Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RS Cantia Tompasobaru
Di-
Tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenanganan
klinis, kepada Direktur RS Cantia Tompasobaru sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tompasobaru, 27 Mei 2017

Pemohon,

( dr. Indra K. Silaen)

Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotokopi SIP/SP, fotocopy Ijazah, pas foto 3x4
1 Buah dan CV
 RINCIAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN :

LULUSAN : TAHUN LULUS :

Permohonan Disetujui
Kemampuan Klinis Kemampuan Klinis

No Rincian Kewenangan Klinis 1 2 3 4

1
Typhoid fever
2
Gastritis
3
Essential hypertension
4
Secondary hypertension
5
Infeksi Saluran Kecil Komplikata
6
Infeksi Saluran napas atas
7
Gastro enteritis
8
Asma ringan
9
Tuberkulosis Paru
10
Pharingitis
11
Rhinitis
12
Tonsilitis
13
Food Alergi
14
Acut Bronchitis
15
Malaria
16
Dysentry bacilli
17
Cholera
18
Pertussis
19
Influenza
20
Morbilli
21
Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas
 Permohonan Disetujui
Rincian Kewenangan klinis Keterampilan Klinis Keterampilan Klinis
No
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru

Penanganan sesak nafas ringan

2 sampai berat (tanpa ventilator)

Penanganan awal kegawat

3 daruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai

5 sedang

Pemasangan tampon hidung bagian

6 anterior

Partus normal dengan posisi kepala

7 sudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang

Penanganan keracunan dan gigitan

10 binatang

11 Penanganan awal trauma kepala

Penanganan awal fraktur terbuka

12 dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih
lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai
dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

Tompasobaru, 27 Mei 2017

Pemohon,

dr. Indra K. Silaen