PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA AP

RSU. SINAR HUSNI

No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
1 Ada bukti pelaksanaan isi, Meningkatkan kepatuhan petugas ● Sosialisasi Kelengkapan dokumen 2 bulan ● Pokja AP

jumlah dan jenis asesmen awal dalam melaksanakan asesmen awal ● supervisi pelaksanaan assesmen awal 100 % ● YanMed

disiplin medis. (D,W) sesuai regulasi

2 Ada bukti pelaksanaan isi, Meningkatkan kepatuhan petugas ● Re edukasi staf Kelengkapan dokumen 2 bulan ● Pokja AP

jumlah dan jenis asesmen awal dalam melaksanakan asesmen awal keperawatan dalam assesmen awal 100 % ● YanMed

disiplin keperawatan (D,W) oleh perawat sesuai regulasi melakukan asessmen

awal

● supervisi pelaksanaan

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen Meningkatkan kepatuhan petugas ● Re edukasi staf Kelengkapan dokumen 2 bulan ● Pokja AP

awal pasien rawat inap meliputi dalam melaksanakan asesmen awal keperawatan dalam assesmen awal 100 % ● YanMed

faktor bio-psiko-sosio-kultural- meliputi faktor bio psiko sosio kultural melakukan assesmen

spiritual. (D,W) spiritual awal

● Supervisi pelaksanaan

4 Ada bukti pelaksanaan asesmen Meningkatkan kepatuhan petugas ● Sosialisasi Kelengkapan dokumen 2 bulan ● Pokja AP

awal pasien rawat jalan dalam melaksanakan asesmen awal ● Monev assesmen awal 100 % ● YanMed

meliputi faktor bio-psiko-sosio- rawat jalan meliputi faktor bio psiko

kultural-spiritual. (D,W) sosio kultural spiritual

5 Ada bukti pelaksanaan asesmen Meningkatkan kepatuhan petugas IGD ● Sosialisasi Kelengkapan dokumen 2 bulan ● Pokja AP

awal pasien gawat darurat dalam melaksanakan asesmen awal ● Monev assesmen awal 100 % ● YanMed
 meliputi faktor bio-psiko-sosio- meliputi faktor bio sosio psiko kultural

kultural-spiritual berfokus pada spiritual berfokus pada kondisi pasien

kondisi pasien. (D,W)

6 Apabila diidentifikasi ada rasa Meningkatkan kepatuhan petugas ● Re edukasi staf klinis Kelengkapan dokumen 4 bulan ● Pokja AP

nyeri pada asesmen awal, dalam melaksanakan asesmen lebih dan keperawatan assesmen awal 100 % ● YanMed

lakukan asesmen lebih mendalam untuk pasien yang assasmen nyeri

mendalam, sesuai dengan umur diidentifikasi nyeri sesuai umur ● Supervisi pelaksanaan

pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri serta

intensitas dan kualitas nyeri lokasi dan lamanya

seperti karakter,

kekerapan/frekuensi, lokasi dan

lamanya. (D,W) (lihat juga

PAP 6 EP 1)

7 AP.1.6(Rumah sakit Menyiapkan bukti dalam rekam medis 4 bulan ● Pokja AP

● Melengkapi kebijakan ● Ada kebijakan
menetapkan regulasi tentang tentang asesmen tambahan untuk ● Yanmed
● Melengkapi SPO asesmen
asesmen tambahan untuk populasi tertentu
asesmen tambahan tambahan
populasi pasien tertentu.)
● Sosialisasi ● Ada SPO

● Supervisi pelaksanaan asesmen

khusus

8 AP.2(Rumah sakit menetapkan Meningkatkan kepatuhan petugas Kelengkapan dokumen 4 bulan ● Pokja Ap
● Melengkapi kebijakan
regulasi untuk melakukan dalam melaksanakan asesmen ulang assesmen 100 % ● Yanmed
● Melengkapi SPO
asesmen ulang bagi semua sesuai regulasi
 pasien dengan interval waktu asesmen ulang

berdasarkan kondisi, tindakan, ● Re edukasi staf klinis

untuk melihat respons pasien, dan keperawatan

dan kemudian dibuat rencana assasmen ulang

kelanjutan asuhan dan atau ● Supervisi pelaksanaan

rencana pulang.)

9 AP.2.1(Rumah sakit Membuat regulasi tentang pengaturan ● Melengkapi regulasi kelengkapan regulasi 2 bulan ● MIRM

menetapkan regulasi hasil urutan penyimpanan lembar rekam tentang urutan dan dokumentasi ● Pokja AP

asesmen ulang dicatat di rekam medis agar mudah dicari kembali penyimpanan lembar pelaksanaan ● Yanmed

medis rekam medis

dan didokumentasikan dengan ● sosialisasi kepada staf

baik dan dapat dengan cepat RM

dan mudah ditemukan kembali ● Supervisi pelaksanaan

dalam rekam medis.) di lapangan

10 AP.4(Profesional Pemberi Melaksanakan analisis hasil asesmen ● Re edukasi kepada ● Dokumen 3 bulan ● Pokja AP

Asuhan (PPA) bekerja secara untuk membuat rencana asuhan dan PPA tentang asuhan asuhan pasien ● Yanmed

tim memberikan asuhan pasien dibuktikan dalam rekam medis pasien terintegrasi terintegrasi

terintegrasi, masing-masing ● Sosialisasi tercatat dalam

melakukan asesmen berbasis ● Supervisi rekam medis

pengumpulan Informasi, tercapai 100

melakukan analisis untuk %

membuat rencana asuhan

 (IAR), dengan dokter

penanggung jawab pemberi

pelayanan (DPJP) sebagai ketua

tim asuhan yang

mengintegrasikan asuhan,

termasuk menentukan prioritas

kebutuhan mendesak bagi

pasien rawat inap.)

11 AP.5(Pelayanan laboratorium Membuat daftar spesialis bidang ● Regulasi Daftar spesialis bidang 2 bulan ● Yanmed

tersedia untuk memenuhi diagnostik khusus yang dapat ● Sosialisasi diagnostik khusus

kebutuhan pasien, dan semua dihubungi bila dibutuhkan

pelayanan sesuai peraturan

perundangan.)

12 AP.5.1(Rumah sakit Melakukan dan Membuktikan ● Rapat penyususnan ● UMAN 2 bulan ● Direktur

menetapkan regulasi bahwa pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi pengelolaan ● ragulasi ● Yanmed

seorang (atau lebih) yang regulasi laboratorium

kompeten dan berwenang,

bertanggung jawab mengelola

pelayanan laboratorium.)

13 (Rumah sakit menetapkan Melakukan pengawasan administrasi ● sosialisasi form supervisi 2 bulan ● Karu

regulasi bahwa seorang (atau ● supervisi Laboratorium

lebih) yang kompeten dan ● Yanmed

berwenang, bertanggung jawab

 mengelola pelayanan

laboratorium.)

14 (Rumah sakit menetapkan Melakukan dan Membuktikan ● Soaisalisasi indikator ● form monev 2 bulan ● Direktur

regulasi bahwa seorang (atau pelaksanaan program kendali mutu mutu laboratorium ● laporan hasil ● Komite PMKP

lebih) yang kompeten dan ● Monev indikator mutu pencapaian

berwenang, bertanggung jawab ● supervisi pelaksanaan indikator mutu

mengelola pelayanan

laboratorium.)

15 (Rumah sakit menetapkan Melakukan dan Melaksanakan ● Monev ● Form monev 4 bulan ● Komite PMKP

regulasi bahwa seorang (atau monitoring evaluasi semua jenis ● Supervisi ● Analisa ● Yanmed

lebih) yang kompeten dan palayanan laboratorium pencapaian

berwenang, bertanggung jawab indikator mutu

mengelola pelayanan

laboratorium.)

16 AP.5.2(Semua staf Membuat analisis pola ketenagaan staf ● Rapat penentuan UMAN 2 bulan ● Yanmed

laboratorium mempunyai laboratorium yang adekuat untuk regulasi pola ● Direktur

pendidikan, pelatihan, memenuhi kebutuhan pasien ketenagaan

kualifikasi dan pengalaman laboratorium

yang dipersyaratkan untuk

mengerjakan pemeriksaan.)

17 (Semua staf laboratorium Melakukan kredensial bagi staf ● Lakukan kredensialing Daftar SPK dan RKK 4 bulan ● Yanmed

mempunyai pendidikan, laboratorium yang membuat ● Buat daftar petugas laboratorium ● Direktur

pelatihan, kualifikasi dan interpretasi kewenangan klinis

 pengalaman yang ● menerbitkan SK

dipersyaratkan untuk kewenangan klinis

mengerjakan pemeriksaan.) ● supervisi pelaksanaan

18 (Semua staf laboratorium Melakukan kredensial kepada staf ● Lakukan kredensialing Daftar SPK dan RKK 4 bulan ● Yanmed

mempunyai pendidikan, laboratorium dan staf lainnya yang ● Buat daftar petugas laboratorium ● Direktur

pelatihan, kualifikasi dan melaksanakan tes kewenangan klinis

pengalaman yang ● menerbitkan SK

dipersyaratkan untuk kewenangan klinis

mengerjakan pemeriksaan.) ● supervisi pelaksanaan

19 AP.5.3(Rumah sakit menyusun Membuat laporan kepada pimpinan RS ● Rapat koordinasi ● UMAN 4 bulan ● KPRS

program manajemen risiko di minimal sekali setahun dan bila ada manajemen risiko ● laporan ● Yanmed

laboratorium, dilaksanakan, kejadian laboratorium manajemen ● Karu

dilakukan evaluasi, di risiko unit laboratorium

dokumentasikan dan program laboratorium

sejalan dengan program

manajemen risiko fasilitas dan

program pencegahan dan

pengendalian infeksi.)

20 AP.5.3.1(Rumah sakit Melaksanakan dan Membuktikan ● Monev manajemen ● laporan 2 bulan ● KPRS

menetapkan regulasi bahwa pelaksanaan manajemen risiko fasilitas risiko fasilitas dan monev dan ● Karu

unit laboratorium melaksanakan dan risiko infeksi di unit laboratorium risiko infeksi analisa data Laboratorium

proses untuk mengurangi risiko sesuai regulasi laboratorium ● PMKP

infeksi akibat paparan bahan- ● Supervisi

 bahan dan limbah biologis

berbahaya.)

21 (Rumah sakit menetapkan Melaksanakan ketentuan sesuai butir a ● Rapat penetapan ● UMAN 2 bulan ● KPRS

regulasi bahwa unit sd g dalam maksud dan tujuan Regulasi manajemen ● Regulasi ● Yanmed

laboratorium melaksanakan risiko laboratorium manajemen ● Karu

proses untuk mengurangi risiko risiko Laboratorium

infeksi akibat paparan bahan- laboratorium

bahan dan limbah biologis ● SK direktur

berbahaya.)

22 (Rumah sakit menetapkan Melaksanakan dan Membuktikan Monitoring dan evaluasi risiko Berkurangnya insiden 2 bulan ● KPRS

regulasi bahwa unit tindakan koreksi, Melakukan infeksi di laboratorium kecelakaan kerja ● Yanmed

laboratorium melaksanakan pencatatan dan evaluasi kemudian ● Karu

proses untuk mengurangi risiko laporkan kepada koordinator K3 RS Laboratorium

infeksi akibat paparan bahan- jika ada masalah dan kecelakaan

bahan dan limbah biologis

berbahaya.)

23 AP.5.3.2(Ada prosedur Membuat regulasi secara kolaboratif ● Rapat penentuan ● UMAN 2 bulan ● Yanmed

melaporkan hasil laboratorium tentang hasil laboratorium yang kritis Regulasi pelaporan ● Panduan nilai ● Karu

yang kritis.) pelaporan kepada siapa oleh siapa dan hasil kritis kritis Laboratorium

ditindak lanjuti laboratorium laboratorium

● Sosialisasi ● SOP

● Supervisi pelaksanaan pelaporan

hasil yang
 kritis

24 (Ada prosedur melaporkan hasil Melaksanakan bukti tindak lanjut ● re edukasi kepada staf ● ada perbaikan 4 bulan Ka Ru Laboratorium

laboratorium yang kritis.) pelaporan hasil laboratorium yang laboratorium tentang prosedur

kritis secara kolaboratif prosedur pelaporan pelaporan

hasil kritis dan hasil kritis

didokumentasikan ● ada

secara terintegrasi dokumentasi

● supervisi pelaksanaan hasil

25 (Ada prosedur melaporkan hasil Membuat bukti pelaksanaan evalusi ● re edukasi kepada staf ● ada perbaikan 4 bulan Karu Laboratorium

laboratorium yang kritis.) dan tindak lanjut terhadap seluruh laboratorium tentang prosedur

proses agar memenuhi ketentuan serta prosedur pelaporan pelaporan

dimodifikasi sesuai kebutuhan hasil kritis dan hasil kritis

didokumentasikan ● ada

secara terintegrasi dokumentasi

● supervisi pelaksanaan hasil

26 AP.5.4(Rumah sakit Melakukan evaluasi waktu ● Re edukasi staf tentang ● Ada bukti 4 bulan ● Karu

menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan cito dan kerangka waktu hasil laporan Laboratorium

penyelesaian pemeriksaan dibuktikan pemeriksaan cito indikator mutu ● PMKP

laboratorium.) laboratorium ke PMKP

● Supervisi pelaksanaan

27 AP.5.5(Rumah sakit Membuat dokumentasi tentang uji ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

menetapkan regulasi yang fungsi yang dilakukan oleh staf sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana
 mengatur tentang uji fungsi, laboratorium terlatih dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

inspeksi, pemeliharaan, dan kaliberasi alat Laboratorium

kalibrasi secara tetap (regular) laboratorium

terhadap semua peralatan yang

digunakan untuk pemeriksaan

di laboratorium dan hasil

pemeriksaan

didokumentasikan.)

28 0(Rumah sakit menetapkan Meningkatkan kepatuhan petugas ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

regulasi yang mengatur tentang dalam mendokumentasi kan dan sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana

uji fungsi, inspeksi, melaksanakan inspeksi berkala dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

pemeliharaan, kalibrasi secara dan kaliberasi alat Laboratorium

tetap (regular) terhadap semua laboratorium

peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan di laboratorium

dan hasil pemeriksaan

didokumentasikan.)

29 (Rumah sakit menetapkan Meningkatkan kepatuhan petugas ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

regulasi yang mengatur tentang dalam mendokumantasi kan dan sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana

uji fungsi, inspeksi, melaksanakan pemeliharaan peralatan dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

pemeliharaan, kalibrasi secara secara berkala dan kaliberasi alat Laboratorium

tetap (regular) terhadap semua laboratorium

peralatan yang digunakan untuk

 pemeriksaan di laboratorium

dan hasil pemeriksaan

didokumentasikan.)

30 (Rumah sakit menetapkan Meningkatkan kepatuhan petugas ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

regulasi yang mengatur tentang dalam mendokumentasi kan dan sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana

uji fungsi, inspeksi, melaksanakan kalibrasi secara berkala dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

pemeliharaan, kalibrasi secara dan kaliberasi alat Laboratorium

tetap (regular) terhadap semua laboratorium

peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan di laboratorium

dan hasil pemeriksaan

didokumentasikan.)

31 (Rumah sakit menetapkan Membuat bukti pelaksanaan ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

regulasi yang mengatur tentang monitoring dan tindakan terhadap sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana

uji fungsi, inspeksi, kegagalan fungsi alat dan dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

pemeliharaan, kalibrasi secara dokumentasikan dan kaliberasi alat Laboratorium

tetap (regular) terhadap semua laboratorium

peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan di laboratorium

dan hasil pemeriksaan

didokumentasikan.)

32 (Rumah sakit menetapkan Melakukan dokumentasi terhadap ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

regulasi yang mengatur tentang pelaksanaan proses recall sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana
 uji fungsi, inspeksi, dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

pemeliharaan, kalibrasi secara dan kaliberasi alat Laboratorium

tetap (regular) terhadap semua laboratorium

peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan di laboratorium

dan hasil pemeriksaan

didokumentasikan.)

33 (Rumah sakit menetapkan Melakukan evaluasi dan tindak lanjut ● Koordinasi dengan ● monev uji 4 bulan ● Sarana

regulasi yang mengatur tentang terhadap kegiatan a sd g dalam maksud sarana prasarana dalam fungsi alat prasarana

uji fungsi, inspeksi, dan tujuan dokumentasi uji fungsi laboratorium ● Karu

pemeliharaan, kalibrasi secara dan kaliberasi alat Laboratorium

tetap (regular) terhadap semua laboratorium

peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan di laboratorium

dan hasil pemeriksaan

didokumentasikan.)

34 AP.5.6(Reagensia essensial dan Membuat regulasi tentang pengelolaan ● Membuat Panduan ● Ada Panduan 4 bulan ● Yanmed

bahan lainnya tersedia secara logistik reagen esensial bahan lain pengelolaan logistik pengelolaan ● Pokja AP

teratur dan di evaluasi akurasi yang diperlukan termasuk kondisi bila reagen esensial bahan logistik reagen ● Karu

dan presisi hasilnya.) terjadi kekosongan sesuai peraturan lain esensial laboratorium

perundangan ● Melengkapi Kebijakan

● Sosialisasi

● Supervisi pelaksanaan
35 (Reagensia essensial dan bahan Melaksanakan penyimpanan dan Menyimpan dan memberi label Ada bukti 2 bulan Karu Laboratorium

lainnya tersedia secara teratur labeling serta distribusi sesuai pada reagensia esensial dan penyimpanan dan label

dan di evaluasi akurasi dan pedoman dari pembuat bahan lainnya reagensia dan bahan

presisi hasilnya.) lainnya

36 (Reagensia essensial dan bahan Melaksanakan evaluasi dan audit evaluasi dan audit semua reagen ada bukti laporan 4 bulan Karu Laboratorium

lainnya tersedia secara teratur semua reagen secara berkala evaluasi dan audit

dan di evaluasi akurasi dan reagen

presisi hasilnya.)

37 AP.5.7(Ada regulasi tentang Melaksanakan dan Meningkatkan evaluasi kepatuhan petugas Monev kepatuhan staf 4 bulan Karu Laboratorium

pengambilan, pengumpulan, kepatuhan petugas dalam dalam melaksanakan

identifikasi, pengerjaan, melaksanakan pengiriman pengambilan, pengumpulan,

pengiriman, penyimpanan, pembuangan penyimpanan identifikasi, pengerjaan,

pembuangan spesimen dan pengawetan spesimen sesuai regulasi pengiriman, penyimpanan, dan

dilaksanakan.) pembuangan spesimen.

38 (Ada regulasi tentang Melaksanakan dan Meningkatkan evaluasi kepatuhan petugas Monev kepatuhan staf 4 bulan Karu Laboratorium

pengambilan, pengumpulan, kepatuhan petugas dalam dalam melaksanakan

identifikasi, pengerjaan, melaksanakan penerimaaan pengambilan, pengumpulan,

pengiriman, penyimpanan, penyimpanan telusur spesimen identifikasi, pengerjaan,

pembuangan spesimen dan pengiriman, penyimpanan, dan

dilaksanakan.) pembuangan spesimen.

39 (Ada regulasi tentang Melaksankan dan Membuktikan evaluasi kepatuhan petugas Monev kepatuhan staf 4 bulan Karu Laboratorium

pengambilan, pengumpulan, pengelolaan pemeriksaan jaringan dalam melaksanakan

identifikasi, pengerjaan, cairan sesuai regulasi pengambilan, pengumpulan,

 pengiriman, penyimpanan, identifikasi, pengerjaan,

pembuangan spesimen dan pengiriman, penyimpanan, dan

dilaksanakan.) pembuangan spesimen.

40 (Ada regulasi tentang Membuat prosedur bila menggunakan ● Membuat Panduan ● Panduan 4 bulan ● Pokja AP

pengambilan, pengumpulan, laboratorium rujukan Laboratorium rujukan ● SK ● Yanmed

identifikasi, pengerjaan, ● Melengkapi kebijakan ● Karu

pengiriman, penyimpanan, ● Sosialisasi Laboratorium

pembuangan spesimen dan ● supervisi pelaksanaan

dilaksanakan.)

41 AP.5.9(Rumah sakit Membuat program mutu laboratorium ● Rapat penetapan ● UMAN 2 bulan ● PMKP

menetapkan regulasi untuk klinik sesuai a sd e dalam maksud dan program mutu ● Program mutu ● PIC mutu unit

melaksanakan prosedur kendali tujuan laboratorium laboratorium ● Yanmed

mutu pelayanan laboratorium, ● penetapan indikator ● Form monev

di evaluasi dan dicatat sebagai mutu laboratorium indikator mutu

dokumen.) ● Sosialisasi laboratorium

● Monev bulanan

42 (Rumah sakit menetapkan Membuat dan Melaksanakan validasi ● Membuat panduan ● Panduan 4 bulan ● Yanmed

regulasi untuk melaksanakan metode tes pelayanan laboratorium pelayanan ● Karu

prosedur kendali mutu ● Sosialisasi laboratorium Laboratorium

pelayanan laboratorium, di ● supervisi pelaksanaan ● Monev

evaluasi dan dicatat sebagai

dokumen.)

43 (Rumah sakit menetapkan Membuat pencatatan hasil ● Membuat panduan ● Panduan 4 bulan ● Yanmed
 regulasi untuk melaksanakan pemeriksaan dan laksanakan pelayanan laboratorium pelayanan ● Karu

prosedur kendali mutu surveilens harian ● Melengkapi kebijakan laboratorium Laboratorium

pelayanan laboratorium, di ● membuat spo ● Monev

evaluasi dan dicatat sebagai pelaksanaan

dokumen.) ● Sosialisasi

● supervisi pelaksanaan

44 (Rumah sakit menetapkan Membuat dan Melaksanakan tes ● Membuat panduan ● pelaksanaan 2 bulan ● Yanmed

regulasi untuk melaksanakan reagen pelayanan laboratorium tes reagen ● Karu

prosedur kendali mutu ● Melengkapi kebijakan Laboratorium

pelayanan laboratorium, di ● membuat spo

evaluasi dan dicatat sebagai pelaksanaan

dokumen.) ● Sosialisasi

● supervisi pelaksanaan

45 (Rumah sakit menetapkan Membuat bukti pelaksanaan tindakan ● Membuat bukti ● spo koreksi 2 bulan ● Yanmed

regulasi untuk melaksanakan koreksi cepat dan dokumentasikan pelaksanaan koreksi cepat ● KPRS

prosedur kendali mutu terhadap masalah yang timbul cepat ● buku koreksi ● Karu

pelayanan laboratorium, di ● dokumentasi cepat laboratorium

evaluasi dan dicatat sebagai ● supervisi pelaksanaan

dokumen.)

46 AP.5.9.1(Ada proses untuk Melaksanakan PME dan buktikan ● Membuat panduan ● Panduan PME 4 bulan ● Pokja AP

pemantapan mutu eksternal PME ● SK ● PMKP

sebagai tes pembanding mutu.) ● Melengkapi kebijakan ● SPO ● Yanmed

● membuat SPO PME ● Monev ● Karu

 ● Sosialisasi laboratorium

● Supervisi pelaksanaan

47 (Ada proses untuk pemantapan Membuat dan Melaksanakan bukti membuat bukti tindak lanjut form tindak lanjut PME 4 bulan ● Pokja AP

mutu eksternal sebagai tes tindak lanjut dari hasil PME PME ● PMKP

pembanding mutu.) ● Yanmed

● Karu

laboratorium

48 AP.5.10(Laboratorium rujukan Membuktikan ijin dan sertifikasi Membuktikan ijin dan sertifikat laboratorium 4 bulan ● Pokja Ap

yang bekerja sama dengan laboratorium rujukan sertifikasi laboratorium rujukan rujukan ● Karu

rumah sakit mempunyai ijin, Laboratorium

terakreditasi, ada sertifikasi dari

pihak yang berwenang.)

49 (Laboratorium rujukan yang Membuktikan pelaksanaan PME Membuktikan pelaksanaan PME bukti pelaksanaan PME 4 bulan ● Pokja AP

bekerja sama dengan rumah laboratorium rujukan laboratorium rujukan laboratorium rujukan ● PMKP

sakit mempunyai ijin, ● Yanmed

terakreditasi, ada sertifikasi dari ● Karu

pihak yang berwenang.) laboratorium

50 (Laboratorium rujukan yang Menetapkan staf yang bertanggung Menetapkan staf yang ● SK penetapan 2 bulan ● Direktur

bekerja sama dengan rumah jawab mereview dan menindak lanjuti bertanggung jawab mereview staf yang ● Yanmed

sakit mempunyai ijin, hasil pemeriksaan laboratorium dan menindak lanjuti hasil kompeten ● Karu

terakreditasi, ada sertifikasi dari pemeriksaan laboratorium untuk Laboratorium

pihak yang berwenang.) memonitor

dan mereview
 hasil lab

51 (Laboratorium rujukan yang Membuat laporan tahunan pme Membuat laporan tahunan pme laporan PME tahunan 6 bulan ● Karu

bekerja sama dengan rumah laboratorium rujukan dan serahkan laboratorium rujukan dan Laboratorium

sakit mempunyai ijin, kepada pimpinan RS sebagai evaluasi serahkan kepada Direktur

terakreditasi, ada sertifikasi dari kontrak klinis tahunan sebagai evaluasi kontrak klinis

pihak yang berwenang.) tahunan

52 AP.5.11(Rumah sakit Membuat regulasi tentang penyediaan ● Rapat pembuatan ● panduan 4 bulan ● Yanmed

menetapkan regulasi tentang dan pelayanan darah regulasi pelayanan ● pokja AP

penyelenggaraan pelayanan ● melengkapi SK darah ● Direktur

darah dan menjamin pelayanan ● Sosisalisasi ● sk ● Karu

yang diberikan sesuai peraturan ● sosialisasi Laboratorium

perundang-undangan dan

standar pelayanan.)

53 (Rumah sakit menetapkan Membuat bukti monitoring dan ● monev reaksi transfusi ● terlaksanaanya 2 bulan ● Karu

regulasi tentang evaluasi pemberian transfusi darah dan darah pelaksanaan Laboratorium

penyelenggaraan pelayanan laporkan bila terjadi reaksi transfusi ● supervisi pelaksanaan pemantauan ● PMKP

darah dan menjamin pelayanan ● laporan indikator mutu reaksi

yang diberikan sesuai peraturan ke komite PMKP transfusi darah

perundang-undangan dan 100 %

standar pelayanan.) ● laporan

PMKP

54 AP.5.11.1(Rumah sakit Menetapkan profesional yang ● Menetapkan staf yang ● SK penetapan 2 bulan ● Direktur

menetapkan regulasi bahwa kompeten dan berwenang untuk kompeten terhadap staf yang ● SDM
 seorang profesional yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pelayanan darah dan kompeten ● Karu

kompeten dan berwenang, darah dan transfusi transfusi Laboratorium

bertanggung jawab untuk

penyelenggaraan pelayanan

darah dan menjamin pelayanan

yang diberikan sesuai peraturan

perundangan dan standar

pelayanan.)

55 (Rumah sakit menetapkan Melaksanakan supervisi meliputi a sd ● supervisi pelaksanaan ● form monev 2 bulan ● Karu

regulasi bahwa seorang d di maksud dan tujuan ● laporan analisa hasil ● laporan Laboratorium

profesional yang kompeten dan analisa hasil ● Yanmed

berwenang, bertanggung jawab ● PMKP

untuk penyelenggaraan

pelayanan darah dan menjamin

pelayanan yang diberikan

sesuai peraturan perundangan

dan standar pelayanan.)

56 AP.5.11.2(Rumah sakit Membuat program kendali mutu ● Rapat ● UMAN 2 bulan ● PMKP

menetapkan program dan pelayanan darah ● indikator mutu ● Form ● Pokja AP

pelaksanaan kendali mutu ● monev indikator mutu ● Karu

Pelayanan darah sesuai ● Supervisi Laboratorium

peraturan perundang- pelaksanaan

undangan.)
57 (Rumah sakit menetapkan Membuat program dan laksanakan ● Rapat ● UMAN 2 bulan ● PMKP

program dan pelaksanaan program kendali mutu ● indikator mutu ● Form ● Pokja AP

kendali mutu. Pelayanan darah ● monev indikator mutu ● Karu

sesuai peraturan perundang- ● Supervisi Laboratorium

undangan.) pelaksanaan

58 AP.6(Pelayanan Membuktikan sertifikat mutu sebagai ● melampirkan sertifikat ● Sertifikat 4 bulan ● Pokja AP

radiodiagnostik, imajing dan lampiran dari mou pelayanan RIR di mutu ● Karu

radiologi intervensional tersedia luar RS pihak Ketiga Radiologi

untuk memenuhi kebutuhan

pasien, semua pelayanan ini

memenuhi peraturan

perundang-undangan.)

59 AP.6.1(Rumah Sakit Membuat dan buktikan pelaksanaan ● Rapat ● UMAN 2 Bulan ● Pokja AP

menetapkan regulasi bahwa penyusunan dan evaluasi regulasi ● Penetapan staf yang ● SK ● Karu

seorang (atau lebih) yang kompeten memonitor Radiologi

kompeten dan berwenang, dan meriview hasil

bertanggung jawab mengelola

pelayanan radiodiagnostik,

imajing dan radiologi

intervensional.)

60 (Rumah Sakit menetapkan Membuat dan membuktikan ● supervisi pelaksanaan form supervisi 4 bulan ● SDM

regulasi bahwa seorang (atau pengawasan pelaksanaan administrasi ● KAru

lebih) yang kompeten dan Radiologi

 berwenang, bertanggung jawab

mengelola pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional.)

61 (Rumah Sakit menetapkan Melaksanakan program kendali mutu ● Rapat penentuan ● Form 4 bulan ● PMKP

regulasi bahwa seorang (atau dan buktikan indikator mutu unit indikator mutu ● KAru

lebih) yang kompeten dan ● Supervisi pelaksanaan ● laporan Radiologi

berwenang, bertanggung jawab analisa ● Yanmed

mengelola pelayanan indikator mutu

radiodiagnostik, imajing dan unit

radiologi intervensional.)

62 (Rumah Sakit menetapkan Melaksanakan monitroing dan evaluasi ● monev ● form monev 4 bulan ● PMKP

regulasi bahwa seorang (atau semua jenis pelayanan RIR dan ● Yanmed

lebih) yang kompeten dan buktikan ● Karu

berwenang, bertanggung jawab Radiologi

mengelola pelayanan

radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional.)

63 AP.6.2(Semua staf membuat analisis pola ketenagaan staf ● rapat ● UMAN 4 Bulan ● SDM

Radiodiagnostik, Imajing Dan RIR untuk memenuhi kebutuhan ● membuat panduan pola ● Panduan Pola ● Pokja AP

Radiologi Intervensional pasien ketenagaan ketenagaan ● Karu

mempunyai pendidikan, Radiologi

pelatihan, kualifikasi dan

 pengalaman yang

dipersyaratkan untuk

mengerjakan pemeriksaan.)

64 (Semua staf Radiodiagnostik, Melaksanakan kredensial bagi semua Kredensialing staf radiologi ● Ada bukti 6 Bulan ● Yanmed

Imajing Dan Radiologi staf RIR yang melaksankan tes kredensialing ● SDM

Intervensional mempunyai ● SPK dan RKK ● Karu

pendidikan, pelatihan, staf Radiologi Radiologi

kualifikasi dan pengalaman

yang dipersyaratkan untuk

mengerjakan pemeriksaan.)

65 (Semua staf Radiodiagnostik, Melakukan kredensial bagi petugas Kredensialing staf radiologi ● Ada bukti 6 Bulan ● Yanmed

Imajing Dan Radiologi yang membuat interpretasi dan kredensialing ● SDM

Intervensional mempunyai ekspertise ● SPK dan RKK ● Karu

pendidikan, pelatihan, staf Radiologi Radiologi

kualifikasi dan pengalaman

yang dipersyaratkan untuk

mengerjakan pemeriksaan.)

66 (Semua staf Radiodiagnostik, Melakukan supervisi pelayanan RIR Pelaksanaan Supervisi Laporan Supervisi 4 bulan ● PMKP

Imajing Dan Radiologi pelaksanaan Radiologi ● Karu

Intervensional mempunyai Radiologi

pendidikan, pelatihan,

kualifikasi dan pengalaman

yang dipersyaratkan untuk

 mengerjakan pemeriksaan.)

67 AP.6.3(Rumah sakit menyusun Membuat laporan kepada pimpinan RS Membuat laporan kepada Bukti laporan tahunan 1 tahun ● PMKP

program manajemen risiko di minimal sekali setahun bila ada Direktur sekali setahun bila ada bila ada kejadian yang ● Karu

pelayanan Radiodiagnostik, kejadian kejadian berhubungan dengan Radiologi

Imajing Dan Radiologi paparan radiasi

Intervensional, dilaksanakan,

dilakukan evaluasi, di

dokumentasikan dan program

sejalan dengan program

manajemen risiko fasilitas dan

program pencegahan dan

pengendalian infeksi( lihat juga

MFK 5 ).)

68 (Rumah sakit menyusun melaksanakan kegiatan pelatihan ● Pelatihan prosedur ● Bukti 4 bulan ● K3RS

program manajemen risiko di berkelanjutan bagi staf RIR tentang keselamatan dan pelatihan dan ● Karu

pelayanan Radiodiagnostik, prosedur keselamatan dan keamanan keamanan dan dokumentasi Radiologi

Imajing Dan Radiologi untuk mengurangi risiko dan pelatihan prosedur baru ● sertifikat

Intervensional, dilaksanakan, tentang prosedur baru pelatihan

dilakukan evaluasi, di

dokumentasikan dan program

sejalan dengan program

manajemen risiko fasilitas dan

program pencegahan dan

 pengendalian infeksi( lihat juga

MFK 5 ).)

69 AP.6.3.1(Rumah sakit Melakukan edukasi terhadap dosis ● Re edukasi kepada staf ● Semua staf 1 bulan ● KaRu

menetapkan bagaimana untuk pemeriksaan imaging tentang dosis memahami Radiologi

mengidentifikasi dosis pemeriksaan imaging dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan

pemeriksaan Radiodiagnostik, imaging

Imajing Dan Radiologi ● Bukti

Intervensional) pelaksanaan

edukasi

tentang dosis

untuk

pemeriksaan

imaging

70 AP.6.4(Rumah sakit membuat evaluasi terhadap waktu ● SK 4 bulan ● Yanmed

● Kebijakan tentang
menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR dan ● SPO ● Karu
kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan lakukan pencatatan Radiologi
penyelesaian
radiodiagnostik, imajing dan
pemeriksaan radiologi
radiologi intervensional.)
rutin dan cito (

kebijakan pelayanan

radiologi )

● SPO kerangka waktu


71 (Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi
intervensional.)
72 Ada bukti staf yang terlatih
melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan. (D,W)
penyelesaian
pemeriksaan radiologi
( rutin dan Cito)
membuat evaluasi terhadap waktu Adanya bukti 4 bulan ● Yanmed
● Bukti pencatatan dan
penyelesaian pemeriksaan cito dan pencatatan evaluasi ● Karu
evaluasi waktu
lakukan pencatatan waktu secara berkala Radiologi
secara berkala pemeriksaan radiologi
pemeriksaan
radiologi rutin dan
cito
melakukan uji fungsi dan buktikan ● Re eduksi staf dalam 6 bulan Karu Radiologi
Adanya bukti uji
dalam dokumentasi pelaksanaan uji fungsi
fungsi, inspeksi
● Membuat dokumentasi
berkala,
hasil uji fungsi
pemeliharaan
berkala, kalibrasi
berkala, daftar
inventaris peralatan
pelayanan radiologi,
bukti monitoring dan
tindakan terhadap
kegagalan fungsi
 alat, bukti

pelaksanaan bila

terjadi recall dan

rapat evaluasi

berkala terhadap

semua proses di atas.

73 Ada bukti staf yang terlatih melakukan inspeksi berkala dan ● Re eduksi staf dalam 6 bulan Karu Radiologi
Adanya bukti uji
melaksanakan inspeksi berkala buktikan dalam dokumentasi pelaksanaan inspeksi
fungsi, inspeksi
dan didokumentasikan. (D,W) berkala
berkala,
● Membuat dokumentasi
pemeliharaan
inspeksi berkala
berkala, kalibrasi

berkala, daftar

inventaris peralatan

pelayanan radiologi,

bukti monitoring dan

tindakan terhadap

kegagalan fungsi

alat, bukti

pelaksanaan bila

terjadi recall dan

rapat evaluasi

berkala terhadap
 semua proses di atas.

74 Ada bukti pelaksanaan melakukan monitoring dan evaluasi ● Re edukasi staf dalam 6 bulan Karu Radiologi
Adanya bukti uji
monitoring dan tindakan tindakan terhadap kegagalan fungsi monitoring dan
fungsi, inspeksi
terhadap kegagalan fungsi alat alat dan dokumentasikan evaluasi tindakan
berkala,
dan didokumentasikan. (D,W) terhadap kegagalan
pemeliharaan
fungsi alat
berkala, kalibrasi
● membuat dokumentasi
berkala, daftar

inventaris peralatan

pelayanan radiologi,

bukti monitoring dan

tindakan terhadap

kegagalan fungsi

alat, bukti

pelaksanaan bila

terjadi recall dan

rapat evaluasi

berkala terhadap

semua proses di atas.

75 Ada bukti pelaksanaan bila membuat bukti pelaksanaan proses ● Re edukasi staf dalam 6 bulan Karu Radiologi
Adanya bukti uji
terjadi proses penarikan penarikan dan buktikan dengan membuat bukti
fungsi, inspeksi
(recall) dan didokumentasikan. dokumentasi pelaksanaan proses
berkala,
 (D,W) penarikan pemeliharaan

● membuat dokumentasi berkala, kalibrasi

berkala, daftar

inventaris peralatan

pelayanan radiologi,

bukti monitoring dan

tindakan terhadap

kegagalan fungsi

alat, bukti

pelaksanaan bila

terjadi recall dan

rapat evaluasi

berkala terhadap

semua proses di atas.

76 Terhadap kegiatan a) sampai melakukan evaluasi dan tindak lanjut ● Re edukasi staf dalam 6 bulan Karu Radiologi
Adanya bukti uji
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a sd h dalam maksud melakukan evaluasi
fungsi, inspeksi
tujuan dilakukan evaluasi dan tujuan dan tindak lanjut
berkala,
berkala dan tindak lanjut ( D,W terhadap kegiatan
pemeliharaan
) ● membuat dokumentasi
berkala, kalibrasi

berkala, daftar

inventaris peralatan
 pelayanan radiologi,

bukti monitoring dan

tindakan terhadap

kegagalan fungsi

alat, bukti

pelaksanaan bila

terjadi recall dan

rapat evaluasi

berkala terhadap

semua proses di atas.

77 Semua film x-ray disimpan dan melakukan labeling terhadap film x ● Prosedur labeling film dokumentasi labeling 2 bulan Karu RAdiologi

diberi label, serta didistribusi ray dan disimpan sesuai pedoman x ray dan penyimpanan x ray

sesuai pedoman dari pembuatnya ● supervisi pelaksanaan

pembuatnya atau instruksi pada

kemasannya (lihat juga MFK.5,

EP 2). (D,O,W)

78 Ada bukti pelaksanaan melakukan evaluasi audit terhadap ● Audit internal unit laporan audit internal 4 bulan ● Dorektur

evaluasi/audit semua semua perbekalan terkait pemeriksaan Radiologi unit radiologi ● PMKP

perbekalan terkait pemeriksaan. ● Yanmed

(D,W) ● Karu

Radiologi

79 Ada bukti pelaksanaan validasi melakukan validasi tes metoda Uji validasi tes metoda laporan Hasil uji 4 bulan ● Pokja AP
 tes metoda (D,W) validasi tes metoda ● Karu

Radiologi Radiologi

80 Ada bukti pengawasan harian melakukan bukti pengawasan harian ● Supervisi pelaksanaan laporan Hasil supervisi/ 4 bulan ● Karu

hasil pemeriksaan imajing oleh hasil pemeriksaan imajing oleh staf harian hasil pengawasan harian Radiologi

staf radiologi yang kompeten radiologi yang kompeten dan pemeriksaan imajing ● Yanmed

dan berwenang. (D,W) berwenang oleh staf radiologi yang

kompeten

81 Ada bukti audit terhadap antara melakukan audit terhadap film kontras ● Audit film kontras laporan Hasil Audit 4 bulan ● Karu

lain : film, kontras, kertas USG, kertas usg cairan developer fixer kertas USG cairan film kontras unit Radiologi

cairan developer, fixer. (D,W) developer fixer radiologi ● Yanmed

82 Ada dokumentasi hasil dan melakukan dokumentasi dan tindakan ● Re edukasi staf dalam adanya dokumentasi 1 tahun ● Karu

tindakan koreksi. (D,W) koreksi Membuat laporan dan tindakan koreksi yang Radiologi

dokumentasi tindakan dilaporkan kepada ● Yanmed

koreksi jika terjadi Direktur

kesalahan

83 Ada bukti ijin atau sertifikasi membuktikan ijin dan sertifikasi RIR membuktikan ijin dan sertifikasi ● ijin RIR 4 bulan Karu Radiologi

RIR rujukan ( D , W) rujukan RIR rujukan rujukan

● Sertifikat

84 Ada bukti pelaksanaan kontrol membuat bukti pelaksanaan kontrol membuat bukti pelaksanaan ● Form kendali 2 bulan ● PMKP

mutu pelayanan RIR rujukan. mutu pelayanan RIR rujukan kontrol mutu pelayanan RIR mutu unit ● Karu

(D,W) rujukan Radiologi Radiologi

● Yanmed

85 Ada Staf yang bertangg-jawab menetapkan staf yang bertanggung ● menetapkan staf yang ● SK penetapan 2 bulan ● Yanmed
 mereview dan menindaklanjuti jawab terhadap review dan tindak bertanggung jawab staf yang ● Karu

atas hasil kontrol mutu dari lanjut hasil kontrol mutu pelayanan terhadap review dan kompeten Radiologi

pelayanan RIR rujukan, dan RIR rujukan tindak lanjut hasil untuk

mereview hasil kontrol mutu kontrol mutu mereview dan

(D,W) pelayanan RIR rujukan tindak lanjut

● Supervisi Pelaksanaan hasil kontrol

mutu

pelayanan

RIR rujukan

86 Laporan tahunan hasil kontrol membuat laporan tahunan terhadap Membuat laporan tahunan ● laporan 1 tahun Karu Radiologi

mutu pelayanan RIR rujukan hasil kontrol mutu pelayanan RIR terhadap hasil kontrol mutu tahunan unit

diserahkan kepada pimpinan rujukan dan diserahkan kepada pelayanan RIR rujukan Radiologi

RS untuk evaluasi kontrak pimpinan RS kepada

klinis tahunan (D) Direktur