PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Program keselamatan pasien rumah sakit atau lebih terkenal dengan istilah
patient safety adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan  pasien menjadi lebih
aman. Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah pengkajian resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di
sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya yang aman
melalui suatu system yang dapat mencegah terjadinya kejadian yang tidak di harapkan atau
KTD. Kesadaran akan hal tersebutlah yang mendasari pelaksanaan program  patient safety

Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak di harapkan  pada pasien yang di
rawat perlu di tumbuh kembangkan kepemimpinan dan  budaya rumah sakit yang mencakup
keselamatan pasien dan peningkatan mutu  pelayanan. Dalam sarana pelayanan kesehatan
rumah sakit dalam hal ini, terdapat  berbagai pasien dengan berbagai keadaan dan berbagai
macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu pribadi yang unik dengan berbagai
kelainan dan kekhasan masing-masing. Dalam hal kasus penyakit terdapat juga berbagai
macam kondisi pasien yang akan berpengaruh terhadap cara pemberian pelayanan dan
perawatan yang di berikan karena kondisi pasien yang sarat resiko. Salah satu risiko yang
akan timbul adalah pasien jatuh (fall ).

Untuk mangantisipasi dan mencegah terjadinya  pasien jatuh dengan atau tanpa cedera, perlu
di lakukan pengkajian di awal maupun kemudian pengkajian ulang secara berkala mengenai
risiko pasien jatuh, termasuk risiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian
obat serta mengambil tindakan untuk mengurangi semua risiko yang telah di identifikasi
tersebut, pengkajian risiko jatuh ini telah dapat di laksanakan sejak pasien mulai mendaftar,
yaitu dengan menggunakan skala jatuh. Tim patient safety atau Tim Keselamatan pasien yang
di bentuk Rumah Sakit Sumber Waras telah menetapkan  Morse Fall Scale (MFS) sebagai
instrument yang di gunakan untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang beresiko  jatuh.
Penilaian pasien anak menggunakan Scoring Humty Dumpty dan pada pasien  geriatric
menggunakan Ontario modified straftify-sidney Scoring.

BAB I
DEFINISI
1. Assesmen pasien : adalah tahapan atau proses dimana dokter, perawat mengevaluasi
data pasien baik subjektif maupun objektif.

2. Jatuh (fall) : adalah hilangnya posisi tegak yang berakibat pada berakhirnya posisi tubuh
dilantai, tanah atau obek lain seperti tangga : atau dapat diartikan perpindahan tubuh
 kebawah dan mencapai lantai, tanah atau obyek lain seperti tangga, atau dapat diartikan
perpindahan, tubuh ke bawah dn mencapai lantai/tanah atau membentuk objek atau
membentuk objek lain. Jatuh merupakan suatu peristiwa dimana seseorang mengalami
jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja, tidak direncanakan
dengan mengarah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh
dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yan licin).

3. Resiko jatuh : adalah pasien yang beresiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh
faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

4. Pasien jatuh : adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau tempat
laiinya yang disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsy, bahaya karena terlalu banyak
aktivitas, peristiwa jatuh tersebut dapat menyebabkan cidera fisik dan psikologis dan
bahkan kematian. Pasien yang berisiko jatuh tersebut dapat menyebabkan cidera fisik dan
psikologis dan bahkan kematian.

5. Pasien yang berisiko jatuh : adalah pasien yang dikategorikan mempunyai satu atau
lebih faktor risiko jatuh pada saat pasien menjalani perawatan di Rumah Sakit.

Dalam Risiko terdapat empat empat cidera yaitu :

1. Skala 0 : Tidak Ada
2. Skala 1 : Cidera minor (lecet/baret,memar,laserasi)
3. Skala 2 : Cidera mayor (Hip fracture, trauma kepala, fraktur `ekstremitas)
4. Skala 3 : Kematian

BAB II
RUANG LINGKUP
A. FAKTOR RISIKO JATUH

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokan menjadi 2 kategori

1. Faktor Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien termasuk
Keadaab psikologis
2. Faktor Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan.
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori: dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated).

a. Dapat diperkirakan :
1. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien):
a) Riwayat jatuh sebelumnya
b) Inkontinensia
 c) Gangguan kognitif/psikologis
d) Gangguan keseimbangan/mobilitas
e) Usia > 65 tahun
f) Osteoporosis
g) Status kesehatan yang buruk
h) Gangguan moskuloskeletal

2. Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

a) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas.
b) Alas kaki tidak pas.
c) Dudukan toilet yang rendah.
d) Kursi atau tempat tifur beroda
e) Rawat inap berkepanjangan.
f) Peralatan yang tidak aman.
g) Peralatan rusak.
h) Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi.

b. Tidak dapat diperkirakan

1. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)
a) Aritmia jantung
b) Stroke atau serangan iskemik sementara (transient Ischemic
Attack-TIA).
c) Pingsan
d) Serangan jantung (drop attack).
e) Penyakit kronis
2. Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)
Reaksi individu terhadap obat-obat

B. Tipe Jatuh
1. Tersandung
2. Terpeleset
3. Kolaps
4. Hilang keseimbangan
5. Hemiparese
6. Vertigo perifer
7. Parkinson
8. Pengaruh obat tertentu
9. Usia Lanjut
10. Lantai Licin

C. Beberapa Hal yang Berpotensi Terjadinya Jatuh

1. Obat-obatan
Beberapa obat menimbulkan efek erbeda terhadap pasien sehingga harus ada
evaluasi ketat khususnya obat-obat yang mengakibatkan efek kesadaran
menurun atau penurunan keseimbangan.
2. Status Mental
 Oleh karena penyakit pasien yang mengalami gangguan mental sehingga
tindakannya tidak disadari dan tidak dapat di kontrol membutuhkan perhatian
khusus agar tidak terjadi insiden jatuh.
3. Standar penilaian risiko jatuh dengan metode MFS (Morse Fall Score)

No Uraian Nilai Skor

1 Riwayat Jatuh Tidak : 0
Ya : 25
2 Diagnosis Skunder Tidak : 0
Ya : 15
3 Bantuan Berjalan
 Tirah baring/bantuan perawat 0
 Kruk/tongkat/walker 15
 Furniture 30
4 Pemakaian jarum infus intravena Tidak : 0
Ya : 20

5 Gaya Berjalan
 Normal/tirah baring/imobilisasi 0
 Lemah 10
 Dengan Bantuan 20

6 Status mental
 Orientasi terhadap kemampuan diri sendiri
baik
 Tidak menyadari keterbatasannya
TOTAL

Kriteria Risiko Jatuh

Tidak berisiko : 0-24 (Asuhan Keperawatan Dasar)

Asesment risiko jatuh 1 x 24 jam
Risiko rendah – : 25-45 ( Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh Standar)
Sedang Asesment risiko jatuh 1 x pershift
Risiko Tinggi : > 46 (Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh Tinggi)
Asesment risiko jatuh 2 x pershift

Kriteria Risiko Jatuh :

Risiko Rendah : 7 - 11
Risiko Tinggi : 12 – 23
4. Intervensi Resiko Jatuh Rendah sampai sedang
a. Tindakan observasi bantuan yang sesuai saat ambulansi
b. Keselamatan lingkungan dengan menghindari ruangan yang kacau,
dekatkan bel dengan tempat tidur, pertahankan pintu tetap terbuka,
gunakan penerangan malam hari yang adekuat serta gunakan pengaman
tempat tidur.
 c. Monitor kebutuhan pasien secara berkala.
d. Edukasi perilaku pasien yang lebih aman
e. Gunakan alat bantu berjalan.
f. Anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

5. Intervensi Resiko Jatuh Tinggi

a. Pastikan gelang resiko jatuh berwarna kuning
b. Pasang skot/gambar resiko jatuh diatas tempat tidur pasien dan pada pintu
kamar pasien.
c. Lakukan intervensi jatuh rendah
d. Pasien dengan risiko jatuh diusahakan di tempatkan dekat dengan nurse
station
e. Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh
f. Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur alat bantu berjalan.
g. Lantai kamar perawatan dan mandi tidak licin.
h. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien.
i. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet.

6. Standar penilaian risiko jatuh pada anak – anak dengan metode Humpty Dumpty

Parameter Kriteria Skor Nilai

Di bawah 3 Tahun 4
Umur 3 – 7 Tahun 3
7- 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-Laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Nuerologi 4
Perubahan dalam oksigen Masalah 3
saluran nafas, dehidrasi, anemia,
Diagnosa anoreksia, sinkop/ sakit kepala dan
lain-lain
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Ganguan Kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi anak
Faktor Lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau 3
box atau mebel
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
 Respon Terhadap Dalam 24 Jam
Operasi/obat penenang/
Efek Anastesi
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh
> 48 Jam
Bermacam-macam obat yang
digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
Penggunaan Obat sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/ Diuretika,
Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL
 7. Standar penilaian Risiko Jatuh untuk Geriatri

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK GERIATRI

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Ya/Tidak Salah satu jawaban  
    Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan ya= 6  
Ya/Tidak
    terakhir ini?    
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/Tidak Salah satu jawaban  
    pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)   Ya = 14  
    Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, Ya/Tidak    
    tempat atau orang)      
    Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Ya/Tidak    
    Cemas)      
3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Ya/Tidak Salah satu jawaban  
    Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/Tidak Ya = 1  
    Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ degenerasi makula? Ya/Tidak    
4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Ya/Tidak Ya = 2  
    urgensi, inkontinensia, nokturia)      
5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) 0 Jumlah nilai  
  tidur ke kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer  
  lagi ke tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.  
    Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai  
total 0 - 3 maka
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) 0 skor = 0.  
    berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1 jika nilai total  
    menggunakan kursi roda 2 4 - 6, maka skor = 7  
    imobilisasi 3    
8. Intervensi Resiko Jatuh Rendah
a. Pastikan tempat tidur / box terkunci
b. Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau
c. Pasang pengaman tempat tidur
d. Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika memungkinkan
e. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari
f. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala
g. Pastikan selalu ada orang tua dankeluarga
h. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
i. Kontrol/Observasi rutin oleh perawat (2 jam)
j. Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci
k. Edukasi orang Tua / Keluarga

9. Intervensi Resiko Jatuh Tinggi

a. Lakukan tindakan pencegahan seperti skala rendah( 7-11)
b. Pasang gelang risiko jatuh pada pintu atas kamar
c. Pasang tanda risiko jatuh pada pintu atas kamar
d. Lakukan observasi setiap 1 jam
e. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (Jika
memungkinkan).

10. Lingkungan
Lingkungan perawatan harus memenuhi standar keamanan mulai dari tempat tidur
pasien, kamar mandi, toilet, lantai ruangan, mebeler ruangan, linen, alat makan
serta terbebas dari segala peralatan yang tidak berkaitan langsung dengan
proses/tindakan perawatan.

11. Kemampuan Beraktifitas

Kelemahan/keterbatasan fisik karena penyakit yang diderita atau akibat tindakan
medis sangat berpotensi pasien jatuh akibat kelemahan dan kelalaian.

12. Pola Tidur Pasien

Beberapa pasien memiliki pola tidur yang berpotensi menyebabkan jatuh
khususnya pola tidur pasien anak, pasien dengan kesadaran menurun dan pasien
dengan kondisi jiwa terganggu.

BAB III

RUANG LINGKUP
A. Kewajiban dan Tanggung Jawab

Dalam Pelaksanaan pelayanan pasien dengan risiko jatuh di Rumah Sakit adalah
merupakan dan tanggung Jawab :

1. Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit memegang tanggung jawab utama pelaksanaannya
kebijakan penanganan Risiko Jatuh dan mengidentifikasi adanya kekurangan
sumber daya dalam implementasi kebijakan dan prosedur terkait penurunan
risiko pasien jatuh di Rumah Sakit Sumber Waras.

2. Kepala Bagian dan atau Supervisor

Kepala Bagian dan atau Supervisor bertanggung jawab atas pelaksanaan
prosedur identifikasi pasien yang beresiko jatuh di yang menjadi lingkup
tanggung jawabnya.
a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua inseden salah identifikasi pasien dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.

3. Kepala Ruang/ Koordinator Unit

a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi
pasien dan menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi dan memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali
insiden tersebut.

4. Supervisi
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien di kelola dengan
baik oleh supervisi dan kepala rungan
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

5. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)

a. Bertanggung jawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik, jika terdapat
kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan bebas coretan.
6. Seluruh Staf Rumah Sakit
a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah,
atau produk darah; pengambilan darah spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk hilangnya gelang
pengenal.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Penentuan Asesmen Pasien dengan Risiko Jatuh

Asesmen harus sudah ditetapkan dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam

sejak pasien di rawat di Rumah Sakit. Asesmen dilakukan oleh dokter penanggung
jawab pasien (DPJP) dan atau perawat (minimal penangggung jawab shift / Kepala
Tim ) dengan menentukan skore risiko jatuh berdasarkan Morse Fall Scale

B. Hal yang harus di lakukan perawat dalam melakukan tindakan untuk pasien
jatuh
 1. Identifikasi riwayat jatuh
2. Perhatikan adanya defisit sensorik dan motorik
3. Perhatikan gaya berjalan pasien stabil atau tidak
4. Alas kaki yang digunakan apakah berbahaya yang licin terhadap lantai ruangan.
5. Apakah adanya hipotensi postural
6. Kebingungan menetap/Akut
7. Ingin kencing berulang laki (beser)
8. Penyakit neorologis yang mempengaruhi gerak
9. Penyakit kardiovaskular yang mempengaruhi gerak
10. Gangguan orthopedi atau alat bantu yang mempengaruhi gerak dan
keseimbangan.
11. Medikasi yang mempengaruhi tekanan darah atau tingkat kesadaran.
12. Agitasi (kecendrungan untuk menyerang orang lain/agresivitas), kecemasan yang
meningkat dan emosi yang labil.
13. Tidak koopratif
14. Faktor situasional (baru masuk rumah sakit)

C. Pencegahan Resiko Jatuh

1. Terhadap semua pasien baru dilakukan penilaian atau asesmen atas potensi risiko
jatuh dan penilaian diulang jika diindikasikan adanya perubahan kondisi pasien
atau pengobatan yang menimubulkan adanya risiko jatuh.
2. Hasil penilaian dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai level risiko jatuh.
3. Seluruh pasien rawat inap dinilai risiko jatuh dengan menggunakan lembar
penilaian risiko jatuh
4. Penilaian memakai formulir Morse Fall Scale (MFS)

D. Penanganan Pasien Risiko Jatuh

1. Pemakaian KLIP KUNING pada gelang identitas pasien untuk pasien risiko
tinggi jatuh, Penggunaan KLIP KUNING pada pasien yang berisiko tinggi jatuh
dapat menjadi perhatian bagi seluruh petugas pada pasien rawat inap. Pemasangan
KLIP KUNING dilakukan oleh perawat dan dicatat dalam file rekam medis
pasien.

2. Pemasangan penandaan SEGITIGA KUNING risiko jatuh, gantungkan pada

tiang infus/tempat tidur pasien/ tempat lainnya yang mudah terlihat oleh seluruh
petugas, sebagai penandaan pasien beresiko jatuh.

3. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi, Respon pasien yang
tidak konsisten atau tidak realistis maka pasien dianggap melebih-lebihkan
kemampuan sendiri dan memiliki keterbatasan dalam mengingat.

4. Monitor kebutuhan pasien secara berkala dan teratur seperti kebutuhan ke kamar
mandi dengan menawarkan apakah bersedia dibantu perawat.

5. Edukasi perilaku pasien yang lebih aman, dengan memberi informasi kepada
pasien tentang aktivitas yang boleh dilakukan sendiri dan yang membutuhkan
pendamping perawat atau keluarga.
6. Pasien dengan risiko jatuh diusahakan ditempatkan dekat dengan nurse station
agar lebih mudah dimonitor aktifitasnya.

7. Jangan meninggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet. Upayakan semua

aktifitas pasien didampingi baik oleh perawat maupun dengan keluarga.

8. Pemasangan standar pengaman tempat tidur, Pengaman tempat tidur untuk

perawatan pasien yang berisiko jatuh dapat berupa terali yang terpasang sisi kiri
dan kanan sedangkan untuk pasien anak-anak dengan menggunakan ranjang
khusus dengan jarak teralis pengaman 10 cm.

9. Anjurkan pasien menggunakan bel bila membutuhkan bantuan, Berikan

penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tata cara penggunaan bel pasien
jika pada saat tertentu membutuhkan bantuan perawat.

10. Pemasangan pegangan dinding, Untuk menghindari resiko jatuh saat mobilitas
pasien dari tempat tidur ke kamar mandi maupun ke tempat lain perlu dipasang
pegangan dinding agar dapat menopang saat pasien mengalami kondisi hilang
keseimbangan.

11. Jaga lantai ruangan perawatan dan kamar mandi tidak licin Penggunaan lantai
ruang perawatan dan kamar mandi harus memenuhi standar (tidak licin) dan
anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau sepatu yang tidak licin.

12. Desain toilet pasien, Penggunaan jenis toilet sebaiknya jangan menggunakan toilet
jongkok karena aktifitas BAB/BAK dengan toilet jongkok saat berdiri dan
jongkok berpotensi terjadi jatuh oleh karena hilang keseimbangan dan kelelahan
fisik.

13. Desain alat-alat furniture, Penggunaan tempat tidur yang terlalu tinggi dan
penempatan kursi dan meja pasien yang menghambat mobilitas pasien dapat
menyebabkan risiko pasien jatuh.

14. Siapkan alat bantu jalan (kruk,walker) disamping tempat tidur. Mobilisasi pasien
hendaknya menggunakan restrain atau kursi roda sehingga bila saat tertentu terjadi
hilang keseimbangan tidak terjatuh.

15. Pencahayaan yang adekuat, Pencahahayaan harus adekuat hal ini untuk
menghindari pasien tersandung akibat adanya benda yang tidak terlihat jelas oleh
pasien.

16. Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan Pasien Pendidikan terhadap

keluarga tentang kondisi pasien dalam tatacara membantu pasien berpindah
tempat perlu diberikan.
a. Asesmen awal / skrining
1) Skrining awal resiko jatuh diberikan kepada semua pasien yang memasuki
area rumah sakit. Asesmen awal resiko jatuh dilakukan untuk pasien rawat
jalan di unit poliklinik dan IGD. Perawat akan melakukan penilaian risiko
 jatuh dengan menggunakan blanko pengkajian Get Up and Go Test, lalu
mencatat hasil asesmen dan langsung dilakukakan tatalaksana risiko jatuh

b. Asesmen ulang
1) Asesman ulang resiko jatuh dilakukan diunit rawat inap. Setiap pasien
akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh : dilakukan setiap shift, saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian
jatuh pada pasien.
2) Penilaian resiko jatuh menggunakan blanko pengkajian Humpty Dumpty
untuk pasien anak, Morse Fall Scala untuk pasien dewasa, Sydney
Scorcing untuk pasien lanjut usia.
3) Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
a) Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
(1) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
(2) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
device)

4) “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang,

atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai
harus optimal. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah
diperlukan skor <25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut turut

E. Intervensi Pencegahan Jatuh

Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
c. Ruangan rapi
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologi
k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini:
a. Beri penanda berupa klip berwarna kuning yang dipakaikan di gelang
identitas pasien dan penandaan segitiga kuning di tempat tidur pasien
b. Sandal anti-licin
c. Tawarkan bantuan ke kamar mandi
d. Nilai kebutuhan akan:
1. Fisioterapi dan terapi okupasi
2. Alarm tempat tidur
3. Tempat tidur rendah (khusus)
 4. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse
station)
Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum dan kategori
pasien anak- anak dengan Risiko Tinggi
1. Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
2. Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
3. Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
4. Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
5. Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada gelang
identifikasi dan stiker resiko jatuh yang digantungkan pada sisi tempat tidur
pasien.

F. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika (lihat daftar)
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan
2) Posisi tempat tidur rendah
3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
4) Pencahayaan yang adekuat
5) Ruangan rapi
6) Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
2) Nilai tanda vital
3) Nilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
 6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

a) Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.

BAB IV
DOKUMENTASI
Pencatatan Yang Perlu Dilakukan Terkait Asesmen Risiko Jatuh
1. Pencatatan File Rekam Medis Pasien
Hal-hal yang perlu dicatat dalam file rekam medis pasien :
a. Pengamatan awal pasien saat diidentifikasi berisiko jatuh
b. Respon pasien terhadap kejadian tersebut
c. Adanya cidera
 d. Lokasi kejadian
e. Medical provider notification
f. Medical/nursing action

2. Pelaporan lengkap Kejadian Pasien Jatuh

Pada setiap adanya insiden pasien jatuh baik dirawat inap maupun di Rawat
Jalan harus dilaporkan kepada komite RMKP Rumah Sakit Sumber Waras oleh
setiap personel yang melihat insiden tersebut paling lambat selama 2x24 Jam.

3. Hal – hal yang harus di dokumentasikan antara lain :

a. Dokumentasikan respon pasien terhadap pengobatan tentang efek samping
obat dicatat dakam rekam medis
b. Dokumentasikan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) terkait pasien jatuh dengan
Komite Risiko Mutu Keselamatan Pasien dengan menggunakan Formulir
Laporan Insiden Internal (terlampir).
c. Dokumentasi kejadian Tidak Diharapkan (KTD) terkait pasien jatuh kepada
Komite Risiko Mutu Keselamatan Pasien dengan menggunakan Formulir
Laporan Insiden Internal (terlampir).