FORM SURVEY INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
Jl. Kyai Tapa No. 01, Grogol Jakarta Barat

Pasien/ Keluarga yang kami hormati,

Terkait dengan usaha meningkatkan kualitas pelayanan di Rumah Sakit Sumber Waras agar semakin baik kedepannya, maka mohon
partisipasi dan kesediaan Bapak/ Ibu untu dapat mengisi kuesioner “Kepuasan Pasien dan Keluarga” dibawah ini. Kami sangat menghargai
kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami berjanji akan menjamin kerahasian Bapak/Ibu yang mengisi kuesioner dibawah ini. Hasil
survey bertujuan untuk menilai dan mensurvey Tingkat Kepuasaan Bapak/ Ibu terhadap Pelayanan yang telah kami berikan. Adapun anda
dapat mengisi Form di bawah ini :

Nama :........................................................................
Umur :.........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
No. Rekam Medis : ........................................................................
Hub. Dengan Pasien : ........................................................................

Petunjuk Pengisian
Berikan Tanda √ pada kolom score yang telah tersedia sebagai penilaian Bapak/ Ibu dengan keterangan sebagai berikut:
Score 5 : Sangat Memuaskan
Score 4 : Memuaskan
Score 3 : Cukup Memuaskan
Score 2 : Kurang Memuaskan
Score 1 : Tidak Memuaskan

Beri Tanda √ pada Pilihan Bapak/Ibu 1 2 3 4 5

Fasilitas ruang tunggu yang aman
ADMISSION Ramah, sopan dan menarik
PENDAFTARA Berpenampilan rapi dan menarik
N Menyapa sesuai dg nama Bapak/Ibu
Pendaftaran mudah, cepat dan efisien
Menyapa dan memperkenalkan diri
Cepat dalam merespon dan melakukan pemeriksaan kebutuhan
Bapak/Ibu
Mendengarkan semua keluhan dengan penuh perhatian
Menjelaskan dan menjawab semua pertanyaan Bapak/ Ibu dengan
DOKTER baik
Menjelaskan semua rencana pengobatan terhadap Bapak/ Ibu
Melibatkan Bapak/ Ibu dalam pengambilan keputusan terkait
dengan pengobatan
Memberikan penjelasan tentang kondisi Bapak/ Ibu saat ini
Mencuci tangan Sebelum menangani dan melakukan pelayanan

Dokter yang merawat Bapak/Ibu melakukan pemeriksaan setiap

hari

Menyapa dan memperkenalkan diri

Berpenampilan rapi dan menarik
Cepat dalam merespon dan melakukan pemeriksaan kebutuhan
Bapak/Ibu
PERAWAT Ramah dan memberikan perhatian
Menjelaskan dan menjawab semua pertanyaan Bapak/ Ibu dengan
baik
Memberikan informasi terkait tindakan yang akan di lakukan
dengan jelas
Meminta Bapak/ Ibu menyebutkan nama dan tanggal lahir
Mencuci tangan sebelum menangani Bapak/ Ibu

Beri Tanda √ pada Pilihan Bapak/Ibu 1 2 3 4 5

Menyapa dan memperkenalkan diri
Berpenampilan rapi dan menarik
 Teliti dan menguasai pekerjaan dengan baik
KASIR Ramah dan memberikan perhatian
Mengucapkan terima kasih
Menjawab dan menjelaskan semua pertanyaan terkait komplain
tagihan dengan baik

Petugas ramah, sopan dan berpenampilan rapi serta memberikan

perhatian kepada Bapak/ Ibu
Memberikan nformasi yang jelas terkait letak ruangan Bapak/ Ibu
tuju
SECURITY Menciptakan suasana yang aman, nyaman serta kondusif baik
antar karyawan, pasien rumah sakit dan pengunjung
Menjaga dan memonitor keamanan baik di dalam lingkungan
rumah sakit maupun di luar lingkungan Rumah Sakit

Kebersihan kamar mandi

Kebersihan dan Kerapian kamar
Kebersihan lingkungan Rumah Sakit
SARANA DAN Kebersihan dan kerapian ruang tunggu pasien
PRASARANA
Petunjuk arah di rumah sakit sudah memberikan informasi letak
ruangan dengan jelas

KUALITAS
Kepuasan dalam pelayanan rumah sakit
PELAYANAN

Tuliskan Saran dan Kritik Bapak/Ibu

KRITIK DAN
SARAN