RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

JL. W. MONGINSIDI I NO. 3 K U P A N G

TELP. (0811)3811012/3811013/3811014
E-mail : rumahsakitmamami@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

NOMOR : 36/SK/DIR/VI/2019

TENTANG

PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI KUPANG

Menimbang : a. Bahwa Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) adalah suatu
formulir yang berisikan ringkasan pasien yang ditemukan oleh
pemeriksaan menyeluruh oleh dokter atau PPA lainnya di poliklinik
dalam menunjang pelayanan kesehatan yang komprehensif.
b. Bahwa sehubungan dengan poin (a) diperlukan panduan mengenai
kebijakan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)sebagai acuan
di rumah sakit.
c. Bahwa agar panduan Profi lRingkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
mempunyai kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Mamami Kupang

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentangKesehatan.

2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentangRumahSakit.
3. KeputusanMenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentangStandarPelayananRumahSakit.
4. KeputusanDirekturJenderalBinaUpayaKesehatan
No.HK.02.04/I/2790/11 tentangStandarAkreditasiRumahSakit.
5. Permenkes RI No 1691/Per/VIII/2011 tentangkeselamatanpasien

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN (PRMRJ) DI RUMAH SAKIT

UMUM MAMAMI KUPANG

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Mamami Kupang tentang Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) di Rumah Sakit Umum Mamami
Kupang

Kedua : Memberlakukan Panduan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) di

Rumah Sakit Umum Mamami Kupang sebagai mana terlampir dalam
lampiran keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
dan perubahan sebagai mana mestinya.
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JL. W. MONGINSIDI I NO. 3 K U P A N G
TELP. (0811)3811012/3811013/3811014
E-mail : rumahsakitmamami@yahoo.com

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 31 Oktober 2019

Direktur RSU Mamami Kupang

dr. Thimotius Tarra Behy.

D
i
r
e
k
t
u
r

R
S
U

M
a
m
a
m
i

K
u
p
a
n
g

D
i
r
e
k
t
u
r
 RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI
JL. W. MONGINSIDI I NO. 3 K U P A N G
TELP. (0811)3811012/3811013/3811014
E-mail : rumahsakitmamami@yahoo.com

LampiransuratkeputusanDirektur Rumah Sakit Umum Nirmala Purbalingga.

Nomer : ......... / SK/ DIR / RSN / ....../ ........
Tanggal : ......................................................

1. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak
memberikan penolakan tindakan medis dan pengobatan dalah orang tua
,keluarga atau wali
2. Bila pasien sudah menikah suami atau istri tidak diikutsertakan dalam
penolakan.pasien harus memberikan penlqkan tindakn sendiri.
3. Apabila pasien sesudah menerima iformasi tetap menolak tindakan.
4. Medis dan pengobatan yang akan dilakukan oleh tim medis ,maka penolakan
tersebut harus di lakukan secara tertulis.akibat dari penolakan pengobatan
tersebut menjadi tanggung jawab pasien.
5. Pasien dapat menarik kembali (mencabut) setiap saat persetujuan yang di
berikan kecuali pengobatan atau tindakn medis yang sudah di laksanakan dan
tidak mungkin lagi di batalkan. Yang boleh menarik kembali persetujuan adalah
anggota keluarga pasien atau yang liny yang berkedudukan hukum sebagai wali
6. Penarikan atau pencabutan persetujuan harus di berikan secara tertulis dengan
menandatangani format penolakan tindakan medis atau pengoabatan
7. Bila pasien tetap menolak di berikan tindakan medis atau pengobatan ssetelah di
jelaskan kembali tentang tujuan dari tindakan pengobatan tidak di laksanakan
maka perawat wajib mendokumentasikan pada catatan perawatan dan
melaporkan kekepada dokter yang memberikaninstruksi pengobtan tersebut.