Elemen

Penilaian
PAP 1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan • Panduan pelayanan pasien
1 unit pelayanan bekerja sama memberikan proses • SK pelayanan seragam
asuhan seragam dan mengacu pada peraturan • SOP pelayanan seragam
perundang-undangan yang berlaku. (R) • Form asesmen awal
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan • PPK (dr lidia)
sesuai butir a) sampai dengan pada maksud dan • Clinical Pathway (dr lidia)
tujuan PAP 1. (D,W)
PAP 1. Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan • Panduan pelanyanan
2 asuhan terintegrasi di dan antarberbagai unit terintregasi
pelayanan. (R) • SK pelayanan terintregasi
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan • SOP pelayanan terintregasi
dikoordinasikan di dan antarberbagai unit • PPA sbg Tim Interdisiplin
pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) dan DPJP sebagai Clinical
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan Leader
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit • Integrated Clinical Pathway
pelayanan. (D,O,W) • Integrated
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau DischargePlanning
diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan • Asuhan Gizi Terintegrasi
dalam CPPT. (D,W) • Case Manager / Manajer PP
• Keterlibatan Pasien-
Keluarga
PAP 1.Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh • Kebijakan penulisan
2.1 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan perencanaan asuhan dan
PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk pelayanan pasien dalam
rawat inap. (R) rekam medis
2.Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh • Panduan penulisan
PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. perencanaan asuhan dan
(D,W) pelayanan pasien dalam
3.Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran rekam medis
berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. • SOP penulisan perencanaan
(D,W) asuhan dan pelayanan pasien
4.Renc asuhan dievaluasi scr berkala sesuai dgn kondisi px, dalam RM
direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) • CPPT
5.Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan sesuai • Plan of care
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W)
PAP 1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. • SK Pemberian instruksi
2.2 (R) medis
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan • SOP pemberian instruksi
berwenang. (KKS 3). (D,W) medis
3. Permintaan pemeriksaan lab &Dx imajing hrs disertai
indikasi klinik apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi. (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di dalam berkas RM Px.
(D,W)
 Elemen
Penilaian
PAP 1. Ad rgls ttg tindakan klinik dan dx srta pcatatnya di RM. • Regulasi dan Lokasi
2.3 (R ) pencatatan,Form
2. Staf melakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) • Tindk hrs dicntmkan dlm RM px.
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) • Hsl tindk dicatat dlm RM px
4. Pada px rwj bila dilakukan tindkn dxtik invasif/berisiko hrs • Panduan tindkn invasif&non
dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam RM. (D,W) invasive
• Kebijkn tindkn invasif & non
invasive
• Pengisian form tindkn klinik dan
diag
PAP 1. Pasien dan keluarga diberikan infor ttg hsl asuhn & • Regulasi dan Form Edu-Infor
2.4 pngobatn. (HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) • Infor Hasil asuhan dan pengobatan.
2. Px dan keluarga diberikan infor ttg hsl asuh & pngobatan yg • Infor ttg hsl ashan & pngobatn yg
tdk diharapkan. ( HPK 2.1.1, EP 2). (D,W) tidak diharapkan/KTD
• Pedmn Pelporn IKP, pedmn, bkti
plak
PAP 1.Reglsi pross identifikasi px resti & pelay resti ssuai dg • Pengembangan dgn proses
3 poplas yg mungkn berpngarh pd px resti & pelay resti. (R) kerjasama menyusun Kebijakan
2.Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko dan Prosedur
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). • Upaya mengidentifikasikan pasien
(D,O,W) risiko tinggi dan pelayanan risiko
3.Ada bukti pelaksanaan pemberian pelay pd px resti & tinggi, buktidokumen
pelayanan risiko tinggi. (lihat MKI 8.1, EP 3). (D,O,W) • Pelatihan Staf utk penerapan
4.Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi kebijakan &prosedur.
dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah • Panduan pelayanan resti
sakit. (D,W) • SOP pelayanan resti
 Elemen
Penilaian
PAP 1. Ada regulasi pelaksanaan early warning 1. Formulir EWS
3.1
system (EWS). (R) 2. Panduan EWS
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early 3. SK EWS
warning system (EWS). (D,W) 4. Sop EWS
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early 5. implementasi
warning system (EWS). (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil early warning system
(EWS). (D,W)
PAP 1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia 1. Panduan yan resusitasi
3.2 dan diberikan selama 24 jam setiap hari di 2. SK yan resusitasi
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis 3. Sop yan resusitasi
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup 4. Implementasi, “golden
dasar terstandar sesuai dgn kebutuhan populasi time” respons cepat
pasien. (lihat PAB 3, EP 3).(R) 5. Sistem Code blue
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar 6. Pelayanan resusitasi terdiri
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dari dua aspek:medical
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. resuscitation and surgical
(W,S) resuscitation.
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
PAP 3.2 1. Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah 1. Panduan yan darah
meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan 2. SK yan darah
tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R) 3. SOP yan darah
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1) 4. Inform consent
sampai dengan 6) pada maksud dan tujuan. (D,W)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP
5.11, EP 1). (D,W)

PAP 3.4 1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar 1. Panduan BHD
atau pasien koma. (R) 2. Implementasi
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat 3. Risiko infeksi VAP,
bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). penggantianETT
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai 4. Koma, risiko
dengan regulasi. (D,W). dekubitusdsb
PAP 3.5 1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular Implementasi
dan immuno-suppressed. (R). Risiko penularan airborne
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit Risiko terkenainfeksi
Panduan pasien penyakit
menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
menular
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien SOP pasien penyakit menular
immuno-suppressed sesuai dengan regulasi. SK pasien penyakit menular
(D,W).

PAP 3.6 1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
sesuai dengan regulasi. (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
secara berkala. (D,W)
PAP 3.7 1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat 1. Panduan
penghalang (restraint). (R). 2. Implementasi
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat 3. Informed consent
penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. 4. Monitor risiko : al. sirkulasi,
(D,W) destruksi kulit, fraktur
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
berkala. (D,W)
PAP 3.8 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap
populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
PAP 3.9 1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat 1. Panduan
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) kemoterapi
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat 2. SOP kemoterapi
kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 3. SK kemoterapi
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 4. Inform consent
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
PAP 4 1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan
gizi. (R)
2. Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan
pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status
gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
kebutuhan. (D,O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara
benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)
PAP 5 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi.
(R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
monitor terapi gizi. (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
(lihat AP 2 EP 1). (D)
PAP 6 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk - Sop nyeri
mengatasi nyeri. (R) -Panduan
2. Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai - manajemen nyeri
- SK manajemen
dengan kebutuhan. (D,W)
nyeri
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk - Form kajian awal
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nyeri
nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W) - Form kajian ulang
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan nyeri
timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri
untuk staf. (D,W)
PAP 7 1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap -Asesmen awal dan
terminal meliputi butir 1 sampai dengan 9 pada maksud dan ulang tahap
tujuan. (R) terminal
2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan -SK asesmen tahap
dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan terminal
regulasi. (D,W) -Sop asesmen tahap
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan terinal
asesmen ulang. (D,W) -Form inform
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang consent tahap
diberikan. (D,W) terminal
5. Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri
pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
PAP 7.1 1. Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam Panduan tahap
tahap terminal meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada terminal
maksud dan tujuan. (R) SK tahap terminal
Sop tahap terminal
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap
terminal. (D,W)
3. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan
gejala, kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil
asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W)
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhaikan
upaya mengatasi rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2).
(D,W) NEXT
5. Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan
kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan
spiritual. (D,W)
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan
termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat
juga HPK 2). (D,W)