1

TELAAH &PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN COP/
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
PP.1 Regulasi RS : - Tambahkan referensi pada
Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang panduan asuhan pasien seragam
asuhan pasien yang seragam di seluruh - Perbaiki SPO asuhan pasien
rumah sakit seragam dalam kolom kebijakan
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam
ttg kebijakan asuhan pasien
pelayanan
Ep 1 Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien
- Buat bukti proses penyususan
2 Penyusunan kebijakan atau prosedur regulasi asuhan pasien seragam yg
tentang keseragaman pemberian melibatkan pimpinan RS dan staff
pelayanan sesuai peraturan atau terkait, seperti wawancara dll.
undang-undang
3 Pelaksanaan atau implementasi
panduan pelayanan pasien
PP.2 Regulasi RS : - Buat SPO pengintegrasian dan
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai koordinasi aktifitas asuhan pasien
pengintegrasian dan koordinasi aktivitas yang implementasinya ditulis di
asuhan pasien catatan perkembangan pasien
Dokumen implementasi :
terintegrasi (CPPT)
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
- Buat bukti hasil diskusi antara
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi. professional pemberi asuhan yg
Ep 1 Koordinasi antar unit tim kerja dan dicatat dalam CPPT
pelayanan terkait di rumah sakit -
2 Pelaksanaan terintegrasi antar unit
kerja, departemen, dan pelayanan di
rumah sakit
3 Pencatatan kolaborasi hasil atau
kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam
rekam medis pasien

PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien - Buat SPO pemberian asuhan

Dokumen implemetasi : pasien dimana salah satu aspeknya
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, pada saat dilakukan asesmen dgn
Asesmen, Plan )di rekam medis menulis SOAP
Perencanaan asuhan untuk setiap
Ep 1 - Dalam perencanaan asuhan harus
pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi
ditetapkan sasaran gejala yg akan
layanan kesehatan lain dalam 24 jam
sesudah pasien dirawat inap diatasi
2 Penyusunan rencana asuhan secara
individual dan berdasarkan data awal
pasien
3 Pencatatan rencana asuhan dalam
rekam medis
 2

4 Pencatatan atau revisi kemajuan

berdasarkan hasil asesmen ulang pasien
5 Review atau evaluasi dan verifikasi
rencana asuhan untuk tiap pasien dan
pencatatan kemajuannya
Penyediaan rencana asuhan
6
Pencatatan asuhan untuk tiap pasien
7
dalam rekam medis

PP.2.2 Regulasi RS : - Agar permintaan pemeriksaan lab

Kebijakan yang menetapkan tentang : diisi diagnose klinis. Masih
o Pemberian asuhan pasien; dijumpai sekitar 30-50%
o Permintaan pemeriksaan diagnostik permintaan pemeriksaan lab tanpa
imajing dan pemeriksaan laboratorium
diagnose, sedangkan pemeriksaan
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus
radiologi sdh terisi diagnostiknya
seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; - Bila ada instruksi dari DPJP kepada
o Kompetensi/kewenangan PPK yg Dokter/Perawat maka dilakukan
menuliskan perintah; yg disebut TABAK (Tulbakon) siapa
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat yg member perintah, apa yg
dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan diperintah harus dikonfirmasi
Perkembangan Pasien Terintegrasi ulang olh yg memberi perintah
Dokumen implementasi : termasuk nama dan ttd masing-
Rekam medis masing, konfirmasi dilakukan dgn
Formulir permintaan pemeriksaan
menggunakan alfabetik
Penulisan perintah atau permintaan
Ep 1 pemeriksaan atau terapi (sesuai
internasional yg ada pada panduan
kebijakan rumah sakit) komunikasi efektif.
2 Penulisan permintaan laboratorium dan -
pemeriksaan penunjang mencantumkan
alasan dan indikasi klinis
3 Penulisan permintaan dilakukan hanya
oleh petugas yang berwenang
4 Penulisan permintaan di lokasi yang
seragam dalam rekam medis pasien
PP.2.3 Dokumen implementasi : - Contoh pasien nyeri: nyeri 7 mjd 2
Rekam medis setelah diberi perintah injeksi
Ep 1 Pencatatan tindakan dalam rekam keterolac
medis pasien
Pencatatan hasil tindakan dalam rekam
2
medis pasien

PP.2.4 Regulasi RS : - Buat SPO pemberian

Panduan Komunikasi pemberian informasi informasi/edukasi dari PPA ke
dan edukasi yang efektif pasien/keluarga
SPO pemberian informasi - Agar dilakukan impelemntasi
Formulir pemberian informasi
segera setelah formulir informasi
Penyampaian informasi tentang hasil
Ep 1 asuhan dan pengobatan kepada pasien
edukasi disosialisasikan kepada
dan keluarganya semua PPA.
2 Penyampaian informasi tentang hasil
yang tidak diharapkan kepada pasien
dan keluarganya
 3

PP.3 Regulasi RS : - Lengkapi identifikasi pasien

Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan beresiko tinggi
pasien risiko tinggi - Buat program pelatihan untuk
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian asuhan pasien resiko tinggi baik di
pelayananrisiko tinggi
luar RS maupun di dalam rumah
Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
sakit untuk semua asuhan pasien
Sertifikasi pelatihan PPK beresiko tinggi
Ep 1 Identifikasi pasien dan pelayanan risiko -
2 tinggi
Pengembangan kebijakan dan prosedur
3 untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi
Pelatihan staf terkait tentang asuhan
berdasarkan kebijakan dan prosedur
yang sudah ditetapkan
PP.3.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1
Kebijakan dan SPO pasien gd
2 Pelaksanaan asuhan pasien gawat
darurat sesuai kebijakan dan prosedur
PP.3.2 Regulasi RS : - Perbaiki SPO pelayanan resusitasi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan dalam kolom kebijakan dg SK
resusitasi direktur ttg pelayanan pasien
Dokumen implementasi : - Lengkapi panduan code blue dgn
Rekam medis
referensi
Kebijakan dan spo resusitasi
Ep 1 Penatalaksanaan resusitasi yang
- Buat SPO code blue
2 seragam sesuai kebijakan dan prosedur
di seluruh rumah sakit
PP.3.3 Regulasi RS : - ada
Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.4 Regulasi RS : - Buat SPO asuhan pasien koma dan
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan SPO asuhan pasien penggunaan
pasien koma ventilator
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP 3.5 Regulasi RS : - Perbaiki SPO penyakit menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dan SPO daya tahan tubuh
pasien dengan penyakit menular menurun
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis
 4

PP.3.6 Regulasi RS : - Tambahkan SPO dialysis pada

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan prosedur dgn pengisian inform
pasien dialisis concern terlebih dahulu
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS : - Perbaiki SPO penggunaan restrain
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan untuk mengatasi pasien yg
pasien dengan alat pengikat (restraint) mengalami gelisah, bukan yg akan
Dokumen implementasi : dioperasi
Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS : -
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS : - Buat SPO edukasi pembatasan diet
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat
inap
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
Ep 1 Penyediaan makanan atau nutrisi yang
sesuai untuk pasien secara reguler
2 Pemesanan dan pencatatan makanan
untuk pasien rawat inap sebelum
3 pemberian makanan
Pemesanan makanan berdasarkan
status gizi dan kebutuhan pasien
4 Pemilihan variasi makanan secara
konsisten dengan kondisi pasien dan
pelayanannya
5 Pemberian edukasi tentang batasan diet
pasien kepada keluarga pasien bila
mereka menyediakan makanan untuk
pasien
PP.4.1 Regulasi RS : - Buat bukti peninjaun proses
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi penyiapan makanan,
Prosedur penyiapan makanan penyimpanan makanan yg
Prosedur penyimpanan makanan dilakukan oleh pihak ketiga.
Prosedur penyaluran makanan
- Buat SPO penyiapan makanan.
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
- Lengkapi bukti laporan proses
Jadwal pemberian makanan pelaksanaan pemberian makanan
 5

Ep 1 Penyiapan makanan dengan bulanan

meminimalkan risiko kontaminasi dan
pembusukan
2 Penyimpanan makanan dengan
meminimalkan risiko kontaminasi dan
pembusukan
3 Penyimpanan produk nutrisi enteral
sesuai rekomendasi pabrik
4 Pendistribusian makanan secara tepat
waktu dan memenuhi permintaan
khusus
5 Pelaksanaan praktik sesuai peraturan
dan perundangan yang berlaku
PP.5 Regulasi RS : - Buat SPO perencanaan nutrisi
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi - Buat SPO terapi nutrisi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi - Buat SPO pemberian nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi - Buat SPO bukti evaluasi respon
Prosedur memonitor terapi nutrisi
pasien
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
Ep 1 Pemberian terapi nutrisi kepada pasien
dengan risiko nutrisi
2 Proses menyeluruh meliputi
perencanaan, pemberian, dan
monitoring/evaluasi terapi nutrisi
3 Monitor/evaluasi respons pasien
terhadap terapi nutrisi
Pencatatan dalam rekam medis pasien
4
tentang respons pasien terhadap terapi
gizi
PP.6 Regulasi RS : - Lengkapi program dan TOR
Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri dg bukti
manajemen nyeri pelaksanaan, seperti nama
Dokumen implementasi : peserta, asbsensi, narasumber,
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
materi, pre test post test dan
Dokumen pelatihan
Ep 1 Penyusunan prosedur identifikasi pasien
sertifikat
yang kesakitan (atau berisiko
mengalami nyeri)
2 Pemberian asuhan untuk pasien yang
mengalami nyeri sesuai pedoman
manajemen nyeri
3 Komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarganya tentang rasa nyeri
4 Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit
yang terkait tentang rasa nyeri
PP.7 Regulasi RS : - Perbaiaki pelayanan pasien
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan terminal pada item prosedur no.
pasien tahap terminal yang memuat : 1,2,3
memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
 6

secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1 Edukasi atau sosialisasi staf
tentang kebutuhan pasien yang
unik pada akhir kehidupan
2 Penyusunan panduan
pelayanan tahap terminal
sesuai dengan kebutuhan
pasien yang akan meninggal
Evaluasi tentang kualitas
3
pemberian asuhan akhir
kehidupan oleh staf rumah
sakit dan keluarga pasien
PP.7.1 Regulasi RS : - Buat bukti pemberian intervensi
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan utk rasa nyeri, upaya pencegahan,
pasien tahap terminal yang memuat : bukti keluarga pasien dilibatkan
memastikan bahwa gejala-gejalanya dalam pasien terminal
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
 7

menghormati nilai yang dianut pasien,

agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Ep 1 Pemberian intervensi kepada
pasien untuk mengatasi rasa
nyeri dan gejala primer atau
sekunder
2 Pencegahan terjadinya gejala
dan komplikasi terkait
intervensi nyeri pada pasien
Pemberian intervensi pada
3
pasien dan keluarganya
meliputi aspek psikososial,
emosional, dan kebutuhan
spiritual pasien beserta
keluarga dalam menghadapi
kematian dan kesedihan`
4 Pemberian intervensi pada
pasien dan keluarga
berdasarkan agama,
kepercayaan, dan budaya
pasien serta keluarganya
Pengambilan keputusan
5
terhadap pemberian asuhan
dilakukan dengan melibatkan
pasien dan keluarganya