PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUREN
Jl. Panglima Sudirman 210 Turen Telp. 0341-824214
Email: puskturen@yahoo.com
MALANG

LAPORAN ANALISA PENYEBAB MASALAH INSIDEN KESELAMATAN

PENGGUNA LAYANAN PUSKESMAS TUREN

Pendahuluan
Keselamatan pengguna layanan adalah indikator utama
peningkatan mutu layanan klinis di Puskesmas Turen. Kejadian yang
membahayakan keselamatan pengguna merupakan hal yang harus
segera dilakukan penanganan secara serius.

Dasar Pelaksanaan
Dasar pelaksanaan kegiatan ini adalah Surat Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Turen nomor 7 tahun 2017 tentang Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pengguna Layanan di Puskesmas
Turen.

Uraian Kegiatan
Telah dilaporkan sebuah kejadian tidak diharapkan terhadap
pengguna layanan di Puskesmas Turen pada tanggal 24 Mei 2018
dengan rincian kejadian sebagai berikut:
Tanggal Kejadian : 22 Mei 2018
Korban : 1. Ny. Hidayatul Aris Safitri/21 Tahun/
Tumpuk Renteng
2. Ny. Ravela Diaz L/ 28 Tahun/ Kemulan
Insiden : Pengguna layanan hampir jatuh dari atas
brankar
Kronologi kejadian : 1. Pengguna layanan Kamar Bersalin
hendak dirujuk dan berada di atas
 brankar. Pada saat hendak memasuki
mobil ambulance, kaki bagian depan
brankar tiba-tiba terlipat dan pengguna
layanan hamper jatuh. Pada saat itu ada
dokter muda yang membantu menahan
brankar bagian depan sebelum brankar
sampai jatuh. Kemudian Bidan melakukan
pemeriksaan tanda vital dan kondisi janin,
setelah dinyatakan stabil pengguna
layanan kembali dibawa naik ke
ambulance.
2. Pengguna layanan Kamar Bersalin
yang dirujuk ke RS Wava Husada telah
sampai di depan UGD RS Wava Husada.
Pada saat driver menurunkan brankar,
dan hendak masuk ke ruang UGD, kaki
brankar tersangkut keset dan terlipat
sehingga pengguna layanan hamper
jatuh ke lantai. Pada saat itu bidan
pendamping yang berada di dekat kepala
pengguna layanan segera menahan
brankar agar tidak jatuh ke lantai. Setelah
itu bidan pendamping melakukan
pemeriksaan tanda vital dan kondisi janin
serta menenangkan keluarga pengguna
layanna. Kondisi saat itu pengguna
layanan dalam keadaan stabil, dan siap
dipindahkan ke RS.

Dari kejadian tersebut dibentuklah Tim RCA yang terdiri dari:

1. Penanggung Jawab Tim Manajemen Mutu
2. Anggota Tim Manajemen Mutu
 3. Driver Ambulance
4. Perawat Pelaksana
5. Bidan Pelaksana
Hasil kegiatan analisa insiden kejadian keselamatan pengguna
layanan yang terjadi di Puskesmas Turen adalah sebagai berikut:
Jenis Kejadian : Kejadian Tidak Diharapkan
Upaya penyelesaian masalah : 1. melakukan pemeriksaan keadaan
dan tanda vital pasien
2. menenangkan pasien dan
keluarganya
3. melakukan penngecekan pada
brankar
Hasil upaya penyelesaian : 1. pasien dalam kondisi stabil
masalah 2. keluarga pasien dapat menerima
kejadian ini dan menjadi tenang
3. ditemukan posisi engsel kaki
depan brankar berbentuk N
Analisa penyebab masalah :

belum ada sosialisasi cara

kerja brankar

operator brankar belum ada sosialisasi SOP

tidak memahami pemindahan pasien dengan
cara kerja brankar dari dan ke
brankar ambulance
2 orang pasien
nyaris jatuh belum ada simulasi
dari atas penggunaan brankar
brankar pada
tanggal 22 Mei engsel kaki depan brankar
2018 yang seharusnya
berbentuk U, pada brankar
konstruksi ini berbentuk N
brankar kurang
kuat
pengunci brankar tidak
berfungsi dengan baik

Rencana tindak lanjut : 1. membuat laporan kerusakan alat

ke dinas kesehatan Kabupaten
 Malang tanggal 24 Mei 2018
2. melakukan perbaikan pada kaki
brankar dengan memotong engsel
yang awalnya berbentuk N menjadi
berbentuk U 24 Mei 2018
3. melakukan sosialisasi SOP
pemindahan pasien dengan brankar
dari dan ke ambulance 24 Mei 2018
4. melakukan simulasi
pengoperasian brankar transport di
ambulance 24 Mei 2018
Evaluasi rencana tindak : 31 Mei 2018 oleh Tim Manajemen
lanjut Mutu

Kesimpulan
Telah dilakukan pertemuan pembahasan analisa penyebab
masalah insiden keselamatan pengguna layanan yang terjadi di
Puskesmas Turen. Evaluasi rencana tindak lanjut akan
dilaksanakan pada 31 Mei 2018 bersama Tim Manajemen Mutu.

Mengetahui, Turen, 24 Mei 2018

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Tim Manajemen Mutu

dr. T. Prayitno N. dr. Erria Trisna Diniaty