PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN SAWAH BESAR
Jalan Dwi Warna No. 6-8 Telp: (021) 62320819,(021) 6283864 , Fax: (021)
6012240
JAKARTA PUSAT

CEKLIST KRITERIA TRANSFER PASIEN Label Pasien

INTER RUMAH SAKIT Nama
Tanggal lahir
No. RM
RS Asal : RS Tujuan :

No. Pelaksanaan Ceklist ()

1 ACC dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)

2 ACC dokter konsulan pasien

3 Komunikasi awal dengan tempat tujuan transfer:

- Tersedia fasilitas (tempat, alat, penunjang)
- Fasilitas yang perlu disiapkan di tempat tujuan transfer
- Identitas pasien, diagnosa, kondisi terakhir, DPJP yang merawat, alasan transfer
- Waktu akan dilakukannya transfer
- Nama nama tim yang akan melakukan transfer
4 Persiapan tim transfer:
- Dokter umum /GP (bila perlu)
- Paramedis & transporter
- Driver ambulans
5 Persiapan peralatan transfer:
- Monitor portable lengkap (HR, Resp, NBP, SpO2, temp, ECG) bila diperlukan
- Emergency kit box (obat emergency + masker/BVM/JR/ventilator transport, dll)
- Oksigen portable
- Alkes yg melekat pada pasien: IV cannule, NGT, urine catheter, Syringepump/infuspump,
WSD, drain, spalk, collar breeze, dll
- Transfer stretcher/patslide
6 Persiapan administratif pasien:
- Form rujukan yang di tanda tangani dokter primer penanggung jawab pasien (DPJP)
- Copy-an penting rekam medis yang diperlukan (lembar observasi, hasil2 pemeriksaan, dll)
- Persyaratan asuransi: BPJS/JKN/lain2 ....................
- Hasil penunjang lab/foto/spesimen
7 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke DPJP

8 Konfirmasi pasca transfer pasien dan kondisi terakhir ke dokter konsulan

9 Pendokumentasian dalam rekam medis pasien & surat jalan ambulans

Nama petugas transfer: Dokter Perawat Transporter

Tanda Tangan