PANDUAN

PEMULANGAN PASIEN

POKJA AKP
 ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas Rahmat-Nya sehingga Panduan Pemulangan Pasien ini dapat
diselesaikan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

Panduan ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan pemulangan

pasien di Rumah Sakit Mitra Manakarra Mamuju.

Panduan ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila

ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit.
Dan kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun atas segala upayanya menyelesaikan Panduan ini.

Mamuju, Februari 20

Direktur,

dr. Nexriana,M.Kes
 iii

DAFTAR ISI

SAMPUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
SK DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PEMULANGAN
PASIEN
BAB I DEFENISI.................................................................................................................................... 4
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................................................................. 6
BAB III KEBIJAKAN............................................................................................................................ 8
BAB IV TATA LAKSANA......................................................................................................................... 10
BAB V DOKUMENTASI..................................................................................................................... 12
 Office : Jl. Pongtiku No. 2 Tlp. (0426)2324515 Kab. Mamuju Prov.Sulawesi Barat

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA

MANAKARRA
NOMOR TAHUN 2022

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN PEMULANGAN PASIEN

RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA MAMUJU

DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA MANAKARRA

MAMUJU,
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
Rumah Sakit Mitra Manakarra Mamuju, maka
diperlukan suatu sistem pelayanan yang
terintegrasi dengan para professional pemberi
asuhan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan;

b. bahwa untuk menunjang pelaksanaan sistem

pelayanan yang terintegrasi dengan professional
pemberi asuhan maka diperlukan adanya Panduan
Pemulangan Pasien;`
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur tentang
Pemberlakuan Panduan Pemulangan Pasien Rumah
Sakit Mitra Manakarra Mamuju;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
 -2-

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47
Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 464);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1171 Tahun 2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 378);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
 -3-

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/1128/2022 tentang Standar
Akreditasi Nasional;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra manakarra

mamujuTentang Pemberlakuan Panduan Pemulangan
Pasien Rumah Sakit Mitra Manakarra Mamuju.
KESATU : Menetapkan Pemberlakuan Panduan Pemulangan
Pasien Rumah Sakit Mitra Manakarra Mamuju
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pemulangan pasien dilaksanakan oleh Direktur Rumah
Sakit Mitra Manakarra Mamuju dibantu oleh Kepala
Bidang Pelayanan Medis & Keperawatan.
KETIGA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dan akan ditinjau ulang paling lama tiga tahun.
 -4-

KEEMPAT : Dengan berlakunya Panduan Pemulangan Pasien

Rumah Sakit Mitra Manakarra Mamuju ini maka
panduan sebelumnya dinyatakan tidak berlaku lagi.

Ditetapkan Mamuju
pada tanggal Februari 202

Direktur Rumah Sakit Mitra

Manakarra Mamuju,

dr.Nexrian,M.Kes
 -5-

BAB I
DEFENISI

Berdasarkan Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit Pasal 29 menyebutkan bahwa menerapkan standar pelayanan
keselamatan dan kesehatan kerja Rumah sakit, sehingga proses
pemulangan pasien juga perlu dibuatkan panduan.
Perlu ditekankan bahwa Panduan Pemulangan Pasien bukanlah
urusan mereka yang bertugas di unit tertentu saja. Pelayanan pemulangan
adalah tanggung jawab rumah sakit pada umumnya dan seluruh Profesi
Pemberi Asuhan yang ada dalam lingkup Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju.
Panduan Pemulangan Pasien ini disusun dengan harapan semua
petugas dalam lingkup Rumah Sakit Mitra Manakarra Mamuju akan mengacu
pada panduan ini dalam memberikan pelayanan/asuhan kepada pasien dan
atau keluarga yang membutuhkan.
Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini sebagai
berikut :
a. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) adalah ringkasan pasien
selama dalam perawatan dari pasien masuk sampai dinyatakan pulang,
meliputi :anamnesa, diagnose, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, tindakan dan pengobatan yang telah dilakukan serta
keadaan saat pulang dan rencana pengobatan selanjutnya.
 -6-

b. Pemulangan pasien adalah proses pemulangan pada pasien yang sudah

mendapatkan perawatan dan pengobatan dan telah dinyatakan sembuh
atau ada perbaikan kondisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP).
c. Pemulangan Pasien Kritis adalah suatu proses pemulangan pasien yang
telah mendapatkan perawatan dan pengobatan namun belum
dinyatakan sembuh tetapi masih membutuhkan perawatan yang lama.
d. Pulang Atas Permintaan sendiri (APS) adalah suatu proses pemulangan
pasien atas permintaan pasien atau keluarga pasien meskipun pasien
tersebut belum mendapat izin dari DPJP karena pasien tersebut masih
membutuhkan perawatan dan pengobatan.
e. Pemulangan sementara (cuti masa perawatan) adalah pasien yang
dengan permintaan sendiri atas suatu keperluan meminta untuk
sementara berhenti dari masa perawatannya selama rentang waktu
tertentu dan dokter serta tenaga kesehatan lainnya dapat melakukan
evaluasi terhadap kriteria diperbolehkan atau tidaknya pasien untuk
cuti masa perawatan.
f. Pulang tanpa pemberitahuan ( melarikan diri ) adalah pasien yang
meninggalkan rumah sakit tanpa sepengetahuan tenaga kesehatan
ruang perawatan dan belum menyelesaikan administrasi.
 -7-

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup
1. Pemulangan Pasien Sembuh
Kriteria pasien yang dinyatakan pulang karena sembuh adalah
sebagai berikut:
a) Kondisi umum baik dan tanda vital stabil;
b) Tidak ada atau berkurangnya keluhan pasien;
c) Resume medis (discharge summary) pasien rawat inap telah diisi
lengkap oleh DPJP atau dokter jaga;
d) Pasien dianggap mampu untuk melanjutkan perawatan di
poliklinik atau rawat jalan;
e) Keluarga pasien/penanggung jawab pasien telah menyelesaikan
proses administrasi pasien pulang.
2. Pemulangan Pasien Kritis
Kriteria pasien yang dapat dilakukan pemulangan kritis adalah
sebagai berikut:
a) Kondisi umum baik dan tanda vital stabil tetapi membutuhkan
monitoring yang kontinyu seperti:
1) Pasien Diabetes Melitus (DM) dengan ketergantungan Insulin;
2) Pasien luka diabetik yang memerlukan perawatan luka yang
lama;
3) Pasien NHS dengan kelemahan anggota tubuh yang
membutuhkan pemulihan yang lama.
b) Kriteria pasien yang pemulangan kompleks adalah:
1) Bayi kurang bulan dengan berat badan lahir rendah;
2) Pasien usia lanjut dengan dimensia;
3) Pasien dengan ganggua mobilitas sehingga tidak mampu atau
mengalami kesulitan dalam aktivitas kesehariannya;
4) Pasien yang masih memerlukan pertolongan untuk
melanjutkan therapi atau perawatan.
 -8-

c) Resume medis (discharge summary) pasien rawat inap telah diisi

lengkap oleh DPJP;
d) Keluarga pasien telah mengerti tentang kondisi pasien dan proses
perawatan lanjut dirumah;
e) Keluarga pasien/penanggung jawab pasien telah menyelesaikan
proses administrasi pasien pulang.
3. Pemulangan Pasien Atas Permintaan Sendiri (APS)
Pasien yang akan pulang atas permintaan sendiri (APS) memenuhi
kriteria sebagai berikut:
a) Pasien/keluarga pasien telah mengisi dan menandatangani
format permintaan pulang atas permintaan sendiri (APS);
b) Resume medis (discharge summary) pasien rawat inap telah diisi
lengkap oleh DPJP;
c) Keluarga pasien/penanggung jawab pasien telah menyelesaikan
proses administrasi pasien pulang.
4. Pemulangan Pasien Sementara ( Cuti )
Pasien yang akan pulang sementara ( Cuti ) memenuhi Kriteria
sebagai berikut :
a) Pasien/keluarga pasien telah mengisi dan menandatangani format
permintaan pulang sementara,
b) Pasien pulang sementara atas persetujuan dari DPJP,
c) Pasien bersedia menaati segala peraturan rumah sakit selama
pasien diluar Rumah sakit.
d) Pengawasan dari rumah sakit tetap diperlukan.
5. Pemulangan Pasien Tanpa Pemberitahuan ( melarikan Diri )
Pasien yang keluar rumah sakit tanpa seizin petugas rumah sakit
dan tidak menyelesaikan terapi dan / atau administrasi rumah sakit
terlebih dahulu.
 -9-

BAB III
KEBIJAKAN

Kebijakan pasien pulang antara lain:

1. Pemulangan Pasien ditentukan oleh DPJP berdasarkan status kesehatan
dan kebutuhan perawatan selanjutnya.
2. Penetapan pasien rencana pulang yang diisi di resume medis (discharge
summary) meliputi :
a. Indikasi pasien masuk dirawat inap, diagnose, dan komorbiditas lain
b. Temuan fisik penting/ temuan lain
c. Tindakan / prosedur terapi yang telah dikerjakan
d. Obat yang diberikan selama di rawat inap
e. Kondisi pasien
f. Instruksi tindak lanjut.
3. Kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan, yaitu:
a. Kondisi umum baik dan tanda vital telah stabil;
b. Tidak ada atau berkurangnya keluhan pasien;
c. Resume medis pasien rawat inap telah diisi lengkap oleh DPJP;
d. Pasien dianggap mampu untuk melanjutkan perawatan di poliklinik
atau rawat jalan;
e. Keluarga pasien/ penanggung jawab pasien telah menyelesaikan
proses administrasi pasien pulang.
4. Rencana pemulangan pasien dilakukan pada pasien yang rencana
pemulangan kompleks.
5. Rencana pemulangan kompleks dimulai segera setelah pasien masuk
rawat inap.
6. Kriteria pasien yang pemulangan kompleks adalah:
a. Bayi kurang bulan dengan berat badan lahir rendah;
b. Pasien usia lanjut dengan dimensia;
c. Pasien dengan gangguan mobilitas sehingga tidak mampu atau
mengalami kesulitan dalam aktivitas kesehariannya;
 - 10

d. Pasien yang masih memerlukan pertolongan untuk melanjutkan

terapi atau perawatan.
7. Melibatkan keluarga pasien dan dokter praktek individu dalam
perencanaan proses pemulangan yang terbaik/sesuai kebutuhan pasien
dan pasein yang menolak nasehat medis.
8. Rumah sakit memberi izin pasien yang sementara pengobatan dan
perawatan untuk meninggalkan rumah sakit/pulang sementara/ cuti
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Pasien meninggalkan rumah sakit/pulang sementara cuti
berdasarkan pertimbangan DPJP;
b. DPJP menentukan lama waktu yang diberikan oleh pasien untuk
meninggalkan rumah sakit/pulang sementara/cuti;
c. Apabila terjadi perubahan status kesehatan pada pasien maka
pasien segera di bawah ke fasilitas kesehatan terdekat atau dibawah
langsung ke rumah sakit.
9. Segera setelah diketahui adanya kejadian pasien yang melarikan diri,
pihak rumah sakit melakukan pencarian dan membuat laporan kejadian
pasien melarikan diri.
 - 11

BAB IV
TATA LAKSANA

Adapun tatalaksana pemulangan pasien sebagai berikut:

1. DPJP menentukan bahwa pasien sudah dapat pulang karena telah
sembuh/pemulangan kritis berdasarkan criteria yang telah ditentukan;
2. Apabila pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) maka
pasien/Keluarga pasien menandatangani formulir permintaan pulang
Atas Permintaan Sendiri (APS);
3. Apabila pasien pulang sementara maka pasien/Keluarga pasien
menandatangani formulir permintaan pulang sementara;
4. DPJP mengisi lembar resume medis pasien (discharge
summary)/ringkasan pulang pasien;
5. DPJP/perawat mengisi lembar pasien pulang;
6. DPJP/dokter jaga ruangan membuatkan resep obat pulang pasien;
7. Perawat meminta keluarga untuk mengambil obat di apotek berdasarkan
resep dan meretur obat dan alat kesehatan yang tidak dilanjutkan untuk
pulang ke Instalasi Farmasi (obat/alat kesehatan yang direktur adalah
yang sebelumnya diresepkan dan diambil di Instalasi Farmasi Rumah
Sakit Mitra Manakarra Mamuju);
8. Perawat mempersiapkan berkas-berkas yang akan dibawa pulang (hasil
laboratorium, foto rontgen, ringkasan pulang, ringkasan keperawatan,
hasil pemeriksaan penunjang lain jika diperlukan);
9. Petugas administrasi ruangan menghubungi bagian kasir untuk
menanyakan kesiapan administrasi yang akan dibayar oleh pasien.
Tata laksana pasien pulang tanpa pemberitahuan ( melarikan diri ):
1. Segera setelah mengetahui bahwa ada pasien yang melarikan diri kepala
ruangan atau kepala shift memberitahu satpam;
2. Bila pasien masih ada, maka segera mengajak kembali pasien dan
keluarga pasien tersebut kembali ke ruang perawatan dengan cara yang
baik dan sopan;
 - 12

3. Bila pasien dan keluarga pasien yang melarikan diri tersebut sudah
tidak ada, maka melaporkannya kepada kepala ruangan perawatan yang
bersangkutan;
4. Laporan yang dibuat kepala ruangan atau kepala shift diteruskan
kepada Bidang Pelayanan Medis Dan Keperawatan Rumah Sakit Mitra
Manakarra Mamuju;
5. Kepala Bidang Pelayanan Medis Dan Keperawatan selanjutnya
memberitahukan kejadian tersebut kepada bagian kasir untuk
melakukan penagihan ke alamat yang tertera di catatan Rekam Medik;
6. Melaporkan kepada DPJP;
7. Melapor kepada pihak yang berewenang apabila indikasi kondisi pasien
yang melarikan diri membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
 - 13

BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi pada pasien pulang meliputi :

1. SPO Pemulangan Pasien.
2. SPO Pulang Atas Permintaan Sendiri ( APS )
3. SPO Pulang Sementara
4. SPO Pulang Melarikan Diri
5. SPO Pengisian Ringkasan Pasien Pulang (discharge summary)
6. Format Pemulangan Pasien Atas Permintaan Sendiri (APS)
didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien.
7. Format Izin Pulang Sementara
8. Format Laporan Pasien Melarikan Diri
9. Resume Medis Rawat Inap didokumentasikan dalam berkas rekam
medis pasien.
 -

PEMULANGAN PASIEN
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS MITRA
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
/ /202 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
STANDAR MANAKARRA MAMUJU
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,M.KES

Suatu kondisi dimana pasien sudah menjalani perawatan

Pengertian di rumah sakit dan telah diizinkan pulang oleh dokter
dengan kondisi yang baik.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
memastikan proses pemulangan pasien dapat berjalan
efektif dan efisien dengan menghormati hak-hak pasien
dan tidak merugikan pasien.
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju Nomor Tahun 202 Tentang Panduan
Pemulangan Pasien Rumah Sakit Mitra Manakarra
mamuju.
1. Kriteria pasien pulang :
Prosedur a. Kondisi umum baik dan tanda vital stabil;
b. Tidak ada atau berkurangnya keluhan pasien;
c. Resume medis/discharge summary pasien rawat
inap telah diisi lengkap oleh DPJP atau dokter
jaga;
d. Pasien dianggap mampu untuk melanjutkan
perawatan di poliklinik atau rawat jalan;
2. Dokter menginstruksikan kepada perawat bahwa
pasien boleh pulang dan melengkapi:
a. Resume Medis (discharge summary);
b. Surat keterangan control;
c. Resep obat yang dibawa pulang;
3. Perawat melakukan pengecek ulang mengenai
tindakan-tindakan pelayanan yang dilakukan;
4. Perawat menginformasikan pelayanan yang telah
dilakukan kepada petugas administrasi;
 -

PEMULANGAN PASIEN
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS.Mitra
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
/ /20 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
STANDAR MANAKARRA MAMJU
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,M.KES

5. Petugas administrasi memverifikasi data dan jaminan

pasien;
6. Pihak administrasi memberi tahu petugas rawat inap
jika pembayaran sudah bisa dilakukan;
7. Petugas rawat inap memberi tahu keluarga pasien
bahwa rekapan pembayaran sudah selesai dan bisa
langsung membayarnya di kasir;
8. Keluarga pasien mengurus pembayaran di kasir;
9. Menyerahkan bukti pembayaran kepada perawat yang
bertugas di rawat inap;
10. Perawat melakukan pelepasan infus;
11. Perawat memberikan edukasi mengenai terapi pulang
dan memberikan surat keterangan kontrol;
12. Perawat mengantar pasien sampai ke tempat
penjemputan.
1. Instalasi Rawat Inap
Unit Terkait 2. Komite Medik
3. Instalasi Farmasi
4. Sub Bagian Keuangan
 - 16 -

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

(APS)
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS.MITRA
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
21/02/2022 DIREKTUR RUMAH MITRA
MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,K.KES
Pengertian Pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS ) adalah
pasien yang mendapatkan perawatan dan pengobatan
yang dinyatakan belum sembuh oleh dokter dan pulang
atas kemauanya sendiri.
Tujuan Sebagai acuan untuk memulangkan pasien atas
permintaan sendiri di RS.Mitra Manakarra Mamuju.
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju Nomor 334 Tahun 2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Pemulangan Pasien Rumah Sakit
Mitra Manakarra Mamuju.
Prosedur 1. Dokter/perawat memberikan penjelasan kepada
pasien/keluarga pasien tentang keadaan penyakit
pasien;
2. Dokter/perawat mempersilahkan pasien/keluarga
pasien untuk mengisi dan menandatangani surat
pernyataan pulang Atas permintaan sendiri (APS);
3. Bagian administrasi/perawat menyiapkan perincian
pembiayaan;
4. Bagian administrasi ruangan mengantarkan Surat
perincian kebagian administrasi pasien rawat inap;
5. Perawat mempersilahkan pasien/keluarga pasien
menyelesaikan administrasi kebagian administrasi
rawat inap;
6. Pasien/keluarga pasien menyerahkan surat bukti
pembayaran kebagian administrasi ruangan;
7. Dokter/perawat memberikan penjelasan kepada
pasien keluarga pasien tentang perawatan
selanjutnya dirumah dan menyerahkan surat-surat
yang diperlukan pasien.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap.
2. Bagian Keuangan.
 - 17 -

PULANG SEMENTARA
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN

/ /202 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,M.KES
Pengertian Pemulangan sementara (cuti masa perawatan ) adalah
pasien yang dengan permintaan sendiri atas suatu
keperluan meminta untuk sementara berhenti dari masa
perawatannya selama rentang waktu tertentu dan dokter
serta tenaga kesehatan lainnya dapat melakukan evaluasi
terhadap kriteria diperbolehkan atau tidaknya pasien
untuk cuti masa perawatan.
Tujuan Sebagai acuan untuk memulangkan pasien sementara (
cuti masa perawatan ) di RS.Mitra Manakarra
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju Nomor 334 Tahun 2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Pemulangan Pasien Rumah Sakit
Mitra Manakarra Mamuju.
Prosedur 1. Pasien / keluarga melapor kepada perawat jaga atau
kepada kepala ruangan bahwa pasien akan pulang
sementara;
2. Perawat jaga / kepala ruangan melapor ke DPJP;
3. DPJP mengizinkan pasein pulang sementara dan
menulis pada lembar Rekam Medis bahwa pasien
diizinkan pulang sementara;
4. Perawat menyampaikan kepada petugas Admin
ruangan tentang pasien yang akan pulang sementara;
5. Pasien mengisi formulir pernyataan izin keluar
sementara dengan melampirkan kartu identitas pasien;
6. Perawat menyiapkan obat-obatan yang akan dibawa
pasien selama pulang sementara, memberi penyuluhan
bila ada perawatan lanjutan yang harus dijalani oleh
pasien, diet yang harus dipatuhi dan bila terjadi
sesuatu segera kembali ke Rumah Sakit;
7. Perawat harus memastikan penanggung jawab dari
keluarga pasien yang bisa dihubungi apabila pasien
belum kembali dalam waktu yang telah ditentukan
 - 18 -

PULANG SEMENTARA
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
2/2
RS.MITRA
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
/ /202 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,M.KES
8. Pasien pulang sementara dalam kondisi stabil;
9. Pasien meninggalkan Rumah Sakit dalam jangka
waktu yang telah ditentukan kurang dari 24 jam;
10. Perawat memberitahukan petugas pendaftaran pasien
dan petugas dapur saji bahwa pasien cuti;
11. Selama pasien cuti tempat tidur pasien yang
bersangkutan tidak boleh diisi oleh pasien lain dan
biaya kamar tetap dibebankan pada pasien.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap.
2. IGD
3. Instalasi Gizi
4. Admin Ruangan.
 -

PULANG MELARIKAN DIRI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
RS.MITRA A 1/2

TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN

/ /202 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr.NEXRIANA,M.KES

Pengertian Pulang tanpa pemberitahuan ( melarikan diri ) adalah

pasien yang meninggalkan rumah sakit tanpa
sepengetahuan perawat ruang perawatan dan belum
menyelesaikan administrasi.
Tujuan Sebagai acuan untuk pasien yang melarikan diri di
Rs.Mitra Manakarra Mamuju
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju Nomor 334 Tahun 2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Pemulangan Pasien Rumah Sakit
Mitra Manakarra Mamuju.
Prosedur 1. Segera setelah mengetahui bahwa ada pasien yang
melarikan diri kepala ruangan atau kepala shift
memberitahu satpam;
2. Bila pasien masih ada, maka segera mengajak kembali
pasien dan keluarga pasien tersebut kembali ke ruang
perawatan dengan cara yang baik dan sopan;
3. Bila pasien dan keluarga pasien yang melarikan diri
tersebut sudah tidak ada, maka kepada kepala
ruangan atau kepala shift perawatan yang
bersangkutan membuat laporan kejadian melarikan
diri;
4. Laporan yang dibuat kepala ruangan atau kepala shift
diteruskan kepada Bidang Pelayanan Medis Dan
Keperawatan Rumah Sakit Mitra Manakarra;
5. Kepala Bidang Pelayanan Medis Dan Keperawatan
selanjutnya memberitahukan kejadian tersebut kepada
bagian kasir untuk melakukan penagihan ke alamat
yang tertera di catatan Rekam Medik;
 -

PULANG MELARIKAN DIRI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
A 2/2
RS.Mitra
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
/ /202 DIREKTUR RUMAH MITRA
MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,M.KES
6. Melaporkan kepada DPJP;
7. Melapor kepada pihak yang berewenang apabila
indikasi kondisi pasien yang melarikan diri
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap.
2. IGD
3. Bagian Kasir
4. Bidang Pelayanan Medis Dan Keperawatan
5. Security
 -

PENGISIAN RINGKASAN PASIEN PULANG

(DISCHARGE SUMMARY)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS.MITRA A 1/2
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
/02/2022 DIREKTUR RUMAH SAKIT
MITRA MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. NEXRIANA, M.KES

Pengertian Ringkasan pasien pulang (discharge summary) adalah

ringkasan pasien selama dalam peraatan dari pasien
masuk sampai dinyatakan pulang, meliputi :anamnesa,
diagnose, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
tindakan da pengobatan yang telah dilakukan serta
keadaan saat pulang dan rencana pengobatan
selanjutnya .
Tujuan Sebagai acuan untuk pengisian ringkasan medis pasien
(discharge summary) di Rs.Mitra manakarra
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Mitra Manakarra
Mamuju Nomor 334 Tahun 2022 Tentang
Pemberlakuan Panduan Pemulangan Pasien Rumah Sakit
Mitra Manakarra Mamuju.
Prosedur 1. Pasien mendapat pengobatan dan perawatan di ruang
rawat inap;
2. DPJP pasien menyatakan pasien boleh pulang;
3. DPJP menulis discharge summary pasien segera
setelah pasien dinyatakan pulang pada formulir
(resume medis);
4. DPJP mengisi semua bagian pernyataan yang ada
didalam formulir discharge summary (resume medis)
sesuai dengan apa yang telah dilakukan selama dalam
perawatan dengan lengkap;
5. Discharge Summary yang belum lengkap dilengkapi
oleh DPJP maka rekam medisnya ditahan (belum
diambil oleh petugas rekam medis) sampai DPJP
melengkapinya;
6. Pasien/ keluarga mendapat penjelasan dari DPJP
mengenai rencana diet, edukasi kondisi, serta obat
yang dibawa pulang;
 -

PENGISIAN RINGKASAN PASIEN PULANG

(DISCHARGE SUMMARY)

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

RS.MITRA A 2/2
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
/ /202 DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA
MANAKARRA MAMUJU
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. NEXRIANA,M.KES

7. Formulir discharge summary di tandatangani oleh

pasien / keluarga pasien dan diberikan untuk dibawa
pulang, serta salinannya tersimpan di dalam rekam
medis pasien;
8. Rekam medis pasien diserahkan kepada petugas
rekam medis maksimal 1 x 24 jam setelah pasien
pulang dengan diperiksa kelengkapannya;
9. Apabila dalam waktu 1 x 24 jam discharge summary
belum lengkap, maka petugas rekam medis terpaksa
mengambil rekam medis pasien dirawat inap tersebut
dan merapikannya kemudian menagihkan
kelengkapannya kepada yang bersangkutan.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap.
2. IGD
3. Rekam Medis
4. Komite Medis
- 25 -