Daftar ISI

hal

1. Sampul.........................................................................................................1
2. Daftar isi.....................................................................................................2
3. SK Direktur................................................................................................3
4. Kebijakan umum.......................................................................................5
5. Kebijakan Khusus......................................................................................8
a. Skrining kontak pertama.......8
b. Skrining di unit layanan.....8
c. Pelayanan menahan untuk Observasi.....11
d. Penundaan pelayanan... 11
e. Identifikasi Hambatan dalam pelayanan ....11
f. Kriteria Standing Order....12
g. Kriteria Pasien Rawat Inap ..15
h. Kriteria pasien pulang...16
i. Kriteria Pasien Stabil1...17
j. Kriteria pasien masuk Instalasi Perawatan Intensif ( IPI) ...19
k. Kriteria Keluar Instalasi Perawatan Intensive (IPI).23
l. Tidak Perlu Rawat IPI..23
m. Kriteria Masuk Ruang Pengawasan (HCU)....24
n. Kriteria Keluar Ruang Pengawasan (HCU).25
o. Kriteria pasien cuti rawat inap....26
p. Kriteria pasien di rujuk ke rumah sakit lain...................................27
q. Criteria pendampingan pasien saat transfer 28
r. Transfer pasien didalam dan keluar Rumah Sakit .. 28
s. Tranfer keluar Rumah Sakit / Rujukan .....29
t. Rujukan tidak mungkin dilaksanakan .. 29

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU

NOMOR :4825/PR-Kep.Dir/II/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN AKSES PELAYANAN DAN
KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU.

DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU

1
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang
aman, berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan
pelanggan (patient centeredness) di Rumah Sakit Panti
Rahayu, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Bagian Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK) yang
bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan Bagian Akses Pelayanan dan
Kontinuitas (APK) dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan Bagian Akses Pelayanan dan
Kontinuitas (APK) di Rumah Sakit Panti Rahayu;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan Kebijakan Pelayanan Bagian Akses Pelayanan
dan Kontinuitas (APK) dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Panti Rahayu

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
2. Keputusan Pengurus Yakkum Nomor 2071-
Ps/STRUKTUR-RSPR/VII/2013 tentang Penetapan
Struktur Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Grobogan.
3. SK Pengurus Yakkum Nomor: 2263-
Ps/PERPJ/PUK.RSPR/XII/2013 tentang Perpanjangan
Jabatan dr Sunarima, Mkes sebagai Direktur RS Panti
Rahayu Yakkum di Purwodadi Periode 1 Januari 2014 31
Maret 2014.
4. SK Direktur RS Panti Rahayu No. 4600/PR-
Kep.Dir/VIII/2013 Tentang Kebijakan Pelayanan RS Panti
Rahayu Yakkum Purwodadi.

Memperhatikan : 1. Surat Kepala Bagian Akses Pelayanan dan Kontinuitas

No:4825/PR-Kep.Dir/II/2014
2. Persetujuan Direksi Rumah Sakit Panti Rahayu tanggal 10
februari 2014

MEMUTUSKAN

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PANTI

RAHAYU TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN

2
 AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS RUMAH
SAKIT PANTI RAHAYU.

Kedua : Kebijakan pelayanan Akses Pelayanan dan Kontinuitas

(APK). Rumah Sakit Panti Rahayu sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Surat keputusan ini.

Ketiga : kebijakan Pelayanan Bagian Akses Pelayanan dan

Kontinuitas (APK). Rumah Sakit Panti Rahayu sebagaimana
dimaksud dalam lampiran Surat keputusan ini harus
digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan
Bagian Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK).

Keempat : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

Akses Pelayanan dan Kontinuitas (APK) Rumah Sakit Panti
Rahayu dilaksanakan oleh Akses Pelayanan dan Kontinuitas
(APK).

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan

diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Purwodadi,
Pada tanggal 10 Februari 2014
Direktur Utama,

dr. Sunarima, M.Kes

Lampiran
Keputusan Direktur RS Panti
Rahayu
Nomor : 4825/PR-Kep.Dir/II/2014
Tanggal : 10 Februari 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN AKSES

PELAYANAN DAN KONTINUITAS (APK)
RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

3
A. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu

dilandasi dengan cinta kasih, tidak membedakan suku, ras,
agama, golongan, dan memperhatikan mereka yang lemah dan
kurang mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
berorientasi pada mutu layanan, keselamatan pasien, dan
keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien, keluarga dan
masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah
dan Tujuan Rumah Sakit Panti Rahayu Yakkum Purwodadi.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu
berfokus pada pasien (patient centeredness) dengan
melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan,
memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian
pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien,
keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari,
kecuali beberapa unit pelayanan tertentu.
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan
mutu melalui kegiatan Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal
melalui kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang
menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan
berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa
memungut uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien
yang kurang mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan
arahan, mengendalikan, mengelola, dan memimpin unit
pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi unit

4
 pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib
mematuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan
bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan
memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib
melakukan 6 (enam) sasaran Keselamatan Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi secara teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan
selalu dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah
sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/
sertifikasi sesuai dengan profesi dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi,
standar kompetensi, standar prosedur operasional, etika profesi,
kode etik rumah sakit dan semua peraturan rumah sakit yang
berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat
dijadikan sebagai sumber informasi dan pengambilan keputusan
bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah
dan menggunakan informasi secara terintegrasi yang
dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan kesehatan
pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun
individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib
dilaksanakan melalui rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan,
semester dan tahunan kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 7
(tujuh) standar keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju
keselamatan pasien rumah sakit.

5
 21.
RS Panti Rahayu bukan rumah sakit yang ditunjuk untuk
melaksanakan PONEK. RS Panti Rahayu saat ini sedang
mempersiapkan untuk melengkapi SDM dan fasilitas ponek.
Terkait PONEK RS Panti Rahayu mengupayakan pelayanan
meliputi: penanganan awal kasus kegawatan/ emergency ibu dan
bayi dan pelayanan rujukan ke rumah sakit lain yang mampu
memberikan pelayanan lebih lanjut.
22.
RS Panti Rahayu bukan rumah sakit yang ditunjuk untuk
melakukan pelayanan pasien dengan HIV-AIDS, sehingga
pelayanan yang diselenggarakan RS Panti Rahayu meliputi:
pelayanan Voluntary Conseling and Testing (VCT), pelayanan
rujukan HIV ke rumah sakit lain yang ditunjuk melayani HIV-
AIDS, dan penerapan universal precaution.
23. Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan Tuberkulosa (TB)
sesuai dengan pedoman strategi DOTS.
24. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah
sakit, maka pasien harus dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa
melayani setelah mendapat persetujuan pasien/ keluarga.
25. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang
dilayani.
26. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan
melindungi rahasia medis pasien yang dilayani.
27. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data
baik internal ataupun eksternal untuk pengembangan pelayanan
rumah sakit.

B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Skrining kontak pertama.

1.1 Setiap petugas kesehatan dapat melakukan skrining awal secara
visual dan verbal untuk membantu mengarahkan pasien sesuai
dengan kebutuhannya.
1.2 Skrining secara visual, dilakukan dengan cara mengamati keadaan
umum, ekspresi rasa kesakitan, pucat, ikterus, sianosis, sesak nafas.

6
2. Skrining di unit layanan
2.1 Setiap pasien yang masuk ke RS harus menjalani skrining .
2.2 Metode Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual
atau pengamatan, pemeriksaan fisik seperti raba nadi, tekanan
darah,suhu atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologi, laboratorium
klinik, diagnostik imaging sebelumnya.
2.3 Skrining dilaksanakan secara Triase, berdasarkan tingkat kegawatan
dengan memberi kode warna.
2.3.1 Gawat Darurat -MERAH. Pasien mengalami cedera
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera.Pelayanan segera kurang dari 5 menit.
2.3.1.1 Bunyi nafas ngorok atau gargling
2.3.1.2 Trauma atau luka bakar multiple daerah wajah sampai
leher
2.3.1.3 Gcs < 8
2.3.1.4 Perdarahan lebih dari 2 liter
2.3.1.5 Rr lebih dari 40 x/mnt
2.3.1.6 Spo2 < 90%
2.3.1.7 Cianosis
2.3.1.8 Capillary reffil > 3 detik
2.3.1.9 Acral dingin
2.3.1.10 Nadi teraba halus
2.3.1.11 Td sistolik < 90 mmHg atau > 160 mmHg
2.3.1.12 Suhu 390c disertai penurunan kesadaran
2.3.1.13 Cedera kepala berat ( korban tidak sadar )
Luka dada terbuka dan luka hancur pada
abdominopelvic
2.3.1.14 Serangan jantung ,stroke,heat stroke,hipotermi berat
2.3.1.15 Kemungkinan fraktur vertebrae cervical
Luka bakar pada mata dan mengenai saluran
pernafasan
2.3.1.16 Fraktur femur dan fraktur tanpa pulsus distal

2.3.2 Darurat tidak gawat dan gawat tidak darurat -kuning.

Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada ancaman
jiwa segera. Dan pasien mengalami ancaman jiwa tetapi tidak
memerlukan tindakan definitive ,pelayanan kurang dari 10
menit

7
 2.3.2.1 bunyi nafas vesicular
2.3.2.2 perdarahan kurang dari 2 liter
2.3.2.3 GCS > 8
2.3.2.4 Capillary refil timel < 2 detik
2.3.2.5 RR lebih dari 24 x/mnt
2.3.2.6 Acral hangat
2.3.2.7 Nadi teraba
2.3.2.8 TD sistolik > 80 mmHg
2.3.2.9 Luka bakar hebat
2.3.2.10 Cedera spina cervical
2.3.2.11 Korban sadar dengan cedera kepala serius
2.3.2.12 Cedera bagian belakang
2.3.2.13 Intoksikasi chamical
2.3.3 Tidak gawat tidak Darurat -HIJAU. Pasien mendapat cedera
minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari
pertolongan.Pelayanan 15-30 menit
2.3.3.1 Suhu 38-38.5
2.3.3.2 Td 120/80 mmHg
2.3.3.3 Nadi 80-100x/mnt
2.3.3.4 Capillary reffil time < 2 detik
2.3.3.5 Minor bleeding
2.3.3.6 Fraktur dan cedera jaringan lunak minor
2.3.3.7 Luka bakar moderat dan minor

2.3.4 Expextant (0)-HITAM. Pasien mati atau cedera fatal yang

jelas dan tidak mungkin diresusitasi.
2.3.4.1 Tidak ada nadi + respirasi
2.3.4.2 Gambaran ecg flat
2.3.4.3 Pupil dilatasi lebih dari 9mm
2.3.5 Pasien dengan criteria triase merah di observasi maksimal 2
jam, dengan pengawasan ketat dan setelah kondisi pasien
stabil selanjutnya pasien di rawat atau di rujuk ke Rumah
Sakit lain:
2.3.5.1 Hasil skrining menentukan apakah pasien di rawat
inap, dipulangkan atau dirujuk
2.3.5.2 Rumah sakit menetapkan kriteria indikasi pasien di
rawat inap, dipulangkan atau dirujuk ke RS lain.

3. Pelayanan menahan untuk Observasi

8
 3.1 Bila kamar penuh ruangan observasi IGD dapat digunakan untuk
pasien yang menunggu kamar.
3.2 Untuk pasien yang menunggu kamar di ruang observasi dibatasi
sesuai dengan jumlah tempat tidur observasi yang ada di IGD
3.3 Menahan pasien observasi maximal hanya 6 jam selanjutnya bila
kamar masih penuh pasien dirujuk
3.4 Untuk pasien yang bisa mobilisasi dan mandiri atau dapat berjalan
dipersilahkan untuk pulang dahulu bila ada kamar petugas admisi
akan menghubungi pasien.

4. Penundaan pelayanan
4.1 Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan
4.2 Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan
atau pengobatan
4.3 Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan
keperluan klinik mereka ( SPO Pemberian Informasi Penundaan
Pelayanan )
5. Identifikasi Hambatan dalam pelayanan
5.1 Hambatan bahasa
Bekerja sama dengan keluarga atau pendamping pasien untuk
penggalian informasi dalam kepentingan pelayanan.
5.2 Hambatan cacat fisik seperti buta,tuli,bisu,,
Bekerjasama dengan keluarga atau pendamping pasien, kalau tidak
memungkinkan
dengan bahasa isyarat, bahasa tubuh atau alat peraga
6. Kriteria Standing Order
Standing Order adalah pemeriksaan penunjang yang harus sudah dilakukan
di UGD sebelum pasien dipindahkan ke bangsal,unit khusus atau dirujuk
6.1 Pasien dewasa (25 40 tahun)
6.1.1 Darah lengkap
(HB,Leko,Diff,LED,Ht,Tr,Eritrosit,MCV,MCH,MCHC)
6.1.2 Urine lengkap
( Protein,Glukose,Keton,Bilirubin,BJ,Reaksi/PH,Sediment)
6.1.3 Gula darah sewaktu

9
 6.2 Pasien dengan usia > 40 tahun
6.2.1 Darah lengkap
6.2.2 Urine lengkap
6.2.3 Gula darah sewaktu
6.2.4 Thorax foto
6.2.5 ECG

6.3 Pasien Febris

Febris 1 hari
6.3.1 Darah rutin ( hb,leuko,diff,LED ) + hematokrit.
Febris lebih dari 3 hari
6.3.2 Darah rutin + hematokrit, trombosit.
6.3.3 Urine Lengkap.

Febris lebih dari 5 hari

6.3.4 Darah rutin + hematokrit, trombosit
6.3.5 SGPT/ ALAT.
6.3.6 SGOT/ ASAT.
6.3.7 Widal (Untuk jamkesmas. )
6.3.8 Antgen salmonella.
6.3.9 Urin Lengkap.
6.3.10 Antigen DB IgGm, IgGi

Febris lebih dari 1 minggu.

6.3.11 Darah rutin + hematokrit, trombosit.
6.3.12 Fungsi hati (SGPT/ ALAT, SGOT/ ASAT).
6.3.13 Widal(untuk Jamkesmas).
6.3.14 Antgen salmonella.
6.3.15 Urin Lengkap.

6.4 Pasien GE
6.4.1 Darah rutin.
6.4.2 Elektrolit.
6.4.3 Faeces rutin.
6.4.4 Fungsi ginjal, apabila ada indikasi.

6.5 Pasien operasi .

Paket operasi anak.
6.5.1 Darah rutin + hematokrit, trombosit, Faktor pembekuan.
6.5.2 APTT , urine lengkap , bill total /direct.
6.5.3 Gol. Darah, Rhesus ( bila pasien belum mempunyai kartu
golongan darah.

10
 6.5.4 Elektrolit .
6.5.5 Konsul dokter anak.
6.5.6 Konsul anestesi.

6.6 Paket operasi dewasa.

6.6.1 Darah lengkap , PT ,APTT , GDS.
6.6.2 Ureum,Creatinine ,Asam Urat ,Elektrolit.
6.6.3 SGOT/SGPT,urine lengkap.
6.6.4 Gol. Darah, Rhesus ( bila pasien belum mempunyai kartu
golongan darah ).
6.6.5 ECG dan thorax foto di atas 45 tahun.
6.6.6 Konsul Dokter Penyakit Dalam.
6.6.7 Konsul dokter anasthesi.
6.6.8 Konsul dokter kebidanan (jika hamil atau kelainan
obstetri).

6.7 Pasien stroke.

6.7.1 CT Scan kepala sesuai indikasi.
Laboratorium :
6.7.2 Darah rutin (hb, leukosit, Ht. LED, trombosit)
6.7.3 Ureum, creatinin, asam urat.
6.7.4 GDS.
6.7.5 SGOT, SGPT.
6.7.6 Cholestrerol, HDL, LDL, Trigliserida.
6.7.7 Elektrolit : natrium, kalium.
6.7.8 Haemostatis darah (fibrinogen, APTT, D dimer, INR).
6.7.9 Thorax foto.
6.7.10 ECG.

6.8 Pasien nyeri dada.

6.8.1 ECG.

Laboratorium :
6.8.2 Ureum, creatinin, asam urat.
6.8.3 GDS.
6.8.4 SGOT, SGPT.
6.8.5 CPK, CKMB (CYTO).
6.8.6 Cholestrerol, HDL, LDL, Trigliserida.
6.8.7 Elektrolit : natrium, kalium.
6.8.8 Thorak foto AP.

6.9 Pasien gangguan ginjal.

11
 6.9.1 Ureum Cretinine,asam urat.
6.9.2 Urine lengkap.
6.9.3 GDS.

6.10 Pasien cedera kepala.

6.10.1 Darah lengkap .
6.10.2 Gula Darah sewaktu
6.10.3 Ureum creatinine
6.10.4 Urine lengkap
6.10.5 CT Scan Kepala sesuai indikasi.
6.10.6 Elektrolit

Pasien anak:
Laboratorium:
6.10.7 Darah rutin (hb, leukosit, Ht. , trombosit,
MCV/MCH/MCHC)
6.10.8 GDS, elektrolit ( bila kejang)
6.10.9 Elektrolit ,feaces rutin (bila GE)
6.10.10Urine rutin, ureum, creatinin (bila ada gejala ISK)
Hasil standing order minimal separuh dari pemeriksaan sudah dapat
diakses di BGD sebelum pasien pindah ke bangsal,unit khusus atau
dirujuk.

7 Kriteria Pasien Rawat Inap

7.1 Bunyi nafas ngorok atau gargling
7.2 Trauma atau luka bakar multiple daerah wajah sampai leher
7.3 GCS < 8
7.4 Perdarahan lebih dari 2 liter
7.5 RR lebih dari 40 x/mnt
7.6 SPO2 < 90
7.7 Cianosis
7.8 Capillary refill > 3 detik
7.9 Acral dingin
7.10 Nadi teraba halus
7.11 TD sistolik < 90 mmHg atau >160 mmHg
7.12 Suhu 390c disertai penurunan kesadaran
7.13 Cedera kepala berat ( korban tidak sadar )
7.14 Luka dada terbuka dan luka hancur pada abdominopelvic
7.15 Serangan jantung ,stroke,head stroke,hipotermi berat
7.16 Kemungkinan fraktur vertebrae cervical
7.17 Luka bakar pada mata dan mengenai saluran pernafasan

12
 7.18 Fraktur femur dan fraktur tanpa pulsus distal

8. Kriteria pasien pulang

8.1 Hemodinamik stabil antara lain:
8.1.1 Nadi : 60-100x/mnt
8.1.2 TD stabil 140/90 mmHg
8.2 Pernapasan
8.2.1 Dewasa : Frekuensi 12 -16x/mnt
8.2.2 Anak frekuensi :
8.2.2.1 (New born) = 90-180x/mnt
8.2.2.2 ( 1 thn ) = 80-160 x/mnt
8.2.2.3 ( 1-4 thn ) = 80-120x/mnt
8.2.2.4 (5- 12 thn) = 70-110x/mnt
8.3 Kesadaran
Compos mentis
8.4 Nyeri
Skala 1-4.
8.5 Suhu
Antara 36-37 0C

9 Kriteria Pasien Stabil

Dewasa:
9.1 Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas, bila ada sudah di atasi
( intubasi)
9.2 SPO 2 > 90 %

9.3 Tanda- tanda Vital :

9.3.1 Capillary Refill Time < 3 detik
9.3.2 Nadi : kuat, Frekuensi : >40 x/menit dan <150 x/menit
9.3.3 TD > 80 mmHg dan < 170 mmHg
9.3.4 Respirasi :< 35 x/menit dan >12 x/menit
9.3.5 Suhu > 36 derajat Celsius dan < 39 derajat cesius
9.3.6 Skala Nyeri : 0 5
9.3.7 Bila telah memenuhi 4 kriteria dari 6 kriteria tersebut sudah
dinyatakan stabil
9.3.8 Setelah dinyatakan stabil observasi 1 jam baru pasien boleh
dipindahkan ke CCU atau dirujuk.
9.3.9 Kejang sudah teratasi, tidak berulang dalam 30 menit

13
 Masalah metabolik sudah teratasi
9.3.10 Natrium serum > 110 mEq/L dan < 170 mEq/L
9.3.11 Kalium serum >2 mEq/L dan < 7 mEq/L
9.3.12 PaO2 >50 mmHg
9.3.13 PH > 7,1 mmHg dan < 7,7 mmH
9.3.14 Kadar gula darah sewaktu > 80 mmHg dan < 300 mmHg
9.3.15 Calcium serum < 15 mg/dl
9.3.16 Bila telah memenuhi 4 kriteria dari 6 kriteria tersebut sudah
dinyatakan stabil
9.3.17 Setelah dinyatakan stabil observasi 1 jam baru pasien boleh
dipindahkan ke CCU atau dirujuk.
9.3.18 Gambaran EKG : Sinus rythm
9.3.19 Masalah spesifik pasien sudah dilakukan manajemen medis
9.3.20 Resusitasi cairan
9.3.21 Imobilisasi : cervical, fraktur, lumbal
9.3.22 Menghentikan perdarahan luka

Anak
9.3.23 Tidak ada ancaman sumbatan jalan nafas, bila ada sudah di
atasi ( intubasi)SPO 2 > 90 %
TTV
9.3.24 Capillary Reffil time <3 detik
Frekwensi jantung
9.3.25 New born 90-180x/mnt
9.3.26 1 thn 80-160 x/mnt
9.3.27 1-4 thn 80-120x/mnt
9.3.28 5- 12 thn 70-110x/mnt
9.3.29 Tekanan Darah :
Umur sistolik diastolik
Neonatal 75-105 45-75
2-6 80-110 50-80
7 85-120 50-80

14
 8 90-120 55-85
9 90-120 55-85
10 95-130 60-85
11 95-135 60-85
12 95-135 60-85
13 100-140 60-90
14 105-140 65-90

Respirasi :
9.3.30 New born = 30 - 60x/mnt
9.3.31 1 thn = 25 - 40x/mnt
9.3.32 1-4 thn = 20 - 30x/mnt
9.3.33 5-12 thn = 16 - 20 x/mnt

Kulit dan bibir kemerahan :

Suhu aksila = 36-37 C
Skala Nyeri = 0 5
Kejang sudah teratasi, tidak berulang dalam 30 menit
Masalah metabolik sudah teratasi :
9.3.34 Natrium serum > 110 mEq/L dan < 170 mEq/L
9.3.35 Kalium serum >2 mEq/L dan < 7 mEq/L
9.3.36 PaO2 >50 mmHg
9.3.37 PH > 7,1 mmHg dan < 7,7 mmHg
9.3.38 Kadar gula darah > 80 mmHg dan < 300 mmHg
9.3.39 Calcium serum < 15 mg/dl

Masalah spesifik pasien sudah dilakukan manajemen medis

9.3.40 Resusitasi cairan
9.3.41 Imobilisasi : cervical, fraktur, lumbal
9.3.42 Menghentikan perdarahan luka
9.3.43 Pemeriksaan penunjang sudah dilakukan

10. Kriteria pasien masuk Instalasi Perawatan Intensif ( IPI) berdasarkan:

10.1 Kondisi Pasien
10.1.1 Pasien GCS < 8, pasien tidak stabil yang memerlukan terapi
intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat vasoaktif
melalui infuse secara terus menerus (contoh; gagal napas berat,
pasca bedah jantung terbuka, syok septik)

15
10.1.2 Pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau
non invasive sehingga komplikasi berat dapat dihindari atau
dikurangi (contoh: pasca bedah besar dan luas; pasien dengan
STEMI,Ventrikel Fibrilasi,Ventrikel Tacicardi,Supra Ventrikel
Tacicardi,Oedema Paru Acut, PPOK,gagal ginjal ,GBS,
Fraktur servical,, miastenia gravis, dll)
10.1.3 Pasien yang memerlukan terapi intensif untuk mengatasi
komplikasi-komplikasi akut, sekalipun manfaat CCU ini
sedikit (contoh: pasien dengan tumor ganas metastasis dengan
komplikasi infeksi, tamponade jantung, sumbatan jalan napas)

10.1.4 Bayi baru lahir dengan kondisi level II dan III

Kriteria Level II:
10.1.4.1 Bayi dengan hiperbilirubinemia yang memerlukan
terapi sinar.
10.1.4.2 BBLR dengan berat badan kurang dari 2500 gram.
10.1.4.3 Bayi kurang bulan (umur kehamilan di bawah 34-36
minggu) yang memerlukan perawatan dalam
inkubator.
10.1.4.4 bayi yang tidak dapat atau tidak boleh diberikan
minum peroral, sehingga bayi memakai NGT/feeding
tube
10.1.4.5 bayi yang membutuhkan terapi oksigen, tetapi belum
memerlukan alat bantu nafas mekanis, Myaitu :
- bayi dengandistres/gangguan nafas ringan
- riwayat lahir tidak langsung menangis.
10.1.4.6 bayi dengan gejala hipoglikemia (kadar gula darah
rendah) atau ibu dengan riwayat diabetes mellitus.
10.1.4.7 bayi dengan riwayat tindakan persalinan yang
menyebabkan trauma bayi lahir, yaitu lahir dengan
vacum ekstraksi
10.1.4.8 Bayi yang terpasang infus dan mendapatkan therapy
antibiotik

Kriteria Level III:

16
 Karena di rumah sakit Panti Rahayu belum ada NICU, maka bayi
yang termasuk level III akan dirujuk ke rumah sakit yang lain
(sesuai SPO rujukan pasien).
Yang termasuk bayi level III adalah :
10.1.4.9 Bayi dengan sindroma gawat nafas derajat 3 dan 4
yang memerlukan support alat bantu nafas
mekanik, Aspirasi air ketuban (Meconeum
Aspiration Syndrome) atau janin menghirup
mekonium yang tercampur dengan cairan ketuban.
10.1.4.10 Bayi berat badan lahir amat / sangat rendah
(kurang dari 1200 gram), atau bayi dengan umur
kehamilan kurang dari 34 minggu yang belum
mendapatkan obat kematangan paru
10.1.4.11 Bayi dengan kelainan kongenital yang
membutuhkan tindakan operatif, yaitu :
- bayi dengan obstruksi saluran pencernaan
- hernia diafragmatika
- Omfalokel
- penyakit jantung bawaan
- perforasi usus
- atresia anii.

10.1.5 Indikasi social (atas permintaan pejabat , pemerintah atau

instansi Negara)
10.1.6 Pasien post op dengan kondisi hemodinamik belum stabil dgn
gamgguan airway kemungkinan memburuk.

10.2 Pemeriksaan Fisik

10.2.1 Kesadaran : GCS < 8
10.2.2 Pupil an isokor yang tidak sama besar kanan / kiri sesuai
dengan penyakit
10.2.3 Anuria tidak B A K 45 cc / hari
10.2.4 Kejang terus menerus setelah 30 menit setelah diberi therapy
10.2.5 Luka bakar luas > 50 %
Tanda Tanda Vital
10.2.6 Nadi : < 40 x/menit atau > 150 x/menit

17
 10.2.7 TD sistolik < 90 mmHg
10.2.8 Respirasi > 35 x/menit atau < 12 x/menit
10.2.9 Suhu > 39 derajat Celsius disertai penurunan kesadaran
10.2.10 Criteria triage merah

10.3 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
10.3.1 Natrium serum < 110 mEq/L atau >170 mEq/L
10.3.2 Kalium serum < 2 mEq/L atau > 7 mEq/L
10.3.3 PaO2 < 50 mmHg
10.3.4 PH < 7,1 mmHg atau > 7,7 mmHg
10.3.5 Kadar gula darah > 800 mmHg
10.3.6 Calcium serum > 15 mg/dl
Imaging
10.3.7 Perdarahan serebral atau subarachnoid atau kontusio disertai
perubahan
status mental atau tanda-tanda neurologis fokal
10.3.8 Rupture uteri, varises oesofhagus, hati, atau organ dalam
lainnya
10.3.9 Aneurisma aorta diseksi

EKG
10.3.10 Miocard infark akut dengan aritmia, hemodinamik tidak
stabil dan gagal jantung kongestif
10.3.11 Ventrikel tachicardi dan ventrikel fibrilasi
10.3.12 Blok jantung dengan gangguan hemodinamik

11 Kriteria Keluar Instalasi Perawatan Intensive (IPI)

11.1 Pasien sudah dalam keadaan stabil (criteria stabil)
11.2 Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensif karena keadaan
membaik atau terapi telah gagal dan prognosis dalam waktu
dekat akan memburuk serta manfaaat terapi intensif sangat kecil.
Dalam hal yang kedua perlu persetujuan dokter yang mengirim.
11.3 Bila pada pemantauan intensif ternyata hasilnya tidak
memerlukan tindakan atau terapi intensif lebih lama
11.4 Terapi intensif tidak memberi manfaat dan tidak perlu diteruskan
lagi pada:

18
 11.4.1 Pasien usia lanjut dengan gagal 3 organ atau lebih yang
tidak memberikan respon terhadap terapi intensif selama
72 jam
11.4.2 Pasien mati otak atau koma (bukan karena trauma) yang
menimbulkan keadaan vegetatif dan sangat kecil
kemungkinan untuk pulih
11.4.3 Pasien dengan bermacam-macam diagnosis seperti
PPOM, jantung terminal, karsinoma yang menyebar
11.4.4 DNR (Do Not Resusitasi)

12 Tidak Perlu Rawat IPI

12.1 Pasien mati batang otak (dipastikan secara klinis dan laboratorium)
kecuali keberadaannya diperlukan sebagai donor organ
12.2 Pasien menolak terapi bantuan hidup
12.3 Pasien secara medis tidak ada harapan dapat disembuhkan lagi
(contoh: karsinoma stadium akhir, kerusakan susunan saraf pusat
dengan keadaan vegetatif).

13. Kriteria Masuk Ruang Pengawasan (HCU)

13.1 Kondisi Pasien

13.1.1 Pasien GCS 8-15 , pasien tidak stabil yang
memerlukan pengawasan secara continyu seperti:
paien perdarahan, keracunan obat, sesak nafas berat,
post operasi yang kemungkinan terjadi komplikasi
dan perdarahan. (contoh post operasi BPH,post
Operasi batu Gijal, Status Amatikus, Intoksikasi
Pestisida, dehidrasi sedang,combustio , cks )
13.1.2 Pasien yang Gaduh gelisah.
13.1.3 Indikasi social (pasien yang tidak ada keluarga yang
menunggu , pasien yang menolak dirawat di IPI)
13.1.4 Pasien pre operasi dengan kondisi hemodinamik
belum stabil.(contoh: pre Operasi multiple fraktur,
peritonitis, illius, )

19
 13.1.5 Penawasan tidak memberi manfaat dan tidak perlu
diteruskan lagi pada: Pasien mati otak atau koma
(bukan karena trauma) yang menimbulkan keadaan
vegetatif dan sangat kecil kemungkinan untuk pulih
13.1.6 Pasien dengan bermacam-macam diagnosis seperti
PPOM, jantung terminal, karsinoma yang menyebar.
13.1.7 DNR (Do Not Resusitasi)

13.2 Pemeriksaan Fisik

13.2.1 Kesadaran : GCS 8-15
13.2.2 Gaduh gelisah
13.2.3 oliguria
13.2.4 Kejang
13.2.5 Luka bakar luas 30- 50 %

13.3 Tanda Tanda Vital

13.3.1 Nadi : < 50 x/menit atau > 140 x/menit
13.3.2 TD sistolik < 90 mmHg
13.3.3 Respirasi > 35 x/menit atau < 12 x/menit
13.3.4 Suhu > 39 derajat Celsius disertai penurunan kesadaran
13.3.5 Criteria triage kuning

13.4 Pemeriksaan Penunjang

Radiologi
10.1.1 kontusio disertai perubahan status mental atau tanda-tanda
neurologis fokal
10.1.2 trauma abdomen , perforasi gaster, illeus, trauama thorax.
10.1.3 Infark cerebri
EKG
10.1.4 VES, Iskemia
10.1.5 Takhicardia, bradikardia.

Kriteria Keluar Ruang Pengawasan (HCU)

10.1.6 Pasien sudah dalam keadaan stabil (Kriteria stabil)
10.1.7 Pasien tidak memerlukan lagi pengawasan.

20
14. Kriteria pasien cuti rawat inap
Kriteria pasien yang boleh mendapatkan izin cuti :

14.1 Pasien sudah mendapatkan izin dari DPJP

14.2 Pasien diizinkan cuti rawat inap apabila dalam kondisi stabil.
14.3 Hemodinamik stabil antara lain:
14.3.1 Nadi : 60-100x/mnt
14.3.2 TD stabil selama masa perawatan.
14.3.3 Pernapasan Dewasa Frekuensi 12 -16x/mnt, anak
frekuensi: 16-20x/menit.
14.3.4 Pasien dan keluarga sudah menandatangani surat pernyataan
izin keluar Rumah Sakit
14.3.5 Batasan izin cuti adalah 1x 24 jam apabila pasien tidak
kembali dihubungi via telp dijemput leh perawat ruang
rawat inap
14.3.6 Alat kesehatan pervena yang di gunakan harus di lepas dan
akan di pasang kembali setelah pasien kembali ke ruang
rawat inap

Pasien tidak diizinkan cuti rawat inap bila :

14.3.7 Sedang memerlukan terapi intensif seperti bantuan alat
nafas, pemberian obat vaso aktif.
14.3.8 Pasien menderita penyakit yang beresiko dapat mengancam
jiwa misalnya: GBS, Miastenia gravis, fraktur cervical,
trauma capitis dll
14.3.9 Pasien dalam masa observasi ketat atau bedrest total

15. Kriteria pasien di rujuk ke rumah sakit lain

21
 Rujukan Sementara:
15.1 Tujuan diagnostik (MRI, USG second opinion)
15.2 dimana RS. Panti Rahayu tidak mempunyai fasilitas.

Rujukan Pasien ke Rumah Sakit Lain:

15.3 Pasien dirujuk ke Rumah Sakit lain untuk mendapatkan

layanan sesuai dengan kebutuhan pasien yang tidak dimiliki
oleh RS. Panti Rahayu.
15.4 Semua Pasien yang dirujuk perlu mendapatkan surat rujukan
dan hasil pemeriksaan medis milik Pasien disertaka
15.5 Digunakan check list untuk menjamin kelengkapan data medis
Pasien.

Pindah Rawat :
15.6 Pasien pindah rawat ke RS lain karena alasan permintaan
pasien atau Keluarga dan tempat penuh.
15.7 Pasien yang tidak ada indikasi rawat dan minta dirawat di RS
lain, RS Panti Rahayu tidak perlu memberikan pendampingan
petugas.

16. Criteria pendampingan pasien saat transfer

Pasien harus di dampingi oleh dokter jika
16.1 Pasien sakit berat, dalam kondisi stabil yang memerlukan
terapi intensif seperti bantuan ventilator, pemberian obat
vasoaktif melalui infuse secara terus menerus (contoh; gagal
napas berat, pasca bedah jantung terbuka, syok septik)
16.2 Pasien yang memerlukan bantuan pemantauan intensif atau
non invasive, dimana komplikasi berat dapat terjadi tiba-tiba
(contoh: pasca bedah besar dan luas; pasien dengan penyakit
jantung, paru, gagal ginjal ,GBS, Fraktur servical,, miastenia
gravis, dll)
16.3 Pasien dapat hanya di dampingi oleh perawat jika :

22
 16.3.1 Pasien dalam kondisi stabil yang tidak menderita
penyakit yang beresiko dapat mengancam jiwa
mis: febris, gastritis, DM tanpa asidosis, Hipertensi
ringan sedang dll)
16.3.2 Pasien yang dirujuk untuk menjalani prosedur
diagnosis atau tindakan medis ke RS lain dengan
kondisi stabil.
16.3.3 Pasien tidak dikategorikan sebagaimana kriteria 1.1
dan 1.2 (indikasi sosial )

17. Transfer pasien didalam dan keluar Rumah Sakit

Proses transfer/ perpindahan pasien di dalam lingkungan rumah sakit
17.1 Pasien yang berada dalam kondisi tidak stabil / mengalami
kedaruratan, dalam proses transfer pasien harus dalam
kondisi stabil dan diberikan pendampingan oleh petugas yang
berkompeten serta dilengkapi dengan fasilitas emergency kit.
17.2 Sebelum pasien dipindahkan ke bagian lain, petugas harus
saling berkomunikasi untuk menjamin kelengkapan
administratif dan kesiapan SDM, sarana dan prasarana sesuai
dengan kebutuhan pasien.

18. Tranfer keluar Rumah Sakit / Rujukan

18.1 Pasien yang berada dalam kondisi tidak stabil / mengalami
kedaruratan, dalam proses transfer pasien harus dalam
kondisi stabil dan diberikan pendampingan oleh petugas yang
berkompeten serta dilengkapi dengan fasilitas emergency kit.
18.2 Sebelum pasien dipindahkan ke RS lain, petugas harus saling
berkomunikasi untuk menjamin kelengkapan administratif dan
kesiapan SDM, sarana dan prasarana sesuai dengan kebutuhan
pasien.
18.3 Setiap pasien dirujuk harus menggunakan ambulance RS,
apabila keluarga menolak harus membuat surat penolakan dan
alkes dilepas setelah mendapatkan penjelasan dan memahami

23
 risiko yang mungkin terjadi, kecuali apabila pasien dijemput
oleh ambulance dan tenaga medis dari RS yang dituju.
18.4 Pasien hanya boleh dirujuk / dipindahkan ke RS lain apabila
hasil pemeriksaan penunjang diagnostik sudah tersedia.
18.5 Observasi selama proses transfer di dokumentasikan pada
form observasi saat rujukan.
18.6 Transfer pasien kerumah sakit ditujukan kepada dokter yang
berkompeten di bidangnya atau bidang spesialisasi terkait.
18.7 RS Panti Rahayu menjalin kerjasama dengan RS lain demi
kelancaran proses rujukan pasien.
18.8 Untuk ambulance call penjemputan harus didampingi oleh
dokter atau perawat yang berkompeten.

19. Rujukan tidak mungkin dilaksanakan apabila

19.1 Pasien terminal

19.2 Pasien tidak stabil yang tidak berhasil dalam proses
stabilisasi
19.3 Critical Care Unit penuh disemua Rumah Sakit saat
dihubungi.

Direktur Utama,

dr.Sunarim
a, M.Kes.

24