PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
Sub Bidang Pelayanan Radiologi
EP
STANDAR AP 6.4
EP 1 Pelaporan Waktu hasil
pemeriksaan radiologi belum
tergambarkan dengan jelas
dalam Pedoman Pelayanan
Radiologi
EP 2 Pelaporan Ketepatan waktu
hasil pemeriksaan cito
belum dilakukan
STANDAR AP 6.5
EP 7 Dokumentasi testing,
perawatan, kalibrasi'
semua peralatan
belum dilakukan
STANDAR 6.6
EP 4 Semua perbekalan X-ray dll
dievaluasi secara
periodik belum dilakukan
STANDAR AP 6.8
EP 1 Program kontrol mutu
pelayanan radiologi
Langkah Pemenuhan Metode Indikator Waktu PJ Ket
Perbaikan Perbaikan Pencapaian
Melakukan Revisi Pedoman Rapat sosialisasi dan evaluasi 1. Adanya bukti proses revisi Ka.sub. Bid Dokumen
Pelayanan mengenai untuk reviisi Pedoman 2. Adanya bukti revisi buku Mar'18 Radiologi Pedoman
Pelaporan Waktu hasil Pelayanan Radiologi pedoman pelayanan rad Pelayanan
pemeriksaan radiologi sesuai mengenai pelaporan waktu 3. Adanya SK direktur merevisi Ka.Pokja AP Radiologi
harapan RS hasil pemeriksaan radiologi buku pedoman
1. Sosialisasi Prosedur pelaporan mencatat pasien cito Seluruh petugas radiografer Apr'18 Ka.sub. Bid Laporan
waktu hasil pemeriksaan cito membuat laporan waktu mengetahui pelayanan cito Radiologi Waktu hasil
2. Mencatat dan melakukan hasil pemeriksaan cito radiologi pemeriksaan
perhitungan waktu hasil Pemeriksaan cito dapat Ka.Pokja AP cito
pemeriksaan cito tercatat dan dilaporkan
Melaksanakan form ceklist atau Sosialisasi monitoring radiografer Adanya dokumentasi Ka.sub. Bid Hasil uji
monitoring harian peralatan Melakukan monitoring testing, perawatan, Apr'18 Radiologi 1. Fungsi
Melakukan perawatan, testing, ceklist harian, jadwal kalibrasi semua peralatan 2. Keseuaian
mengajukan kalibrasi alat. kalibrasi & testing serta Ka.Pokja AP 3. Paparan radiasi
menyusun dokumentasi 4. Kalibrasi
5. perawatan
6.Pengetesan
7. Monitoring
membuat laporan perbekalan Melakukan secara reguler Adanya dokumentasi Ka.sub. Bid Laporan bulanan
radiologi pengawasan, dicatat dan dan evaluasi secara Apr'18 Radiologi stok terima-pakai
Membuat evaluasi di evaluasi secara periodik dan teratur Laporan triwulan
perbekalan secara perodik Ka.Pokja AP perbekalan brg
periodik dan reguler radiologi
Melaksanakan program Sosialisasi cara Adanya laporan hasil mutu Ka.sub. Bid Laporan
kontrol mutu sesuai dengan pengumpulan data radiologi berdasarkan Apr'18 Radiologi Indikator mutu
 belum dilakukan
EP 2 Program kontrol mutu
termasuk validasi
metode tes belum
dilakukan
EP 3 Program kontrol mutu
termasuk pengawasan
harian hasil pem.
imajing belum
dilakukan
EP 4 Program kontrol mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan belum
dilakukan
EP 5 Program kontrol mutu
termasuk pengetesan
reagensia larutan
belum dilakukan
EP 6 Program kontrol mutu
termasuk dokumentasi
hasil dan langkah2
perbaikan belum
dilakukan
STANDAR 6.9
EP 1 Frekuensi dan jenis data
kontrol mutu dari unit kerja
radiologi di luar RS
yang ditetapkan rumah sakit
jadwal yang telah dibuat kontrol mutu dan indikator Standar
dokumentasi hasil pelayanan minimal RS Ka.Pokja AP
Melakukan beberapa membuat program Adanya program PJ AP Laporan hasil uji
tes uji kualitas yang pengendalian alat. hasil tes uji kualitas April '18 Radiologi kualitas / mutu
dapat dilakukan dan melaksanakan program dan peralatan alat di Radiologi
penjadwalan kalibrasi melakukan dokumentasi untuk tindak lanjut
Membuat ceklist membuat monitoring harian terdapat monitoring Ka.sub. Bid
monitoring harian Sosialisasi .Melaksanakan dan harian dan pengawasan Apr'18 Radiologi Monitoring harian
ruangan dan peralatan dokumentasi / mencatat pada hasil imejing alat dan ruangan
, dan melakukan pengecekan kesalahan Ka.Pokja AP
harian hasil foto dan membuat
laporan reject film analisis
membuat laporan Sosialisasi prosedur perbaikan tercapainya respon time Apr'18 Ka.sub. Bid laporan evaluasi
respon time perbaikan kepada seluruh staf radiologi. pada saat kerusakan alat Radiologi tindak lanjut
apabila terjadi membuat evaluasi tindakan radiologi sesuai dengan perbaikan alat
kerusakan peralatan perbaikan alat radiologi penetapan bagian umum / Ka.Pokja AP radiologi
perbaikan
Implementasi pengetesan dan membuat program dan jadwal Adanya bukti pengetesan Apr'18 Ka.sub. Bid Laporan hasil uji
pencatatan dokumentasi pengetesan reagensia dan Adanya laporan kontrol mutu Radiologi reagensia
testing reagensia melaksanakan pencatatan
Ka.Pokja AP
membuat implementasi Membuat program kontrol mutu Adanya kontrol mutu Ka.sub. Bid Program kontrol
program kontrol mutu radiologi Membuat evaluasi kontrol mutu Terlaksanya program kontrol Apr'18 Radiologi mutu
dan terjadwal Melaporkan program kontrol mutu Evaluasi kontrol
Melaporkan hasil dokumentasi mutu Ka.Pokja AP mutu
dan evaluasi untuk tindak lanjut dan evaluasi perbaikan Rencana perbaikan
perbaikan mutu radiologi
Membuat surat permohonan Membuat form pengisian Adanya laporan hasil kontrol Ka.sub. Bid Laporan waktu
untuk kontrol mutu pasien yang untuk pasien yang dirujuk mutu dari RS Rujukan Apr'18 Radiologi hasil radiologi
dirujuk ke luar RS. RS untuk mengetahui Rumah Sakit rujukan
implementasi kontrol mutu mutu RS Rujukan Ka.Pokja AP
 belum dilakukan pasien rujukan ke RS yang dituju

EP 2 Belum dilakukan penugasan Membuat Surat Membuat usulan daftar Adanya surat penugasan Ka.sub. Bid
Staf kompeten yang penugasan untuk Staf staf yang bertanggung kepada staf yang Apr'18 Radiologi Sk direktur ttg
bertanggung jawab yang bertanggung jawab jawab atas kontrol mutu berkompeten penugasan staf
untuk menilai hasil atas kontrol mutu pemeriksaan radiologi menilai dan tugas Ka.Pokja AP kompeten yang
kontrol mutu radiologi ke luar RS dan fungsinya bertanggung jawab
di luar Rumah Sakit menilai kontrol mutu
RS rujukan

EP 3 Belum dilakukan Sosialisasi kepada dokter spesialis Membuat laporan kontrol Adanya dokumentasi dan Ka.sub. Bid Laporan kontrol
Staf yang bertanggung untuk melakukan penilaian mutu hasil imejing RS Luar daftar pasien Rujukan Luar Apr'18 Radiologi mutu hasil imejing
jawab untuk supervisi kontrol hasil imejing setelah di verifikasi RS setelah di verifikasi dan evaluasi
yang kompeten RS Rujukan luar oleh dokter Ka.Pokja AP kontrol mutu hasil
berdasarkan hasil spesialis radiologi yang imejing
kontrol mutu berkompeten

EP 4 Laporan tahunan data membuat laporan tahunan Melaporkan data kontrol Adanya Laporan tahunan Ka.sub. Bid
kontrol mutu diserahkan kontrol mutu mutu dan data pasien kontrol mutu pemeriksaan Apr'18 Radiologi Laporan tahunan
kepada pimpinan melalui tim PMKP rujukan ke luar RS Radiologi Rujukan ke Luar kontrol mutu
untuk pembaruan Rumah Sakit Ka.Pokja AP pemeriksaan radiologi
perjanjian belum rujukan ke luar
dilakukan Rumah sakit