RUMAH SAKIT

MEDIROS
Jl. Perintis Kemerdekaan Kav. 149 Jakarta Timur (13260)
Telp. 4750042, 4897415, 4893036, 4895817, 4721237,
4721238, 4721239, 4721336 (Hunting)
Fax, (021) 4891937
Email : rsmediros@cbn.net.id
Website : http://www.rs-mediros.com

FORMULIR CUTI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan dengan pasien* : Diri sendiri Suami Istri Anak Ayah Ibu
Ruang Perawatan :
Dokter yang merawat :
Alasan Cuti :
Alamat / tujuan cuti :
No. telp. Yang bias dihubungi :
Bermaksud cuti dari tgl. :……………… Jam : ………….. s/d Tgl. : …………………. Jam : ……..……….

Bila terjadi sewaktu hal selama saya cuti, maka tidak menjadi tanggung jawab pihak Rumah Sakit
Mediros.
Demikian surat permintaan cuti ini dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta,……………. Jam :…….

Yang membuat pernyataan,
Mengetahui,
Perawat ruangan Dr. yang merawat / Dr. Jaga Keluarga / Pasien

(……….…………….) (..…………………….) (………….………….)