RUMAH SAKIT PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

UMUM TEUNGKU
PEUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/ /10/2017 1/1

Ditetapkan:
Direktur RSU TEUNGKU PEUKAN
KAB. ACEH BARAT DAYA
STANDAR
Tanggal terbit:
PROSEDUR
20 Oktober 2017
OPERASIONAL

dr. ADI ARULAN MUNDA

Pembina/NIP. 19750808 200804 1 001
Tata cara pemulangan pasien atas permintaan sendiri di
PENGERTIAN RSU TEUNGKU PEUKAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk proses

TUJUAN memulangkan pasien atas permintaan sendiri di RSU
TEUNGKU PEUKAN

Jika pasien dan keluarga menolak rawat inap atau

perawatan yang direncanakan atau yang sedang berjalan
maka pasien dan keluarga akan diinformasikan:
a. Konsekuensi dari keputusannya
b. Tanggung jawab pasien dan keluarga atas keputusan
KEBIJAKAN tersebut
c. Alternatif pengobatan yang ada
d. Harus menandatangani formulir pulang atas
permintaan sendiri
(SK Direktur No. 820/ /SK/2017 tentang Panduan
Pemulangan Pasien).

1. Perawat melaporkan permintaan pulang paksa

pasien/keluarga kepada Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP).
2. DPJP/ dokter yang bertugas/ perawat memberikan
informasi dan edukasi kepada pasien/keluarga
tentang kondisi pasien, resiko yang bisa terjadi jika
pasien dibawa pulang.
PROSEDUR 3. Perawat menjelaskan isi formulir pulang atas
permintaan sendiri kepada keluarga/pasien.
4. Pasien/keluarga mengisi formulir pulang atas
permintaan sendiri dan membubuhi tanda tangan
pada formulir tersebut, bila permintaan pulang
paksa pasien tidak bisa dibatalkan lagi.
5. DPJP/ dokter yang bertugas mengisi resume medis.
6. Perawat mengisi resume keperawatan dan cek list
rencana pemulangan pasien.
 RUMAH SAKIT PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI
UMUM TEUNGKU
PEUKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/ /10/2017 1/1

7. Perawat menghubungi petugas kesehatan yang

terdekat dengan tempat tinggal pasien (Rumah sakit,
puskesmas, puskesmas pembantu, dokter/ bidan/
perawat) bila memungkinkan.
8. Pasien/ keluarga pasien menyelesaikan administrasi
dan biaya perawatan ke loket pembayaran.
9. Perawat mempertahankan alat medis yang masih
terpasang pada pasien (jika menurut dokter masih
perlu untuk dipertahankan dan dilanjutkan di
rumah).
10. Petugas administrasi /perawat menyerahkan
resume medis dan resume keperawatan kepada
pasien / keluarganya.
11. Perawat menghubungi petugas ambulan
untuk mengantar pasien pulang (jika pasien pulang
dengan ambulan).
12. Perawat mengantarkan pasien ke pintu keluar
rumah sakit (atau menghubungi asisten perawat).
13. Pasien dengan kondisi kritis kepulangannya
didampingi oleh perawat.

1. Instalasi Gawat Darurat

2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Perawatan Intensive