Standar No urut Elemen Penilaian

PN.1 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
sakit.

2 Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit

di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W)

3 Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)
 5 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
bayi (RSSIB). (D,W)

6 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan.
(D,W)

PN.1.1 1 Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan

program kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W)

 3 Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
(D,W)

4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

persyaratan untuk PONEK. (D,O,W)

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W)

2 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan
mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

3 Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat
badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W)
PN.2 1 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)

3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS
rumah sakit (D,W)

5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar. (D,W)

6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D)

7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)
PN.3 1 Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit
dan ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
perencanaan rumah sakit. (R)

2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
termasuk pelaporannya. (D,W)

3 Ada bukti upaya pelaksanaan promosi

kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)
 4 Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
dan pelaporannya. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan

tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)

PN.3.1 1 Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan

program kerjanya. (R)

2 Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS.
(D,W)

4 Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi

a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan.
(D,W)

PN.3.2 1 Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

2 Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa
maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat
inap yang memenuhi pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)
 3 Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

4 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)

PN.3.3 1 Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

tuberkulosis. (R)

2 Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W)
3 Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
saat pendaftaran. (D,O,W)

4 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)

5 Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
pasien. (O,W)
PN.4 1 Ada regulasi dan program tentang
pengendalian resistensi antimikroba di rumah
sakit sesuai peraturan perundang-undangan.
(R)

2 Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

menyusun program. (D,W)

3 Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
organisasi PPRA. (D,O,W)
4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian
penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)

5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara

berkala kepada KPRA. (D,W)
PN.4.1 1 Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian
resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi
a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
(D,W)

4 Ada monitoring dan evaluasi terhadap

program pengendalian resistensi antimikroba
yang mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

5 Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (D,W)
PN.5 1 Ada regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan. (R)

2 Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu

geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W)

3 Terlaksananya proses pemantauan dan

evaluasi kegiatan. (D,O,W)
 4 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W)

PN.5.1 1 Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian

dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(HospitalBased Community Geriatric Service).
(R)

2 Ada program PKRS terkait Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (D,W)

3 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

leaflet dll). (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)

5 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

(D,W)
 Telusur Dokumen Rekomendasi
Regulasi: TDD
Regulasi tentang penetapan
pelaksanaan PONEK 24 jam termasuk
program PONEK

Dokumen: TDD
Bukti rapat tentang penyusunan
kegiatan PONEK yang melibatkan
Pimpinan RS

Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim PONEK

Dokumen: TDD
Bukti tentang pelaksanaan peningkatan
kesiapan rumah sakit PONEK 24 jam,
antara lain berupa:
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga staf di kamar operasi
3) Daftar jaga staf di kamar bersalin

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala/staf unit pelayanan
PPA

Dokumen: TDD
1) Bukti laporan tentang pelaksanaan
rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien PONEK yang
dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
Dokumen: TDD
Bukti pelaksanaan tentang monitoring
dan evaluasi program rumah sakit
sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi:
1) instrumen penilaian
2) bukti pelaksanaan pengisian
instrumen penilaian

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Dokumen: TDD
Bukti tentang hasil analisis pengukuran
mutu dan laporan meliputi 1) s.d 4) di
maksud dan tujuan, termasuk antara
lain :
1) Kasus perdarahan post partum
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas
4) kasus partus lama
5) ante natal care

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan

Regulasi: TDD
Regulasi tentang penetapan tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugas dan
program kerja tim PONEK

Dokumen: TDD
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
pelayanan PONEK: TOR, undangan,
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala diklat
Dokumen: TDD
Bukti laporan tentang pelaksanaan
program tim PONEK

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK

Dokumen: TDD
Bukti tentang denah ruangan, daftar
inventaris (sarana dan prasarana,
fasilitas dan alat ) ruang pelayanan
PONEK sesuai peraturan perundang-
undangan

Observasi:
Lihat ruang pelayanan IGD, kamar
bersalin, ruang nifas, ruang
perinatologi, kamar operasi, ruang ante
natal care (ANC)

Wawancara:
Ketua/anggota Tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan

Observasi: TDD
Lihat pelaksanaan pelayanan rawat
gabung

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala unit pelayanan
Pasien/keluarga
Observasi: TDD
Lihat pelaksanaan pelayanan IMD
Lihat pelaksanaan pemberian edukasi
tentang IMD dan edukasi ASI eksklusif
dalam rekam medis
Lihat ketersediaan materi edukasi
tertulis tentang IMD dan ASI eksklusif

Wawancara:
Ketua/anggota tim PONEK
Kepala/staf unit pelayanan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga

Dokumen: TDD
1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan
PMK dalam rekam medis pasien
2) Bukti pelaksanaan tentang
pemberian edukasi perawatan metode
kanguru (PMK) dalam rekam medis
pasien
3) Bukti materi tentang edukasi PMK

Observasi:
Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di
unit PMK/peritanologi
Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
Lihat ketersediaan materi edukasi
tentang PMK

Wawancara:
Kepala/staf unit pelayanan
PPA/staf klinis
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan
programpelayanan penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
Dokumen:
Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS
dalam menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
Wawancara:
Pimpinan RS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
Agar dibuat :
1. Kebijakan Dir RS ttg
Penyelenggaraan Program Nasional di RS
bahwa RS menyelenggaran Program Nasional
meliputi pelayanan Ponek, pelayanan HIV
AIDS dan pelayanan TB Dots, pelayanan
Geriatic dan pelayanan Pengendalian Resistensi
Antimirroba.
2. SK Direktur RS ttg Pembentukan
Tim HIV AIDS Minimal 1 Tim HIV AIDS setiap RS
dan atau lebih tergantung kelas dan
kompleksitas RS); lengkapi dengan Pedoman
Kerja Tim, Progam Kerja Tim dan Laporan
kegiatan Tim PONEK
3.
Kebijakan, Panduan dan SPO Pelayanan
penanggulangan HIV AIDS
4. Program HIV AIDS RS
Agar disiapkan Bukti rapat tentang penyusunan
program pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
yang melibatkan Pimpinan RS -->ada proses
penyusunan dan penetapan Program Tim HIV
AIDS, lengkapi bukti dokumentasi pertemuan
berupa undangan, Daftar hadir, materi rapat,
Notulensi rapat; lengkapi dengan SK DIREKTUR
ttg penetapan Pemberlakuan Program
Penanggulangan HIV AIDS TA 2018 , secara
berkala demikian seterusnya setiap Tahun
Anggaran
Agar disiapkan Bukti keterlibatan pimpinan RS
dalam pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS antara
lain meliputi: 1) Ketersediaan anggaran
program penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan,
fasilitas, APD) 2) Bukti laporan pelaksanaan
program penanggulangan HIV/AIDS --> ada SK
Direktur RS ttg Pemberlakuan Program Kerja
Penggulangan HIV/AIDs serta Mekanisme
Pelaporannya sebagai bagian monitoring
Dokumen: Agar disiapkan 1) Bukti penetapan Tim
Bukti terbentuknya Tim HIV/AIDS, HIV/AIDS dilengkapi dengan uraian tugasnya 2)
disertai program Program kerja Tim HIV/AIDS 3) Bukti laporan
pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AID--> ada SK
Wawancara: Direktur RS ttg Penetapan Tim HIV/AIDs RS ;
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan Pedoman kerja
(kedudukan,uraian tugas, tanggung jawab dan
Weweang) serta Program kerja Tim dan
laporan kegiatan Tim. Lengkapi dengan
prosedure/SPO mekanisme kerjanya

Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan

Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang
HIV/AIDS kompeten--> ada Laporan Kegiatan Tim
HIV/AIDs mencakup pelaksanaan subprogram
Wawancara: diklat bagi staf terkait
Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
Kepala diklat

Dokumen: Agar disiapkan 1) Bukti laporan pelaksanaan

1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang
dirujuk
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas
pelayanan kesehatan rujukan
rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan 2)
Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 3)
Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan --> ada Laporan di ep 5
diatas memuat kegiatan Rujukan ; jika tdk ada
kasus dicatat Nihil

Dokumen: Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan

Bukti laporan pelaksanaan pelayanan
yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan factor risiko IDU,
penunjang
pelayanan yang meliputi VCT,ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan factor risiko IDU, penunjang -->
ada Laporan di ep 5 diatas memuat kegiatan
pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
memperhatikan faktor resiko IDU, penunjang
sesuai kebijakan RS
Regulasi:
1) Regulasi tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
2) Program tentang penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS
Dokumen:
Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam
pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi
upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis
2) Bukti materi edukasi tentang upaya
promosi kesehatan tentang tuberkulosis
Wawancara:
Ketua/anggota DOTS
Ketua/staf PKRS
Agar dibuat :
1. Kebijakan Dir RS ttg
Penyelenggaraan Program Nasional di RS
bahwa RS menyelenggaran Program Nasional
meliputi pelayanan Ponek, pelayanan HIV AIDS
dan pelayanan penanggulangan TB Dots,
pelayanan Geriatic dan pelayanan
Pengendalian Resistensi Antimirroba.
2. SK
Direktur RS ttg Pembentukan Tim TB
DOTs( Minimal 1 Tim TB DOTs setiap RS dan
atau lebih tergantung kleas dan kompleksitas
RS); lengkapi dengan Pedoman Kerja Tim,
Progam Kerja Tim dan Laporan kegiatan Tim TB
DOTs
3. Kebijakan, Panduan
dan SPO Pelayanan TB DOTs
4. Program TB
Agar disiapkan Bukti keterlibatan pimpinan RS
dalam pelaksanaan program pelayanan
tuberkulosis yang melibatkan pimpinan RS
antara lain meliputi: 1) Ketersediaan anggaran
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan,
fasilitas, APD) 2) Bukti laporan pelaksanaan
program pelayanan tuberkulosis --> agar di
buat SK Direktur RS ttg Pemberlakuan Program
Kerja Pelayanan TBC Tahun Anggaran 2018
serta Mekanisme Pelaporannya sebagai bagian
monitoring
Agar disiapkan 1) Bukti laporan pelaksanaan
edukasi upaya promosi kesehatan tentang
tuberkulosis 2) Bukti materi edukasi tentang
upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis
--> ada kegiatan promosi penanggulangan TB
berupa Pamplet Etika Batuk, Pengunaan
APD/Masker yang sesuai , Kepatuhan minum
OAT Info Pola Hidup Sehat, Larangan merokok
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis
2) Bukti laporan data surveilans
tuberkulosis
sesuai dengan PPI 6
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemberian
vaksinasi atau obat pencegahan
meliputi :
1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi
atau obat pencegahan tuberkulosis
2) daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/staf unit Farmasi
Kepala/staf unit pelayanan terkait
Pasien/keluarga
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim
DOTS disertai uraian tugasnya
2) Program Kerja Tim DOTS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan
pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala diklat
agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan surveilans
tuberkulosis 2) Bukti laporan data surveilans
tuberkulosis sesuai dengan PPI 6 --> ada
Pencatatan data Surveilance tuberculosis dan
pelapornannya
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan tentang
pemberian vaksinasi atau obat pencegahan
meliputi : 1) daftar pasien yang diberikan
vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis 2)
daftar vaksin atau obat pencegahan
tuberkulosis yang telah digunakan --> ada
pelaksanaan subprogram immunisasi vaccin TB
dan pemberian obat2 prophylaxis ; lengkapi
dengan Rekapitulasi data kegiatan
Agar dibuat SK Direktur RS tentang penetapan
tim DOTS TB ; lengkapi dengan pedoman kerja
(Kedudukan ,Uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang); 2) Program Kerja Tim DOTS
TB ; 3). Laporan kerja Tim TB Dots (Ep 1)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan
pelayanan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten--
> ada Pelaksanaan Diklat oleh subprogram
Dikla; lengkapi dengan dokumentasi pelatihan
berupa materi TB DOTS, undnagan, daftar staf
yang telah mengikuti serta Sertfikat Diklat
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan program
kerja Tim DOTS TB
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi program pelayanan DOTS
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan kegiatan pelayanan DOTS TB --> ada Laporan
pelayanan DOTS TB
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala unit pelayanan
Observasi:
Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip
yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf rawat jalan
IPCN
Observasi:
Lihat ruang rawat inap tuberkulosis
yang memenuhi prinsip PPI TB (air
borne disease)
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/stafrawat inap
IPCN
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan
program kerja Tim DOTS TB --> ada Laporan
berkala Pelaksanaan Program TB DOTs TA
2019, jika mungkinkan Laporan kerja thn 2018
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi program pelayanan DOTS TB-->
ada Laporan di Ep. 3 diatas memuat hasil
monev serta analisanya
Agar disiapkan Bukti laporan dan hasil analisis
Ep. 3 diatas memuat analisa atas data monev
Agar disiapkan dan diamati ruang rawat
PPI TB --> ada Sarana Prasaran Yan TB DOTs
termasuk Ruang Pelayanan Rajalnya; Both
Sputum dekat Ruang pelayanan TB Dots, sesuai
standar terpapar matahar langsung dan dekat
dengan laboratorium. jaga provacy pasien;
lengkapi dengan APD
Agar disiapkan dan diamati ruang rawat inap
tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air
borne disease) --> Ruang Ranap kasus TB
(Ruang isolasi sesuai standar PPI) ; ;engkapi
dengan SPO SPO terkait pelayanan yang
diberikan
Observasi:
Lihat ruang pengambilan spesimen
sputum yang memenuhi prinsip PPI TB
Wawancara:
Ketua/anggota Tim DOTS
Kepala/staf laboratorium
IPCN
Agar disiapkan dan diamati ruang pengambilan
spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI
TB--> ada Ruang Pengambilan Sputum(both
sputum sesuai standar PPI) sebagai Specimen
pemeriksaan; lengkapi dengan SPO SPO
terkait

Observasi: Agar didiapkan dan diamati ruang laboratorium

Lihat ruang laboratorium untuk untuk pemeriksaan sputum BTA yang
pemeriksaan sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB--> ada Ruang
memenuhi prinsip PPI TB Pemeriksaan Sputum sesuai standard PPI

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Kepala/staf laboratorium
IPCN

Regulasi:
Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis
Agar disusun Panduan Praktik Klinis
Tuberkulosis --> ada PPK Tuberculosa
Koordinasikan dengan ahli Penyakit Paru atau
Peny Dalam

Dokumen: Agar disiapkan Bukti kepatuhan staf medis

Bukti kepatuhan staf medis terhadap terhadap PPK Tuberkulosis --> ada monev
PPK Tuberkulosis (audit) Kepatuhan staf Medis dlm memberikan
asuhan TB mengacu PPK yang ditetapkan dan
Observasi: dokumentasikan dlm RM pasien
Lihat RM pasien

Wawancara:
Ketua/anggota tim DOTS
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
DPJP
PPA lainnya
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan skrining pasien
tuberkulosis di bagian pendaftaran
2) Bukti form skrining
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses skrining
pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
Wawancara:
Petugas pendaftaran/admisi
Pasien/ keluarga
Observasi:
1) Lihat kepatuhan staf dalam
penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan, Laboratorium, saat transfer
pasien)
2) Lihat ketersediaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
Inap, Rawat Jalan, IGD, Radiologi,
Laboratorium)
Wawancara:
PPA
Staf klinis
Observasi:
1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam
penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)
2) Lihat ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan pasien
Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan)
Wawancara:
Pasien/Keluarga
Pengunjung RS
Staf klinis
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan skrining
pasien tuberkulosis di bagian pendaftaran 2)
Bukti form skrining --> ada Rekapitulasi
skrining kasus TB di Pendaftaran Rajal ( kasus
baru ) ; jika ulangan atau kontrol atau
menerima rujukan lasngsung diarahkan ke Poli
TB Dots
agar disiapkan dan diamati pelaksanaan proses
skrining pasien Tuberkulosis di bagian
pendaftaran
Agar disiapkan dan diamati k epatuhan staf
dalam penggunaan APD di unit pelayanan
pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan,
Laboratorium, saat transfer pasien) dan
ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)--> ada Rekap
Pelayanan TB memuat kepatuhan
menggunakan APD oleh staf saat kontalk dan
pengambilan specimen ( swab atau
penampungan dahak ) sertakan SPO terkait
termasuk SPO Pengiriman specimen ke Lab
agar disiapkan dan diamati kepatuhan
pengunjung dalam penggunaan APD di unit
pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap,
Rawat Jalan) dna ketersediaan APD untuk
pengunjung di unit pelayanan pasien
Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan) --> ada
Rekapitulasi Pelayanan TB memuat kepatuhan
menggunakan APD oleh pengunjung di
Poliklinik TB Dots, Ranap ( jika ada )
Regulasi:
Regulasi tentang pengendalian
resistensi antimikroba di RS
1) Panduan penggunaan antibiotik
profilaksis & terapi di RS)
2) Program pengendalian resistensi
antimikroba RS
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan rapat tentang
penyusunan program melibatkan
pimpinan RS
2) Bukti program PRA-RS yang sudah
disetujui/ditanda tangani Direktur
Wawancara:
Direktur
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi
Komite/Tim PPRA
Dokumen:
Bukti tersedianya anggaran operasional operasional PPRA --> ada PPRA Tahun
PPRA dalam dokumen Anggaran
Observasi:
Lihat kantor sekretariat Komite/Tim
PPRA yang dilengkapi sarana kantor
dan ATK
Wawancara:
Komite/Tim PPRA
Agar dibuat :
1).Kebijakan Dir RS ttg
Penyelenggaraan Program Nasional di RS
bahwa RS menyelenggaran Program Nasional
meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dots,
Yan Geriatic dan pelayanan Pengendalian
Resistensi Antimikroba.
2).
Pedoman/Panduan dan SPO Pengendalian
Resistensi Antimikroba
Agar disiapkan 1) Bukti pelaksanaan rapat
tentang penyusunan program melibatkan
pimpinan RS 2) Bukti program PRA-RS yang
sudah disetujui/ditanda tangani Direktur -->
ada proses penyusunan dan penetapan PPRA
RS melalui rapat/pertemuan , lengkapi
dokumentasi rapat berupa undangan, materi
rapat ttg PPRA, Daftar Hadir , notulensi dan
lengkapi dengan SK Direktur RS ttg
Pemberlakuannya
Agar disiapkan Bukti tersedianya anggaran
Anggaran 2018 memuat alokasi anggaran yang
cukup untuk kegiatan keskretariatan Tim PRA,
dan mendukung pelaksanaan PPRA secara
menyeluruh ; lengkapi dengan RKA atau RAB
agar disiapkan kantor/ruang sekretariat
Komite/Tim PPRA yang dilengkapi sarana
kantor dan ATK
Dokumen: Agar disiapkan Bukti dalam rekam medis
Bukti dalam rekam medis tentang tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis pembedahan pada
sebagai terapi dan profilaksis seluruh proses asuhan pasien --> ada Laporan
pembedahanpada seluruh proses Berkala pelaksanaan PPRA ( data dan analisa )
asuhan pasien terkait Penggunaan Antibiotika Terapi dan
Propilaxis Pembedahan .lengkapi dengan data
Observasi: Diagnosa, Jenis Antibiotika, Dosis, Lama
Lihat pemberian antibiotik profilaksis pemberian, Tunggal atau kombinasi, Respon
saat di kamar operasi sesuai PPK Terapi, ILO
Lihat pemberian antibiotik terapi
empiris atau terapi definitif di ruangan Agar disiapkan dan amati pemberian antibiotik
sesuai PPK profilaksis saat di kamar operasi sesuai PPK ;
amati pemberian antibiotik terapi empiris atau
Wawancara: terapi definitif di ruangan sesuai PPK
Dokter
Perawat
Apoteker
Komite/tim PPRA

Dokumen: Agar disiapkan Bukti laporan tentang PPRA RS

Bukti laporan tentang PPRA RS secara secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali
berkalaminimal 1 (satu) kepada KPRA Kemenkes -->ada Laporan
berkala Pelaksanaan kegiatan PPRA RS ke KPRA
Wawancara: Jika mungkin sertakan Disposisi atau
Direktur RS Rekomendasi KPRA sekurangnya setiap akhir
Komite/tim PPRA Tahun Anggaran
Regulasi:
Bukti penetapan komite/tim PPRA yang
dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab Agar di buat SK Direktur RS ttg penetapan
dan wewenangnya komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya--> Ada SK
Dir ttg Penetapan TIM Pengendalian Resistensi
AntiMikroba (Tim PPRA) RS, Pedoman kerja yg
berisi ttg kedudukan,Uraian Tugas, tanggung
jawab dan wewenang dan Sasaran meliputi
sosialisasi dan pelatihan staf, surveilance
penggunaan antibiotik, surveilans pola
resistensi antimikroba dan adanya forum kajian
penyakit infeksi terintegrasi; Program Kerja Tim
dan Laporan kegiatan Tim PPRA

Catatan : Komite/Tim PPRA RS adalah

organisasi fungsional yg dibentuk dengan SK
Direktur RS untuk mengelola program PPRA di
RS, bisa bertanggung jawab langsung kepada
direktur RS (lebih baik) dan atau melalui Komite
Mutu RS. KOMITE PPRA analog / dlm
kedudukannya di RS seperti Komite atau Tim
PPI RS.
Ketua Komite/Yim PPRA RS adalah
harus seorang Dokter (bisa saja dokter KPTI
-terbaik atau dokter lain yg punya pengalaman
dengan pengelolaan infeksi seperti Perdalin,
SpMK, atau SpPK, dll. Ketua Komite PPRA
adalah harus seorang dokter yg paham
problem dan program PPRA RS, sudah hrs
mengikuti pelatihan PPRA yg dilaksanakan oleh
KPRA atau lembaga yg bekerja sama dengan
KPRA, atau oleh KARS bersama organisasi
profesi yg mengelola program PRA di RS
Dokumen: Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim komite/tim PPRA--> agar disesuaikan dgn PAP
PPRA 4,1 Ep 1 diatas terkait sasaran PPRA

Wawancara:
Komite/tim PPRA
PPA
Dokumen: Agar disiapkan Bukti penetapan indikator mutu
Bukti penetapan indikator mutu --> ada indikator mutu PPRA meliputi
perbaikan kuantitas dan kualitas penggunaan
Wawancara: antibiotika, peningkatan mutu pengelolaan
Komite/Tim PPRA kasus infeksi secara multidisiplin dan
Komite/Tim PMKP terintegrasi ( lihat kepatuhan pencatatan
pemberian antoibiotika pada Clinical Pathway ),
penurunan angka infeksi RS akibat mikroba
resisten dan pengintegrasian indikator mutu
PPRA dengan indikator mutu PMKP RS

Dokumen: Agar disiapkan Bukti hasil pencapaian indikator

Bukti hasil pencapaian indikator mutu mutu --> ada Rekapitulasi data monev (audit)
pelaksanaan Program PRA RS dikaitkan dengan
Wawancara: 5 indikator Pengendalian Antimikroba
Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim PMKP

Dokumen: Agar disiapkan Bukti laporan tentang kegiatan

Bukti laporan tentang komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur
kegiatankomite/tim PRA secara berkala RS --> sesuaikan dgn PN4. Ep5 ada Laporan
kepada Direktur RS berkala Dir ( Tim PRA RS ) ke KPRA ttg kegiatan
PPRA mengacu data rekapitulasi sasaran mutu
Wawancara: PPRA
Direktur RS
Komite/tim PPRA
Regulasi:
Regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan tim
terpadu geriatri dan uraian tugasnya
2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Laporan pelaksanaan kegiatan tim
terpadu geriatri
Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Kepala bidang/divisi/bagian
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri
Observasi:
Lihat hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Agar dibuat :
1). Kebijakan Dir ttg
Penyelenggaraan Program Nasional di RS
bahwa RS menyelenggaran Program Nasional
meliputi Yan Ponek, Yan HIV Aids Yan TB Dotd,
penyelenggaraan pelayanan Geriatic di rumah
sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan dan
Yan Pengendalian Resistensi Antimirroba.
2). Panduan Pelayanan
Geriatric sesuai tingkat kemampuan dan kelas
RS(RS Tipe A, B, Type-C )
Acuan : PMK 79 2014 TTG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN GERIATRI DI RUMAH SAKIT
Agar dibuat SK Dirketur RS ttg penetapan dna
pembentukan tim terpadu geriatri RS lengkap
dengan Pedoman Kerja (Kedudukan, Peran,
Uraian Tugas, tanggung jawab dab wewenang)
. 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri ; 3).
laporan Kegiatan Tim serta rosedur mekanisme
kerjanya
agar disiapkan Laporan pelaksanaan kegiatan
tim terpadu geriatri
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring
dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri -->
ada monev (Audit) pelaksanaan Progja Tim
Geriatric TA 2018 secara berkala
agar disiakan dan amati hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Dokumen:
Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri
Wawancara:
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang edukasi sebagai bagian
dari pelayanan kesehatan warga lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service).
Dokumen:
Bukti tentang penetapan program PKRS
yang memuat kegiatan Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric
Service)
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Dokumen:
Bukti leaflet atau alat bantu edukasi
memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut usia
di masyarakat
Wawancara:
Kepala/staf PKRS
Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
Pasien/keluarga
Agar disiapkan Bukti laporan penyelenggaraan
Pelayanan Geriatri--> ada Laporan berkala
penyelenggaraan Program kerja Tim Geriatric,
lengkapi dengan penyajian data dan analisa
data
Aar dibuat pedoman/Panduan pelayanan
geriatri yang memuat edukasi sebagai bagian
dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service yg
dilaksnaakan di RS
Agar disiapkan Bukti penetapan program PKRS
yang memuat kegiatan Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community
Geriatric Service) --> ada program kerja Tim
Geriatric mencakup pula subprogram edukasi
manula di masyarakat yang dilaksanakan di RS
Agar disiapkan Bukti leaflet atau alat bantu
edukasi memuat materi edukasi tentang
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat --> ada dukungan ketersediaan
sarana prasarana edukasi berupa brosur,
leaflet ,Poster, banner dll
Dokumen:
Bukti laporan pelaksanaan edukasi
warga lanjut usia di masyarakat
Lihat pelaksanaan edukasi untuk
pelayanan di masyarakat
Observasi:
Ketua dan anggota Tim PKRS
Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
Wawancara:
PPA pelayanan Geriatri
Dokumen:
Bukti tentang evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator
antara lain lama rawat inap, status
fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala
kepada pimpinan RS
Wawancara:
Pimpinan RS
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Agar disiapkan Bukti laporan pelaksanaan
edukasi warga lanjut usia di masyarakat Lihat
pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di
masyarakat--> ada monev (audit) pelaksanaan
kegiatan edukasi dengan materi khusus untun
kelompok Geriatric
Agar disiapkan Bukti evaluasi dan laporan
kegiatan pelayanan meliputi : 1) Pencatatan
kegiatan dengan indikator antara lain lama
rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien 2) Bukti
pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
--> ada Laporan berkala pelayanan Geriatric
menyeluruh mengacu kepada Progja Laporan
harus menyertakan analisa dan rekomendasi
perbaikan peningkatan