TELUSUR
Elemen Penilaian AP.6
1. Pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing memenuhi
standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Ada pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing yang
adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
3. Ada pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing untuk
gawat darurat diluar jam
kerja.
Elemen Penilaian AP.6.1
SKOR DOKUMEN
SASARAN TELUSUR MATERI
Pimpinan RS Pelayanan radiologi dan 0 Acuan:
diagnostik imajing memenuhi
Kepala unit radiologi standar nasional, undang- 5 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentan
undang dan peraturan yang Radiologi Diagnostik di Sarana Pelaya
berlaku. 10
Pelaksana radiologi
Pelaksanaan pelayanan 0 Regulasi RS:
radiologi dan diagnostik imajing
yang adekuat, teratur, dan 5 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan r
nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien. 10
Pelaksanaan pelayanan 0
radiologi dan diagnostik imajing
untuk gawat darurat 24 jam 5
10
TELUSUR SKOR DOKUMEN

1. Pelayanan diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan
memiliki rekam jejak kinerja
yang baik tentang tepat-waktu
dan memenuhi undang-
undang dan peraturan yang
berlaku.
2. Pasien diberi tahu tentang
hubungan dokter yang
merujuk dan pelayanan diluar
rumah sakit tersebut untuk
pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
SASARAN TELUSUR
Pimpinan RS
Kepala unit radiologi
Pelaksana radiologi
MATERI
Penetapan pelayanan diluar 0 Dokumen:
rumah sakit dipilih berdasarkan
rekomendasi direktur dan 5 MoU dengan pelayanan radiologi di lu
memiliki rekam jejak kinerja
yang baik tentang tepat-waktu 10
dan memenuhi undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang 0
hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah 5
sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan 10
diagnostik imajing
Maksud dan tujuan AP.6.2

Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing term
radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program men
dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program kes
sakit.

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.

- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.

- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.6.2

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program keamanan radiasi Pimpinan RS Ada program keamanan 0

yang mengatur risiko keamanan radiasi yang mengatur risiko
dan antisipasi bahaya yang bisa Kepala unit radiologi keamanan dan antisipasi bahaya 5
terjadi di dalam atau di luar unit yang bisa terjadi di dalam atau
kerja (lihat juga MFK.4 dan
 MFK.5). Pelaksana radiologi di luar unit kerja 10

2. Program keamanan merupakan Program keamanan 0

bagian dari program pengelolaan merupakan bagian dari program
keamanan rumah sakit, melapor K3 rumah sakit, dan dilaporkan 5
kepada bagian keamanan rumah sekurang-kurangnya sekali
sakit sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada 10
setahun dan bila ada kejadian kejadian/insiden
(lihat juga MFK.4, EP 2)

Adanya regulasi RS yang 0

3. Kebijakan dan prosedur tertulis mengatur dan memenuhi
yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang 5
standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
dan peraturan yang berlaku. 10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis Adanya regulasi RS yang 0

yang mengatur penanganan dan mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan pembuangan bahan infeksius 5
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan berbahaya (B3)
dan 4). 10

5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan pengamanan 0

diidentifikasi diimbangi dengan radiasi yang dengan prosedur
prosedur atau peralatan khusus atau peralatan khusus untuk 5
untuk mengurangi risiko (seperti mengurangi risiko (seperti apron
apron timah, badge radiasi dan timah, badge radiasi dan yang
 yang sejenis) (lihat juga MFK.5, sejenis) 10
EP 5)

6. Staf radiologi dan diagnostik Staf radiologi dan diagnostik 0

imajing diberi orientasi tentang imajing telah diberi orientasi dan
prosedur dan praktek pelatihan tentang prosedur dan 5
keselamatan (lihat juga MFK.11, praktik keselamatan
EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). 10

7. Staf radiologi dan diagnostik Staf radiologi dan diagnostik 0

imajing mendapat pendidikan imajing mendapat pelatihan
untuk prosedur baru dan bahan untuk prosedur baru dan bahan 5
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 berbahaya
dan 4). 10

Standar AP.6.3

Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemer

Maksud dan tujuan AP.6.3

Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang boleh melak
ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil, dan siapa yang mengarahkan d
tersebut.

Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerja
tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, dan mel
dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat.

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.6.3

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada penetapan staf yang
melakukan pemeriksaan
diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan atau yang
mensupervisi.
Pimpinan RS Ada penetapan staf yang 0 Regulasi RS:
melakukan pemeriksaan
Kepala unit radiologi diagnostik dan imajing, atau 5 Pedoman pengorganisasian
yang mengarahkan atau yang
mensupervisi. 10
Pelaksana radiologi SK penunjukan

2. Staf yang kompeten dan Adanya staf yang kompeten 0

pengalaman yang memadai dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan melaksanakan pemeriksaan 5
diagnostik dan imajing (lihat juga diagnostik dan imajing
KPS.4, EP 1). 10

3. Staf yang kompeten dan Adanya staf medis yang 0

pengalaman yang memadai kompeten dan pengalaman yang
menginterpretasi hasil memadai menginterpretasi hasil 5
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP pemeriksaan
1). 10
 Adanya staf yang kompeten 0
4. Staf yang kompeten yang yang memadai, memverifikasi
memadai, memverifikasi dan dan membuat laporan hasil 5
membuat laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan 10

Tersedia staf dalam jumlah 0

5. Tersedia staf dalam jumlah yang yang adekuat (sesuai pola
adekuat untuk memenuhi ketenagaan) untuk memenuhi 5
kebutuhan pasien (lihat juga kebutuhan pelayanan pasien
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) 10

Adanya penunjukan staf 0

sebagai supervisor yang
6. Staf supervisor yang kompeten kompeten dan berpengalaman 5
dan berpengalaman yang yang memadai.
memadai. 10

Standar AP.6.4

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.6.4

Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangk
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU harus diberi
proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar ruma
dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak.

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.6.4

SASARAN TELUSUR MATERI

Pimpinan RS Penetapan waktu selesainya 0 Dokumen:

laporan hasil pemeriksaan
1. Rumah sakit menetapkan Kepala unit radiologi 5 Hasil pemeriksaan radiologi
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan. Pelaksana radiologi 10 Evaluasi ketepatan waktu

Evaluasi ketepatan waktu 0

pelaporan hasil pemeriksaan
kasus / cito 5
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan kasus / cito di ukur. 10

3. Hasil pemeriksaan radiologi dan Hasil pemeriksaan radiologi 0

diagnostik imajing dilaporkan dan diagnostik imajing
dalam kerangka waktu untuk dilaporkan sesuai waktu yang 5
memenuhi kebutuhan pasien ditetapkan untuk memenuhi
(lihat juga PAB.7, EP 1). kebutuhan pasien
 10

Standar AP.6.5

Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai
dipelihara dengan baik.

Maksud dan tujuan AP.6.5

Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan
Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi :

- Pemilihan dan pengadaan peralatan

- Identifikasi dan inventarisasi peralatan.

- Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.

- Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.

- Mendokumentasi program pengelolaan

Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK

Elemen Penilaian AP.6.5 TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program pengelolaan
peralatan radiologi dan diagnostik
imajing dan dilaksanakan (lihat
juga MFK.8, EP 1)
Pimpinan RS Ada program dan pelaksanaan 0 Regulasi RS:
pengelolaan peralatan radiologi
Kepala unit radiologi dan diagnostik imajing 5 Program unit radiologi
Pelaksana radiologi 10

Dokumen:
2. Program termasuk pemilihan Program termasuk pemilihan 0
dan pengadaan peralatan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi
5

10

3. Program termasuk inventarisasi Program termasuk 0

peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) inventarisasi peralatan
5

10

4. Program termasuk inspeksi dan Program termasuk inspeksi 0

testing peralatan (lihat juga dan testing peralatan
MFK.8, EP 3) 5

10
5. Program termasuk kalibrasi dan Program termasuk kalibrasi 0
perawatan peralatan (lihat juga dan perawatan peralatan
MFK.8, EP 4) 5

10

6. Program termasuk monitoring Program termasuk monitoring 0

dan tindak lanjut (lihat juga dan tindak lanjut
MFK.8, EP 5) 5

10

7. Ada dokumentasi yang adekuat Ada dokumentasi yang 0

untuk semua testing, perawatan adekuat untuk semua testing,
dan kalibrasi peralatan (lihat juga perawatan dan kalibrasi 5
MFK.8.1, EP 1) peralatan
10

Standar AP.6.6

Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

Maksud dan tujuan AP.6.6

Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien se
memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribu
ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin
pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) .

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.6.6

SASARAN TELUSUR MATERI

1. X-ray film, reagensia dan semua Pimpinan RS Adanya penetapan X-ray film, 0 Dokumen:
perbekalan penting ditetapkan reagensia dan semua
(lihat juga MFK.5, EP 1). Kepala unit radiologi perbekalan penting 5 Daftar perbekalan farmasi untuk p

Pelaksana radiologi 10 Hasil monitoring dan evaluasi

2. X-ray film, reagensia dan Ketersediaan X-ray film, 0

perbekalan penting lain tersedia. reagensia dan perbekalan
penting lain 5

10

3. Semua perbekalan di simpan Pelaksanaan penyimpanan dan 0

dan didistribusi sesuai dengan distribusi semua perbekalan
pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). sesuai dengan regulasi rumah 5
sakit
 10

4. Semua perbekalan dievaluasi Pelaksanaan evaluasi secara 0

secara periodik untuk akurasi dan periodik semua perbekalan
hasilnya. untuk menilai akurasi dan 5
hasilnya
10

5. Semua perbekalan diberi label Pelaksanaan pemberian label 0

secara lengkap dan akurat (lihat untuk semua perbekalan secara
juga MFK.5, EP 7). lengkap dan akurat 5

10

Standar AP.6.7

Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.
Maksud dan tujuan AP.6.7

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatih
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang sp
pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang yang kompeten.

Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk:

Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.

Pengawasan administrasi

Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu

Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar

Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.6.7

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Pelayanan radiologi dan Pimpinan RS Adanya pimpinan unit 0 Regulasi RS:

diagnostik Imajing dibawah pelayanan radiologi dan
pimpinan seorang atau lebih Kepala unit radiologi diagnostik Imajing yang 5 SK Kepala unit radiologi
individu yang kompeten (lihat kompeten
juga TKP.5, EP 1).
 Pelaksana radiologi 10 SK penanggung jawab administra

Pedoman/SPO pelayanan radiolog

2. Tanggung jawab untuk Ada ketentuan tertulis yang 0
mengembangkan, melaksanakan, dilaksanakan untuk Program unit radiologi, termasuk
mempertahankan kebijakan dan mengembangkan, 5
prosedur ditetapkan dan melaksanakan,
dilaksanakan. Hasil evaluasi
mempertahankan pelayanan 10

3. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0

pengawasan administrasi untuk pengawasan administrasi,
ditetapkan dan dilaksanakan. dan dilaksanakan dengan baik 5

10

4. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0

mempertahankan program untuk mempertahankan
kontrol mutu ditetapkan dan program kontrol mutu dan 5
dilaksanakan. dilaksanakan dengan baik
10

5. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0

memberikan rekomendasi untuk memberikan rekomendasi
pelayanan radiologi dan dan menetapkan pelayanan 5
diagnostik imajing diluar radiologi dan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan diluar, dan dilaksanakan dengan 10
(lihat juga TKP.3.3, EP 4). baik
6. Tanggung jawab untuk Kepala unit bertanggung jawab 0
memantau dan mereview semua untuk memantau dan mereview
pelayanan radiologi dan semua pelayanan radiologi dan 5
pelayanan diagnostik imajing pelayanan diagnostik imajing
ditetapkan dan dilaksanakan 10
(lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Standar AP.6.8

Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan tujuan AP.6.8

Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul.

Prosedur kontrol mutu termasuk:

- Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi

- Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten

- Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..

- Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6)

Elemen Penilaian AP.6.8 TELUSUR SKOR DOKUMEN

 SASARAN TELUSUR MATERI

1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing, dan dilaksanakan.
Pimpinan RS Ada program kontrol mutu 0 Dokumen:
untuk pelayanan radiologi dan
Kepala unit radiologi diagnostik imajing, dan 5 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
dilaksanakan
Pelaksana radiologi 10

2. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0

validasi metode tes. termasuk validasi metode tes.
5

10

3. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0

pengawasan harian hasil termasuk pengawasan harian
pemeriksaan imajing. hasil pemeriksaan imajing. 5

10

4. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0

perbaikan cepat bila ditemukan termasuk perbaikan cepat bila
kekurangan. ditemukan kekurangan. 5

10
5. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0
pengetesan reagensia dan larutan. termasuk pengetesan reagensia
dan larutan. 5

10

6. Program kontrol mutu termasuk Program kontrol mutu 0

pendokumentasian hasil dan termasuk pendokumentasian
langkah-langkah perbaikan. hasil dan langkah-langkah 5
perbaikan.
10

Standar AP.6.9

Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit.

Maksud dan tujuan AP.6.9

Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur menerima da
mutunya. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pi
alternatif lain untuk pengawasan mutu.

Elemen Penilaian AP.6.9 TELUSUR SKOR DOKUMEN

SASARAN TELUSUR MATERI


1. Frekuensi dan jenis data kontrol
mutu dari unit kerja radiologi diluar
rumah sakit ditetapkan oleh rumah
sakit
2. Staf yang kompeten
bertanggungjawab atas kontrol
mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol
mutu unit radiologi di luar rumah
sakit.
3. Staf yang bertanggungjawab atau
individu yang kompeten ditunjuk,
melakukan tindakan berdasarkan
hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol
mutu dari unit radiologi dluar
rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama
Pimpinan RS 0 Dokumen:
Ada penetapan frekuensi dan
Kepala unit radiologi tipe data kontrol mutu dari hasil 5 SK penunjukan beserta uraian tug
pemeriksaan radiologidi luar
Pelaksana radiologi rumah sakit oleh rumah sakit 10 Laporan tentang pelaksanaan kon
MoU dengan unit radiologi luar/la
Penunjukan staf yang 0
kompeten yang
bertanggungjawab atas kontrol 5
mutu hasil pemeriksaan
radiologi atau untuk mereview 10
hasil kontrol mutu dari sumber
luar rumah sakit
Penunjukan staf yang 0
bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan 5
tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu 10
Laporan tahunan data kontrol 0
mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada 5
pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen
 kontrak dan pembaharuan 10
atau pembaharuan perjanjian. kontrak.

Standar AP.6.10

Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.

Maksud dan tujuan AP.6.10

Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi
nuklir, bila perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut.

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.6.10

SASARAN TELUSUR MATERI

1. Rumah sakit memelihara daftar Pimpinan RS Ada daftar dokter spesialis 0 Dokumen:
para ahli dalam bidang diagnostik dalam bidang diagnostik
spesialistik. Kepala unit radiologi spesialistik 5 SK penugasan klinis

Pelaksana radiologi 10

2. Rumah sakit dapat menghubungi Prosedur untuk menghubungi 0

para ahli dalam bidang diagnostik dokter spesialis tersebut bila
spesialistik bila perlu.
diperlukan 5

10