PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

DI RSIA SITTI KHADIJAH III MAMAJANG

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 099/KEP/IV.6.AU/H/2014

Tentang
PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
RSIA SITTI KHADIJAH III MAMAJANG

Direktur Rumah Sakit Sitti Khadijah III Mamajang :

Menimbang : 1. Bahwa rencana pemulangan pasien adalah suatu proses
perencanaan kepulangan pasien yang terintegrasi. Di
dalamnya terkandung perencanaan dan kerjasama antara
para pemberi asuhan yang terlibat dalam pelayanan
pasien sebelum dan setelah pemulangan.
2. Bahwa agar pengaplikasian rencana pemulangan pasien
dapat terlaksana dengan baik dan terkoordinasi maka di
perlukan panduan rencana pemulangan pasien di RSIA
Sitti Khadijah III Mamajang.
3. Bahwa agar panduan rencana pemulangan pasien
mempunyai kekuatan hukum, perlu di tetapkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Sitti Khadijah III
Mamajang.
Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit.
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran.
4. Permenkes No 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.

ii
 5. Permenkes No.280/Menkes/Per/III/2008/Tentang Rekam
Medis
6. Permenkes RI No 169/Menkes/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Kerja
7. Buku Standar Akreditas Rumah Sakit, Yang Diterbitkan
Oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Dengan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS), Tahun 2011.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN
(DISCHARGE PLANNING) DI RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK SITTI KHADIJAH III MAMAJANG
Pertama : Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di
RSIA Sitti Khadijah III Mamajang untuk melaksanakan
panduan rencana pemulangan pasien sebagaimana
terlampir.
Kedua : Mengamanatkan kepada kepala bidang rawat inap untuk
melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi atas
pelaksanaan panduan ini.
Ketiga : keputusan ini berlaku tahun sejak tanggal ditetapkannya.
Keempat : apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : Makassar
Tanggal : 14 Dzulhijjah 1935 H
Tetap Tanggal : 01 Oktober 2014 M
Direktur
RSIA Sitti Khadijah Mamajang

dr. Hj. Darmawati Djalil, MM.DPDK

NBM: 972 620

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas segala berkat dan
anugerah_Nya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan
Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning) di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Sitti Khadijah III Mamajang ini dapat selesai disusun.

Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dalam
memberikan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning) kepada pasien
di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sitti Khadijah III Mamajang.

Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana Pelayanan

Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Sitti Khadijah III Mamajang.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning) di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Sitti Khadijah III Mamajang.

3
iv
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................. i

SK Direktur RSIA Sitti Khadijah III Mamajang nomor :
099/KEP/IV.6.AU/H/2014Tentang Panduan Rencana Pemulangan
Pasien (Discharge Planning) RSIA Sitti Khadijah III Mamajang .................... ii
Kata Pengantar ............................................................................................. iv
Daftar isi ....................................................................................................... v
BAB I : DEFINISI ........................................................................... 3
BAB II : RUANG LINGKUP ............................................................. 4
BAB III : TATALAKSANA ................................................................. 5
BAB IV : DOKUMENTASI ................................................................ 13
BAB V : PENUTUP ......................................................................... 14
KEPUSTAKAAN .......................................................................................... 15
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 Formulir rencana pemulangan pasien ............................................... 16
 Petunjuk teknik pengisian ........................................................... ...... 18

4
3
Lamp. : Surat Keputusan Direktur RSIA Sitti Khadijah III
Mamajang
Nomor : 099/KEP/IV.6.AU/H/2014
Tentang : Panduan Rencana Pemulangan Pasien RSIA Sitti
Khadijah III Mamajang

PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

DI RSIA SITTI KHADIJAH III MAMAJANG

BAB I
DEFINISI
1. Definisi Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Rencana pemulangan pasien (discharge planning) adalah suatu proses
untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan oleh para pemberi
asuhan yang terlibat dalam pelayanan pasien untuk memfasilitasi perbekalan
perawatan kesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.
2. Tujuan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Tujuan rencana pemulangan pasien (discharge planning) sebagai berikut:
 Mengurangi hari rawatan pasien
 Meningkatkan kemajuan perkembangan kondisi kesehatan pasien
 Menurunkan komplikasi penyakit
 Menurunkan angka mortalitas dan morbiditas
 Mencegah kekambuhan
 Menurunkan beban perawatan pada keluarga
 Membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup optimum sebelum di
pulangkan
 Meningkatkan kualitas perawatan
 Memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pemberi Layanan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

Proses rencana pemulangan pasien (disharge planning) harus dilakukan
secara komprehensif dan melibatkan multi displin, mencakup semua
pemberi layanan kesehatan kepada pasien (perry & potter, 2006).
2. Penerima Layanan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Semua pasien yang rawat inap dilakukan discharge planning (discharge
planning association, 2008), namun ada beberapa kondisi yang
menyebabkan pasien yang beresiko tidak dapat memenuhi kebutuhan
pelayanan yang berkelanjutan setelah pasien pulang, seperti pasien yang
menderita penyakit terminal atau pasien dengan kecacatan permanen (Rice,
1992 Dalam Perry & Potter, 2005).
3. Kapan Dilakukan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Rencana pemulangan pasien (discharge planning) merupakan suatu proses
yang berkesinambungan. Untuk pasien dengan kebutuhan yang sederhana
(simple) sehingga rencana perawatannya dapat direncanakan
sebelumnya/efektif, rencana pemulangan pasien (disharge planning) sudah
di mulai sejak awal pasien datang kerumah sakit (pre-admission).
Sedangkan pada pasien dengan kebutuhan kompleks dan pasien
emergensi, sehingga rencana perawatannya belum dapat direncanakan
sebelumnya, rencana pemulangan pasien (discharge planning) dilakukan
sesegera mungkin.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Sebelum Pasien Di Ruang Rawat Inap (Pre-Admission)

a. Dilakukan asesmen pasien
 Semua pasien yang dilayani rumah sakit untuk pelayanan rawat
inap harus di identifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen, meliputi asesmen medis dan asesmen
keperawatan.
 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama : mengumpulkan
informasi dan data (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang/pemeriksaan yang lain), melakukan analisis informasi
dan data sehingga menghasilkan suatu diagnosa untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien, membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
 Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan
tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, efektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
 Dari hasil asesmen didapatkan antara lain:
- Identitas pasien, kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual
pasien, aspek sosial, budaya, etnis, dan finansial pasien.
- Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab
perawatan pasien.
- Menetapkan diagnosa awal, diagnosa banding, dan indikasi
pasien masuk rumah sakit.
- Identifikasi kebutuhan pasien, apakah sederhana (simple) atau
kompleks.
- Menetapkan rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi (rencana diagnosis,
rencana terapi, rencana monitoring, rencana
edukasi/penyuluhan). Rencana pelayanan ini harus terencana
dalam waktu 24 jam setelah masuk Rumah Sakit.

6
b. Dilakukannya asesmen risiko yaitu asesmen untuk mengidentifikasikan
pasien dengan risiko tinggi. Hal ini karenakan pasien dengan risiko
tinggi membutuhkan rencana pemulangan pasien (discharge planning)
yang baik dan adekuat.
Berikut adalah pasien dengan risiko tinggi:
- Usia 65 tahun
- Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
- Pasien dengan alamat tidak diketahui atau berasal dan luar kota
- Tunawisma
- Dirawat kembali dalam 30 hari
- Percobaan bunuh diri
- Pasien tidak dikenal/tidak ada identitas
- Korban dan kasus kriminal
- Trauma multipel
- Tidak bekerja/tidak ada asuransi.
c. Setelah asesmen pasien dilakukan, maka dapat dimulai merancang
perencanaan pasien pulang.
d. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan perawat penanggung
jawab pasien harus memahami mengenai rencana pemulangan pasien
(discharge planning).
e. DPJP dan perawat penanggung jawab pasien berkoordinasi tentang
kebutuhan pasien dan keluarga pasien/penanggung jawab perawatan
pasien, menetapkan prioritas, dan merancang perencanaan pasien
pulang.
f. Libatkan pasien dan keluarga pasien/penaggung jawab perawatan
pasien dalam rencana pemulangan pasien (discharge planning).
g. Tanyakan mengenai keinginan/harapan pasien dan/atau keluarga
pasien/penanggung jawab perawatan pasien.
h. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan
pasien.
i. Selalu menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien dan
keluarga pasien/penanggung jawab perawatan pasien.

7
 j. Diskusikan tentang kondisi kesehatan pasien. Informasikan tentang hasil
asesmen medis yang meliputi antara lain : diagnosis, rencana
pelayanan/penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis.
k. Jika direncanakan tindakan medis/operasi, maka diskusikan tentang
tindakan medis/operasi, indikasi, tata cara, tujuan tindakan mediis yang
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya. Risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, dan
tarif.
l. Diskusikan rencana pemulangan pasien dengan pasien dan/atau
keluarga pasien/penanggung jawab perawatan pasien.
- Pada pasien yang rencana perawatannya dapat direncanakan
sebelumnya/efektif, rencana pemulanggannya ditentukan dalam 24
jam setelah pasien mendapatkan perawatan rawat inap, selanjutnya
ditinjau ulang dan disesuaikan dengan kondisi perkembangan
pasien setiap hari oleh DPJP.
- Untuk pasien dengan kebutuhan kompleks dan pasien emergensi,
sehingga rencana perawatannya belum dapat direncanakan
sebelumnya, rencana pemulangannya ditentukan sesegera
mungkin tergantung kondisi perkembangan pasien dan ditijau ulang
setiap hari oleh DPJP.
m. Informasikan rencana pemulangan pasien berdasarkan indikasi medis
kapan pasien di perbolehkan pulang atau di rawat di rumah.
2. Saat pasien diruang rawat inap
a. Lakukan asesmen terhadap pasien tersebut, terutama tentang
perkembangan pasien.
b. Tentukan rencana pelayanan selanjutnya, buat prioritas mengenai hal-
hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga.
c. Menggunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun rencana
pemulangan pasien. Yang dimaksud tim mutidisiplin ini adalah para
pemberi asuhan dengan disiplin ilmu yang berbeda-beda. Seperti
dokter, perawat, fisioterapis, farmasi klinis, dietisien, dan lain-lain.
d. DPJP dan perawat penanggung jawab pasien harus memastikan pasien
memperoleh perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses rencana
pemulangan pasien (discharge planning) berjalan lancar.

8
e. DPJP, perawat penanggung jawab pasien, dan kepala ruangan harus
memahami mengenai rencana pemulangan pasien (discharge planning).
f. DPJP, perawat penanggung jawab pasien, dan kepala ruangan
berkoordinasi dengan case manager terkait rencana pemulangan pasien
(discharge planning).
g. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam rencana
pemulangan pasien (discharge planning).
h. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan
pasien.
i. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang rencana pemulangan pasien (discharge planning), staf harus
melakukan peninjauan ulang mengenai rencana perawatan dan mencari
solusi realistik dan masalah yang akan timbul. Salah satu cara adalah
dengan konferensi, kasus yang melibatkan multidisipliner.
j. Selalu menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien dan
keluarga pasien/penanggung jawab perawatan pasien.
k. Diskusikan tentang perkembangan pasien selama di ruang rawat inap,
hasil pemeriksaan lanjutan, dan rencana pelayanan selanjutnya.
l. Jika direncanakan tindakan medis/operasi, maka diskusikan tentang
tindakan medis/operasi, Indikasi, tata cara, tujuan tindakan medis yang
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis, terhadap tindakan yang dilakukan, dan
tarif.
m. Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan pasien dan/atau
keluarga pasien/penanggung jawab perawatan pasien.
- Pada pasien yang perawatannya dapat direncanakan
sebelumnya/efektif, rencana pemulangannya ditentukan dalam 24
jam setelah pasien mendapatkan perawatan rawat inap, selanjutnya
ditinjau ulang dan disesuaikan dengan kondisi perkembangan
pasien setiap hari oleh DPJP.
- Untuk pasien dengan kebutuhan kompleks dan pasien emergensi,
sehingga rencana perawatannya belum dapat direncanakan
sebelumnya, rencana pemulangannya ditentukan sesegera

9
 mungkin tergantung kondisi perkembangan pasien dan ditijau ulang
setiap hari oleh DPJP.
n. Informasikan tentang tanggal rencana pemulangan kepada pasien
dan/atau keluarga pasien/penanggung jawab perawatan pasien. Tetapi
jika kesulitan memberikan tanggal, maka informasikan tentang indikasi
medis kapan pasien diperbolehkan pulang atau dirawat di rumah.
o. Diskusikan tentang tanda dan gejala dari penyakit yang diderita pasien,
yang perlu diwaspadai/dilaporkan selama di rumah sakit maupun jika di
rumah.
p. Diskusikan tentang tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan sebelum
ke rumah sakit.
q. Memberikan nomor telepon ruangan rawat inap (ruangan dimana pasien
menjalani perawatan). Nomor telepon ini dapat dihubungi saat pasien
membutuhkan informasi kesehatan/bantuan.
r. Diskusikan tentang batasan aktivitas yaitu jenis aktivitas yang boleh
dilakukan di rumah dan yang tidak boleh dilakukan di rumah.
s. Identifikasi pasien-pasien yang membutuhkan alat bantu. Jika diperlukan
alat bantu maka diberikan pelatihan penggunaan alat bantu tersebut:
Berikut adalah beberapa alat bantu yang dapat digunakan pasie :
- Peralatan yang portabel dan sederhana : mudah digunakan,
instruksi penggunaan minimal. Contoh : toilet duduk.
- Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya.
Contoh : tempat tidur khusus, pengangan terfiksasi (grab rails),
oksigen.
- Kursi roda (manual dan listrik).
t. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ekstra
seperti : kebutuhan perawatan personal hygiene (mandi, BAB, BAK, dan
lain-lain), cara mengenakan pakaian, cara perawatan luka, perawatan
selang nasogastrik atau nasogastric tubes, kateter, dan lain-lain.
Usahakan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan
tambahan.
u. Diskusikan tentang obat-obatan yang diberikan pada pasien selama di
rumah sakit maupun di rumah, meliputi antarra lain : nama obat,

10
 kegunaan obat, efek samping obat, dosis, waktu pemberian obat/cara
pemberian obat dan lain-lain.
v. Diskusikan dan latih tentang pengaturan diet dan nutrisi, meliputi antara
lain : batasan makanan, pengaturan pola makan, cara pemberian
makan/minum, pengaturan berat badan jika diperlukan, dan lain-lain.
3. Saat pasien akan di pulangkan dari rumah sakit:
a. Saat, pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien
sebaliknya dipulangkan dan memperoleh rencana pemulangan
(discharge planning) yang sesuai.
b. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah DPJP.
c. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
pelaksanaan pemulangan pasien.
d. Sebelum pasien di pulangkan, lakukan asesmen pasien secara
menyeluruh (holistik). Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan
spiritual pasien. Pertimbangkan juga aspek sosial, budaya, etnis, dan
finansial pasien.
e. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien di pulangkan
dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan
pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan para pemberi
asuhan yang lain bersama dengan pasien dan keluarga/penanggung
jawab perawatan pasien.
f. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai (tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien). Maka diskusikan dengan pasien dan
keluarga/penanggung jawab perawatan pasien. Dan buat kesepakatan
tentang tempat perawatan selanjutnya setelah pulang.
g. Sebelum di transfer ketempat perawatan yang lain, pastikan terjadinya
komunikasi efektif antara pelaksanaan perawatan primer, sekunder, dan
sosial untuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan dan
penanganan yang sesuai dan adekuat.
h. Hasil-hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
i. Obat-obat untuk di rumah
j. Alat bantu/peralatan kesehatan untuk di rumah

11
 k. Diskusikan rencana kontrol, termasuk tempat, waktu (hari, tanggal.
Jam), dan dokter. Sertakan surat kontrol, beri penjelasan tentang alur
kontrol di poliklinik, dan leaflet tentang layanan yang disediakan di RSIA
Sitti Khadijah III Mamajang.
l. Diskusikan alat transportasi yang digunakan untuk pulang, disesuaikan
dengan kondisi pasien, pilihlah trnsportasi yang dapat digunakan
adalah:
- Ambulans
- Kendaraan umum, misalnya : mobil sewaan, taksi, dan lain-lain.
- Mobil pribadi
- Pesawat terbang atau helikopter (bila diperlukan) : biasanya
digunakan untuk pasien dengan penyakit akut yang berat dan harus
di transfer kerumah sakit lain.
m. Informasikan tentang prosedur pengurusan administrasi
n. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien
o. Perencanaan pasien pulang ini di susun dalam bentuk ceklis
perencanaan pasien pulang. Ceklis rencana pemulangan pasien ini di
selesaikan dalam waktu 48 jam sebelum pasien di pulangkan.
p. Pada pasien yang ingin pulang atas permintaan sendiri atau pulang
paksa (dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya).
Dapat di kkategorikan sebagai berikut :
- Pasien memahami risiko yang dapat timbul akibat pulang paksa
- Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, di karenakan kondisi medisnya.
- Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan jiwa.
4. Evaluasi Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien
secara periodik, dengan cara:
a. Peninjauan ulang rekam medis/catatan pasien
b. Gunakan ceklis untuk menilai perkembangan dan kemajuan rencana
pemulangan pasien (discharge planning)
c. Lakukan perencanaan ulang, jika diperlukan

12
5. Audit Dan Jaminan Mutu
Audit dilakukan untuk mengevaluasi dann memastikan bahwa panduan
berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh staf rumah sakit.

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi rencana pemulangan pasien di ceklis perencanaan pasien pulang

dalam rekam medis pasien.

14
 BAB V
PENUTUP

Demikian panduan rencana pemulangan pasien di RSIA Sitti Khadijah III

Mamajang ini di buat sebagai standar agar mengaplikasikan pemulangan pasien
dapat terlaksana dengan baik. Mudah-mudahan dengan adanya panduan ini,
dapat lebih memudahkan semua pihak yang terkait dengan pelayanan pasien
dan hubungan antar manusia di RSIA Sitti Khadijah III Mamajang. Semoga Allah
senantiasa memberikan kita semua limpahan Taufik Dan Hidayah_Nya kepada
hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus
menerus memperbaiki amaliyahnya, amiin.

Ditetapkan di : Makassar
Tanggal : 14 Dzulhijjah 1935 H
Tetap Tanggal : 01 Oktober 2014 M
Direktur
RSIA Sitti Khadijah Mamajang

Dr. Hj. Darmawati Djalil, MM.DPDK

NBM: 972 620

15
 KEPUSTAKAAN

Admissions And Discharge Guidelines.

http://www.dohe.ie/issues/health_strategy/action84.pdf?direct=1

CMS Updates Discharge Planning Guidelines.

https://www.cms.gov/outreach-and-education/medicare-learning-network-
MLN/MLNProducts/dowmnloads/discharge-planning-booklet-ICN908184.pdf
Discharge from hospital : pathway, process and practice. Departement Of
Health.

http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20130107105354/http://www.dh.go
v.uk/prod_consum_dh/group/dh_digitalssets/@dh@dh/documents/digitalass
et/dh_4116525.pdf

Discharge Planning. http://www.institute.nhs.uk/quality and service

improvement_tools/quality_and service_improvement tools/discharge
planning.html
11 Best Practices Of Discharge Planning From CMS.
http://www.beckershospitalreview.com/quality/11-best-practices-for-
discharge-planning-from-cms.html.

Hospital Discharge And Carers.

http://www.nhs.uk/carersdireet/guide/practicalsupport/pages/hospital-
discharge.aspx

Nice Clinical Guideline Recommedations.

http://www.nice.org.uk/usingguidance/commissioningguides/assdissvepatient
scopd/recommendations.jsp

Standardized Discharge Planning Focusing On Patient Education And Care

Coordination Increases Understanding Of Postdischarge Needs And
Likelihood Of Follow-Up Care.
Http://www.innovations.ahrg.gov/content.aspx?id=1777

16
17
 Lamp. : Surat Keputusan Direktur RSIA Sitti Khadijah III
Mamajang
Nomor : …./KEP/IV.6.AU/H/2014
Tentang : Panduan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge
Planning) RSIA Sitti Khadijah III Mamajang

RSIA SITTI KHADIJAH III

IDENTITAS
MAMAJANG
Cepat, Bermutu, Terjangkau Dan Islami

RENCANA PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

CEKLIS RENCANA PEMULANGAN PASIEN √ TANGGAL PETUGAS

A. Informasi kesehatan
1. Informasi tentang kondisi kesehatan pasien/diagnosis
2. Informasi tentang tindakan medis/diagnosis
3. Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga
atau penanggung jawab perawatan pasien di rumah
4. Pemberitahuan tentang tanggal rencana pemulangan
pasien, tanggal..............
5. Tanda dan gejala dari penyakit yang di derita pasien, yang
perlu diwaspadai/dilaporkan adalah :
………………………………………………………………
6. Tindakan pengobatan yang dapat dilakukan sebelum
kerumah sakit :
………………………………………………………………
7. Pemberian nomor telepon ruangan yang bisa di hubungi
saat pasien Membutuhkan informasi kesehatan/bantuan :
………………………………………………………………
Pemberian informasi pada pasien dan/atau keluarga
B.
atau penanggung Jawab perawatan pasien di rumah
1. Jenis aktivitas yang boleh dilakukan di rumah
2. Alat bantu yang digunakan

18
3. Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu
4. Edukasi dan latih tentang perawatan khusus di rumah
Edukasi tentang pengaturan diit dan nutrisi di rumah sakit
5. dan di rumah
6. Edukasi tentang obbat-obatan di rumah sakit dan di rumah
C. Persiapan pemulangan
1. Tempat perawatan selanjutnya setelah pukang
2. Hasil-hasil pemeriksaan yang akan di bawah pulang
3. Obat-obat untuk di rumah
4. Alat bantu/peralatan kesehatan untuk di rumah
5. Rencana kontrol (sertakan surat kontrol) :
Klinik
....................................................................
Hari/thgl/jam :.............................................
6. Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulan
rumah sakit/
Kendaraan umum/mobil pribadi.
7. Lain-lain :
................................................................

19
Lamp. : Surat Keputusan Direktur RSIA Sitti Khadijah III
Mamajang
Nomor : …./KEP/IV.6.AU/H/2014
Tentang : Panduan Survei Kepuasan Pelanggan RSIA Sitti
Khadijah III Mamajang

PETUNJUK TEKNIK PENGISIAN

CEKLIS RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)
RSIA SITTI KHADIJAH III MAMAJANG
1. Identitas : bubuhkan identitas pasien (label print out) yang sudah
Tersedia
2. Ruang/kamar : tulis ruang/kamar pasien di rawat saat dilakukan rencana
pemulangan pasien (discharge planning).
3. Cek : beri tanda ( √ ) pada kolom ceklis bila item-item informasi
tersebut sudah di informasikan kepada pasien dan/atau
keluarga atau penanggung jawab perawatan pasien di
rumah.
4. tanggal : tulis tanggal saat memberikan item-item informasi
tersebut, di perbolehkan menggunakan kurung kurawal
jika beberapa item informasi diberikan dalam tanggal
yang sama.
5. petugas : tuliskan nama petugas yang melakukan ceklis item-item
informasi tersebut.

A. Informasi kesehatan
 Pemberian informasi tentang kondisi kesehatan pasien yang meliputi
diagnosis, penatalakasanaan/rencana pelayanan oleh DPJP.
 Jika dilakukan tindakan medis/operasi : pemberian informasi tindakan
medis/operasi yang meliputi : indikasi, tata cara, tujuan tindakan medis
yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan, dan tarif oleh DPJP.
 Rencana pemulangan pasien didiskusikan DPJP dengan keluarga atau
penanggung jawab perawatan pasien di rumah.

20
  Pemberian tentang tanggal rencana pemulangan pasien, dan tulis
tanggal rencana pulang pasien oleh DPJP.
 Informasikan dan tulis tanda dan gejala dari penyakit yang akan di derita
pasien, yang perlu di waspadai/dilaporkan oleh DPJP.
 Informasikan dan tulis tindakan/pengobatan yang dapat dilakukan
sebelum ke rumah sakit pada pasien oleh DPJP.
 Pemberian nomor telepon staf yang bisa di hubungi saat pasien
membutuhkan informasi kesehatan/bantuan oleh perawat ruangan.

B. Pemberian Informasi Pada Pasien Dan/Atau Keluarga Atau Penanggung

Jawab Perawatan Pasien Di Rumah.
 Informasikan dan tulis jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien
dirumah oleh petugas ruang perawatan
 Informasikan dan tulis alat bantu yang digunakan pasien dirumah oleh
petugas ruang perawatan
 Jika pasien memerlukan alat bantu, maka informasikan dan latih
aktivitas dan penggunaan alat bantu oleh dokter spesialis rehabilitasi
medis dan/atau fisioterapis
 Jika pasien memerlukan perawatan khusus selama di rumah, seperti :
personal hygiene ( mandi, BAB, BAK, dan lain-lain ), perawatan luka,
perawatan selang kateter, dan lain-lain, maka edukasi dan latih oleh
perawat ruangan.
 Pemberian informasi tentang pengaturan diet dan nutrisi selama di
rumah sakit dan di rumah oleh petugas dietisien.
 Pemberian informasi tentang obat-obatan selama di rumah sakit dan di
rumah oleh petugas farmasi klinis, seperti : nama dan kegunaan obat,
efek sampinh obat, dosis dan waktu pemberian obat, dan lain-lain.

C. Persiapan Pemulangan
 Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
 Hasil-hasil pemeriksaan yang akan di bawah pulang
 Obat-obat untuk di rumah
 Alat bantu/peralatan kesehatan untuk di rumah (jika di perlukan)

21
 Rencana kontrol : tulis tempay kontrol/klinik, hari/tgl/jam oleh petugas
ruangan, sertakan surat kontrol.
 Alat transportasi yang di gunakan untuk pulang : ambulan rumah/
sakit/kendaraan umum/mobil pribadi.
 Lain-lain.

22