CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK

PENILAIA NILA
N STANDA N I
ELEMEN PENILAIAN INDIKATOR KETERANGAN RTL
O R YA TIDA
K
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses REGULASI V
skrining baik di dalam maupun di
luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/ spesifik untuk
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk

2. Ada pelaksanaan proses skrining Dokumen

baik di dalam maupun di luar SPO/Formulir Triage V
rumah sakit
Wawancara V
1. Apakah ada R TRIAGE V
2. Bagaimana kelengkapan ALKESnya V
3. Bagaimana proses Triage dilaksanakan V
4. Siapa yang melakukan Triag
3. Ada proses pemeriksaan Dokumen
penunjang yang SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat V
diperlukan/spesifik untuk dan pemeriksaan penunjangnya V
menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering V
dilakukan untuk menentukan pasien rawat
inap rajal,dirujuk
4. Berdasar atas hasil skrining Dokumen
ditentukan apakah kebutuhan SPO/Formulir TRIAGE
pasien sesuai dengan kemampuan
rumah sakit
5. Pasien diterima bila rumah sakit Dokumen
dapat memberi pelayanan rawat 1. SOP Pelayanan Rawat Jalan
jalan dan rawat inap yang 2. SOP Pelayanan Rawat Inap
dibutuhkan pasien Observasi
Wawancara
1. Apakah pasien Rajal sudah mendapat
 pelayanan.
2. Apakah pasien Ranap sudah ditentukan
3. Diagnosa dan ada Dokter DPJP ruangan
6. Pasien tidak dirawat, tidak Dokumen
dipindahkan, atau tidak dirujuk SPO Penegakkan Diagnosa berbasis bukti V
sebelum diperoleh hasil tes yang
dibutuhkan tersedia. Observasi
Wawancara
1. Berapa lama pasien ditentukan RAJAL,
RANAP DIRUJUK Di IGD
ARK 1.1 1. Ada regulasi tentang proses Regulasi Panduan Triage V 5 Bukti hanya di lembar
triage berbasis bukti RM IGD 27
2. Ada pelaksanaan penggunaan Dokumen V
proses triase berbasis bukti yang SPO/Formulir Triage
dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang Wawancara
sesuai dengan kegawatannya. 1. Apakah ada R TRIAGE
2. Bagaimana kelengkapan ALKESnya
3. Bagaimana proses Triage dilaksanakan
4. Siapa yang melakukan Triage
3. Staf sudah terlatih menggunakan Ada proses pemeriksaan penunjang yang V
kriteria. (D,W,S) diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
pasien diterima atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus gawat darurat
dan pemeriksaan penunjangnya.

Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang sering
dilakukan untuk menentukan pasien rawat
inap rajal,dirujuk
4. Pasien dengan kebutuhan Dokumen V
mendesak diberikan prioritas. SPO Pelayanan berdasarkan Prioritas

Wawancara
1. Pasien yang mendapatprioritas yang mana
2. Pembagiannya
3. Pembagian prioritas berdasar apa
4. Survei
 5. Kondisi pasien distabilisasi Dokumen V
sebelum ditransfer atau dirujuk SPO/Formulir
dan didokumentasikan.
Wawancara
1. Dalam bentuk apa pemeriksaan pasien
dianggap transportable
2. Survei
3. Melihat Rekam Medik /Lembar Transfer
sudah lengkap terisi dan pengisian rekam
medic yang berkaitan dengan kondisi
pasien saat mau ditransfer
ARK 1. 2 1. Ada regulasi tentang skrining REGULASI V
pasien masuk rawat inap untuk Panduan Triage
menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabilitatif.
1 2. Ada pelaksanaan skrining pasien 3 Dokumen V
masuk rawat inap untuk
4 SPO Skrining pelayanan pasien rawat inap
menetapkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan preventif, paliatif,
pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabiulitasi
kuratif, dan rehabilitatif. 5
2 6 Wawancara
7 Siapa yg menentukan kebutuhan pelayana
preventif, paliatif, kuratif, rehabilitative
3. Temuan diproses skrining Dokumen V
menentukan pelayanan atau SPO skrining pelayanan pasien
tindakan kepada pasien.
Observasi
Proses skrining dilihat apakah menentukan
tindakan /pelayanan

4. Prioritas diberikan pada
pelayanan terkait preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
Wawancara
Apa yang ditemukan diproses skrining ,
indakan /pelayanan berkaitan dengan temuan
tersebut?
Dokumen V
SPO/Formulir Prioritas Pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif
 ARK 1.3 1. Ada regulasi tentang penundaan
dan kelambatan pelayanan di rawat
jalan maupun rawat inap yang
harus disampaikan kepada pasien.
8 2. Pasien diberi tahu alasan 4.
penundaan dan kelambatan 5.
pelayanan dan diberi informasi6.
tentang alternatif yang tersedia7.
sesuai kebutuhan klinik pasien
dan dicatat di rekam medis.
3.
ARK 2 1. Ada regulasi tentang proses
Ep 1 pendaftaran pasien rawat jalan,
pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit
rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola
pasien bila tidak tersedia tempat
tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit
(R)
ARK 2. Ada pelaksanaan proses
Ep 2 penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran rawat jalan.
3. Ada pelaksanaan proses
penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap.
4. Ada pelaksanaan proses menahan
pasien untuk observasi. (D,W)
5. Ada pelaksanaan proses
mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit
yang dituju maupun di seluruh
REGULASI V 5
SPO Penundaan Pelayan
Dokumen V 5 Sebagian ruang rawat Sosialisasi ke ruangan
SPO/Formulir inap belum per minggu
mengetahui formulir
Wawancara penundaan pelayanan
1. Siapa yg Memberi informasi
2. Siapa penerima informasi dan yang
menendatangani persetujuan
3. Tindakan/pelayanan yg diberikan selama
penundaan
 SPO Pendaftaran Rawat Jalan V Sebagian ruang rawat Sosialisasi ke ruangan
 SPO Pendaftaran Rawat Inap V inap belum per minggu
 SPO Pelayanan Observasi pasien V mengetahui formulir
 SPO Penahanan pasien V penundaan pelayanan
 SPO penundaan pelayanan dan V
pengobatan
 SPO Pemberian informasi penundaan V
pelayanan dan pengobatan
V
 SPO pencarian kamar rawat inap yang
sesuai dengan kebutuhan pasien
V
 SPO penyediaan fasilitas extra bed bagi
pasien kelas 3
 Formulir pendaftaran rawat inap V
 SPRI V
 Formulir pendaftaran rawat jalan V
 Form transfer pasien internal / dalam rs V
 Form Assesment IGD V
 Formulir pernyataan pemberian informasi V
penundaan pelayanan dan pengobatan
 Form persetujuan penundaan pelayanan V
 Formulir pernyataan pemberian informasi V
penundaan pelayanan dan pengobatan
 Form persetujuan penundaan pelayanan V
 rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan V
melaksanakan semua proses
sesuai dengan regulasi. (D,W)
ARK 1. Penjelasan termasuk rencana  Form General concent V
2.1 asuhan didokumentasikan. (D,W)  Perda tentang tariff RS V
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan  Selurus Staft memahami SIMRS V
yang diharapkan dan
didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan
biaya yang ditanggung pasien
atau keluarga. (D,W)
4. Penjelasan yang diberikan
dipahami oleh pasien dan
keluarga untuk membuat
keputusan. (W)
ARK 1. Ada regulasi yang mengatur  Alur Pelayanan Instalasi Rawat Jalan V 5 Alur Pelayanan ruang Koordinasi dengan ka
2.2 tentang proses untuk mengatur  Alur Pasuen Rawat Inap V rawat inap masih instalasi rawat jalan,
alur pasien di rumah  Alur pelayanan pasien Instalasi Gawat V beragam tidak jelas rawat inap dan IGD
2. sakit termasuk elemen a) sampai Darurat sumbernya untuk menentukan alur
dengan g) di Maksud dan Tujuan. masuk pasien
(R)
3. Ada pelaksanaan pengaturan alur
pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara
berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang kriteria  Cek list Pasien Masuk ruang intensif V Cek list pasien masuk Telusur setiap minggu
2.3 masuk dan keluar ICU, unit  Cek list pasien Keluar ruang intensif V ruang intensif pada
spesialistik lain, ruang perawatan beberapa ruangan
paliatif termasuk bila digunakan masih formulir yang
untuk riset atau program-program lama
lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
 2. Staf yang kompeten dan
berwenang dari unit intensif atau
unit spesialistik terlibat dalam
menentukan kriteria. (D,W).
3. Staf terlatih untuk melaksanakan
kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang
diterima masuk di atau keluar
dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa
pasien memenuhi kriteria masuk
atau keluar. (D,W)
ARK 3. 1. Rumah sakit menetapkan proses ADAKAH regulasi proses penyusunan V Panduan Discharge
penyusunan perencanaan perencanaan pemulangan (P3) / discharge planing
pemulangan pasien (P3), dimulai planning, dimulai pada assemn awal pasien
pada asesmen awal rawat inap. rawat inap PANDUAN & SPO
(R) DISCHRGE PLANING
2. Rumah sakit menetapkan kriteria 1. APAKAH ADA Kriteria pasien yang
pasien yang membutuhkan P3 membutuhkan P3 
(R,D,O W). 2. PANDUAN & SPO DISCHARGE V
3. Proses P3 dan pelaksanaannya PLANING,
dicatat di rekam medis sesuai 3. DOKUMEN FORMULIR ASSEMENT V
dengan regulasi rumah sakit AWAL MEDIS, KEPERAWATAN DAN
(lihat AP 1,7; ARK 4). (D) GIZI (RM 3.4),
4. FORMULIR DISCHARGE PLANING V
(Lihat ARK 4)
ARK 3.1 1. Ada regulasi tentang proses dan REGULASI CASE MANGER - SPO V On process Pembuatan SPO Case
pelaksanaan untuk mendukung Manager
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit
h. s/d l. Yang dimuat di Maksud
dan Tujuan ARK.3, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga
TKP.10) (R)
2. Ada menunjukkan MPP dengan SK Case Manager V
uraian tugas antara lain dalam
konteks menjaga kesinambungan
dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui
komunikasi dan kerjasama
 dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen V On procces Mengajukan formulir
kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan pasien -- case manager (Lembar
pelayanan pasien (D,W) DOKUMEN CASE MANAGER A &B) kepada tim
(FORMULIR A DAN B) Rekam Medis
4. Pasien yang mendapat pelayanan Skrining pasien untuk kebutuhan manajemen V On process Mengajukan formulir
MPP, pencatatannya dilakukan pelayanan pasien -- case manager (Lembar
dalam Form MPP selalu DOKUMEN CASE MANAGER A &B) kepada tim
diperbaharui untuk menjamin (FORMULIR A DAN B) Rekam Medis
komunikasi dengan PPA.(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi Stempel verifikasi sebagai bukti bahwa DPJP V
proses pelayanan didukung sudah mengetahui dan setuju rencana asuhan
dengan menggunakan perangkat dari PPA lain
pendukung, seperti rencana
asuhan PPA, catatan MPP,
panduan, atau perangkat lainnya.
(D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi Stempel verifikasi sebagai bukti bahwa DPJP V
dapat dibuktikan di semua sudah mengetahui dan setuju rencana asuhan
tingkat/fase asuhan pasien. dari PPA lai
(D,O,W)
ARK 3.2 1. Ada regulasi tentang dokter Regulasi DPJP - V
penanggung jawab pelayanan  PANDUAN SPO & DPJP
(DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan
dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam
medis pasien. (R)
2. Regulasi juga menetapkan proses  PANDUAN SPO & DPJP V
pengaturan perpindahan
tanggung jawab koordinasi
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain, termasuk
bila terjadi perubahan DPJP
utama. (R)
 3. DPJP yang ditetapkan telah DPJP telah memenuhi kredensial  V
memenuhi proses kredensial - Bukti kredensial,
yang sesuai dengan peraturan - RKK
perundangan. (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama APAKAH ADA Penetapan DPJP utama bila V
ditetapkan DPJP utama sebagai rawat bersama 
koordinator  RM 4
asuhan pasien. (D,W)
ARK 3.3 1. Ada regulasi tentang transfer Panduan transfer Pasien V
pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi APAKAH ADA FORMULIR TRANSFER V Belum lengkap Revisi formulir
pasien masuk dirawat. (D) INTERNAL (Indikasi rawat, riwayat transfer
3. Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan diagnostik,
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan diagnosis, prosedur dan tindakan yang
pemeriksaan diagnostik. (D) dilakukan, keadaan pasien waktu pindah)
4. Form tersebut memuat setiap
diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah
(transfer). (D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan.
(D,O,W)
ARK 4   SPO Discharge Planing
ARK   Form Discharge Planing
4.1  Form Rujuk Balik ke fasilitas TK I
ARK   Form Resume Pasien
4.2
ARK   On Proses ON PROCESS
4.3
ARK   Form Informed Concent
4.4  Form Pasien Pulang Paksa
 SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
rawat jalan
  SPO Penata laksaaan pasien kabur dari
rawat inap
ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan  SPO Rujukan V
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai  Formulir rujukan keluar RS V Ruangan belum Mengedarkan formulir
dengan kebutuhan mengetahui formulir transfer ke ruangan
kesinambungan asuhan pasien. rujukan keluar RS
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk  Formulir transfer keluar RS V
memastikan bahwa fasilitas
kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang  MOU Rujukan dengan RS lain V
merujuk dengan rumah sakit
yang menerima rujukan yang
sering dirujuk. (R)
ARK 5.1 1. Ada staf yang bertanggung jawab Formulir Transfer keluar RS V
dalam pengelolaan rujukan
termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan
kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai,
alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang
menerima. (D,O,W)
5. Pasien dan keluarga dijelaskan Bagaimana menjelaskan kepada keluarga
apabila rujukan yang dibutuhkan apa bila rujukan tidak da[pat dlakukan?
 tidak dapat dilaksanakan. (D) (Inform consent, form penundaan
pelayana)
ARK 5.2 1. Dokumen rujukan berisi alasan Surat rujukan (Berisi alas an rujuk,kondisi V Belum semua ruangan Sosialisasi ke ruangan
pasien dirujuk, memuat kondisi pasien dan kebutuhan pelayanan lebih mengetahui surat per minggu
pasien, dan kebutuhan pelayanan lanjut) rujukan terbaru
lebih lanjut. (D)
2. Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang
sudah dilakukan. (D)
3. Proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP) (D,O.W)
ARK 6 1. Ada regulasi untuk proses Panduan Transportasi
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi,
obat, bahan medis habis pakai,
serta alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan
pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat
transportasi yang digunakan
untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan
pasien dan memenuhi ketentuan
keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan
PPI. (D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau pasien dengan
penyakit menular harus
dilakukan proses dekontaminasi.
(lihat juga PPI 7.1) (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk
menangani keluhan proses
transportasi dalam rujukan.(D,W)
 Cara dekontaminasi alat2 yang terkena
cairan tubuh pasien?
 bukti sudah dilakukan dekontaminasi?