KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas kemurahanNya sehingga Buku
Panduan Pelaporan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Sumber Waras telah dapat
disusun. Buku ini merupakan panduan bagi Pimpinan Rumah Sakit, Sub Komite Rekam
Medis, serta semua petugas yang ada kaitanya dengan Rekam Medis dalam tata cara
pelaksanaan kegiatan pelaporan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Sumber Waras.
Terlaksananya pelaporan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Sumber Waras
dengan baik, karena pimpinan dan para petugas yang terkait mempunyai kesadaran,
motivasi serta tanggung jawab untuk melaksanakan sesuai pedoman dan mematuhi
ketentuan – ketentuan yang tercantum di dalam buku ini

Jakarta, 20 November 2019

Rumah Sakit Sumber Waras

Dr. med. Jan Djukardi

Direktur Utama

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .........................................................................................................i

DAFTAR ISI.........................................................................................................................ii
BAB I PEBDAHULUAN.....................................................................................................1
A. Latar Belakang..................................................................................................................1
B. Tujuan Panduan.................................................................................................................1
C. Ruang Lingkup..................................................................................................................2
D. Batasan Operasional..........................................................................................................2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL..................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA PELAPORAN REKAM MEDIS.........................................4
A. Laporan Harian..................................................................................................................4
B. Laporan Mingguan............................................................................................................4
C. Laporan Bulanan...............................................................................................................5
D. Laporan Tahunan..............................................................................................................9
E. Laporan Insidental.............................................................................................................9
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................................................10
A. Laporan Shri (Sensus Harian Rawat Inap)
B. Laporan Harian Internal
C. Laporan Eksternal Surveilens
D. Laporan Eksternal Afp
E. Laporan Kunjungan
F. Laporan Statistik Bulanan
G. Laporan Eksternal Executive Information System (EIS)
H. Laporan Internal Tahunan
I. Laporan Eksternal Tahunan
J. Laporan Insidental

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit merupakan salah satu bentuk organisasi yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan dimana salah satu upaya yang dilakukannya adalah mendukung
rujukan dari pelayanan tingkat dasar, seperti pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas).
Untuk itu, sebagai pusat rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat dasar, maka
pelayanan rumah sakit perlu dijaga kualitas pelayanannya terhadap masyarakat yang
membutuhkan. Pelayanan kesehatan inilah yang selalu dituntut oleh para pengguna jasa
di bidang kesehatan agar selalu bertambah baik dan pada akhirnya tujuan organisasi
dalam melakukan pelayanan prima berkualitas dapat terwujud. Dalam sebuah rumah
sakit terdapat bermacam-macam laporan yang dibutuhkan. Pihak-pihak yang wajib
menerima laporan-laporan tersebut di antaranya adalah pimpinan rumah sakit dan dinas
kesehatan dan Kementerian Kesehatan.
Pimpinan rumah sakit memerlukan laporan antara lain laporan evaluasi sensus
harian, laporan morbiditas pasien dan laporan kunjungan pasien. Laporan –laporan
tersebut dikumpulkan untuk dikirim kepada dinas kesehatan kota yang ditambah dengan
laporan kegiatan rumah sakit (kecuali laporan evaluasi sensus harian). Laporan tentang
morbiditas berdasarkan pada ICD (International Statistical Classification of Diseases) X,
yaitu pengkodean atas penyakit dan tanda-tanda, gejala, temuan-temuan yang abnormal,
keluhan, keadaan sosial dan eksternal menyebabkan cedera atau penyakit, seperti yang
diklasifikasikan oleh WHO(World Health Organization).

B. TUJUAN PANDUAN
Tujuan panduan ini adalah sebagai acuan bagi pembakuan dari sistem pelaporan
di Sub.Bid.Pelayanan Rekam Medis yang sudah disempurnakan kembali sebagai revisi
ke enam dengan Peraturan Menteri Kesehatan no. 1171 th 2011 tentang Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) yang merupakan landasan di dalam upaya memantapkan
sistem informasi Rumah Sakit, karena salah satu modal utama untuk menunjang
kelancaran informasi adalah tersedianya data dasar dari unit pelapor.

C. RUANG LINGKUP
Pelaporan Sub.Bid.Pelayanan Rekam Medis dapat dikelompokkan berdasarkan :
1.Waktu
a. Laporan Harian
b. Laporan Mingguan
c. Laporan Bulanan
d. Laporan Tahunan

2. Jenis
a. Laporan Intern
b. Laporan Ekstern
3. Peristiwa
Laporan Insidental

D. BATASAN OPERASIONAL
Kegiatan Pelaporan Rekam Medis meliputi :
1. Laporan Harian meliputi rekapan harian dari sensus harian rawat jalan, rawat inap dan
UGD sebagai dasar penyusunan kegiatan Rumah Sakit dan surveilans.

1
2. Laporan Mingguan meliputi laporan eksternal, yaitu laporan AFP yang dilaporkan
setiap minggunya ke Sub. Dinas Kesehatan.
3. Laporan Bulanan meliputi laporan internal yaitu, laporan statistik yang dilaporkan ke
Direksi, Keperawatan, Admission, Pemasaran dan Keuangan. Sedangkan laporan
eksternal meliputi Laporan SIRS ke Kemenkes.
4. Laporan Tahunan meliputi laporan internal yaitu, laporan statistik yang dilaporkan ke
Direksi, Keperawatan, Admission, Pemasaran dan Keuangan. Sedangkan laporan
eksternal meliputi Laporan SIRS ke Kemenkes.
5. Laporan Rutin meliputi laporan internal dan eksternal yang dilaporkan ke para
pengambil keputusan di dalam rumah sakit dan pihak eksternal ke DInas Kesehatan
dan Kemenkes.
6. Laporan Insidental meliputi laporan penyakit yang dilaporkan ke Puskesmas terdekat
apabila ditemukan diagnosa yang signifikan.

2
 BAB II
DEFINISI OPERASIONAL

A. Definisi Laporan Harian yaitu laporan yang dibuat sebagai laporan kegiatan rumah
sakit setiap harinya, bersumber dari sensus harian.
B. Definisi Laporan Mingguan yaitu laporan yang wajib dibuat setiap minggu dan
dilaporkan ke Sub.Din Kesehatan.
C. Definisi Laporan Bulanan yaitu laporan yang dibuat sebagai rekapan dari seluruh
kegiatan rumah sakit, ditujukan ke Pimpinan Rumah Sakit dan Unit terkait yang
membutuhkan serta pihak eksternal sesuai dengan peraturan yang berlaku.
D. Definisi Laporan Tahunan yaitu laporan perkembangan dan pencapaian yang berhasil
diraih organisasi dalam setahun, ditujukan ke Pimpinan Rumah Sakit dan Unit terkait
yang membutuhkan serta pihak eksternal sesuai dengan peraturan yang berlaku.
E. Definisi Laporan Intern yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun
konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit.
F. Definisi Laporan Ekstern yaitu pelaporan yang wajib dibuat oleh rumah sakit sesuai
dengan peraturan yang berlaku, ditunjukkan kepada Departemen Kesehatan RI,
Kanwil Depkes RI (sekarang, Dinkes Propinsi, Dinkes Kabupaten/Kota.
G. Definisi Laporan Insidental yaitu laporan ini tidak disampaikan secara rutin, hanya
sekali- sekali saja dalam suatu kejadian.

3
 BAB III
TATA LAKSANA PELAPORAN REKAM MEDIS

Sistem Pelaporan di Rumah Sakit Sumber Waras pada umumnya menggunakan

sistem desentralisasi yang artinya sistem pelaporan tidak terkoordinasi melalui satu pintu
tetapi masing-masing unit/urusan menggunakan buku ekspedisi sendiri.

A. Laporan Harian
Laporan harian yang dilaporkan rutin setiap hari adalah berupa laporan eksternal yaitu
laporan survailens, Format laporan harian eksternal mencakup:
1. Laporan jumlah pasien dengan Penyakit Infeksi Menular.
a. Data laporan berasal dari data diagnosa awal penyakit yang telah di inputkan
petugas pendaftaran ke sistem TERA Rumah Sakit Sumber Waras.
b. Petugas akan menginputkan berdasarkan penyakit yang sudah di tentukan oleh
dinas kesehatan ke dalam format input data surveilans.
c. Petugas mengirimkan hasil laporan ke web http://surveilans-dinkesdki.net/.
2. Laporan kematian
a. Data laporan berasal dari surat kematian yang dikirim ke rekam medis setiap
harinya.
b. Petugas pelaporan mengkode diagnosa penyebab kematian.
c. Petugas mengirimkan hasil laporan ke web http://surveilans-dinkesdki.net/.
Laporan dilaporkan setiaphasi dan dikirim secara online melalui Website
Surveilens Wilayah DKI Jakarta. Format Laporan terlampir dalam Lampiran 1.

B. Laporan Mingguan
Laporan mingguan yang dilaporkan yaitu berupa laporan eksternal ke Suku Dinas
Kesehatan Jakarta Barat melalui email setiap hari Selasa setiap minggunya. Data yang
diperoleh dari rekapan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Data Pasien Masuk
Rawat Inap dengan diagnosa Polio / AFP (Acute Flaccyd Paralys) atau diagnosa
banding AFP yaitu :
1. Sindrom Guilalin Barre
2. Myelitis transversa
3. Poliomyelitis
4. Polyneuropaty
5. Myelopathy
6. Dermatomyositis
7. Hipokalemia
8. Periodik paralisis hipokalemi
9. Erb’s paralysis
10. Foot drop paralysis
11. Stroke pada anak
12. Todd’s paralysis
13. Duchene Muscular Dystropy
14. Paralysis hipokalemi
15. Spinal muscular atropy
16. Efek samping sitostatika mis vincristin
17. Ensefalitis
18. Ensefalopati
19. Meningitis
20. Metabolik mielopati
4
 21. Cikungunya
Adapun Format yang dilaporkan adalah format yang sudah dibakukan dari Suku
Dinas Kesehatan Jakarta Barat. Format laporan terlampir dalam Lampiran 2.

C. Laporan Bulanan
1. Intenal
Format laporan bulanan memuat:
a. Rekapan Rawat Inap
1) Indikator Rawat Inap
a) Data di peroleh dari rekapitulasi sensus harian
b) Petugas Menginputkan Kedalam Excel.
c) Maka akan menghasilkan data rekapan indikator rawat inap.
2) Presentase Penggunaan Tempat Tidur Rawat Inap.
a) Data di peroleh dari rekapitulasi sensus harian
b) Petugas Menginputkan Kedalam Excel.
c) Maka akan menghasilkan data rekapan indikator rawat inap
3) Rekapitulasi Jumlah Pasien Kelaur Rawat Inap
a) Data di peroleh dari rekapitulasi sensus harian
b) Petugas Menginputkan Kedalam Excel.
c) Maka akan menghasilkan data rekapan indikator rawat inap
4) Rata-rata pasien Masuk Rawat Inap
a) Data di peroleh dari rekapitulasi sensus harian
b) Petugas Menginputkan Kedalam Excel.
c) Maka akan menghasilkan data rekapan indikator rawat inap
b. Rekapan Rawat Jalan
1) Indikator Palayanan Rawal jalan, Data di peroleh dari Sistem.
2) Rata-rata Kunjungan Rawat Jalan
3) Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Perdokter
c. Rekapan Gawat Darurat
1) Indikator Pelayanan Gawat Darurat
a) Data di dapat dari laporan sensus harian Pelayanan Gawat Darurat yang
dikirim ke rekam medis setiap hari.
b) Petugas Menginputkan Kedalam Excel.
c) Maka akan menghasilkan data rekapan indikator Pelayanan Gawat
Darurat
2) Rekapitulasi Kunjungan Gawat Darurat
a) Data di dapat dari laporan sensus harian Pelayanan Gawat Darurat yang
dikirim ke rekam medis.
b) Petugas Menginputkan Kedalam Excel.
c) Maka akan menghasilkan data rekapan indikator Pelayanan Gawat
Darurat.
d. Rekapan Pelayanan Hemodialisa
1) Data berasal dari laporan bulanan hemodailisa yang di kirim ke rekam medis.
2) Petugas Menginputkan kedalam excel kemudian di kelompokan berdasarkan
pasien baru-lama, Dialiser reused, Pemakaian Dialiser, Pasien Hemodialisa
rawat jalan-rawat inap, Jenis Dialiser, Durasi Hemodialisa, dan Cara
pembayaranya.
3) Kemudian akan menghasilkan data rekapan pelayanan hemodialisa berupa
jumlah kunjungan pasien hemodialisa, Jumlah pemakaian Dialiser, Jumlah
Pemakaian Jenis Dialisat, Total durasi Hemodialisa, dan total cara bayar
5
e. Rekapitulasi Bedah Sentral.
1) Data berasal dari laporan bulanan Bedah Sentral yang dikirim ke rekam
medis.
2) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian di kelompokan
berdasarkan jenis operasi dan jumlahnya, Kategori tindakan operasi (Kusus,
Mayor, Medium, dan Minor).
3) Kemudian akan menghasilkan data rekapan bedah sentral berupa total kasus
bedah, total operasi non akut, dan total operasi akut.
f. Rekapitulasi Pelayanan Diagnostik
1) Data berasal dari laporan bulanan Pelayanan Rawat Jalan yang dikirimkan ke
rekam medis.
2) Petugas akan menginputkan kedalam excel kemudian di kelompokan
berdasarkan jenis pemeriksaan diagnostik.
3) Kemudian menghasilkan data jumlah pasien per pemeriksaan diagnostik.
g. Rekapitulasi Pelayanan Ibu dan Anak
1) Pelayanan BKIA
a) Data berasal dari laporan bulanan kebidanan yang dikirimkan ke rekam
medis.
b) Petugas akan menginputkan kedalam excel kemudian di kategorikan
berdasarkan jenis imunisasinya.
c) Kemudian akan menghasilkan data berupa jumlah per jenis imunisasi.
2) Pelayanan Kebidanan
a) Data berasal dari laporan bulanan kebidanan yang dikirimkan ke rekam
medis.
b) Petugas akan menginputkan kedalam excel kemudian di kategorikan
berdasarkan Jenis Kegiatan, Rujukan Medis, Rujukan Non Medis, dan non
Rujukan.
c) Kemudian akan menghasilkan data berupa total rujukan pasien, rujukan
rujukan non medis, dan non rujukan.
3) Pelayanan Perinatologi
a) Data berasal dari laporan bulanan kebidanan yang dikirimkan ke rekam
medis.
b) Petugas akan menginputkan kedalam excel kemudian di kategorikan
berdasarkan cara lahir bayi.
c) Kemudian akan menghasilkan data berupa jumlah per jenis lahir bayi.
h. Rekapitulasi Pelayanan Radiologi
1) Data berasal dari laporan bulanan radiologi yang dikirim ke rekam medis.
2) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian di kategorikan
berdasarkan kunjungan pasien, jenis tindakan, Ridiodiagnostik, dan cara
pembayaran.
3) Kemudian akan menghasilkan data berupa total kunjungan, total tindakan,
total radiodianostik, dan total cara pembayaran.
i. Rekapitulasi Pelayanan Laboratorium
1) Pelayanan Patologi Klinis
a) Data berasal dari laporan bulanan laboratorium yang dikirim ke rekam
medis.
b) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan jenis pemeriksaan per pelayanan rawat inap dan rawat jalan.

6
 c) Kemudian akan menghasilkan data laporan pelayanan patologi klinis
berupa jumlah jenis pemeriksaan perpelayanan rawat inap dan rawat
jalan.
2) Pelayanan Patologi Anatomi
a) Data berasal dari laporan bulanan laboratorium yang dikirim ke rekam
medis.
b) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan jenis pemeriksaan perpelayanan rawat inap dan rawat jalan.
c) Kemudian akan menghasilkan data laporan pelayanan patologi klinis
berupa jumlah jenis pemeriksaan perpelayanan rawat inap dan rawat
jalan.
3) Laboratorium Mikro Biologi
a) Data berasal dari laporan bulanan laboratorium yang dikirim ke rekam
medis.
b) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan jenis pemeriksaan perpelayanan rawat inap dan rawat jalan.
c) Kemudian akan menghasilkan data laporan pelayanan patologi klinis berupa
jumlah jenis pemeriksaan perpelayanan rawat inap dan rawat jalan.
j. Rekapitulasi Pelayanan Fisioterapi
1) Data berasal dari laporan bulanan fisioterapi yang dikirim ke rekam medis.
2) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan jenis pasien, jenis kelamin, wilayah, cara bayar pasien, dan
jumlah kunjungan pasien.
3) Kemudian akan menghasilkan data laporan pelayanan fisioterapi berupa
jumlah perjenis kelamin, jumlah perwilayah,jumlah percara bayar, dan
jumlah perkunjungan pasien.
k. Rekapitulasi Pelayanan Gizi
1) Data berasal dari laporan bulanan gizi yang dikirim ke rekam medis.
2) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan jenis pasien, jenis kelamin, wilayah, cara bayar pasien, jumlah
kunjungan pasien, dan jenis tindakan
3) Kemudian akan menghasilkan data laporan pelayanan gizi berupa jumlah
jenis pasien, jumlah perjenis kelamin, jumlah perwilayah,jumlah percara
bayar, jumlah perkunjungan pasien, dan jumlah perjenis tindakan.
l. Rekapitulasi Pealyanan Farmasi
1) Data berasal dari laporan bulanan farmasi yang dikirim ke rekam medis.
2) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan jenis tindakan, cara pembayaran, dan golongan obat.
3) Kemudian akan menghasilkan data laporan pelayanan farmasi berupa jumlah
jenis tindakan, jumlah percara bayar dan jumlah pergolongan obat.
m. Rekapitulasi 10 Besar Penyakit
1) Data berasal dari sistem TERA Rumah Sakit Sumber Waras, data di ambil
dari laporan kemudian klik laporan rawat inap, kemudian klik rekapitulasi
data penyakit terbanyak.
2) Petugas akan menginputkan ke dalam excel kemudian dikategorikan
berdasarkan 10 besar penyakit rawat inap dan 10 besar penyakit rawat jalan.
3) Kemudian akan menghasilkan data laporan 10 besar penyakit rawat inap dan
10 besar penyakit rawat jalan.

7
 Laporan bulanan ini kemudian di rekap menjadi satu buku yaitu buku laporan
bulanan statistik rumah sakit. Laporan tersebut di setujui oleh supervisor rekam medis
dan manager pelayanan penunjang. Kemudian laporan akan dikirim ke direktur
(melalui sekertaris Rumah Sakit Sumber Waras), Pelayanan Keperawatan, Pelayanan
Mutu Rumah Sakit, Pemasaran, Unit EDP/IT, dan Manager Pelayanan Penunjang
Medis serta arsip untuk Rekam Medis. laporan bulanan harus sudah di bukukan dan
dikirim ke pelayanan masing-masing paling lambat tgl 10 setiap bulannya. Format
laporan statistik bulanan terlampir dalam lampiran 3.

2. Eksternal
a. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik setiap bulan,
berisikan data pelaporan rumah sakit yang disebut Executive Information System
(EIS) yang dikirim ke Dinas Kesehatan secara online melalui website
http://eis.dinkes.jakarta.go.id dan Pengiriman laporan secara online paling lambat
pada tangal 10 setiap bulanya. Format laporan tersebut terlampir dalam lampiran
4.
b. Laporan Sistem Informasi HIV/Aids (SIHA) yang dilaporkan secara periodik
setiap bulan ke suku dinas kesehatan jakarta barat secara online melalui aplikasi
SIHA, Data pasien didapatkan dari poli atau ruangan yang melakukan tes
HIV/AIDS dengan mengisi formulir tes dan konseling HIV dan dikirim kerekam
medis setiap harinya. Bagian pelaporan menginput ke sistem SIHA dalam jangka
waktu pengiriman setiap tanggal 26-30. Format laporan tersebut terlampir dalam
lampiran 5.

D. Laporan Tahunan
1. Internal
a. Evaluasi program kerja rumah sakit sumber waras kepada direktur rumah sakit
sumber waras, laporan tersebut guna mengevaluasi program apa saja yang sudah
terlaksana dan belum terlaksana di satu tahun lalu, dikirim setiap awal tahun
berikutnya.
b. Format laporan tahunan memuat rekapan dari laporan setiap bulan, berisi
persentase pemakaian tempat tidur, lama dirawat, jumlah hari perawatan,
kunjungan poliklinik, kunjungan pasien baru & lama, dll. Pengiriman laporan
paling lambat pada tanggal 10 bulan Januari setiap tahunya. Format laporan
terlampir dalam lampiran 6.
2. Eksternal
a. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila
terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan
data yang yang bersifat terbarukan setiap saat (updated).
b. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun.
Pengiriman laporan paling lambat pada tanggal 10 bulan Januari setiap tahunya
. Format laporan terlampir di dalam lampiran 7.

E. Laporan Insidental
Laporan ini tidak disampaikan secara rutin, hanya sekali- sekali saja dalam suatu
kejadian. Seperti adanya Kejadian Luar Biasa (KLB), contoh KLB DBD, GE,
CAMPAK, meningitis, difteri, encephalitis, dan AFP. Keracunan Makanan, dll, dan
kasus yang jarang terjadi tiba-tiba muncul seperti kasus Malaria, Kaki gajah
(filariasis) dll.

8
 Laporan ini biasanya dilaporkan via telepon atau sms langsung setelah adanya
kejadian muncul ke Puskesmas terdekat & Dinkes Kota melalui bagian P2PL
(Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan) untuk penyakit-penyakit
tertentu, untuk wabah keracunan makanan dilaporkan ke BPOM (Badan Pemeriksa
Obat dan Makanan). Setelah laporan diterima kemudian pihak dari Puskesmas &
P2PL Dinkes Kota mendatangi Rumah Sakit untuk tindak lanjut.

9
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. LAPORAN SHRI (SENSUS HARIAN RAWAT INAP

B. LAPORAN HARIAN INTERNAL
C. LAPORAN EKSTERNAL SURVEILENS
D. LAPORAN EKSTERNAL AFP
E. LAPORAN KUNJUNGAN
F. LAPORAN STATISTIK BULANAN
G. LAPORAN EKSTERNAL EXECUTIVE INFORMATION SYSTEM (EIS)
H. LAPORAN INTERNAL TAHUNAN
I. LAPORAN EKSTERNAL TAHUNAN
J. LAPORAN INSIDENTAL

Jakarta, 20 November 2019

Rumah Sakit Sumber Waras

Dr. med. Jan Djukardi

Direktur Utama

10