TKRS 11.

1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indicator mutu unit

TKRS 11.2.1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evalusai
pelaksanaan PPK
TKRS 12.1 Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) Pedoman manajemen etik RS
2) Penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan atta hubungan kerja dengan sub komite
etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
TKRS 12.2.1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilemma etis
TKRS 13.1.1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan RS
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR :

TENTANG
KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

Menimbang : a. Bahwa dalam menilai mutu unit untuk melakukan fokus perbaikan proses
serta hasil praktik klinis dan manajemen, maka setiap unit memilih dan
memilih indikator yang terkait dengan prioritas masing-masing unit;
b. Bahwa dimaksud dalam poin a dan b diatas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Satiti Prima Husada tentang
Kebijakan Kriteria Pemilihan Indikator Unit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 95 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit
Pendidikan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1173 Tahun
2004 tentang Rumah Sakit Gigi dan Mulut;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SATITI PRIMA HUSADA

TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
UNIT

KESATU : Kriteria pemilihan indikator terlampir;

KEDUA : Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Satiti Prima Husada ini berlaku sejak
tanggal ditetapkan dan disampaikan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal :
Direktur RS Satiti Prima Husada

Dr. I Komang Gede Arnawa

 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR
MUTU UNIT

KEBIJAKAN KRITERIA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU UNIT

Kebijakan Umum:
Setiap unit kerja di RSSPH memilih dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk
mengukur mutu unit kerja.

Kebijakan Khusus:
1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi butir a sampai dengan c yaitu:
a. prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
b. sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;
c. fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;
d. melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan praktik
klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
2. Indikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area
manajemen, indikator mutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit
kerja (nonpelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.
3. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutu unit.
4. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13 yang
ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5.
5. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.
6. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data dan pelaporan
serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaian indikator mutu.

Ditetapkan di : Tulungagung
Pada tanggal : Desember 2018
DIREKTUR UTAMA

Dr. I Komang Gede Arnawa

 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR :

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)

DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mewujudkan kinerja pelayanan publik di lingkungan

unit kerja rumah sakit Satiti Prima Husada yang terukur dan dievaluasi
keberhasilannya perlu memiliki dan menerapkan prosedur kerja yang
standar.
b. bahwa Panduan Praktik Klinik merupakan pedoman atau acuan yang baku
dalam melakukan suatu prosedur pelayanan kedokteran yang standar
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi dari masing-masing bagian.
c. bahwa pelaksanaan isi ketentuan dalam Panduan Praktik Klinik mulai
berlaku sejak tanggal keputusan ini.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
3. Permenkes no. 1691 tentang keselamatan pasien rumah sakit tahun 2013.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN PRAKTIK KLINIK (PPK)
RUMAH SAKIT MEDIKA LESTARI

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Tulungagung
Pada tanggal
Direktur RS Satiti Prima Husada

dr.I Komang Gede Arnawa

Tembusan :
1. Para Wadir RS Medika Lestari
2. Para Kepala Bagian RS Medika Lestari
3. Komite Medik
4. Arsip
 SOP
PENYUSUNAN DAN PENGELOLAAN PANDUAN PRAKTIS KLINIS
(PPK)
No.Pokok No. Revisi Halaman 1 dari 1

Tgl Terbit. Tulungagung,

Prosedur
Tetap

Direktur
Pengertian Panduan Praktik Klinis (Clinical Practice Guidline) adalah panduan yang
berupa rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter gigi dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
Tujuan 1. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan kedokteran yang di
berikan oleh dokter dan dokter gigi.
2. Agar pasien mendapat pelayanan kedokteran yang berdasarkan pada nilai
ilmiah sesuai dengan kebutuhan medis pasien.
Kebijakan Surat keputusan direktur rumah sakit
Prosedur 1. Tugaskan masing masing SMF untuk menyusun PPK.
2. Adakan rapat pleno komite medik dengan untuk membahas PPK yang akan
di buat.
3. Susun pendataan kasus penyakit yang di buat PPK oleh SMF.
4. Bentuk tim penyusun berdasar kompetensi bagian.
5. Buatlah surat tugas kepada tim penyusun tentang pendelegasian pembuatan
panduan praktik klinis.
6. Lakukan kesepakatan bersama dan menyetujui hasil PPK yang telah di buat
tim penyusun dari masing-masing kasus penyakit.
7. Evaluasi PPK dalam pelayanan RS dengan melakukan audit medis minimal
2 (dua) kali setahun untuk komite medis dan 1 kali setahun untuk masing
masing SMF.
8. Tinjaulah kembali atau revisi PPK secara periodik setiap 2 tahun sekali,
dengan atau tanpa perbaikan didalam nya.
9. Ajukan ke Direktur PPK yang telah disusun untuk diberikan Surat Keputusan
pemberlakuan PPK tersebut pada pelayanan RS
Unit terkait Semua unit terkait
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT SATITI PRIMA
HUSADA

DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

Menimbang : Bahwa dalam upaya penyelesaian dan penanganan keluhan maupun pengaduan
masyarakat, terutama yang menyangkut dugaan pelanggaran kode etik profesi
pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit perlu dibentuk Komite etik dan
Hukum RS Satiti Prima Husada dengan keputusan direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/I/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA

TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN HUKUM RUMAH SAKIT
SATITI PRIMA HUSADA
Kedua : Komite Etik dan Hukum RS Satiti Prima Husada dimaksud dictum kesatu beserta
dengan fungsi dan uraian tugas serta tata cara penanganan kasus etik tercantum
dalam lampiran keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dengan ketentuan apabila dipandang
perlu dikemudian hari akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan : di Tulungagung
Pada tanggal :
Direktur Rumah Sakit Satiti Prima Husada

dr. I. Komang Gede Arnawa

Petikan : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
 TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE ETIK DAN HUKUM
RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
Nomor :
Tanggal :

Jabatan Ket
No Nama / NIP
Panitia Sub Komite Farmasi dan Terapi

1. Ketua

2 Anggota

3. Anggota

Direktur Rumah Sakit

Satiti Prima Husada

dr. I Komang Gede Arnawa

KOMITE ETIK DAN HUKUM

 RUMAH SAKIT SATITI PRIMA HUSADA
TAHUN 2019

A. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap warga negara. Agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional, perlu ditingkatkan upaya
untuk memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu
yang lebih baik dan biaya terjangkau.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah, lebih bermutu termasuk
pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan rumah sakit, maka fungsi pelayanan RS. Satiti Prima Husada secara bertahap perlu
terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan dan kenyamanan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

B. LATAR BELAKANG
RS. Satiti Prima Husada adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan kesehatan menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RS. Satiti Prima Husada mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya manusia yang profesional di bidang teknis
medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan,
RS. Satiti Prima Husada mempunyai suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua
tingkatan

C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Terselenggaranya kegiatan hukum Rumah Sakit yang efektif dan berkualitas.
2. Tujuan Khusus
Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal :

a. Penyusunan dan perumusan medicoetiklegal dan kode etik pelayanan rumah sakit.
b. Menyelesaikan masalah etik rumah sakit dan pelanggaran terhadap kode etik
pelayanan rumah sakit.
c. Pemeliharaan etik penyelenggaraan fungsi rumah sakit, Hospital Bylaws, dan Medical
Staff Bylaws.
d. Sebagai gugus tugas dalam penanganan masalah hukum di RS. Satiti Prima Husada.
D. FUNGSI
1. Fungsi Pendidikan
Bekerjasama dengan administrasi rumah sakit, instalasi dan ruangan, staf medis, perawat
dan berbagai profesi kesehatan lainnya, komite akan melakukan upaya pendidikan
mengenai etika klinis dengan cara in house training atau metode pelatihan dan pendidikan
lainnya.
2. Meninjau dan Mengembangkan Kebijakan
Komite akan membantu rumah sakit dan staf profesionalnya dalam mengembangkan
kebijakan dan prosedur sehubungan dengan etika dan hukum kesehatan.
3. Meninjau Kasus
Salah satu fungsi penting dari komite adalah perannya sebagai forum untuk menganalisa
pertanyaan-pertanyaan etika yang muncul dalam perawatan pasien secara individu. Dalam
perannya ini, komite akan berusaha untuk memberikan dukungan dan konsultasi bagi
mereka yang bertanggungjawab terhadap pengambilan keputusan meliputi petugas
kesehatan, pasien, pendamping dan anggota keluarga pasien.

E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

 Mengadakan rapat koordinasi Komite Etik dan Hukum dengan Komite Medik dan Komite
Keperawatan setiap 3 bulan sekali.
 Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien tentang hak dan kewajiban
antara pasien dan dokter.
 Membantu Direktur Utama menyusun dan merumuskan medicoetiklegal dan kode etik
pelayanan rumah sakit.
 Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum terhadap pegawai di RS. Satiti Prima
Husada.
 Menyelesaikan masalah pelanggaran etik dan hukum antara pasien dan RS. Satiti Prima
Husada.
 Menyelesaikan konflik etik yang timbul antar profesi di RS. Satiti Prima Husada.

F. TATA CARA PENANGANAN KASUS ETIK

1. Direktur mengajukan permintaan kepada komite etik untuk melakukan peninjauan kasus
2. Tim akan melakukan peninjauan terhadap permintaan tersebut untuk menentukan :
a. Masalah yang terjadi
b. Status pasien
c. Pertanyaan seputar etika
d. Masalah-masalah yang menyebabkan permintaan
e. Informasi lain yang diperlukan
3. Jika penilaian dari tim bahwa permintaan tersebut tepat, tim akan menghubungi dokter
pasien untuk mendiskusikan permintaan tersebut, meminta partisipasinya dan
menjadualkan pertemuan peninjauan kasus. Sebagai tambahan, pasien atau keluarga
pasien atau pembuat keputusan bagi pasien, sesuai kebutuhan kasus, harus juga
diberitahukan bahwa peninjauan kasus akan dilakuakan, dan diundang untuk
berpartisipasi. Keputusan mereka untuk tidak berpartisipasi, atau penolakan mereka untuk
konsultasi, tidak boleh mencegah konsultasi etika formal berlangsung, dengan asumsi
bahwa konsultasi ditentukan tim.
4. Anggota tim dapat menentukan bahwa sangat tepat untuk mengundang peserta lain dalam
pertemuan dimana tima mendiskusikan kasus. Diantara orang-orang yang dapat diundang
dalam pertemuan tersebut adalah : anggota staf professional yang secara langsung terlibat
dalam memberikan pelayanan kepada pasien, personil dengan keahlian tertentu; dan
pasien dan/atau anggota keluarga pasien.
5. Jika dalam penilaian peninjauan kasus oleh tim, permintaan peninjauan kasus tidak tepat,
tim juga akan menginformasikan kepada pihak yang meminta peninjauan kasus dan/atau
dokter yang merawat
6. Melakukan Pertemuan Peninjauan Kasus
a. Ketua tim menjelaskan mengapa pertemuan tersebut dilakukan dan menjelaskan tugas
mereka dan perlunya menjaga kerahasiaan
b. Jika dokter yang merawat pasien dan petugas kesehatan lain hadir, akan tepat sekali
bila mereka mempresentasikan kepada tim peninjau mengenai riwayat pasien, kondisi
pasien saat ini, prognosis dan hal-hal yang berkaitan dengan peninjauan kasus.
Anggota tim dapat meminta peserta pertemuan, termasuk pasien/anggota keluarag jika
ada, untuk menjelaskan apa pertanyaan, masalah atau hal-hal etika yang diminta untuk
ditinjau.
c. Setelah itu diadakan pertemuan tertutup untuk tim untuk merumuskan rekomendasi.
7. Rekomendasi hasil dari peninjauan kasus dan setiap rekomendasi akan dikomunikasikan
kepada individu yang meminta peninjauan kasus; ke dokter yang merawat; ke staf rumah
sakit; dan ke pasien/keluarganya. Setelah diskusi ini, dan bersama-sama dengan dokter
yang merawat, tim akan mencatat hasi;l dari peninjauan kasus etik dalam rekam medis
pasien. Hasil ini juga akan dilaporkan ke, dan ditinjau oleh, komite pada pertemuan
berikutnya.

Direktur Rumah Sakit

Satiti Prima Husada

dr. I Komang Gede Arnawa