Audit Mandiri Snars Pokja Apk

Paparan Audit Mandiri Pokja
Akses Ke Rumah Sakit dan

Kontinuitas Pelayaan
(ARK)
SNARS 1
Ketua : dr. ElisabethA. Sianipar

Anggota :
1. dr. Wynne Lionika
2. Br. Agung
3. Zr. Mukti
4. Driver Wawan
ARK
SKRINING
Standar ARK.1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien dirawat inap
atau pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan kebutuhan pelayanan
kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai dengan misi serta sumber daya
rumah sakit yang ada.
Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor
1 1 Ada regulasi untuk proses skrining Regulasi Tentang Skrinning
baik di dalam maupun di luar rumah baik di dalam maupun di luar
sakit termasuk pemeriksaan Rumah Sakit
penunjang yang diperlukan/ spesifik
untuk menetapkanapakah pasien
diterima atau dirujuk. (R)
2 Ada pelaksanaan proses skrining baik D :Bukti tentang
di dalam maupun di luar rumah sakit. pelaksanaan asesmen
(D,W) yang digunakan skrining
di dalam
maupun di luar rumah
sakit.
W: Staf medis, Staf
keperawatan
ARK

3 Ada proses pemeriksaan penunjang D : Bukti hasil
yang diperlukan/spesifik untuk pemeriksaan penunjang
menetapkan apakah pasien diterima yang digunakan untuk
atau dirujuk. (D,W) skrining sesuai
PPK
W : Staf medis, Staf
keperawatan, Petugas
laboratorium dan
Radiologi
4 Berdasar atas hasil skrining
D :Bukti tindak lanjut hasil
ditentukan apakah kebutuhan pasien
skrining di rekam medis
sesuai dengan kemampuan rumah
W: Staf medis, Staf
sakit (lihat juga TKRS 3.1 EP 1). (D,W)
keperawatan
ARK
5 Pasien diterima bila rumah sakit D: Bukti tindak lanjut

dapat memberi pelayanan rawat hasil skrining di rekam
jalan dan rawat inap yang medis
dibutuhkan pasien. (D,O,W) O :Kesesuaian pemberian
pelayanan rawat jalan
dan rawat inap yang
dibutuhkan pasien
W: Staf medis, Staf
keperawatan, Staf admisi
ARK
6 Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, D : 1) Bukti hasil
atau tidak dirujuk sebelum diperoleh pemeriksaan
hasil tes yang dibutuhkan tersedia. penunjang yang
(D,O,W)
digunakan untuk
skrining
2) Bukti tindak lanjut
hasil skrining di rekam
medis
O : Lihat waktu
penerimaan hasil
pemeriksaan
penunjang untuk
memutuskan
untuk dirawat atau
dirujuk
W : Staf medis, Staf
keperawatan
ARK
Standar ARK.1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang
membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan tindakan.

1.1 1 Ada regulasi tentang proses triase R : Regulasi tentang triase
berbasis bukti. (R) berbasis bukti
2 Ada pelaksanaan penggunaan proses
D :Bukti tentang
triase berbasis bukti yang
pelaksanaan triase
dipergunakan untuk memprioritaskan
berbasis bukti
pasien yang sesuai dengan
W: Dokter IGD, Perawat
kegawatannya. (D,W)
IGD
ARK
1.1 3 Staf sudah terlatih menggunakan D : Bukti pelaksanaan

kriteria. (D,W,S) pelatihan internal tentang
triase berbasis
bukti yang digunakan
W :Dokter IGD, Perawat
IGD
S: Pelaksanaan triase
berbasis bukti yang
digunakan
4 Pasien dengan kebutuhan mendesak D: Bukti tentang
diberikan prioritas. (D,W,S) pemberian pelayanan
sesuai prioritas hasil
triase pasien
IGD
S: Pelaksanaan penetapan
prioritas berdasarkan
hasil triase
ARK
1 5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum D: Bukti tentang

ditransfer atau dirujuk dan stabilisasi pasien
didokumentasikan. (D,W,S) sebelum di rujuk
IGD
S: Pelaksanaan
penetapan kriteria
stabilisasi
ARK
Standar ARK.1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan
pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.

1.2 1 Ada regulasi tentang skrining pasien R : Regulasi tentang
masuk rawat inap untuk menetapkan skrining penerimaan
kebutuhan pelayanan preventif, pasien masuk
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
rawat inap untuk
sesuai kebutuhan
pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif
ARK
1.2 2 Ada pelaksanaan skrining pasien D: Bukti tentang
masuk rawat inap untuk menetapkan pelaksanaan asesmen
kebutuhan pelayanan preventif, yang digunakan untuk
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. skrining pasien rawat
(D,W) inap
W: Staf medis, Staf
keperawatan
3 Temuan diproses skrining D : Bukti tentang
menentukan pelayanan atau pelaksanaan asesmen
tindakan kepada pasien. (D,O,W) yang digunakan untuk
menetapkan rencana
asuhan dan tindakan
pada pasien
W: Staf medis, Staf
keperawatan
ARK

1.2 4 Prioritas diberikan pada pelayanan Bukti tentang penetapan
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan prioritas untuk pelayanan
rehabilitatif. (D) preventif,
paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif
Staf medis, Staf
keperawatan
ARK
Standar ARK.1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan dan penundaan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

1.3 1 Ada regulasi tentang penundaan dan R: Regulasi tentang
kelambatan pelayanan di rawat jalan apabila terjadi
maupun rawat inap yang harus penundaan
disampaikan kepada pasien. (R) dan/atau kelambatan
pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang
harus disampaikan
kepada pasien, termasuk
pencatatannya
ARK

1.3 2 Pasien diberi tahu alasan penundaan D: Bukti tentang
dan kelambatan pelayanan dan penjelasan alasan
diberi informasi tentang alternatif penundaan dan
yang tersedia sesuai kebutuhan klinik kelambatan pelayanan
pasien dan dicatat di rekam medis. dan diberi informasi
(D,W) tentang
alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis
pasien dan dicatat di
rekam medis
W: Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
ARK
PENDAFTARAN
Standar ARK.2
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien dirawat
inap atau pemeriksaan pasien dirawat jalan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai dengan misi serta
sumber daya rumah sakit yang ada.

2 1 Ada regulasi tentang proses R : Regulasi tentang
pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rajal,
pasien rawat inap, pasien gawat pasien ranap, pasien GD,
darurat, proses penerimaan pasien proses penerimaan
gawat darurat ke unit rawat inap, pasien GD ke unit ranap,
menahan pasien untuk observasi dan menahan pasien untuk
mengelola pasien bila tidak tersedia observasi dan mengelola
tempat tidur pada unit yang dituju pasien bila tidak tersedia
maupun di seluruh rumah sakit. (R) TT pada unit yang
dituju maupun di seluruh
RS, termasuk EP 7
ARK
2 2 Ada pelaksanaan proses penerimaan D: Bukti ttg proses
pasien rawat inap dan pendaftaran pelaksanaan
rawat jalan. (D,W) penerimaan pasien
ranap dan rajal
W: Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
3 Ada pelaksanaan proses penerimaan D: Bukti tentang proses
pasien gawat darurat ke unit rawat pelaksanaan penerimaan
inap. (D,W) pasien GD ke unit ranap
w: Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
4 Ada pelaksanaan proses menahan D: Bukti tentang edukasi
pasien untuk observasi. (D,W) pelaksanaan menahan
pasien untuk observasi
W: Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien
ARK
2 5 Ada pelaksanaan proses mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat tidur D: Bukti tentang pemberian
pada unit yang dituju maupun di informasi rujukan dan
seluruh rumah sakit. (D,W) pengelolaan pasien apabila
tempat tidak tersedia
W: Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien/keluarga
6 Staf memahami dan melaksanakan D: Bukti tentang pelaksanaan EP

semua proses sesuai dengan regulasi. 1 sampai dengan EP 5 dan EP 7
(D,W) W: Staf medis, Staf
keperawatan, Staf admisi,
Pasien/keluarga
7 Ada pelaksanaan sistem pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap secara D: Bukti tentang pelaksanaan
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap
secara online
W: Staf admisi, Pasien/keluarga
ARK
Standar ARK.2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.

2.1 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan D: 1) Bukti dalam rekam
didokumentasikan. (D,W) medis tentang
pelaksanaan
penjelasan termasuk
rencana asuhan saat
admisi
2) Form general consent
W: Staf Admisi, Staf
medis, Staf keperawatan,
Pasien/keluarga
ARK
2.1 2 Penjelasan termasuk hasil asuhan yang D: Bukti dalam rekam medis
diharapkan dan didokumentasikan. tentang penjelasan termasuk
(D,W) hasil
asuhan yang diharapkan
W: Staf Admisi, Staf medis, Staf
keperawatan, Pasien/keluarga
3 Penjelasan termasuk perkiraan biaya D: Bukti materi penjelasan
yang ditanggung pasien atau keluarga. perkiraan biaya yang
(D,W) ditanggung
pasien atau keluarga antara
lain tarif RS
W: Staf admisi, Pasien/keluarga
4 Penjelasan yang diberikan dipahami
oleh pasien dan keluarga untuk
membuat keputusan. (W) W: Pasien/keluarga
ARK
Standar ARK.2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh
bagian rumah sakit.
2.2 1 Ada regulasi yang mengatur tentang Regulasi tentang proses
proses untuk mengatur alur pasien di untuk mengatur alur
rumah sakit termasuk elemen a) pasien di
sampai dengan g) di Maksud dan rumah sakit termasuk
Tujuan. (R) elemen a) sampai dengan
g) di
maksud dan tujuan
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk
a. ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b. perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara
pasien;
c. perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit
darurat;
d. alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi,
dan unit pascaanestesi);
e. efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f. pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g. akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
ARK
2.2 2 Ada pelaksanaan pengaturan alur D: Bukti tentang pelaksanaan
pasien untuk menghindari pengaturan alur pasien untuk
penumpukan. (D,W) menghindari penumpukan
termasuk pada keadaan
bencana
W: Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD, Manajer Pelayanan
Pasien
3 Dilakukan evaluasi terhadap D: Bukti tentang pelaksanaan
pengaturan alur pasien secara berkala evaluasi dan upaya perbaikan
dan melaksanakan upaya pengaturan alur pasien secara
perbaikannya. (D,O,W) berkala
O : Lihat pelaksanaan
pelayanan pasien IGD
W: Dokter IGD, Perawat IGD,
Kepala IGD, Manajer Pelayanan
Pasien, Pasien/keluarga
ARK
Standar ARK.2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk
masuk rawat di pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif.
2.3 1 Ada regulasi tentang kriteria masuk Regulasi tentang kriteria masuk
dan keluar ICU, unit spesialistik dan keluar ICU, unit spesialistik
lain, ruang perawatan paliatif lain,
termasuk bila digunakan untuk ruang perawatan paliatif
riset atau program-program lain termasuk bila digunakan untuk
untuk memenuhi kebutuhan pasien riset atau
berdasar atas kriteria prioritas, program2 lain untuk memenuhi
diagnostik, parameter objektif, kebutuhan pasien berdasar atas
serta kriteria berbasis fisiologi dan kriteria prioritas, diagnostik,
kualitas hidup (quality of life). (R) parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas
hidup (quality of life), termasuk
dokumentasinya
ARK
2.3 2 Staf yang kompeten dan berwenang D: Bukti keikutsertaan staf
dari unit intensif atau unit spesialistik yang kompeten dan
terlibat dalam menentukan kriteria. berwenang menentukan
(D,W) kriteria
W: Dokter unit intensif,
Perawat unit intensif, Kepala
unit Intensif
3 Staf terlatih untuk melaksanakan D: Bukti pelaksanaan pelatihan
kriteria. (D,W) penggunaan kriteria
W: Dokter unit intensif,
Perawat unit intensif, Kepala
unit Intensif
4 Catatan medis pasien yang diterima D :Bukti dalam rekam medis
masuk di atau keluar dari unit intensif tentang masuk dan keluar
atau unit spesialistik memuat bukti sesuai kriteria
bahwa pasien memenuhi kriteria W: Dokter unit intensif,
masuk atau keluar. (D,W) Perawat unit intensif, Kepala
unit Intensif
ARK
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK.3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan
pemulangan pasien.

3 1 Rumah sakit menetapkan proses Regulasi tentang
penyusunan perencanaan perencanaan
pemulangan pasien (P3), dimulai pada pemulangan
asesmen awal rawat inap. (R) pasien (P3) atau
discharge planning
termasuk
kriteria pasien yang
membutuhkan P3
ARK
3 2 Rumah sakit menetapkan kriteria D: Bukti tentang pelaksanaan
pasien yang membutuhkan P3 (R,D,O P3 atau discharge
W) planning dicatat di rekam
medis
O/W: DPJP, Staf keperawatan,
Manajer Pelayanan
Pasien, Pasien/keluarga
3 Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D: Bukti tentang pelaksanaan
di rekam medis sesuai dengan regulasi P3 atau discharge
rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4). (D) planning dicatat di rekam
medis
ARK
Standar ARK.3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses
kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi diantara
profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/Case Manager.
3.1 1 Ada regulasi tentang proses dan Regulasi tentang proses dan
pelaksanaan untuk mendukung pelaksanaan untuk mendukung
kesinambungan dan koordinasi kesinambungan
asuhan, termasuk paling sedikit h. dan koordinasi asuhan, sebagai
s/d l. Yang dimuat di Maksud dan asuhan pasien terintegrasi yang
Tujuan ARK.3, sesuai regulasi berpusat
rumah sakit (lihat juga TKP.10) (R) pada pasien (patient centered
care) termasuk:
a. penetapan MPP yang bukan
PPA aktif, penuh waktu di jam
kerja
b. ketentuan tentang MPP
dimaksud dalam EP 4
Sesuai PAP 2
ARK
3.1 2 Ada penunjukkan MPP dengan uraian
tugas antara lain dalam konteks
menjaga kesinambungan dan
D: Bukti tentang penetapan
koordinasi pelayanan bagi individu
MPP dilengkapi dengan uraian
pasien melalui komunikasi dan
tugas
kerjasama dengan PPA dan pimpinan
W: MPP, Kepala SDM
unit serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
3 Pasien diskrining untuk kebutuhan D: 1) Bukti ttg skrining untuk

pelayanan manajemen pelayanan menentukan kebutuhan MPP,
pasien (D,W) bisa menggunakan ceklis
2) Bukti tentang konfirmasi
oleh MPP
W: Staf Klinis, MPP
ARK
3.1 4 Pasien yang mendapat pelayanan MPP, R: Sesuai EP 1
pencatatannya dilakukan dalam Form D: Bukti form MPP (form A dan
MPP selalu diperbaharui untuk form B)
menjamin komunikasi dengan
PPA.(R,D)
5 Kesinambungan dan koordinasi proses D: Bukti pelaksanaan
pelayanan didukung dengan koordinasi proses pelayanan
menggunakan perangkat pendukung, yang difasilitasi oleh MPP
seperti rencana asuhan PPA, catatan O: Lihat bukti pencatatan form
MPP, panduan, atau perangkat lainnya. MPP yg menujukkan
(D,O,W) kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan
W: DPJP/PPA lainnya, MPP,
Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang
ARK

3.1 6 Kesinambungan dan koordinasi dapat D: Bukti pelaksanaan
dibuktikan di semua tingkat/fase koordinasi proses pelayanan yg
asuhan pasien. (D,O,W) difasilitasi oleh MPP di semua
tingkat/fase asuhan pasien
O: Lihat bukti pencatatan form
MPP yg menujukkan
kesinambungan dan koordinasi
proses pelayanan
W: DPJP/PPA lainnya, MPP,
Kepala instalasi ranap/kepala
ruang ranap
ARK
Standar ARK.3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan
asuhan kepada pasien.

3.2 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang DPJP yang meliputi:
dokter penanggung jawab 1. penetapan tentang DPJP sebagai team
pelayanan (DPJP) yang leader yang melakukan koordinasi asuhan
bertanggung jawab inter PPA dan bertugas dalam seluruh fase
melakukan koordinasi asuhan rawat inap pasien serta
asuhan dan bertugas teridentifikasi dalam rekam medis pasien
dalam seluruh fase asuhan 2. bila kondisi/penyakit pasien
rawat inap pasien serta membutuhkan lebih dari 1 (satu)
teridentifikasi dalam DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4)yang
rekam medis pasien. (R) berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3. termasuk bila terjadi perpindahan DPJP
atau pergantian DPJP
Utama
ARK
3.2 2 Regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari
satu dokter penanggung jawab Sesuai EP 1
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
utama. (R)
3 DPJP yang ditetapkan telah memenuhi D: Bukti berupa:
proses kredensial yang sesuai dengan 1) SPK dan RKK yang masih
peraturan perundangan. (D,W) berlaku
2) Form pencatatan DPJP
W: Pimpinan RS, Komite
medis/sub komite kredensial,
DPJP, Kepala
instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap
ARK

3.2 4 Bila dilaksanakan rawat bersama D: Bukti penetapan DPJP
ditetapkan DPJP utama sebagai Utama
koordinator asuhan pasien. (D,W) W: DPJP, Kepala instalasi
rawat inap/kepala ruang
rawat inap,
Pasien/keluarga
ARK
Standar ARK.3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada
proses transfer.

3.3 1 Ada regulasi tentang transfer Regulasi tentang transfer pasien
pasien antar unit pelayanan di antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dalam RS, termasuk penetapan form
dengan form transfer pasien. transfer yang meliputi
(R) EP 2 s/d EP 7
2 Form tersebut memuat indikasi Bukti form transfer memuat indikasi

pasien masuk dirawat. (D) pasien masuk dirawat
3 Form tersebut memuat riwayat Bukti form transfer memuat riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisis, kesehatan, pemeriksaan
dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
ARK
3.3 4 Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat setiap
diagnosis yang dibuat. (D) diagnosis yg dibuat
5 Form tersebut memuat setiap Bukti form transfer memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D) prosedur yg dilakukan
6 Form tersebut memuat obat yang Bukti form transfer memuat obat
diberikan dan tindakan lain yang yang diberikan dan tindakan
dilakukan. (D) lain yg dilakukan
7 Form tersebut memuat keadaan Bukti form transfer memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah pasien pada waktu
(transfer). (D) dipindah (transfer).
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. Bukti tentang kelengkapan pengisian
(D,O,W) form
Lihat form tranfer
MPP, Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang ranap, Staf
klinis, Pasien/keluarga
ARK
Standar ARK.4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien
(discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.

4 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang pemulangan pasien
pemulangan pasien disertai yang meliputi:
kriteria pemulangan pasien dan a. kriteria pemulangan pasien
pasien yang rencana b. kriteria pasien yg memerlukan
pemulangannya kompleks P3/discharge planning
(discharge planning) untuk c. kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan sesuai kesinambungan
dengan kondisi kesehatan dan asuhan
kebutuhan pelayanan pasien. d. sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
(R) e. penetapan form ringkasan pulang
(ARK 4.2) yang
harus dibuat DPJP sebelum pasien
pulang (ARK 4.2.1)
ARK
4 2 Ada bukti pemulangan pasien D: Bukti pemulangan pasien sesuai
sesuai dengan kriteria dengan kriteria
pemulangan pasien. (D,W) W: DPJP, Staf keperawatan, MPP
3 Ada regulasi yang menetapkan
kriteria tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar Sesuai EP 1
meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4 Ada bukti pelaksanaan tentang D: Bukti tentang pelaksanaan pasien
pasien yang diizinkan untuk keluar yang diizinkan
meninggalkan rumah sakit selama meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (D,W) periode waktu tertentu
W: DPJP/PPA lainnya, Staf klinis, MPP,
Kepala instalasi ranap
/kepala ruang ranap
ARK
Standar ARK.4.1
Rumah sakit bekerjasama dengan praktisi kesehatan di luar Rumah Sakit tentag
tindak lanjut pemulangan.

4.1 1 Ada bukti pemulangan pasien D: Bukti tentang pemulangan pasien
yang rencana pemulangannya yang rencana
kompleks (discharge planning) pemulangannya kompleks (discharge
dimulai sejak awal pasien planning)
masuk rawat inap melibatkan W: DPJP, Kepala instalasi rawat
semua PPA terkait serta inap/kepala ruang rawat
difasilitasi oleh MPP, untuk inap, MPP, Pasien/keluarga
kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien.
(D,W)
ARK

4.1 2 Pada tindak lanjut pemulangan
pasien bila diperlukan dapat
D: Bukti pelaksanaan rujukan untuk
ditujukan kepada fasilitas
kesinambungan asuhan
kesehatan baik perorangan
W: DPJP, Kepala instalasi rawat
ataupun institusi yang berada di
inap/kepala ruang rawat inap,
komunitas dimana pasien berada
MPP, Pasien/keluarga
yang bertujuan untuk memberikan
bantuan pelayanan.(D)
ARK
Standar ARK.4.2
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap .

4.2 1 Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang memuat
riwayat kesehatan, riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik. (D) diagnostik
2 Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang memuat
indikasi pasien dirawat inap, indikasi pasien diranap,
diagnosis, dan komorbiditas diagnosis, dan komorbiditas lain
lain. (D)
3 Bukti form ringkasan pulang Bukti form ringkasan pulang memuat
memuat prosedur terapi dan prosedur terapi dan
tindakan yang telah dikerjakan tindakan yang telah dikerjakan
ARK

4.2 4 Ringkasan pulang memuat obat Bukti form ringkasan pulang memuat
yang diberikan termasuk obat obat yg diberikan
setelah pasien keluar rumah sakit. termasuk obat setelah pasien keluar
(D) RS sesuai PKPO 4.3 EP
2
5 Ringkasan pulang memuat kondisi Bukti form ringkasan pulang memuat
kesehatan pasien (status present) kondisi kesehatan pasien
saat akan pulang dari rumah sakit. (status present) saat akan pulang dari
(D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) RS
6 Ringkasan pulang memuat Bukti form ringkasan pulang memuat
instruksi tindak lanjut dan instruksi tindak lanjut
dijelaskan kepada pasien dan dan dijelaskan kepada pasien dan
keluarga. (D) keluarga
ARK
Standar ARK.4.2.1
Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar dari rumah sakit oleh
dokter penaggung jawab pelayanan (DPJP)

4.2.1 1 Ringkasan pulang dibuat oleh D: Bukti pengisian ringkasan pulang
DPJP sebelum pasien pulang. dibuat oleh DPJP
(D,W) sebelum pasien pulang
W: DPJP, Staf keperawatan, Staf Rekam
Medis
ARK
4.2. 2 Satu salinan ringkasan diberikan D: Bukti pelaksanaan pemberian
1 kepada pasien dan bila diperlukan salinan ringkasan pulang
dapat diserahkan kepada tenaga kepada:
kesehatan yang bertanggung 1) pasien
jawab memberikan kelanjutan 2) tenaga kesehatan yang
asuhan. (D,W) bertanggung jawab memberikan
kelanjutan asuhan
3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan
W: DPJP, Kepala instalasi rawat
inap/kepala unit rawat inap,
Staf Rekam Medis, Pasien/keluarga
3 Satu salinan ringkasan yang Sesuai EP 2
lengkap ditempatkan di rekam
medis pasien. (D)
4 Satu salinan ringkasan diberikan Sesuai EP 2
kepada pihak penjamin pasien
sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D)
ARK
Standar ARK.4.3
Untuk pasien rawat jalan yag membutuhkan asuhan yang kompleks atau
diagnosis yag kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PPMRJ) dan tersedia untuk PPA

4.3 1 Ditetapkan kriteria pasien Regulasi tentang pasien rawat jalan yang
rawat jalan dengan asuhan asuhannya
yang kompleks atau yang kompleks meliputi:
diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yg kompleks
diperlukan Profil Ringkas 2) kriteria asuhan yg kompleks
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) 3) kriteria yang memerlukan Profil
yang sesuai dengan regulasi Ringkas Medis Rawat
rumah sakit. (R) Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar
mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh
DPJP(EP 3)
ARK

4.3 2 Ada regulasi yang menetapkan Sesuai EP 1
bahwa proses PRMRJ mudah
ditelusur (easy to retrieve) dan
mudah di-review. (R)
3 Informasi penting yang R: Sesuai EP 1
dimasukkan ke dalam PRMRJ D: Bukti pelaksanaan pencatatan
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) informasi penting yg
dimasukkan ke dalam PRMRJ yg
diidentifikasi oleh DPJP
4 Proses tersebut dievaluasi untuk D: MBukti pelaksanaan tentang
memenuhi kebutuhan para DPJP evaluasi pengisian PRMJ oleh
dan meningkatkan mutu serta DPJP untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (D,W) keselamatan pasien.
W: DPJP, Staf klinis, Staf Rekam Medis,
Komite/tim PMKP
ARK
Standar ARK.4.4
Rumah Sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut
pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
serta menolak rencana asuhan medis

4.4 1 Ada regulasi utk mengelola Regulasi tentang pengelolaan pasien rajal
pasien rajal dan ranap yg dan ranap meliputi:
menolak 1) menolak rencana asuhan medis (against
rencana asuhan medis medical advice/AMA)
termasuk keluar RS atas 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
permintaan sendiri (APS) sesuai HPK 2.3
dan pasien yg menghendaki 3) penghentian pengobatan
penghentian pengobatan (R)
2 Ada bukti pemberian edukasi D : Bukti tentang pemberian edukasi
kepada pasien tentang risiko O : Lihat bukti pemberian edukasi
medis akibat asuhan medis W: DPJP
yang belum lengkap. (D,O,W)
ARK
4.4 3 Pasien keluar rumah sakit atas Bukti pelaksanaan pasien keluar RS
permintaan sendiri, tetapi tetap atas permintaan sendiri sesuai
mengikuti proses pemulangan regulasi
pasien. (D)
4 Dokter keluarga (bila ada) atau Bukti pelaksanaan rujukan sesuai
dokter yang memberi asuhan ARK 5
berikutnya dari pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut. (D)
5 Ada dokumentasi rumah sakit Bukti pelaksanaan evaluasi alasan
melakukan pengkajian untuk pasien keluar RS atas permintaan
mengetahui alasan pasien keluar sendiri
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.
(D)
ARK
Standar ARK.4.4.1
Rumah Sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana
asuhan medis yang melarikan diri

4.4.1 1 Ada regulasi yang mengatur Regulasi tentang pasien ranap dan rajal yg
pasien rawat inap dan rawat meninggalkan RS tanpa
jalan yang meninggalkan pemberitahuan (melarikan diri)
rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan
diri). (R)
2 Rumah sakit melakukan D: Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan
identifikasi pasien menderita untuk identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan penyakit yang membahayakan dirinya sendiri
dirinya sendiri atau atau lingkungan misalnya penyakit
lingkungan. (D,W) menular, penyakit jiwa dengan kecendrungan
bunuh diri atau perilaku agresif
W: Perawat Penanggung Jawab Asuhan
(PPJA)
ARK

4.4.1 3 Rumah sakit melaporkan ke pada D: Bukti pemberian informasi/laporan
pihak yang berwenang bila ada kepada pihak yg berwenang termasuk
indikasi kondisi pasien yang keluarga
membahayakan dirinya sendiri W: DPJP, Staf keperawatan, Staf
atau lingkungan. (D,W) Rekam Medis, Pasien/keluarga
ARK
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK.5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi
pasien utuk memenuhi kebutuhan asuhan kesinambungan dan sesuai
denga kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
5 1 Ada regulasi tentang rujukan Regulasi tentang rujukan termasuk

sesuai dengan peraturan meliputi:
perundang-undangan. (R) 1) kewajiban RS mencari fasilitas
pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2) staf yang bertanggung jawab dalam
proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai
ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan
pasien pindah dengan aman (ARK 5.1
EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
ARK
5 2 Rujukan pasien dilakukan sesuai Bukti pelaksanaan rujukan pasien
dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan
kesinambungan asuhan pasien. kesinambungan asuhan pasien.
(D)
3 Rumah sakit yang merujuk D: Bukti tentang fasilitas kesehatan
memastikan bahwa fasilitas yang menerima dapat
kesehatan yang menerima memenuhi kebutuhan pasien yg
dapat memenuhi kebutuhan dirujuk
pasien yang dirujuk. (D,W) W: DPJP, Staf keperawatan, Petugas
Ambulance
4 Ada kerjasama rumah sakit yang Regulasi tentang kerjasama rumah
merujuk dengan rumah sakit sakit yang merujuk dengan
yang menerima rujukan yang RS yang menerima rujukan yg sering
sering dirujuk. (R) dirujuk
ARK
Standar ARK.5.1
Rumah Sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman.
5.1 1 Ada staf yang bertanggung D: Bukti ttg penunjukan staf yg
jawab dalam pengelolaan bertangg-jwb dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk rujukan
memastikan pasien diterima termasuk untuk memastikan pasien
di rumah sakit rujukan yang diterima di RS rujukan yg dapat
dapat memenuhi kebutuhan memenuhi kebutuhan pasien.
pasien. (D,W) W: DPJP, Staf keperawatan, Staf klinis
terkait
2 Selama proses rujukan ada D: Bukti pelaksanaan staf yang
staf yang kompeten sesuai kompeten sesuai dengan kondisi pasien
dengan kondisi pasien yang yg
selalu memonitor dan selalu memonitor & mencatatnya dlm
mencatatnya dalam rekam rekam medis
medis. (D,W) W: Staf keperawatan, Petugas
pendamping
ARK
5.1 3 Selama proses rujukan tersedia D: Bukti tentang daftar obat, bahan
obat, bahan medis habis pakai, medis habis pakai, alat kesehatan,
alat kesehatan, dan peralatan dan
medis sesuai dengan kebutuhan peralatan medis sesuai dengan
kondisi pasien. (D,O,W) kebutuhan kondisi pasien selama
proses
rujukan.
O: Lihat ketersediaan obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan,
dan
peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien
W: Staf keperawatan, Staf Farmasi,
Petugas Ambulance
ARK
5.1 4 Ada proses serah terima pasien D: Bukti pelaksanaan tentang serah
antara staf pengantar dan yang terima pasien antara staf pengantar
menerima. (D,O,W) dan yang menerima.
O: Lihat form serah terima pasien
W:Staf terkait, Petugas Ambulance
5 Pasien dan keluarga dijelaskan Bukti pelaksanaan pemberian
apabila rujukan yang informasi apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dibutuhkan
dilaksanakan. (D) tidak dapat dilaksanakan
ARK
Standar ARK.5.2
Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
5.2 1 Dokumen rujukan berisi Bukti form rujukan memuat nama dari
alasan pasien dirujuk, memuat fasilitas pelayanan
kondisi pasien, dan kebutuhan kesehatan yg menerima dan nama orang
pelayanan lebih lanjut. (D) yg menyetujui
menerima pasien
2 Dokumen rujukan juga Bukti form rujukan memuat alasan
memuat prosedur dan pasien dirujuk, memuat
intervensi yang sudah kondisi pasien, dan kebutuhan
dilakukan. (D) pelayanan lebih lanjut
3 Proses rujukan dievaluasi Bukti form rujukan memuat prosedur
dalam aspek mutu dan dan intervensi yang
keselamatan pasien. (lihat sudah dilakukan
PMKP) (D,O.W)
ARK
5.2 4 Proses Rujukan dievcaluasi D: Bukti pelaksanaan evaluasi
dalam aspek mutu dan proses rujukan dalam aspek mutu
keselamatan pasien dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 7) (D,O,W) O: Evaluasi proses rujukan dalam
aspek mutu dan keselamatan
pasien
W: DPJP, Komite/tim PMKP, Kepala
instalasi rawat inap/kepala
ruang ranap, Staf keperawatan,
Petugas Ambulance
ARK
TRANSPORTASI
Standar ARK.5
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang trasnportasi dalam proses
merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan
rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien
6 1 Ada regulasi untuk proses Regulasi tentang transportasi pasien

transportasi pasien sesuai meliputi:
dengan kebutuhannya yang 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan
meliputi asesmen kebutuhan peralatan kesehatan sesuai dengan
transportasi, obat, bahan kondisi pasien, termasuk pasien rawat
medis habis pakai, serta alat jalan
kesehatan dan peralatan 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis
medis sesuai dengan pakai, alat kesehatan dan peralatan medis
kebutuhan pasien. (R) sesuai dengan kondisi pasien
3) Transportasi yang memenuhi
persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam
proses rujukan
ARK
6 2 Berdasar atas hasil asesmen, D: Bukti pelaksanaan transportasi
alat transportasi yang sesuai hasil asesmen
digunakan untuk rujukan harus O: Penyediaan alat transportasi
sesuai dengan kondisi dan pasien
kebutuhan pasien dan W: Kepala unit pelayanan, Kepala
memenuhi ketentuan instalasi rawat inap/kepala ruang
keselamatan transportasi rawat inap, Staf terkait, Sopir
termasuk memenuhi ambulans.
persyaratan PPI. (D,O,W)
3 Bila alat transportasi yang D: Bukti pelaksanaan dekontaminasi
digunakan terkontaminasi alat transportasi sesuai PPI 7.2
cairan tubuh pasien atau pasien O:Lihat bukti dokumentasi proses
dengan penyakit menular harus dekontaminasi alat transportasi
dilakukan proses dekontaminasi. W:IPCN, Staf terkait, Sopir ambulan
(lihat juga PPI 7.1) (D,O,W)
ARK

6 4 Ada mekanisme untuk D: Bukti pelaksanaan penanganan
menangani keluhan proses pengaduan/keluhan dalam proses
transportasi dalam rujukan. rujukan
(D,W) W: Staf terkait, Sopir ambulans

Audit Mandiri Snars Pokja Apk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Mandiri Snars Pokja Apk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Paparan Audit Mandiri Pokja

Akses Ke Rumah Sakit dan

Ketua : dr. ElisabethA. Sianipar

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

5 Pasien diterima bila rumah sakit D: Bukti tindak lanjut

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

1.1 3 Staf sudah terlatih menggunakan D : Bukti pelaksanaan

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

1 5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum D: Bukti tentang

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

6 Staf memahami dan melaksanakan D: Bukti tentang pelaksanaan EP

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

3 Pasien diskrining untuk kebutuhan D: 1) Bukti ttg skrining untuk

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

2 Form tersebut memuat indikasi Bukti form transfer memuat indikasi

3 Form tersebut memuat riwayat Bukti form transfer memuat riwayat

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

5 1 Ada regulasi tentang rujukan Regulasi tentang rujukan termasuk

6 1 Ada regulasi untuk proses Regulasi tentang transportasi pasien

Std EP Uraian Dokumen/ Implementasi Skor

Anda mungkin juga menyukai