PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LA GALIGO

● Alamat Jalan : Sangkuruwira No.1 Wotu Kab.Luwu Timur, Sulawesi Selatan Kode Pos 92984
● e-mail : rsilagaligo@gmail.com
Notulen : Akreditasi
Hari/Tanggal : Selasa,29 Maret 2022
No Elemen URAIAN SKOR P.J
Pokja TKRS Punarti
1. TKRS 1 1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi 10
pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal
RS/dokumen lain serupa

2 Stuktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik 10

3 Stuktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi 10

pemilik
4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan 10
oleh pemilik atau representasi pemilik

2 TKRS 1.1 1 - Bukti tersedianya anggaran/investasi dan operasional dalm

RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 10
- Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DPA/DIPA oleh pemilik atau
representasi pemilik
2 Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik 10
3 Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10

TKRS 1.2 1 Bukti tentang misi RS, persetujuan misi,review misi secara berkala,
3 10
publikasi/sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi pemilik
2 - Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau 10
representasi pemilik
- Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik 10
3 Hanya untuk RS
Bukti tentang yang mempunyai
rencanan peserta
strategis dan didik
program klinis : dan penelitian
pendidikan 0
staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
disetujui.

TKRS 1.3 1 Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi
4 pemilik. 10
2 - Bukti laporan PMKP yang meliputi a s/d c 10
- Bukti laporan PMKP yang diterima
- Bukti laporan tepat waktu
3
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi,
melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan , penambahan anggaran,
tenaga atau fasilitas 10

5 TKRS 2 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 10 Punarti
(UTW) Direktur yang diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
2 Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, dalam file 10
kepegawaian,meliputi :

- Ijazah dokter atau dokter gigi dan

- S2 perumahsakitan dan
- Sertifikat pelatihan-pelatihan
3 - Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang 10
dipergunakan RS data perizinan RS yang masih berlaku
- Bukti kumpulan
- Bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik kedokteran sudah
mempunyai STR dan SIP

- Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur 10

4
RS
- Bukti kumpulan surat disposisi
- Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
5 - Bukti tentang Renstra dan anggaran RS , 10
- Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran

- Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi

pemilik)

6 - Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian form cklis-ceklis) 10

- Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci
tangan, larangan merokok, Pelaksanaan SOP, dll
7 - Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah atau badan eksternal
lainnya 10
- Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
laporan, foto-foto pengeluaran anggaran, dll)

6 TKRS 3 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan 10
wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi dirumah sakit Puji Astuti Abu,SKM
 2 Bukti kulifikasi kepala bidang/divisi sesuai persyaratan, dalam file
kepegawaian, meliputi: 10 'Renaldi
- keputusan pengangkatan
- Ijazah
- Sertifikat

3 Bukti rapat koordinasi antar para kepala bidang/divisi sesuai regulasi RS 10

4 Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 10
secara kolaboratif oleh para kepala bidang/divisi,meliputi
udangan,materi,absensi,notulen (UMAN)
5 - Bukti hasil pengisian form ceklis 10
- Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan
regulasi

7 TKRS 3.1 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS 10 Puji Astututi Abu,SKM
2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala 'Renaldi
10
departemen (koordinator)
3 - Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang
penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 10
- Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan dimasing-masing unit
4 Notulen rapat (UMAN) dengan : 10
- Tokoh masyarakat (antara lain : Camat, RT,RW,Lurah)

- Pemangku kepentingan (antara lain klub-klub penyakit diabet,stroke,dll)

- Fasilitas pelayanan kesehatan ( Puskesmas,Posyandu,Rumah Bersalin

Klinik swasta)atau bukti pemberian informasi berupa leaflet-leaflet/Brosur
tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan dan informasi tentang kualitas layanan yang disediakan kepada
masyarakat dan sumber rujukan
5 Lihat bukti data dan informasi yang sudah dipublikasikan (bisa berupa
10
brousur,website,ddl)

8 TKRS 3.2 1 Regulasi tentang pertemuan disetiap dan antar tingkat RS 10

Puji Astuti Abu
2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari : 10 'Renaldi
- Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
- Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga
- Komunikasi efektif antara PPA
- Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan
3 - Bukti rapat disetiap unit
- Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 10
4 - Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 10
- Bukti rapat pertemuan antar unit/instalasi/departemen 10
5 Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi (dapat berupa buletin,
media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code 10
system , lainnya)
6 Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian
10
RENSTRA, dapat juga melalui buletin dan kegiatan diklat

- Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 10

9 TKRS 3.3 1 Puji Astuti Abu
- Program tentang rekrutmen 'Renaldi
- Program tentang diklat dan pengembangan staf
- Program tentang kompensasi untuk retensi staf
2 Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi yangjuga dihadiri kepala bidang/divisi 10
dan unit
3 Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk
10
retensi staf
4 Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan
10
staf yang melibatkan kepala bidang/devisi dan unit

10 TKRS 4 1 - Pedoman PMKP meliputi a s/d h 10 Zurlina

- Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik Wiwin

- Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien Mentari
2 - Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan
program PMKP dan seluruh kepala bidang 10
- Bukti pelaksanaan program PMKP
3 - Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu prioritas tingkat RS dan
rencana tindak lanjut untuk perbaikan, yang dihadiri atau dipimpin Direktur 10
dengan para kepala bidang/ ketua PMKP dan para kepala unit
-- Bukti
Bukti pelaksanaan rencana
sertifikat pelatihan tindak
PMKP lanjut
untuk komite PMKP dan PIC pengumpul
data
- Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis/validasi
4 - Bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS, contoh
SISMADAK 10
- Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
11 TKRS 4.1 1 - Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi 10 Zurlina
tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
- Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya Wiwin
- Bukti implementasi rencana tindak lanjut Mentari
2 Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu ,
(Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, sentinel 1x24 jam,
RCA nya dalam 45 hari) 10
3 - Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
10
- Bukti rapat penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat

12 TKRS 5 1 - Program peningkatan mutu prioritas 10 Winda

- Program peningkatan mutu riset kinis dan pendidikan profesi kesehatan
Ike
(untuk RS yang mempunyai peserta didik klinis)
2 - Bukti rapat-rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala
10
bidang/divisi
- Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas yang meliputi area
klinik,, area menajemen dan sasaran keselamatan pasien
- Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang
ditetapkan
- Bukti rencana perbaikan
3 - Bukti tentang indikator mutu untuk riset klinik 10
- Bukti tentang indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan
- Bukti hasil pengumpulan data analisis data
4 Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
10

5 Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap
peningkatan mutu serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 10
efesiensi biaya yang telah dicapai ditingkat RS maupun ditingkat
departemen

13 TKRS 6 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen 10 Novrianti

2 - Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk 10

mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
- Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staf By Lasw) 10
3 Bukti kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua 10
pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
4 - Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 10
- Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
5 - Bukti daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10
- Bukti dokumen kontrak klinis 10
- Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divis
klinis dan kepala unit pelayanan 10
6 - Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10
- Bukti dokumen kontrak manajemen 10
- Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang /devisi
manajemen dan kepala unit ketja yang terkait
7 - Bukti didokumen kontrak klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 10
bulan sebelumnya
- Bukti daftar vendor calon pengganti
- Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan
vendor baru

Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang

14 TKRS 6.1 1 dikontrakkan 10 Novrianti
2 - Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang 10
diselenggrakan berdasarkan kontrak
- Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu
3 - Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang dikontrakkan 10
- Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja
- Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepala bidang/devisi
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang
4 /divisi 10

15 TKRS 6.2 1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter 10 Novrianti
praktik mandiri dari luar RS
2 Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter 10
praktik mandiri dari/diluar RS
3 Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter 10
praktik mandiri

16 TKRS 7 1 - Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat 10 Herda Palewa,A.Md
- Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam
uji coba
2 - Bukti tentang penetapan Tim penapisan teknologi bidang kesehatan 10
- Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah
menggunakan data dan informasi point a dan b.
 3 Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis atau pemerintah atau organisasi 10
nasional dan internasional telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis
dan obat
4 Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi 10
5 - Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari 10
pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat

17 TKRS 7.1 1 Regulasi tentang manajemen rantai distribusi untuk pembelian/pengadaan 10 Herda Palewa,A.Md
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin
2 - Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan 10
penyediaan,penyimpanan,pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna RS, untuk
mencegah obat palsu,terkontaminasi dan rusak
- Bukti tata kelola untuk menghadiri resiko didalam kontrak pembelian
- Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan
3 - Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10
- Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok dirantai distribusi

4 Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, 10

bahan medis habis pakai dan obat yang berisko termasuk vaksin dari aspek
1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan

18 TKRS 8 1 - Struktur organisasi RS 10 yance

- Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit
2 lainnya
- Struktur organisasi komiteb medis dengan uraian tugas dan tata 10
hubungan kerja dengan para pimpinan
- Stuktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja
3 - Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap 10
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di RS
- Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap
peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
4 Regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi yang bertanggung jawab 0
pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

5 Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite etik dan hukum RS 10
yang mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawa komite masing-masing
6 Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi denga uraian 10
tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan
tata hubungan kerja

19 TKRS 9 1 Pedoman pengorganisasian masing-masing unit/departemen palayanan 10 Novrianti

2 Bukti kulifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap 10
kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinasi pelayanan/kepada
departemen

3 - Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 10

- Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulan-usulan
untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan
4 - Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan 10
- Bukti rekrutmen tenaga diunit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan
tenaga yang ada di pola ketenagaan
5 Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, 10
daftarhadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
6 Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10

20 TKRS 10 1 - Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 Ikhsan Pahri

- Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit
pelayanan
2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang 10
seragam
3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan 10
4 Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain, tentang obat, 10
perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan
5 Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi 10
6 Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai 10
Bukti tentang pelayanan yang disediakan RS antara lain berupa
7 brosur/leaflet 10
8 - Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh oleh kepala unit pelayanan unit masing- 10
masing
- Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik
- Bukti pelaksanaan pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit
yang telah terkoordinasi/serah terima transfer pasien
- Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
- Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis

21 TKRS 11 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 Ikhsan Pahri
2 Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan 10
3 - Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 10
- Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel
22 TKRS 11.1 1 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10 Ikhsan Pahri, SKM
melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit tersebut
2 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10
melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut
3 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk 10
melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan
asuhan klinis lainnya di unit tersebut

23 TKRS 11.2 1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan 10 Ikhsan Pahri
PPK
2 Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol 10
3 Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis ( PAP 1) 10
4 - Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK 10
(audit medis atau indikator mutu)
- Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK 10

24 TKRS 12 1 Regulasi tentang tata kelola etik : yance toyang

- pedoman manajemen etik RS 10
- Penetapan komite etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
- Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai, kode etik pegawai,
kode etik perilaku pegawai dan tenaga kesehatan
2 Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien 10
yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum

3 - Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras 10

dan gender
- Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan 10
gender
4 - Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai yang dapat
melalui sistem pelaporan
- Bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai 10

25 TKRS 12.1 1 - Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan 10
nama, website, brosur dan leaflet
- Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
2 Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi (general consent), HPK 10
5 EP 2 dan 3
3 Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan 10
setelah pasien pulang

26 TKRS 12.2 1 Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis 10
2 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan 10
melibatkan komite etik
3 Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi 10
4 Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis 10

27 TKRS 13 1 W 0 Herda Palewa

2 - Bukti pelaksanaan identifikasi 0
- Bukti pelaksanaan pendokumentasian
- Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
3 pelaksanaan
- Bukti bahan pelatihan dan laporan terkait dengan budaya
pustaka/refensi 0
keselamatan
4 W 0
5 RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10
- Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan
- Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya
keselamatan
- Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

28 TKRS 13.1 1 Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit 10 Herda Palewa
2 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 0
3 Bukti laporan dan investigasi 10
4 - Bukti pelaksanaan identifikasi 10
- Bukti pelaksanaan pendokumentasian
- Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
5 - Bukti hasil pengukuran /indikator mutu budaya keselamatan 10
- Bukti evaluasi
- Bukti perbaikan
6 Bukti notulensi pertemuan Direktur / komite PMKP dengan staf terkait 10