tepi

X 1

UROLOGI Adrenalektomi Abdominotorak al Bladder Neck Incision

8,194,000

III

ORTHOPEDI

5,979,000

Amputasi Forequarter

9,512,000

2 3 4 5 6 7 Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks Ganti sendi Tdk termasuk alat Scoliosis Spondilitis 3 4

75

6,916,000 3 4 7,781,000 8,646,000 5 6 7 13,832,000 8 Diseksi KGB Pelvis Divertikuektomi Vesika Epididimovasos tomi Explorasi testis mikro surgery Limfadenekto mi Ileoinguinal Limfadenekto mi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi Mikrosurgeri Ligasi V.Sprematika Nefrektomi Partia Nefro Ureteroktomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostrip sy Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi

Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana a. Operasi kurang 1 jam b. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi + Bedah mikro a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kranioplasti / koreksi fraktur a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi/trenpana si konvensional a. Operasi kurang 4 jam b. Operasi lebih 4 jam Operasi Tulang Punggung

15,564,000

9 10

IV

KEBIDANAN/ OBGYN Debulking Histrectomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi

6,683,000

1 2 3 4

10,377,000 12,452,000

11 12 13

10,377,000

14

5 6

12,452,000

15 16

V 1 2 3 4 5 6 7 MATA Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo/Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Vitrektomi
ONKOLOGY 7,175,000

76

14,700,000 10,376,000 14,700,000 17 18 19 20 21 22 23 24 Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuer Repair Vesico Vagina TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS

5,452,000

a. Fusi Korpus Vertebra b. Laminektomi c. Tumor Spinal

XII
VI 1

VASKULER
Aneurisma Aorta

5,875,000

1 2 4

Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis

2 3 4

Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting :
a Femoralis, Tibialis, Splenorenal

Hemiglosektomi + RND

5 6

77

VI 1 2 4

ONKOLOGY 7,175,000 Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND

XII 1 2 3 4

VASKULER Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting Pada Arterial Insufisiensi Shunting : a Femoralis, Tibialis, Splenorenal GUBERNUR JAMBI dto H.ZULKIFLI NURDIN

5,875,000

5 6

78

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. HEMODIALISA NO 1 2 JENIS TINDAKAN Hemodialisa tanpa Reuse Hemodialisa dengan Reuse TARIF 675,000 575,000

2. TINDAKAN MEDIK BAGIAN PENYAKIT DALAM TARIF No 1 2 3 4 Jenis Tindakan Colonoscopy Endoskopi Endoskopi /Sklerosing Endoskopi / Biopsi Kelas III 234,000 234,000 252,000 252,000 Kelas II 24,000 324,000 354,000 312,000 Kelas I 516,000 516,000 608,400 608,400 Kelas Utama II & I 612,000 612,000 840,000 840,000 VIP & SUPER VIP 756,000 756,000 1,068,000 1,068,000

5 6 7 8 9 10 11 12 Punksi Sumsum Tulang Biopsi Hati / Ginjal Pemasangan SB Tube Punksi Perikardium Aspirasi / Biopsi Tophigul CVP Fungsi Thyroid Cardio Versi Elektif 124,000 163,000 130,000 170,000 105,000 130,000 163,000 130,000

79

260,000 358,000 260,000 410,000 260,000 325,000 358,000 325,000 377,000 430,000 325,000 553,000 364,000 397,000 429,000 340,000 520,000 527,000 488,000 683,000 520,000 494,000 527,000 494,000

189,000 228,000 176,000 260,000 169,000 195,000 228,000 195,000

3. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Jenis Pemeriksaan No dan 1 2 3 4 5 6 7 Tindakan Partus Normal Tanpa Penyulit Partus Spontan Dengan Penyulit Vacum Ekstrasi Letak Sungsang Embriotomi Manual Plasenta Cervic Uteri Kelas III 190,000 300,000 450,000 450,000 450,000 190,000 200,000 Kelas II 285,000 450,000 675,000 675,000 675,000 285,000 300,000 Kelas I 342,000 540,000 810,000 810,000 810,000 342,000 360,000 Utama II & I 420,000 648,000 972,000 972,000 972,000 420,000 432,000 JUMLAH TARIF VIP & Super VIP 500,000 780,000 1,200,000 1,200,000 1,200,000 500,000 520,000

8 9 10 11 12 13 Kuratase Biasa/microkuretase Kuratase molahidatidosa Kolporafi Ringan Biopsi Cancer Servix Marsupialisasi Kuldosintesis

80

300,000 330,000 315,000 300,000 270,000 315,000 360,000 396,000 378,000 360,000 324,000 378,000 432,000 475,200 453,600 432,000 388,800 453,600 520,000 575,000 560,000 520,000 470,000 545,000

200,000 220,000 210,000 200,000 180,000 210,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H. ZULKIFLI NURDIN

81

83

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIKPADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI A. PATOLOGI KLINIK 1. SEDERHANA NO A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B 1 2 3 C 1 2 3 4 5 6 7 JENIS PALAYANAN HEMATOLOGI LED Retikulosit Hitung Eosinofil Waktu Perdarahan Waktu Pembekuan Retraksi Bekuan Golongan Darah Pembuatan Prep. D.Tepi Pembuatan Prep. LPB Hematokrit KIMIA Globulin LDL Cholesterol Indirek Bilirubin Indirek CAIRAN TUBUH Urine Sedimen LCS Jumlah Sel LCS Hitung Jenis Sel LCS Nonne Pandy Cairan Pleura Jml Sel Cairan Pleura Htg J.Sel Cairan Pleura R. Test KELAS III 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 KELAS II &I 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 UTAMA II &I 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 SUPER VIP 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500

12,000 12,000 12,000

12,000 12,000 12,000

13,500 13,500 13,500

16,500 16,500 16,500

12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000

12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000

13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500 13,500

16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500 16,500

2. SEDANG 1 NO JENIS PALAYANAN A 1 B 1 2 3 4 5 CAIRAN TUBUH Paket Urin MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI Pengecatan Gram Pengecatan KOH Pengecatan BTA Malaria Filaria

84

KELAS II &I 16,500 UTAMA II &I 19,000 SUPER VIP 23,000

KELAS III

5,500

15,500 15,500 15,500 15,500 15,500

16,500 16,500 16,500 16,500 16,500

19,000 19,000 19,000 19,000 19,000

23,000 23,000 23,000 23,000 23,000

SEDANG 2 NO JENIS PALAYANAN A 1 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 HEMATOLOGI Pembuatan Prept LE KIMIA Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah 2j pp Glukosa D. Sewaktu SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Total Protein Albumin Cholesterol Creatinine Asam Urat

KELAS III

KELAS II &I 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000

UTAMA II &I 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500

SUPER VIP 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500

C 1 2 3 4 5 6 D 1 2 3 4 5 6 SEROLOGI /IMUNOLOGI HbsAg rapid tes Anti HBs rapid tes Rhematoid Faktor CRP kualitatif ASTO kualitatif HCG rapid tes CAIRAN TUBUH LCS Protein LCS Glukosa Cairan Pleura Protein Cairan Pleura Glukosa Tinja Rutin Telur Cacing

85
17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500 17,500

20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 22,500 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000 25,000

3. CANGGIH 1 NO JENIS PALAYANAN

KELAS III

KELAS II &I

UTAMA II &I

SUPER VIP

A 1 2 3 4 5 6 7 B 1 2 3

HEMATOLOGI Paket Hematologi SI TIBC Pewarnaan S.Tlg Pembacaan Prep D.Tepi Pembacaan Prep LPB Pembacaan Prep LE KIMIA Gamma GT CPK Trigliserida

31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000

36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000

42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000

47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500

31,000 31,000 31,000

36,000 36,000 36,000

42,000 42,000 42,000

47,500 47,500 47,500

4 5 6 7 C 1 2 3 4 5 HDL-Cholesterol Creatinine Clearance Ureum Clearance Alkali Fosfatase SEROLOGI / IMUNOLOGI Widal HCG Titer TB Rapid Tes HIV Strategi 1 Narkoba a. Methampetamin b. Coccain c. THC d. Morphining e. Benzodiazephine D 1 2 3 4 5 CAIRAN TUBUH Analisa Sperma Oval Fat Bodies Protein Bence Jones Urin 3 Porsi Tinja Darah Samar

86
31,000 31,000 31,000 31,000

36,000 36,000 36,000 36,000 42,000 42,000 42,000 42,000 47,500 47,500 47,500 47,500

31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000 31,000

36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000 36,000

42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000 42,000

47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500 47,500

31,000 31,000 31,000 31,000 31,000

36,000 36,000 36,000 36,000 36,000

42,000 42,000 42,000 42,000 42,000

47,500 47,500 47,500 47,500 47,500

CANGGIH 2 NO JENIS PALAYANAN A 1 2 3 4 HEMATOLOGI Interpretasi Hasil Tes Agregasi Trombosit G6PD APTT PT / INR

KELAS III

KELAS II &I 65,500 65,500 65,500 65,500

UTAMA II &I 71,500 71,500 71,500 71,500

SUPER VIP 77,500 77,500 77,500 77,500

60,000 60,000 60,000 60,000

B 1 2 3 C 1 2 3 4 5 6 KIMIA CKMB Lipase Amilase SEROLOGI / IMUNOLOGI T3 T4 Typhii Rapid Tes HIV Strategi 2 HIV Strategi 3 Interpretasi Analisa Gas Darah D E 1 2 3 CAIRAN TUBUH MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI Biakan umum Resistensi Tes Gaal kultur

87

60,000 60,000 60,000

65,500 65,500 65,500

71,500 71,500 71,500

77,500 77,500 77,500

60,000 60,000 60,000 60,000 60,000 60,000

65,500 65,500 65,500 65,500 65,500 65,500

71,500 71,500 71,500 71,500 71,500 71,500

77,500 77,500 77,500 77,500 77,500 77,500

60,000 60,000 60,000

65,500 65,500 65,500

71,500 71,500 71,500

77,500 77,500 77,500

4. KHUSUS 1 NO JENIS PALAYANAN A 1 2 3 4 5 6 HEMATOLOGI Pembacaan Prep S.Tlg Tes Agregasi Trombosit Fibrinogen Thrombine Time HAMS Tes SIA Tes

KELAS III

KELAS II &I 115,000 115,000 115,000 115,000 115,000 115,000

UTAMA II &I 127,500 127,500 127,500 127,500 127,500 127,500

SUPER VIP 140,000 140,000 140,000 140,000 140,000 140,000

100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000

88

B 1

KIMIA Paket Elektrolit Na, Cl,K SEROLOGI / IMUNOLOGI TSH CEA PSA Dengue Rapid Tes CAIRAN TUBUH MIKROBIOLOGI / PARASITOLOGI Biakan TB Biakan Anaerob Biakan khusus Resistensi K. Anaerob 100,000 115,000 127,500 140,000

C 1 2 3 4 D E 1 2 3 4

100,000 100,000 100,000 100,000

115,000 115,000 115,000 115,000

127,500 127,500 127,500 127,500

140,000 140,000 40,000 140,000

100,000 100,000 100,000 100,000

115,000 115,000 115,000 115,000

127,500 127,500 127,500 127,500

140,000 140,000 140,000 140,000

KHUSUS 2 NO JENIS PALAYANAN KELAS III A 1 2 3 B 1 2 3 4 5 HEMATOLOGI Elektroforesa Hb Aspirasi S. Tlg FDP KIMIA Serum E. Protein Troponin T / I Anti HBc Anti Hbe HBeAg 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

KELAS II &I 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000

UTAMA II &I 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500

SUPER VIP 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 C 1 2 D 1 Anti HCV Alfa Feto Protein Toxoplasma IgM Toxoplasma IgG Rubella IgM Rubella IgG Herpes Simplex 1 IgM Herpes Simplex 1 IgG Herpes Simplex 2 IgM Herpes Simplex 12IgG Cytomegalovirus IgM Cytomegalovirus IgG SEROLOGI /IMMUNOLOGI Asam Fosfatase Analisa Gas Darah CAIRAN TUBUH Analisa Batu S. Kemih

89

165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 165,000 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 177,500 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000 190,000

150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000

150,000 150,000

165,000 165,000

177,500 177,500

190,000 190,000

150,000

165,000

177,500

190,000

Khusus 3 TARIF NO JENIS PEMERIKSAAN BANK DARAH Whole Blood Pack red cell Wash red cell Plebotomi Titipan darah Cross match Golongan darah Tes Silang Salin Tes Coombs Indirek/direk KELAS III KELAS II & I KELAS UTAMA II & I 162,000 187,000 197,000 72,000 17,000 23,000 13,500 15,000 23,000 VIP & SUPER VIP 167,500 192,000 202,500 77,500 20,000 25,000 16,500 17,000 27,000

1 2 3 4 5 6 7 8 9

151,000 176,000 186,000 61,000 12,500 16,000 9,500 8,000 20,000

156,000 181,000 191,000 66,000 13,500 18,000 12,000 10,000 21,000

B. PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PEMERIKSAAN

90

TARIF

KELAS III I 1 2 3 II 1 2 3 SITOLOGI Pap's Smear/Spuntum 1x Spurum 3 x Ascites HISTOPATOLOGI Kecil < 5 cm (5-10 cc) Sedang 6-10 cm (1010 cc) Besar > 10 cm ( > 30 cc) TINDAKAN FNAB a. Pengambilan + bacaSlide b. Baca Slide VC / Potong Beku Screpping Imprint 200,000 160,000 385,000 285,000 185,000

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA II & I 101,000 1,125,000 150,000

VIP & SUPER VIP 107,000 120,000 155,000

64,000 100,000 135,000

77,000 105,000 140,000

92,000 110,000 145,000

195,000 295,000 395,000

200,000 300,000 400,000

205,000 305,000 405,000

210,000 310,000 410,000

215,000 315,000 415,000

III 1

265,000 165,000 390,000 290,000 190,000

270,000 170,000 395,000 295,000 195,000

275,000 175,000 400,000 300,000 200,000

280,000 180,000 405,000 305,000 205,000

2 3 4

C. RADIO DIAGNOSTIK NO JENIS TINDAKAN KELAS III KELAS II &I TARIF KELAS UTAMA II & I 70,000 VIP & SUPER VIP

I 1

NON KONTRAS Kepala AP/ LAT (Kepala 2 Posisi) 55,000 70,000 70,000

2 Kepala 1 Posisi (Mastoid orbit, waters) SPN 2 Posisi SPN 3 Posisi Kepala Posisi 3 TMJ 1 Posisi (CloseOpen) TMJ 2 Posisi (CloseOpen DX-Sin) Mandibula ap/ lat Os Nasal (AP / LAT) Gigi 1 Regio Gigi 2 Regio (Kiri Kanan) Thorax Anak PA Thorax Anak 2 Posisi Thorax Dewasa PA Thorak Dewasa 2 Posisi Baby Gram BNO / Polos Abdomen (Anak) BNO Anak / Polos Abdomen (2 Posisi) BNO anak ( 3 Posisi ) Invertogram (2 Posisi) BNO / Polos abdomen BNO / Polos abdomen ( dewasa - 2 posisi ) BNO / Polos abdomen (dewasa - 3 posisi ) Pelvis Anak ( AP ) Pelvis Dewasa ( AP ) Genu / Patella Cubiti AP-LAT
Manus / Pedis / AP-LAT

91

65,000 65,000

45,000

65,000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

55,000 70,000 70,000 50,000 80,000 55,000 50,000 40,000 50,000 45,000 65,000 50,000 65,000 50,000 45,000 65,000 75,000 65,000 50,000 70,000

75,000 100,000 100,000 75,000 100,000 70,000 70,000 50,000 70,000 65,000 75,000 67,000 75,000 70,000 65,000 75,000 100,000 75,000 75,000 85,000

75,000 100,000 100,000 75,000 100,000 70,000 70,000 50,000 70,000 65,000 75,000 95,000 75,000 70,000 65,000 75,000 120,000 75,000 75,000 100,000

75,000 100,000 100,000 130,000 100,000 70,000 70,000 50,000 70,000 65,000 75,000 95,000 75,000 70,000 65,000 75,000 120,000 75,000 75,000 100,000

23

80,000

100,000

100,000

100,000

24 25 26 27

50,000 55,000 60,000 55,000

65,000 65,000 75,000 75,000

65,000 65,000 75,000 75,000

65,000 65,000 75,000 75,000

28 29 30 31 Ankle/wrist Joint APLAT Clavicula/Bahu 1 Posisi Bahu 2 Posisi Antebrachii/ Humerus/ Femur / Crusis Sakrum/ Pelvis APLAT V.Cervical AP-LAT (2 Posisi ) V. Cervical 2 posisi V. Thorakal 2 Posisi V. Lumbo sakral 2 Posisi V. Thorakal 2 Posisi V. Lumbal Sakral 4 Posisi Scoliosis Program ( Weight Bearing ) Bone Survey Bone Age Pelvimetrik Panoramic Panoramic + Tomografi Dental ( Periapical ) Cefalometri KONTRAS Colon In Loop OMD Esofafogram / Lopografi Follow Through Appendicogram Esofafogram ( Non Ionik ) Calon In Loop anak (Barium ) 55,000 50,000 55,000 75,000

92

75,000 70,000 75,000 95,000 75,000 70,000 75,000 95,000 75,000 70,000 75,000 95,000

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 II 1 2 3 4 5 6 7

60,000 50,000 75,000 75,000 75,000 85,000 85,000 175,000 250,000 45,000 75,000 55,000 65,000 30,000 50,000

70,000 70,000 95,000 100,000 120,000 120,000 120,000 200,000 285,000 60,000 100,000 65,000 75,000 45,000 60,000

70,000 70,000 95,000 150,000 150,000 170,000 170,000 220,000 295,000 65,000 120,000 75,000 85,000 50,000 75,000

70,000 70,000 95,000 150,000 150,000 200,000 200,000 250,000 300,000 75,000 120,000 85,000 100,000 55,000 90,000

300,000 300,000 280,000 300,000 280,000 280,000 300,000

325,000 325,000 300,000 350,000 325,000 300,000 325,000

350,000 350,000 325,000 375,000 350,000 325,000 350,000

400,000 400,000 325,000 450,000 400,000 350,000 400,000

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 III 1 2 3 4 5 6 Calon In Loop ( kontras Non Ionik) BNO- IVP Cystogram Uretrogram Uretrocystogram Fistulografi HSG RPG Sialografi Myelografi CT SCAN TANPA KONTRAS Kepala Head Neck ( Leher ) Abdomen V. Cervical /Thoracal /Lumbal Pelvis Thorax CT SCAN DENGAN KONTRAS Kepala Head Neck ( Leher ) Abdomen Pelvis Thorax CT Perisitometn / Bone CT Angio Perfusi / Cir Willisi CT Rekonstruksi 350,000 400,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 400,000 300,000 380,000

93

375,000 450,000 325,000 325,000 325,000 325,000 400,000 450,000 400,000 380,000 400,000 475,000 350,000 350,000 350,000 350,000 450,000 475,000 450,000 500,000 425,000 500,000 400,000 400,000 400,000 400,000 500,000 475,000 500,000 550,000

350,000 350,000 600,000 700,000 700,000 600,000

500,000 500,000 650,000 725,000 725,000 650,000

550,000 550,000 700,000 750,000 750,000 700,000

600,000 600,000 750,000 800,000 800,000 750,000

1 2 3 4 5

600,000 600,000 900,000 900,000 800,000 350,000 950,000 350,000

675,000 675,000 975,000 975,000 875,000 400,000 1,000,000 400,000

725,000 725,000 1,025,000 1,025,000 925,000 450,000 1,050,000 450,000

800,000 800,000 1,100,000 1,100,000 975,000 500,000 1,150,000 500,000

IV 1 2

USG Kebidanan Kandungan

90,000 90,000

110,000 110,000

150,000 150,000

175,000 175,000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Abdomen Intra Vagina Mammae Kepala Testis Leher Thyroid Musculoskeletal ( 1 sisi ) Dopler Carotis ( 1 sisi ) Dopler Vena Tungkai ( 1 sisi ) Dopler Alteri ( 1 sisi ) Dopler Abdomen ( 1sisi ) TMJ dg Panoramik ( 1 sisi ) TMJ dg Panoromik ( 2 sisi ) Cephalometri Mammagrafi

94

110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 110,000 175,000 175,000 175,000 175,000 55,000 75,000 55,000 120,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 220,000 220,000 220,000 220,000 60,000 85,000 60,000 150,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 175,000 260,000 260,000 260,000 260,000 70,000 90,000 70,000 175,000

90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 90,000 125,000 125,000 125,000 125,000 45,000 70,000 45,000 90,000

D. ELECTROMEDIK DIAGNOSTIK TARIF NO JENIS PELAYANAN Echocardiografi Holter Treadmill Test Treadmill Test +Ergosepiro KELAS III 50,000 70,000 65,000 70,000 KELAS II 70,000 98,000 91,000 98,000 KELAS I 84,000 118,000 110,000 118,000 KELAS UTAMA II & I 110,000 142,000 135,000 135,000 VIP & SUPER VIP 121,000 170,000 160,000 170,000

1 2 3 4

GUBERNUR JAMBI dto H.ZULKIFLI NURDIN

95

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RSD RADEN MATTAHER JAMBI 1. MEDICAL INTERVENSI N0 KELAS PERAWATAN KECIL 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 VIP & SUPER VIP UTAMA I & II KELAS I KELAS II KELAS III KECIL GV untuk luka kecil / sedang Ingasi Telinga Incisi Abces Skin Traction Spoel WSD Necrotomi Ranzel Verband Pasang Infus Tampon Hidung Pasang Gip Tanpa Narcose Clysma Suction Mantoux Test 33,600 26,400 20,400 14,400 10,800 SEDANG Pasang Mag Slang SPP Pasang Catheter Nebulizer Lumbal punctie BMP/Fungsi Tulang Subdural TAP Reposisi tertutup pg gips Aspirasi sendi Blue Light Therapy Anus Copy Perawatan Luka Bakar 20 - 40% Cuci Lambung KHUSUS Punctie asites, pleura RJP Tracheostomy TARIF SEDANG 54,000 42,000 37,200 28,800 24,000 BESAR 330,000 198,000 165,000 125,400 99,000 BESAR EMG Exchange Transfusi Shoder Spice Pelvic / Lumbal Traction Pasang Endotraceal Tube Perawatan Luka Bakar > 40 % Vena Seksi KHUSUS 495,000 336,600 224,400 178,200 132,000

14 15 16 17 18 19 Rendam Bokong Ganti botol WSD / 3 hari Perawatan infus / 3 hari Ambil sample darah / hari Scorstein / hari -

96

Crico Tynidectomi Injeksi hemoroid/varises Sipirometri

GV untuk luka besar Infusion Pump EKG Parasentase Telinga EEG Pemberian sitostatika

2. TARIF PERAWATAN KHUSUS RUANG PERAWATAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 VK One Day Care Day Care Home Care ICU/CVCU HCU Perinatologi Isolasi GUBERNUR JAMBI 95,000 95,000 80,000 165,000 275,000 175,000 175,000 155,000 TARIF

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

97

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF REHABILITASI MEDIK

1. FISIOTERAFI TARIF VIP & No Jenis Tindakan Kelas III Kelas II 15,000 27,500 16,000 Kelas I 22,500 35,000 25,000 Kelas Utama II & I 29,500 45,000 32,500 SUPER VIP 40,000 55,000 45,000

1 2 3

Sederhana Sedang Latihan di Tempat

11,000 17,500 12,000

TARIF VIP & Jenis Tindakan Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II & I 27,000 SUPER VIP 40,000

Terapi Wicara

11,000

15,000

22,500

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

98

LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PELAYANAN GIZI DAN OBAT 1. OBAT PELAYANAN GIZI NO. KELAS PERAWATAN TARIF TARIF OBAT

1 2 3 4 5 6 7 8

Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama II Kelas Utama I Kelas VIP Kelas Super VIP ICU/CVCU

6,000 10,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 25,000

4,000 6,000 8,000 12,000 15,000 16,000 18,000 12,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

99

LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PEMULASARAN JENAZAH

NO 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS TINDAKAN Pemulasaran Jenazah Dewasa Pemulasaran Jenazah Bayi (s/d 3 tahun) Penyimpanan Jenazah / hari (tanpa pendingin) Penyimpanan Jenazah / hari (dengan pendingin) Perawatan Jenazah tanpa formalin Perawatan Jenazah dengan formalin Ruangan / hari Otopsi : - Pemeriksaan Luar - Pemeriksaan Luar dan Dalam Visum : luka, kecelakaan dan tindakan kekerasan Surat Keterangan Untuk Asuransi Surat Keterangan Kematian

TARIF 125,000 90,000 25,000 150,000 75,000 550,000 25,000 100,000 350,000 50,000 25,000 20,000 GUBERNUR JAMBI

9 10 11

dto

H.ZULKIFLI NURDIN

100

LAMPIRAN XI : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIP AMBULAN 1. AMBULAN UMUM NO JENIS TINDAKAN Jarak 0 - 10 Km (Sudah termasuk BBM) Dalam kota Jauh / Dekat 1 (Dari RSD ke rumah duka) Penguburan (dari rumah duka dalam kota ke 2 tempat kuburan) 3 Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD Dalam Kota Jambi Jarak > 10 km (sudah termasuk BBM) Dari RSD ke rumah duka Dari rumah duka k/ RSD ke kuburan Jemput / antar dari rumah pasien ke RSD Luar Kota Jambi ( Tidak termasuk BBM ) Dari RSD ke rumah pasien / duka Dari rumah duka ke tempat tujuan TARIF

60,000 100,000 100,000

1 2 3

80,000 125,000 125,000

1 2

4.000/ KM

2. TARIP AMBULAN CARE UNIT NO JENIS TINDAKAN Jarak 0 - 15 Km (Sudah termasuk BBM) JUMLAH 195,000

GUBERNUR JAMBI dto H.ZULKIFLI NURDIN

101

LAMPIRAN XII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009 TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF PAKET PEMERIKSAAN KESEHATAN Jenis Pemeriksaan Tarif Pemeriksaan Kesehatan untuk * Melamar Pekerjaan, Mengambil SIM 25,000 dan Sebagainya 25,000 * Test Buta Warna Pemeriksaan kesehatan sederhana (simple medical check -up) 25,000 a. Pemeriksaan jasmani (dokter umum) b. Pemeriksaan diagnostic 65,000 * Foto rontgen thorax * Laboratorium 20,000 - Urine rutin 30,000 - Darah rutin 27,500 c. Elektrokardiografi 65,000 d. Audiometri Pemeriksaan kesehatan dasar (basic medical Check Up) a. Pemeriksaan jasmani (dokter spesialis 20,000 penyakit dalam/anak) b Pemeriksaan diagnostic 65,000 - Foto rontgen thorax - Laboratorium 27,500 * Urine rutin 27,500 * Darah rutin 22,500 * Faeces rutin * Kimia darah 27,500 - Gula darah 85,000 - Faal hati 45,000 - Faal ginjal 65,000 - Lemak 65,000 * Serologi : HBsAG, Anti HBSaG

No. 1

JumlahTarif

50,000

232,500

450,000

102

Pemeriksaan kesehatan ekkutif (executive medical check up) a. Pemeriksaan jasmani (dikter spesialis penyakit daam/anak) b Pemeriksaan tambahan - Mata : Dokter spesialis mata - Bedah : Dokter spesialis bedah - THT : Dokter spesialis THT - Paru : Dokter spesialis paru - Gigi : Dokter Gigi - Ginekologi : Dokter spesialis ginekologi (khususnya untuk wanita) c Pemeriksaan diagnostic - Foto rontgen thorax - laboratorium * Urine rutin * Darah rutin * Faeces Rutin - Kimia darah * Gula darah * Faal hati * Faal ginjal * Lemak - Serologi * HBsAG, Anti HBsAG * VDRL, TPHA d. Elektrokardiografi e. Audiometri f. Koordinator Medical Check up g. Administrasi Medical Check Up Pemeriksaan kesehatan jantung (Coronary Risk Medical Check Up) a. Pemeriksaan jasmani (Dokter Spesialis Jantung) b. Pemeriksaan Diagnostik - Foto Rontgen Thorax - Laboratorium

20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000 65,000 25,000 19,000 19,500 27,500 85,000 40,000 75,000 65,000 65,000 35,000 65,000 30,000 10,000

766,000

20,000 65,000

103

25,000 * Urine Rutin 25,000 * Darah Rutin 19,500 * Faeces Rutin Kimia Darah 27,500 * Gula Darah 85,000 * Faal Hati 45,000 * Faal Ginjal 65,000 * Lemak 35,000 c. Elektrokardiografi d. Kardiopulmonary Execise Test (Test 170,000 fungsi jantung & paru saat latihan) 125,000 e. Colour Doppler Echocardiografi 30,000 f. Koordinator Medical Check up 10,000 g. Administrasi Medical Check Up Keterangan : 1. Faal hati : Bilirubin total, SGOT,SGPT, Protein Total (Albumin dan Globulin) 2. Faal Ginjal : Ureum, Creatinim dan Asam Urat 3. Gula Darah : Puasa dan 2 jam sesudah makan

747,000

GUBERNUR JAMBI

dto

H.ZULKIFLI NURDIN