FORMULIR SKRINING DAN PERSETUJUAN VAKSINASI INFLUENZA FORMULIR SKRINING DAN PERSETUJUAN VAKSINASI INFLUENZA

Nama : Nama :

Nomor RM : Nomor RM :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :

1. Suhu : 1. Suhu :
2. Tekanan Darah : 2. Tekanan Darah :
3. Saya memahami manfaat dan resiko vaksin influenza dan meminta agar vaksin 3. Saya memahami manfaat dan resiko vaksin influenza dan meminta agar vaksin
diberikan kepada : diberikan kepada :
a. Saya a. Saya
b. Anak saya b. Anak saya
4. Apakah orang yang menerima vaksin memiliki riwayat reaksi alergi parah 4. Apakah orang yang menerima vaksin memiliki riwayat reaksi alergi parah
terhadap telur ayam, ayam? terhadap telur ayam, ayam?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
5. Apakah orang yang menerima vakin memiliki riwayat Sindrom Guillain-Barre 5. Apakah orang yang menerima vakin memiliki riwayat Sindrom Guillain-Barre
atau penyakit neurologis yang menetap? atau penyakit neurologis yang menetap?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
6. Apakah orang yang menerima vaksin pernah mengalami reaksi alergi parah 6. Apakah orang yang menerima vaksin pernah mengalami reaksi alergi parah
terhadap vaksin flu? terhadap vaksin flu?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak
7. Apakah orang yang menerima vaksin dalam keadaan hamil? 7. Apakah orang yang menerima vaksin dalam keadaan hamil?
a. Ya a. Ya
b. Tidak b. Tidak

Sleman, ................... Sleman, ...................

(nama) (nama)