PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
Alamat Kantor : Jl. Raya Kelet Jepara KM 33 Telp. (0291)579002

Fax. (0291)578161
A. PENDAHULUAN

Keselamatan pasien harus dilihat dari sudut pandang risiko klinis. Sekalipun staf medis
rumah sakit sesuai kompetensinya memberikan pelayanan berdasarkan standar profesi dan standar
pelayanan, namun potensi risiko tetap ada, sehingga pasien tetap berpotensi mengalami cedera.
Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit bertujuan memberikan perlindungan
kepada pasien, masyarakat, dan sumber daya manusia, mempertahankan dan meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit, serta memberi kepastian hukum kepada masyarakat dan rumah sakit.

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

memberikan pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas klinik dan administratif yang
dilakukan oleh rumah sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko
terjadinya cedera atau kerugian pada pasien, personil, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri.
Kegiatan tersebut meliputi identifikasi risiko hukum (legal risk), memprioritaskan risiko yang
teridentifikasi, menentukan respons rumah sakit terhadap risiko, mengelola suatu kasus risiko
dengan tujuan meminimalkan kerugian (risk control), membangun upaya pencegahan risiko yang
efektif, dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat (risk financing).

Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas rumah sakit, baik
operasional, manajerial maupun klinikal, oleh karena risiko dapat muncul dari kedua bidang
tersebut. Bahkan akhir-akhir ini meliputi pula risiko yang berkaitan dengan managed care dan
risiko kapitasi, merger dan akuisisi, risiko kompensasi ketenagakerjaan, corporate compliance dan
etik organisasi.

Manajemen risiko klinik merupakan upaya yang cenderung proaktif, meskipun sebagian
besarnya merupakan hasil belajar dari pengalaman dan menerapkannya kembali untuk
mengurangi atau mencegah masalah yang serupa di kemudian hari. Pada dasarnya manajemen
risiko merupakan suatu proses siklus yang terus menerus, yang terdiri dari empat tahap, yaitu:
Plan, Do, Check, Action (PDCA)

Rumah Sakit Umum Daerah Kelet, sebagai rumah sakit yang memiliki visi “ Profesional
dalam memberikan pelayanan kesehtan rujukan” di Jawa Tengah, sangat berkomitmen terhadap
mutu dan keselamatan pasien. Manajemen resiko sebagai salah satu kegiatan yang dilakukan
dalam menjamin keselamatan pasien, menjadi salah satu prioritas utama dalam pelaksanaan
pelayanan di seluruh unit pelayanan di Rumah Sakit. Oleh karena itu perlu disusun suatu
panduan manajemen risiko di RSUD Kelet, yang akan menjadi pedoman bagi seluruh unit
pelayanan dalam melakukan manajemen risiko di instalasi masing-masing dan menjadi acuann
rumah sakit dalam melakukan manajemen risiko baik klinik maupun manajerial.

B. PENGERTIAN

Manajemen risiko adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah
sakit untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko terjadinya cedera atau
kerugian pada pasien, pegawai, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri. (The Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO).
C. TUJUAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RSUD Kelet.

2. Meningkatkan akuntabilitas.
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
yang tidak diharapkan.
5. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan adanya antisipasi
risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.
6. Melindungi pasien, karyawan, pengunjung dan pemangku kepentingan lainnya.

D. RUANG LINGKUP KEGIATAN

Ruang lingkup operasional manajemen risiko meliputi kegiatan manajemen risiko klinis,
manajemen risiko manajerial serta FMEA ( Failure Mode and Effect Analizis ) yang harus
dilakukan oleh masing –masing instalasi yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet, yang
dilakukan minimal setiap satu tahun sekali.

E. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MANAJEMEN RISIKO

1. Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko adalah :

Faktor Komponen yang berperan

Organisasi dan Manajemen  Sumber dan keterbatasan keuangan
 Struktur organisasi
 Standar dan tujuan kebijakan
 PSBH (Problem Solving For Better Health And
Hospital)
Lingkungan pekerjaan  Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
 Beban kerja dan pola shift
 Desain, ketersediaan dan pemeliharaan alkes
 Dukungan administratif dan manajerial
Tim  Komunikasi verbal
 Komunikasi tulisan
 Supervisi dan pemanduan
 Struktur tim
Individu dan staf  Kemampuan dan ketrampilan
 Motivasi
 Kesehatan mental dan fisik
Penugasan  Desain penugasan dan kejelasan struktur
penugasan
 Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang ada
 Ketersediaan dan akurasi hasil tes

Karakteristik pasien  Kondisi ( Keparahan dan kegawatan)

 Bahasa dan komunikasi
 Faktor sosial dan personal
 2. Langkah-langkah untuk meminimalkan risiko:

a. Meningkatkan peran RS dan manajemen dalam mencegah error dengan cara

mengembangkan sistem yang selain bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan juga menjamin bahwa setiap upaya, prosedur dan sistem pelayanan yang
dilakukan aman untuk pasien, petugas dan lingkungan. Hal tersebut dipresentasikan
dalam bentuk SPO, clinical pathway dll.

b. Meningkatkan peran staf RS agar terlibat langsung maupun tidak langsung dalam
pelayanan kesehatan di RS untuk mampu mengenali, mengidentifikasi dan menganalisis
kejadian medical error dan melakukan upaya yang adekuat untuk mengatasi error yang
sudah terlanjur terjadi.

c. Setiap staf harus menyadari bahwa mereka adalah bagian dari tim yang bekerja dalam
satu sistem. Kerja tim yang baik juga sangat ditentukan oleh kinerja manajemen rumah
sakit yang baik, mulai dari dukungan moral, finansial, ,teknis dan operasional hingga
terjalinnya komunikasi yang baik antara pihak manajemen dengan pihak praktisi.

Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat menjamin
bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien maupun petugas dan
lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut dengan manajemen risiko.

F. TATA CARA PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO

Tata cara pelaksanaan manajemen risiko :

1. Melakukan identifikasi risiko di masing-masing instalasi.

2. Menetapkan kemungkinan dampak , siapa kemungkinan korbannya, penentuan kemungkinan

akar masalah

3. Melakukan evaluasi risiko terhadap tindakan yang sudah dilakukan terkait dengan akar
masalah tersebut.
4. Penentuan prioritas
5. Menyusun rencana tindakan/ POA
6. Pencatatan dan pelaporan
7. Monitoring dan evaluasi

Langkah-langkah kegiatan manajemen risiko, yaitu :

1. Identifikasi risiko.
Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko, kemudian dibuat
daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko termasuk menjelaskan kejadian
dan persitiwa yang mungking terjadi dan dampak yang ditimbulkannya.
Identifikasi dilakukan pada: Sumber risiko, area risiko, peristiwa dan penyebabnya dan
potensi akibatnya. Metode identifikasi risiko dilakukan dengan proaktif melalui self
asessment, incident reporting sistem dan clinical audit , pengamatan KPC (kondisi
potensi cidera) dan dilakukan menyeluruh terhadap medis dan non medis.
2. Urutkan prioritas risiko dengan mengukur tingkat risiko.
Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi yang dapat diakibatkan sebuah
insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi. Kemudian risiko dievaluasi
lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko yang telah terjadi. Sesuai
dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan terhadap masing-masing
risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat hanya mentoleransi saja
dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang terjadi memiliki bobot besar dan
mengganggu pencapaian tujuan RS, maka ditentukan sebagai prioritas utama
dan harus diatasi atau ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan yang
meningkatkan terjadinya risiko.

Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan keputusan

berdasarkan hasil analisis risiko.

Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus:

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Keterangan :
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Probabilitas / Frekuensi /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi.

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
c. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara probabilitas dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.

Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Bands
biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Tdk Signifikan Tidak ada cedera

2  Cedera ringan missal, luka lecet
Minor  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3  Cedera sedang missal, luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
Moderate atau intelektual secara reveibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4  Cedera luas / berat missal, cacat, lumpuh
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
Major
sensorik, psikologis, intelektual) / irreveibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
Katastropik
penyakit yang mendasarinya

PENILAIAN PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Jarang
2 Tidak biasa
3 Kadang-kadang
4 Kemungkinan
5 Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

MATRIKS GRADING RISIKO

Konsekuensi Potensial
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Beberapa x /thn) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
1
 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BRANDS RISIKO
Level / Brands Tindakan
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderator (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading
risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

3. Tentukan respon RS.

Respon RS ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko, yang meliputi
:
- Identifikasi potensial risiko dan hazard.
- Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
- Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau perlu diubah
untuk mencegah terjadinya insiden.
- Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
- Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko tersebut
bila benar terjadi;

a. Risiko yang dampaknya besar harus segera ditindaklanjuti dan mendapat perhatian
dari Direktur.
b. Risiko yang dampaknya menengah-ringan akan dikelola oleh tim PMKP bersama
kepala instalasi untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.

4. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat mengurangi atau
meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan yang dapat dipilih adalah;
a. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah- langkah
antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk mengurangi risiko.
b. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika tindakan
pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah yang telah
direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
 Sementara menurut NHS (National Health System) pengelolaan risiko adalah:
1) Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada dengan
mempertimbangkan keuntungan lebih besar daripada kerugian
2) Mentoleransi risiko
3) Mentransfer risiko pada pihak ke 3 seperti asuransi
4) Menghentikan aktivitas yang menimbulkan risiko

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko 1. Menghentikan kegiatan

2. Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1.Membuat Kebijakan
2.Membuat SPO
3.Mengganti atau membeli alat
4.Mengembangkan sistem informasi (IT)
5.Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan.
Mentransfer risiko 1. Asuransi
2. Menggunakan tenaga dipihak ketigakan
Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada
dengan mempertimbangkan keuntungan yang lebih
besar dari pada kerugian
Menerima risiko Ganti rugi, tuntutan hukum

5. Membangun upaya pencegahan.

Dalam hal ini adalah monitoring dan tinjauan . Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap
kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau harapan yang akan
dihasilkan. Tinjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.
6. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan.
 G. MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT

Penanggung Jangka Pen-

No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pelayanan IGD :
Petugas terlambat melakukan tindakan dr mulai dilaksanakan
Direktur RSUD
a pemasangan alat untuk membantu life Dilakukan Pelatihan ATLS bagi dokter 2014 Terlatihnya semua petugas IGD 0 pada bulan Jan s/d
Tugurejo Semarang
saving sekarang

Ketidakmampuan melakukan pelayanan Menyelenggarakan IHT Emergency Nursing Direktur RSUD

b 2014 Terlatihnya semua petugas IGD 100%
Holistik dan Komprehensif Tugurejo Semarang

2 Pelayanan Rawat Jalan :

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik Manajemen secara langsung memonitoring

Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak ada dokter umum yang melakukan
a spesialis belum merupakan dokter spesialis kinerja pelayanan rawat jalan 100%
Tugurejo Semarang Des 2014 pelayanan di poliklinik

Jam buka pelayanan tidak tepat jm 8 - 13 Monitoring mulai pelayanan di poli klinik Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b Pelayanan dimulai jam 8 100%
(kecuali hr jum'at) rawat jalan oleh pihak manajemen Tugurejo Semarang Des 2014

Waktu tunggu pasien di pelayanan rawat jalan Memantau dan supervisi pelaksanaan Direktur RSUD 1 Juli s/d 31 Terpantaunya dan tersupervisinya
c 0%
> 60 menit Pelayanan sesuai SPO Tugurejo Semarang Des 2014 pelayanan rawat jalan
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

3 Pelayanan Rawat Inap :

sampai dengan mei masih
ada 2 SMF (Saraf &
Belum terlaksananya Sistem DPJP diseluruh Evaluasi dan monitoring terhadap pelaksanaan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Terpenuhinya pelayanan pasien rawat
a 100% Obsgyn) yang belum
ruang rawat inap DPJP melalui dokumen RM Tugurejo Semarang Des 2014 inap oleh DPJP
menerapkan DPJP

Kesenjangan informasi mengenai TT Kosong Kesesuaian data Jumlah TT Kosong pada

Monitoring dan evaluasi kedisiplinan petugas Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b antara SIM RS dengan Ruang SIMRS dengan data Riil di 100%
dalam entry data pasien pulang Tugurejo Semarang Des 2014
Rawat Inap Rawat Inap

4 Pelayanan Instalasi Bedah Sentral :

Pendaftaran operasi (elektif) yang belum Direktur RSUD Tercovernya semua pendaftaran
a Penambahan tenaga, alat, ruang OK 2015 100%
tercover seluruhnya Tugurejo Semarang operasi (elektif)

Pelayanan Persalinan, Perinatalogi dan KB :

5

Mengirimkan tenaga perawat mengikuti

Belum semua perawat mendapat pelatihan Direktur RSUD Terlatihnya semua perawat PICU,
a pelatihan yang sesuai dengan kompetensi 2018 100%
ICU, PICU, NICU Tugurejo Semarang NICU, ICU
ICU, PICU, NICU
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

6 Pelayanan Radiologi :
Tidak tercapainya ekspertise hasil
Mengusulkan penambahan dokter spesialis Direktur RSUD Terealisasinya penambahan dokter
a pemeriksaan rontgen terbaca 100% oleh 2015 0
radiologi Tugurejo Semarang spesialis radiologi
dokter spesialis

Direktur RSUD Terpenuhinya radiografer yang

b Tidak tercapainya kerusakan foto < 2% Mengusulkan pelatihan bagi radiografer 2014 100%
Tugurejo Semarang berkompeten

7 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik :

Tertundanya rangkaian pelayanan Monitoring hasil koordinasi dengan unit Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak tertundanya pelayanan setelah
a 80%
berikutnya setelah laborat pelayanan lainnya Tugurejo Semarang Des 2014 laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan Backup alat analyser kimia klinik Direktur RSUD Tercapainya responetime pelayanan
b 2015 100%
laboratorium Kimia Darah otomatic Tugurejo Semarang kimia darah
Verifikasi diluar jam kerja dibaca Direktur RSUD
c Laboratorium Informasi Sistem Online 2017 Terbacanya hasil ekspertise 70%
ekspertise keesokan harinya Tugurejo Semarang
Tertukarnya hasil pemeriksaan Menyusun kebijakan tentang identifikasi Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tersedianya kebijakan tentang
d 100%
Laboratorium pasien Tugurejo Semarang Des 2014 identifikasi pasien
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

8 Pelayanan Rehabilitasi Medik

Petugas tidak meninggalkan pasien atau lebih
Terjadi Blister (luka bakar yang Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Tidak terjadinya blister(luka bakar yang
a sering memantau pasien yang sedang diberi 100%
disebabkan oleh alat terapi) Tugurejo Semarang Des 2014 disebabkan oleh alat terapi)
terapi

9 Pelayanan Farmasi :

Ketidaknyamanan pasien dalam mendapatkan Menyediakan kursi yang cukup dan ruang Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Berkurangnya komplain ketidak nyamanan
a 80%
pelayanan farmasi tunggu yang nyaman Tugurejo Semarang Des 2014 ruang tunggu farmasi

10 Pelayanan Gizi :

Petugas gizi yang melakukan asuhan gizi Direktur RSUD Terselenggaranya asuhan gizi yang sesuai
a Potensi terjadi kesalahan pemberian diit 2014-2015 40%
bertanggung jawab untuk 2 ruangan Tugurejo Semarang dengan standar

Potensi sisa makanan yang tidak

Motivasi kepada pasien untuk mengkonsumsi Direktur RSUD Tercapainya standar sisa makanan kurang
b termakan oleh pasien masih tinggi, 2014-2016 27%
makanannya Tugurejo Semarang dari 20%
diatas 20%
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

11 Pelayanan Transfusi Darah :

Direktur RSUD
a Kebutuhan darah tidak terpenuhi Melakukan donor darah secara rutin 2014 Tersedianya darah pada bank darah 100%
Tugurejo Semarang

12 Pelayanan Gakin :

Melakukan koordinasi dengan Dinas Telah terbit SK Gubernur ttg Regionalisasi

Direktur RSUD
a Pelayanan terhadap gakin tidak optimal Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/ Kota untuk 2015 Rujukan No.440/ 101 Tahun 2013 100%
Tugurejo Semarang
menata kembali sistem rujukan

Telah terbit Juknis Regionalisasi

Rujukan dari Kepala Dinas Kesehatan
Prov Jateng No.447/
4415/ 2013/ 5.2

Telah terbit SK Kepala Dinas Kesehatan

Kota Semarang ttg Rayonisasi Rujukan
No.445/ 1471
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

13 Pelayanan Rekam Medik :

Kurang disiplinnya pengisian dokumen Evaluasi ketidaklengkapan pengisian
Direktur RSUD Adanya peningkatan pengisian
a Rekam Medik Rawat Inap 2*24 jam oleh dokumen rekam medik oleh instalasi rekam 2018 100%
Tugurejo Semarang dokumen rekam medik
perawat/ dokter medik
Sosialisasi tentang pengisian dokumen
rekam medik ke semua praktisi tenaga oleh
instalasi rekam medik kesehatan
Masih terdapat dokumen rekam medik yang
Penyisiran dokumen rekam medik di rak Direktur RSUD
b salah letak dalam penyimpanan (miss file) 2014 100%
penyimpanan setiap bulan sekali Tugurejo Semarang
Berkurangnya salah letak
Pewarnaan dokumen rekam medik untuk penyimpanan dokumen (miss file)
Direktur RSUD
mengantisipasi salah letak dokumen (miss 2014
Tugurejo Semarang
file)

14 Pelayanan Limbah :
Standar baku mutu tidak sesuai dengan target Mengusulkan anggaran untuk pengadaan dan Direktur RSUD
a 2014-2017 Terpenuhinya standar baku mutu 80%
perbaikan sarana dan prasarana Tugurejo Semarang
Telah dilakukan penandatanganan ttg
Pengelolaan sampah padat infeksius tidak Menjalin kerjasama dengan pihak ketiga ttg Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
b kerjasama pemusnahan sampah 100%
sesuai Kep.Men.Kes No.1204/2004 pemusnahan sampah infeksius Tugurejo Semarang Des 2014
infeksius
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelayanan Administrasi dan Manajemen

15
:
Hasil rapat tidak ditindaklanjuti atau Melakukan penayangan hasil rapat Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
a Tertindaklanjutinya hasil rapat 100%
ditindaklanjuti lebih dari 1 bulan sebelumnya untuk dievaluasi lebih lanjut Tugurejo Semarang Des 2014

Mengadakan pra rakor setiap bulan, tanggal

Direktur RSUD Laporan keuangan terkirim tepat waktu
b Keterlambatan pengumpulan data pelaksanakaan rakor dimajukan lebih awal 2014 100%
Tugurejo Semarang

Setelah dinyatakan boleh pulang oleh

Lambatnya proses pengiriman berkas pasien Direktur RSUD Tidak adanya berkas pasien yang
c DPJP berkas pasien langsung dientry dan 2014 100%
pulang dari ruangan ke farmasi Tugurejo Semarang tertunda di rawat inap
segera dikirim ke farmasi
Dalam indikatur mutu ditetapkan
Bank (BPD) tidak operasional pada hari libur Direktur RSUD
d pembagian dimajukan jika tanggal 20 2014 Pembagian insentif tepat waktu 100%
Tugurejo Semarang
bertepatan dengan hari libur
Melakukan koordinasi secara rutin pada akhir Direktur RSUD 1 Juni s/d Keakuratan data dan ketepatan
e Ketidakakuratan Data yang ada 0
bulan Tugurejo Semarang Des 2014 waktu
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

Melakukan koordinasi secara rutin pada akhir Direktur RSUD 1 Juni s/d Keakuratan data dan ketepatan
e Ketidakakuratan Data yang ada 0
bulan Tugurejo Semarang Des 2014 waktu
Ketidaktepatan waktu pengusulan membuat check list untuk pengusulan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31
f Usulan kenaikan pangkat tepat waktu 100%
kenaikan pangkat kenaikan pangkat Tugurejo Semarang Des 2014
Ketidaktepatan waktu pengurusan gaji berkala Membuat check list untuk pengusulan kenaikan Direktur RSUD 1 Jan s/d 31 Usulan kenaikan gaji berkala tepat waktu
g 100%
gaji berkala Tugurejo Semarang Des 2014
Mengirimkan petugas untuk mengikuti
Belum semua karyawan mendapatkan pelatihan Direktur RSUD Terpenuhinya rata-rata standar pelatihan
h pelatihan dan menyelenggarakan in house 2014 100%
20 jam per tahun Tugurejo Semarang karyawan (20 jam/tahun)
training (IHT)

16 Pelayanan Ambulance / kereta jenazah

Keterlambatan penjemputan pasien yang
Direktur RSUD
a menyebabkan kondisi pasien yang 2015 90%
Tugurejo Semarang Terpenuhinya kebutuhan ambulance dan
semakin memburuk/ meninggal dunia Menambah SDM sopir
sopir untuk pelayanan
Keterlambatan pengantaran pasien Direktur RSUD
b
rujukan / pengantaran jenazah Tugurejo Semarang
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

17 Pelayanana Pemulasaraan Jenazah

a Keluarga pasien terlambat menyapaikan Mensosialisasikan SOP pemulasaraan Direktur RSUD 1 Juli s/d 31 Tersedianya SPO Pemulasaraan jenazah 0
permintaan penyucian jenazah jenazah ke pihak terkait Tugurejo Semarang Des 2014 yang telah disempurnakan dan
tersosialisasi
b Kurangnya koordinasi dengan ruang
perawatan

Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah

18
Sakit
Peralatan Laboratorium dan alat ukur
Direktur RSUD Terkalibrasinya semua alat yang
a yang digunakan dalam pelayanan tidak Menjadwalkan dan mengkalibrasi alat 2014-2015 90%
Tugurejo Semarang dipersyaratkan
seluruhnya terkalibrasi tepat waktu

19 Pelayanan Laundry
Tidak terpenuhinya jumlah persediaan linen Menjadwalkan pemeliharaan mesin loundry Direktur RSUD
a 2014 Terpenuhinya kebutuhan linen 100%
bersih secara rutin Tugurejo Semarang
Terjadinya linen hilang di ruang rawat Menetapkan SPO tentang serah terima Direktur RSUD Tidak terjadinya kehilangan linen
b 2014 100%
inap linen Tugurejo Semarang hilang
 Penanggung Jangka Pen-
No Permasalahan dan Resiko Rencana Aksi/ Aksi Ukuran Keberhasilan Keterangan
Jawab Waktu capaian
1 2 3 4 5 6 7 8

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

20

Ketidakpatuhan petugas, pasien, keluarga Terlaksananya edukasi dan sosialisasi

dan pengunjung terhadap kebersihan Penjadwalan edukasi dan sosialisasi pada Direktur RSUD tentang kebersihan tangan, etika batuk,
a 2014-2016 100%
tangan, etika batuk, penggunaan APD petugas, pasien, dan pengunjung Tugurejo Semarang penggunaan APD

Mengusulkan anggaran untuk melaksanakan

Belum tersedianya medical check up Direktur RSUD Terlaksananya medical check up
b medical check up bagi karyawan 2015-2018 0
secara berkala bagi karyawan Tugurejo Semarang bagi karyawan yang berisiko
H. PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh masing- masing instalasi, dan kepala instalasi
berperan sebagai pimpinan pelaksanaan proses kegiatan, serta akan dilakukan monitoring dan
evaluasi tentang jalannya proses tersebut oleh atasan langsung instalasi tersebut. Setiap tahun direksi
akan melakukan rekapitulasi dan melakukan prioritas dari seluruh manajemen risiko masing -
masing instalasi tersebut untuk menjadi manajemen risiko Rumah Sakit.

DIREKTUR RSUD KELET

PROVINSI JAWA
TENGAH

WIDYO KUNTO
 CONTOH LAPORAN MANAJEMEN RESIKO

Rencana Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Biaya
Tindak Lanjut Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pelayanan IGD :
Petugas terlambat melakukan tindakan
a dr pemasangan alat untuk membantu life
saving
Ketidakmampuan melakukan pelayanan
b
Holistik dan Komprehensif

2 Pelayanan Rawat Jalan :

Dokter pemberi pelayanan di poliklinik
a spesialis belum merupakan dokter spesialis

Jam buka pelayanan tidak tepat jm 8 - 13

b
(kecuali hr jum'at)
Waktu tunggu pasien di pelayanan rawat
c
jalan > 60 menit

3 Pelayanan Rawat Inap :

Belum terlaksananya Sistem DPJP
a
diseluruh ruang rawat inap
Kesenjangan informasi mengenai TT
b Kosong antara SIM RS dengan Ruang Rawat
Inap

4 Pelayanan Instalasi Bedah Sentral :

Pendaftaran operasi (elektif) yang belum
a
tercover seluruhnya

Pelayanan Persalinan, Perinatalogi dan

5
KB :
Belum semua perawat mendapat pelatihan
a
ICU, PICU, NICU

6 Pelayanan Radiologi :
Tidak tercapainya ekspertise hasil
a pemeriksaan rontgen terbaca 100% oleh
dokter spesialis
b Tidak tercapainya kerusakan foto < 2%
 Rencana
Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Tindak Biaya
Risiko
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9

7 Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik :

Tertundanya rangkaian pelayanan
a
berikutnya setelah laborat
Waktu tunggu hasil pelayanan
b
laboratorium Kimia Darah
Verifikasi diluar jam kerja dibaca
c
ekspertise keesokan harinya
Tertukarnya hasil pemeriksaan
d
Laboratorium

8 Pelayanan Rehabilitasi Medik

Terjadi Blister (luka bakar yang
a
disebabkan oleh alat terapi)

9 Pelayanan Farmasi :
Ketidaknyamanan pasien dalam mendapatkan
a
pelayanan farmasi

10 Pelayanan Gizi :
a Potensi terjadi kesalahan pemberian diit
Potensi sisa makanan yang tidak
b termakan oleh pasien masih tinggi,
diatas 20%

11 Pelayanan Transfusi Darah :

a Kebutuhan darah tidak terpenuhi

12 Pelayanan Gakin :
a Pelayanan terhadap gakin tidak optimal

13 Pelayanan Rekam Medik :

Kurang disiplinnya pengisian dokumen Rekam
a Medik Rawat Inap 2*24 jam oleh
perawat/ dokter
Masih terdapat dokumen rekam medik yang
b salah letak dalam penyimpanan (miss file)
 Rencana
Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Tindak Biaya
Risiko
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9

14 Pelayanan Limbah :
Standar baku mutu tidak sesuai dengan
a
target

Pengelolaan sampah padat infeksius tidak

b
sesuai Kep.Men.Kes No.1204/2004

Pelayanan Administrasi dan Manajemen

15
:
Hasil rapat tidak ditindaklanjuti atau
a
ditindaklanjuti lebih dari 1 bulan
b Keterlambatan pengumpulan data
Lambatnya proses pengiriman berkas
c
pasien pulang dari ruangan ke farmasi
Bank (BPD) tidak operasional pada hari
d
libur
e Ketidakakuratan Data yang ada
Ketidaktepatan waktu pengusulan
f
kenaikan pangkat
Ketidaktepatan waktu pengurusan gaji
g
berkala
Belum semua karyawan mendapatkan
h
pelatihan 20 jam per tahun

16 Pelayanan Ambulance / kereta jenazah

Keterlambatan penjemputan pasien yang
a menyebabkan kondisi pasien yang
semakin memburuk/ meninggal dunia
Keterlambatan pengantaran pasien
b
rujukan / pengantaran jenazah

17 Pelayanana Pemulasaraan Jenazah

a Keluarga pasien terlambat menyapaikan
permintaan penyucian jenazah
b Kurangnya koordinasi dengan ruang
perawatan

Rencana
Peringkat
No Pernyataan Resiko Dampak Probabilitas Skor Rekomendasi Tindak Biaya
Risiko
Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah
18
Sakit
Peralatan Laboratorium dan alat ukur
a yang digunakan dalam pelayanan tidak
seluruhnya terkalibrasi tepat waktu

19 Pelayanan Laundry
Tidak terpenuhinya jumlah persediaan linen
a
bersih
Terjadinya linen hilang di ruang rawat
b
inap

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

20

Ketidakpatuhan petugas, pasien, keluarga

dan pengunjung terhadap kebersihan
a
tangan, etika batuk,
penggunaan APD
Belum tersedianya medical check up secara
b
berkala bagi karyawan