Tarif 2021

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA
BANTAR GEBANG
TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

BANTAR GEBANG
TAHUN 2019
JL.Raya Narogong KM.11 Pangkalan 1A, Bantar Gebang Bekasi 17310

Telp : (+62-21) 825 4629/30
Fax : (+62-21)825 4629
E-mail : rskm_btgebang@yahoo.com
Website : www.karyamedika.com
TARIF PELAYANAN
A. RAWAT JALAN
1 Jasa Pemeriksaan Dokter Umum 50.000

2 Jasa Pemeriksaan Dokter Spesialis 90.000
3 Jasa Pemeriksaan IGD 60.000
4 Jasa Pemeriksaan Dokter Poli Gigi dan Mulut 90.000
Administrasi pasien baru (IGD/Poli klinik
5 15.000
umum/Poliklinik spesialis)
Administrasi pasien lama (IGD/Poli klinik
6 10.000
umum/Poli klinik spesialis)
B. RAWAT INAP
1. TARIF RUANG PERAWATAN
NO NAMA RUANG KAPASITAS KELAS LANTAI TARIF (Rp.)

1 Anggrek, Tulip, Mawar 3 VIP IV, V, VI 650.000
2 Anggrek, Tulip, Mawar 6 I IV, V, VI 450.000
3 Anggrek, Tulip, Mawar 18 II IV, V, VI 270.000
4 Dahlia, Melati, Anggrek, Lily 23 III II, III, IV 165.000
5 Lily, Tulip 8 PERINA II, V 250.000
2. TARIF RUANG PERAWATAN KHUSUS
NO RUANG TT/RUANG TARIF (Rp.)

1 Isolasi Lt 3, 4, 5, 6 5 350.000
2 Intensive Care Unit (ICU) 3 700.000
3 Pediatric Intensive Care Unit (PICU) 1 650.000
4 High Care Unit 4 600.000
5 per jam (bila <4 jam) 120.000
3. TARIF RUANG OBSERVASI IGD & KAMAR BERSALIN
NO NAMA RUANG LAMANYA TARIF (Rp.)

1 IGD 0 s.d 1 hari 150.000
2 Kamar Bersalin 0 s.d 1 hari 165.000
KETENTUAN TARIF RUANG PERAWATAN
1. Biaya Administrasi Pasien Rawat Inap :

a. 0 s.d. Rp. 1.250.000, Biaya Administrasi : Rp.60.000,-
b. Rp. 1.250.001,-s.d.Rp. 10.000.000 Biaya Administrasi : 5% dari Total Pembayaran
c. Rp. 10.000. 001,- ke atas Biaya Administrasi : ditambah 2% dari selisih butir (b)
2. a. Untuk Pasien Umum apabila biaya perawatan melebihi Rp 1.000.000 maka pasien
dimotivasi untuk menambah Uang Muka
b. Untuk Pasien ICU dihimbau untuk membayar Uang Muka Sebesar Rp 6.000.000,bila ada
Tindakan Operasi dihimbau membayar Uang Muka sebesar 50% dari Tarif Operasi.
3. Perhitungan Hari Rawat :

a. Pasien Masuk : Apabila pasien masuk 4 jam sebelum jam 24.00 WIB dikenakan Hari Rawat
pada tanggal hari pasien masuk
b. Pasien Pulang : Apabila pasien pulang sebelum jam 12.00 WIB, maka Hari Rawat tanggal
pasien pulang tidak dikenakan perhitungan.
Bila melewati jam 12.00 WIB, maka tanggal pulang pasien dikenakan
perhitungan Hari Rawat
4. Fasilitas setiap Ruang Perawatan :
a. Isolasi : semua fasilitas/pelayanan ekstra
b. VIP : 1 orang penunggu mendapat makan 3x sehari
c. Kls I : 1 orang penunggu mendapat sarapan
d. IGD : bila menunggu Ruangan untuk rawat inap, tidak dicharge
e. Bayi Sakit : belum termasuk alkes
5. Tarif tersebut belum termasuk visite dokter, obat-obatan dan sewa alat.
utir (b)
TARIF TINDAKAN MEDIS
A. RAWAT JALAN
1. TARIF TINDAKAN MEDIS DI IGD
a) TARIF TINDAKAN MEDIS (Belum termasuk Jasa Dokter)
1 Kontrol luka, ganti verban Rp30,000

2 Luka dengan jahitan 1-6 jahitan Rp60,000
3 Luka dengan jahitan 7 - 12 jahitan Rp120,000
4 Luka dengan jahitan 13 - 20 jahitan Rp180,000
5 Angkat Jahitan 1 - 6 jahitan Rp30,000
8 Perawatan Luka Bakar Rp75,000
* Luka bakar ringan < 10 % Rp75,000
* Luka bakar sedang 10- 25 % Rp150,000
* Luka Bakar Berat > 30 % Rp140,000
9 Cross insisi pada luka tusuk (TT 0.5-1CC) Rp100,000
10 Ekstraksi Kuku / per kuku Rp150,000
11 Penanganan Anima Bites (gigitan binatang buas) Rp70,000
12 Intubasi Rp150,000
13 Inhalasi Rp20,000
14 Tindakan infuse dws Rp20,000
Tindakan infuse anak Rp30,000
15 Retensio Urine (Cateter) Rp50,000
16 Konstipasi (Lavement, Klisma) Rp70,000
17 EKG Rp60,000
18 NGT Rp80,000
19 Kumbah Lambung Rp120,000
20 Corpus Alienum Mata / satu mata Rp100,000
21 Corpus Alienum Hidung / satu hidung Rp100,000
22 Corpus Alienum Telinga / satu telinga Rp100,000
23 Corpus Alienum di Kulit Rp80,000
24 Sirkumsisi Rp260,000
25 Tindik Rp80,000
26 Suntik Pasien GO Rp100,000
27 Escaratomi luka bakar < 25 % Rp60,000
28 Fiksasi patah tulang non bedah (Spalk, Ransel Verban) Rp70,000
29 Debridement Exkoriasi Rp50,000
30 Debridement Sedang Rp100,000
31 Debridement Luas > 5 x 5 cm Rp120,000
32 Spooling Telinga / satu telinga Rp70,000
33 Resusitasi Jantung Paru Rp100,000
34 Pemberian Injeksi / Suntik Tetanus / Tetagam Rp30,000
35 Infuse penyulit anak Rp60,000
36 Infuse penyulit dewasa Rp40,000
37 DC Cateter Rp70,000
38 Mantoux Test Rp30,000
39 Pemberian suppositeria Rp20,000
40 Pasang elastis verban Rp40,000
41 Eksisi Clavus Rp150,000
42 Irigasi conjungtiva Rp75,000
43 Aff Kateter Rp50,000
44 Corpus alineum tenggorokan Rp200,000
Fiksasi Patah Tulang Non Bedah (Spalk) :
a. Pemasangan Ransel Verban Rp26,000
b. Pemasangan Spalk Rp26,000
c. Pemasangan Gips Back Sirkuler:
45 1). Lengan Rp174,000
2). Tungkai Rp264,000
d. Pemasangan Gips Back Slab:
1). Lengan Rp132,000
46 Reposisi Dislokasi Rp120,000
47 Pemasangan Jarum Inta Osseus Rp200,000
48 DC Shock Rp200,000
49 Tampon Hidung Rp50,000
50 Pungsi Supra Pubik Rp100,000
51 Ekstirpasi Ateroma, Lipoma Poly Bedah Rp180,000
Pengisian Visum et Repertum:
52
a. Orang Hidup Rp60,000
b. LAIN-LAIN
1 Surat Keterangan Sehat Rp20,000
2 Pengisian KK4 (Jamsostek / Asuransi) Rp25,000
3 Pemeriksaan DoA = JP Umum / PT Rp60,000
4 Visum Luar Pasien Hidup, = JP Umum / PT Rp60,000
5 Jasa Dokter MCU Massal Rp20,000
2. TARIF TINDAKAN DI POLI KLINIK SPESIALIS
a) TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK BEDAH UMUM
NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

a. Hechting (Jahit) :
1). <5 Rp60,000
2). >5 Rp100,000
b. Angkat jahitan :
1). < 5 Rp30,000
2). >=5 Rp55,000
c. Ganti balut Rp50,000
d. Ekstraksi kuku Rp300,000
e. Pemasangan Gips Sirkuler :
f. Pemasangan Gips Back Slab :
g. Buka Gips ; Window Gips Rp100,000
h Reposisi Dislokasi Sederhana Rp107,000
i. Pasang Catheter dg penyulit Rp90,000
Suntik Varices ( Skelerotherapy )
j. 1).Satu (1) tempat Rp400,000
2). Dua (2) tempat Rp540,000
k. Eksisi Lipoma Rp500,000
l. Nagel Extraksi Rp300,000
m Roserplasty Rp300,000
n. Eksisi Veruca Rp360,000
o. Eksisi Tato ( Kecil ) Rp360,000
p. Eksisi Tato ( Besar) Rp1,700,000
q. Eksisi Ateroma Rp360,000
r. Eksisi Papiloma Rp240,000
s. Pasang Ransel Perban Rp300,000
t. Eksisi Clavus Rp300,000
u. Evakuasi Cloting Rp150,000
v. Tindik Rp74,000
w AFF WSD Rp500,000
x. Sirkumsisi Rp625,000
y. Repair Tendon Rp350,000
z. Pemasangan Catheter Rp100,000
b) TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN

Keluarga Berencana :
a. 1) IUD :
(a). Pemasangan 125.000
(b). Pengangkatan 125.000
2) Susuk :
(a). Pemasangan 233.000
(b). Pengangkatan 276.000
b. Hidrotubasi 270.000
c. Pap Smear 75.000
d. ANC / Periksa Hamil 90.000
Angkat jahitan :
e. 1). < 5 30.000
2). >=5 55.000
f. Ganti balut pasca SC 50.000
g. Incisi Abses Bartolini dg anestesi lokal 175.000
h. Pasang Pesarium 100.000
i. Pasang Tampon Vagina 43.000
j. Ekstirpasi Polip Kecil 125.000
k. Kauterisasi dengan Obat 125.000
l. Eksisi Kista 30.000
m. Toilet Vagina 35.000
n. Transvaginal intip 150.000
o. Transvaginal intip Print 190.000
p. Electro Cauterisasi Vagina (Bedah Listrik) 250000
q. USG Print max 2 Lembar 90.000
r. USG Intip 40.000
s. USG Transvaginal + Film 250.000
t. SIS / Saline Infusion Sonography 500.000
u. Suntik KB 30.000
v. Cuci Ring 20.000
w. Pemeriksaan Ginekologi 50.000
x. Manual Plasenta 800.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT GIGI & MULUT

KODE JENIS TINDAKAN TARIF
K100 Examination + initial consultation 100.000
K101 Premedication 100.000
K102 Emergency case 500.000
K103 Facial +intra Oral Photographs (Complete) 350.000
K104 Diagnostics Work Up (DWU) Umum 250.000
K105 Diagnostics Work Up (DWU) Ortho 300.000
K106 Alginate Impression/jaw (Cetak Alginate) 80.000
K107 Double Impression (DI)/JAW (Cetak DI) 100.000
K108 Study Model Base (Basis study model) 150.000
K109 Administrasi 30.000
- - -
K201 Dental/perical x-ray 80.000
K202 Bite Wings (1 film) 1 paket kanan kiri 80.000
K301 Brushing RA+RB 4 child 150.000
K302 Pit and Fissure Sealant/tooth 250.000
K303 Topical Flouradition RA + TB Vit gigi 200.000
K304 Dental Health Education (DHE) 100.000
- - -
K401 Temporary Filling tambal Sementara 150.000
K402 Temporary Filling dengan medikasi 175.000
K403 Glass lonorer Cement Filling (GIC) 250.000
K404 Composite Resin Filling (CR) non Estetik 300.000
K405 Composite Resin Filling (CR) Estetik 400.000
K407 Remove old AF/CRF bongkar tambalan lama 100.000
K408 Labial Veneering (Direct,composite) 1.000.000
K409 Labial Veneering (indirect,porcelain) 3.500.000
K410 Inlayn/Onlay metal 1.350.000
K411 Inlay/Onlay : Composite Adoro 1.800.000
K412 Inlay/Onlay :Porcelaine 2.500.000
K413 Post Ready Made :Fiber Post 1.200.000
K414 Bleaching : home Bleaching (RA+RB) 2.800.000
K415 Bleaching : in-office bleaching +home bleaching RA+RB 5.500.000
K416 Bleaching : Bleaching /Tooth 1.000.000
K417 Bleaching in office/Jaw 2.000.000
K418 Bleaching in office (RA+RB) 3.500.000
- - -
K501 Pulp Capping 300.000
K502 Pulpotomy for Kids 300.000
K503 Perawatan Saluran Akar/Akar Tunggal (Single Visit)/Paket 1.200.000
K504 Perawatan Saluran Akar/Akar Ganda (Single Visit)/Paket 2.000.000
K507 PSA Gigi Susu akar tunggal (s/d selesai tanpa Filling) 600.000
K508 PSA Gigi Susu akar ganda (s/d selesai tanpa filling ) 700.000
K509 Perawatan saluran akar/akar tunggal/visit 400.000
K510 Perawatan saluran akar/akar ganda/visit 500.000
K513 Abcess Incision 250.000
- - -
K601 Scaling + Polishing RA RB 300.000
K602 Scalling + Polishing/rahang 200.000
K605 Airflow +dental spa (pemberian vit) 350.000
K606 Curretage/Tooth 400.000
K607 Flap Operation/region (Bedah Minor) 1.800.000
K608 Ginggivectomy/tooth : Tissue 650.000
K609 Ginggivectomy/tooth : Tissue+Bone 850.000
K610 Ti-Es /Medication/tooth 175.000
- - -
K701 Temporary Crown/Provisoris 200.000
K702 Remove old Crown/Tooth 200.000
K703 C/B Porcelain Fused To metal (PFM) 2.000.000
K704 C/B Porcelain All Porselaine 3.500.000
K705 C/B Porcelain all Zircona 4.000.000
K706 Inderct Post core/Dowel (dengan Duralay) 1.000.000
K707 Maryland Bridge: Porcelain Fused to Metal 3.000.000
K708 Maryland Bridge: Porcelain 3.500.000
K709 Recementation Crown/tooth with GIC 200.000
K710 Recementation Crown/Tooth Light Cure Cement 300.000
K711 Direct Repair Crown /Tooth 400.000
K712 Stainless Stell Crown(Pedo) 700.000
K713 Seluloid Crown 500.000
- - -
K801 Acrylic Denture /jaw :Fist Tooth 900.000
K802 Acrylic Denture /jaw :Additional Tooth 200.000
K803 Metal/Frame denture/jaw :first tooth 2.000.000
K804 Metal/frame denture/jaw :Additional tooth 250.000
- - -
K806 Full Acrylic Denture :2 jaw 5.000.000
- - -
K808 Full Metal Denture :2 jaw 9.000.000
K809 Frs :First tooth 2.000.000
K810 FRS : Additional tooth 250.000
K811 Repair/rebase plate per jaw 300.000
K812 Sendok Cetak perorangan/Rahang 200.000
K813 Micro Implant Ancharge/ piece 1.000.000
K814 Micro Implant Ancharge/paket 2.000.000
- - --
K901 Extraction gigi susu 250.000
K902 Extraction gigi tetap 300.000
K903 Extraction + complication (tanpa flap) 800.000
K904 Anesthetics/ampul 30.000
K905 Extraction + Complication + flap (insisi) 1.200.000
- - -
O103 Odontectomy 2.500.000
O104 Cauterization/tooth 350.000
O105 Post op Control 200.000
O107 Alveolectomy/region 500.000
O108 Apex Resection :easy 2.000.000
O109 Apex Resection : Difficult (bedah Mulut) 2.800.000
O110 Operculectomy 750.000
O111 Bone graft :Small 2.500.000
O112 Bone graft :Large 3.000.000
O113 Implant :Moderate 12.600.000
O114 Implant : Difficult 18.000.000
O115 Sinus Ligting/regio 5.000.000
- - -
O201 Orthodontics examination 260.000
O202 Braces RB Metal 5.000.000
O203 Braces RA Metal 5.000.000
O204 Braces RA Transparan 7.500.000
O205 Braces RB Transparan 7.500.000
O206 Aktivasi/control Braces Metal dan Transparan 250.000
O207 Ganti Archwire/jaw untuk bracket metal dan transparan 250.000
- - -
O208 Insert new Bracket/band/button/bite turbo 350.000
O209 Accessories : coil spring/tissue guard/elastics 100.000
O210 Stripping/reshapping/recontouring/regio 90.000
O211 Reinsert/reposisi bracket/band 150.000
O212 Braces RA Damon 10.000.000
O213 Braces RB Damon 10.000.000
O214 Aktivasi/Kontrol Damon 300.000
O215 Gant Arch Wire/Rahang Damon 300.000
O216 Insert New Damon 400.000
O217 Buka Bracket +Scalling 500.000
O218 Repair Retainer per Rahang 400.000
O219 Clear Braces (Invisalign) 3.800
O220 Funtional appliance 850.000
O221 Twin Block 850.000
O222 Orthotrainer/T4K 850.000
O223 Pendulum/Sagittal appliance per jaw 1.500.000
O224 Extra Oral Aplliance : Headgear / Facemask 2.500.000
O225 Expander Plate :Fixed removable 2.000.000
O226 Evaluasi/Tranfer Orthodontics Treatment 150.000
O227 Expander Removable 850.000
O228 TPA/LLA 500.000
O229 Bite riser Plate/Opbite 500.000
O230 Additional appliance : NPE/ Molar rortator/TF 850.000
O231 Swallowing training 100.000
O232 Habit appliance :Galela/patalal crib 500.000
O301 Removable retainer : Plate/jaw 850.000
O302 Removable retainer : Invisible/jaw 1.000.000
- - -
O303 Fixed Ligual retainer/jaw 850.000
O304 Night guard/Bruxism guard 850.000
O305 Antisnoring guard 1.000.000
O306 Sport guard 1.500.000
ORT Interdental kit 50.000
PROMO Promo Bracket Metal 6.000.000
PROMO Promo home Bleaching 2.500.000
PROMO Promo in Office Bleaching 3.000.000
R1 Recounturing 300.000
S101 Diamond : Zirkon 700.000
S102 Diamond :Emas 800.000
S103 Nitrous Oxide 100.000
S104 House Call 400.000
S108 Additional Charge 350.000
T101 TMJ Examination / Consultation 850.000
T102 Splint : Hard Splint 1.500.000
T103 Splint : Soft splint/emergency splint/T4B 1.000.000
T104 TMJ Control 200.000
T105 TMJ Exercise training 600.000
TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT KULIT & KELAMIN

Elektro Kauterisasi ( Bedah Listrik ) dg anestesi lokal:
1) Veruka Vulgaris
2) Veruka Plana
3) Kondiloma Akuminatum
a. Rp 300,000
4) Siringoma
5) Trikoepitelioma
a. Rp 300,000
6) Hiperplasia Sebasea
7) Fibroma Mole
b. Incisi Abses Rp 198,000
Ekstirpasi Moluskum Kontagiosum
c. Eksisi : Rp 264,000
1) Nevus Pigmentosus
2) Fibroma Mole
d. 3) Lipoma Rp 462,000
4) Kista Epidermal / Dermal
e. Ekstraksi kuku Rp 198,000
f. Injeksi Kenacort Intralesi Rp 132,000
g Biopsi Rp 470,000
h Punch Graft Rp 462,000
I Peeling AHA Rp 198,000
j Peeling TCA Rp 198,000
k. Toilet Vagina Rp 100,000
TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT MATA

a. Simple Pterygium 398.000
b. Incisi hordeolum / Chalazion 218.000
c. Angkat Corpus alienum 138.000
d. Irigasi karena trauma kimia 71.000
e. Sondase / probing / irigasi canalis 80.000
f. Angkat jahitan / Epilasi Bulu Mata / Sub Conjunctiva injeksi 59.000
Penggunaan alat :
1). Tonometri 30.000
2). Funduscopy Indirect 41.000
3). Gonioscopy 48.000
4). Perimetri 43.000
5). Streak 43.000
6). Contact Lens Fitting 48.000
7). Hertl test 48.000
8). Auto Refraktometer 37.000
9). Water drinking test 160.000
10) Refraksi 25.000
11) Tonometri 25.000
12) Funduscopi 25.000
13) Epikasi 25.000
14) Corpus Allienum Gram 150.000
15) Corpus Allienum Non Gram 50.000
16) Lithiasis Sedikit / Sedang 75.000
17) Lithiasis Banyak 150.000
g. 18) Irigasi Trauma Kimia 60.000
19) Angkat Jahitan Kulit Sedikit/Sedang (≤ 5) 50.000
20) Angkat Jahitan Kulit Banyak (≤ 6) 25.000
21) Angkat Jahitan Kornea Sedikit (≤ 2 buah) 50.000
g.
22) Angkat Jahitan Kornea Banyak (≤ 3 buah) 100.000

23) Sub Conjungtiva Injelsi 35.000
24) Hordeolens 350.000
25) Anul Test 50.000
26) Probing 125.000
27) Ganti Perban 20.000
28) Autoref 25.000
29) Ekstraksi Lithiasis 138.000
30) Scraping Konjunctiva / Kornea 65.000
31) Repair Ruptur Palpebra 218.000
.
TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT THT

Spooling :
1. a) Telinga 100.000
b) Sinus 100.000
c) Toilet Telinga, Hidung 100.000
2. Angkat Corpus alienum:
a) Tenggorokan 150.000
b) Telinga, Hidung 150.000
3. Ekstraksi cerumen telinga 100,000
Ekstirpasi :
a) Polip telinga 250.000
4. b) Cholesteatoma telinga 73.000
c) Kista telinga 250.000
5. Tampon hidung :
a) Satu Sisi 52.000
b) Dua Sisi 80.000
c) Angkat Tampon 22.000
6. Suction telinga ( OMP ) :
a) Satu telinga 30.000
b) Dua telinga 59.000
7. Laringoscopy Indirect 66.000
8. Aff Hecting :
a) <5 28.000
B >5 50.000
9. Incisi Abses 150.000
10. Causter Konka 73.000
11. Tindik Telinga 50.000
12. Ganti balut 50.000
13. Toilet Hidung 75.000
14. Toilet Hidung Post Op. 120.000
15. Endoskopi Hidung 100.000
16. Irigasi Telinga 100.000
17. Endoskopi Telinga 100.000
18. Tampon telinga :
a). Satu Sisi 44.000
b). Dua Sisi 80.000
19. Endoskopi Tenggorokan 100.000
20. Audiometri 100.000
21. Timpanometri 100.000
22. Tes Fungsi Penghidu 50.000
23. Penutupan stoma trakeostomi 250.000
24. Dekanulasi 100.000
25. Trakeostomi toilet 75.000
26. Tes Garpu Tala/Berbisik 50.000
27. Tes Vestibular/Dix-Hallpike 50.000
28. Pasang NGT 150.000
29. Ganti/Cabut NGT 75.000
30. Insisi pesudokista/hematoma aurikula 200.000
31. Injeksi Kenacort Intralesi 50.000
32. Pelepasan Grommet 100.000
33. Tes Fungsi Hidung 75.000
g) TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT PARU

a. Test Mantoux 120.000
b. Biopsi Diagnostik Ringan 218.000
c. Pungsi Pleura 500.000
d. Nebulizer 50.000
e. WSD Mini 378.000
f. Profungsi 182.000
g. Pig Tail’s drainage 1.235.000
TARIF TINDAKAN MEDIS KLINIK KESEHATAN JIWA

a. Psikoterapi < 30 Menit 100.000
b. Psikoterapi 30 Menit - 60 Menit 200.000
c. Psikoterapi > 60 Menit 300.000

TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK BEDAH ORTOPEDI

a. Ganti balut 100.000
b. Pasang Gips 700.000
c. Buka Gips 300.000
d. Incisi Abses 150.000
e. Ekstirpasi Simple Softtissue/Lokal 150.000
f. Hechting Secunder 300.000
g. Debridement (Local Anesthesi) 400.000
h. Aff K-Wire dg lokal anestesi 500.000
i. Injeksi Intra Artikuler/Aspirasi Sendi 300.000
j. Injeksi Steroid Triger Point 300.000
k. Kontrol luka ganti perban 50.000
l. Aff hecting 100.000
m. Aspirasi Hetom 150.000
TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK SYARAF

a. Trigger Point Injeksi 290.000
b. Trigger Finger Injeksi 1.450.000
c. Injeksi Carpal Tunnel 290.000
TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK UROLOGI
NO JENIS TINDAKAN DI KLS. III/PT/RJ/IGD TARIF (Rp.)

1. ESWL
a. Untuk sekali tindakan 6.850.000
b. Tidak termasuk kontras

KETENTUAN TARIF TINDAKAN MEDIS

Ketentuan Tarif Tindakan Medis di : IGD, Klinik Umum, Klinik Bedah, Klinik
Kebidanan dan Penyakit Kandungan,Klinik Penyakit Gigi dan Mulut, Klinik
1. Penyakit Kulit dan Kelamin, Klinik Penyakit Mata, Klinik Penyakit THT, Klinik
Penyakit Paru, Klinik Kesehatan Jiwa, Klinik Bedah Ortopedi & Klinik Syaraf :
a. Hanya jasa tindakan
b. Belum termasuk alat kesehatan, obat-obatan dan jasa dokter di Poli
c. Tidak termasuk paket
UMUM PT
JASA DOKTER JASA RS JASA DOKTER JASA RS
80% 20% 70 30
Rp24,000 Rp6,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp96,000 Rp24,000
Rp144,000 Rp36,000
Rp24,000 Rp6,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp72,000 Rp18,000
Rp60,000 Rp15,000
Rp60,000 Rp15,000
Rp120,000 Rp30,000
Rp112,000 Rp28,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp120,000 Rp30,000
Rp56,000 Rp14,000
Rp120,000 Rp30,000
Rp16,000 Rp4,000
Rp16,000 Rp4,000
Rp24,000 Rp6,000
Rp40,000 Rp10,000
Rp56,000 Rp14,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp64,000 Rp16,000
Rp96,000 Rp24,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp64,000 Rp16,000
Rp208,000 Rp52,000
Rp64,000 Rp16,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp56,000 Rp14,000
Rp40,000 Rp10,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp96,000 Rp24,000
Rp56,000 Rp14,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp24,000 Rp6,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp32,000 Rp8,000
Rp56,000 Rp14,000
Rp24,000 Rp6,000
Rp16,000 Rp4,000
Rp32,000 Rp8,000
Rp120,000 Rp30,000
Rp60,000 Rp15,000
Rp40,000 Rp10,000
Rp160,000 Rp40,000
Rp0 Rp0
Rp20,800 Rp5,200
Rp20,800 Rp5,200
Rp0 Rp0
Rp139,200 Rp34,800
Rp211,200 Rp52,800
Rp0 Rp0
Rp105,600 Rp26,400
Rp144,000 Rp36,000
Rp96,000 Rp24,000
Rp160,000 Rp40,000
Rp160,000 Rp40,000
Rp40,000 Rp10,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp144,000 Rp36,000
Rp0 Rp0
Rp48,000 Rp12,000
Rp16,000 Rp4,000
Rp20,000 Rp5,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp48,000 Rp12,000
Rp16,000 Rp4,000

Rp48,000 Rp12,000
Rp80,000 Rp20,000

Rp24,000 Rp6,000
Rp44,000 Rp11,000
Rp40,000 Rp10,000
Rp240,000 Rp60,000

Rp240,000 Rp60,000
Rp320,000 Rp80,000

Rp240,000 Rp60,000
Rp320,000 Rp80,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp85,600 Rp21,400
Rp72,000 Rp18,000
Rp320,000 Rp80,000
Rp432,000 Rp108,000
Rp400,000 Rp100,000
Rp240,000 Rp60,000
Rp240,000 Rp60,000
Rp288,000 Rp72,000
Rp288,000 Rp72,000
Rp1,360,000 Rp340,000
Rp288,000 Rp72,000
Rp192,000 Rp48,000
Rp240,000 Rp60,000
Rp240,000 Rp60,000
Rp120,000 Rp30,000
Rp59,200 Rp14,800
Rp400,000 Rp100,000
Rp500,000 Rp125,000
Rp280,000 Rp70,000
Rp80,000 Rp20,000
Rp100 Rp25
Rp100 Rp25

Rp186 Rp47
Rp221 Rp55
Rp216 Rp54
Rp60 Rp15
Rp72 Rp18
Rp24 Rp6
Rp44 Rp11
Rp40 Rp10
Rp140 Rp35
Rp80 Rp20
Rp34 Rp9
Rp100 Rp25
Rp100 Rp25
Rp24 Rp6
Rp28 Rp7
Rp120 Rp30
Rp152 Rp38
Rp200,000 Rp50,000
Rp72 Rp18
Rp32 Rp8
Rp200 Rp50
Rp400 Rp100
Rp24 Rp6
Rp16 Rp4
Rp40 Rp10
Rp640 Rp160
Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp400 Rp100
Rp280 Rp70
Rp200 Rp50
Rp240 Rp60
Rp64 Rp16
Rp80 Rp20
Rp120 Rp30
Rp24 Rp6
Rp64 Rp16
Rp64 Rp16
Rp120 Rp30
Rp200 Rp50
Rp160 Rp40
Rp80 Rp20
Rp120 Rp30
Rp140 Rp35
Rp200 Rp50
Rp240 Rp60
Rp320 Rp80
Rp80 Rp20
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp240 Rp60
Rp240 Rp60
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp480 Rp120
Rp560 Rp140
Rp320 Rp80
Rp400 Rp100
Rp200 Rp50
Rp240 Rp60
Rp160 Rp40
Rp280 Rp70
Rp320 Rp80
#VALUE! #VALUE!
Rp520 Rp130
Rp680 Rp170
Rp140 Rp35
Rp160 Rp40
Rp160 Rp40
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp160 Rp40
Rp240 Rp60
Rp320 Rp80
Rp560 Rp140
Rp400 Rp100
Rp720 Rp180
Rp160 Rp40
#VALUE! #VALUE!
Rp200 Rp50
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp200 Rp50
Rp240 Rp60
Rp160 Rp40
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp200 Rp50
Rp240 Rp60
Rp640 Rp160
Rp24 Rp6
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp280 Rp70
Rp160 Rp40
Rp400 Rp100
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp600 Rp150
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp208 Rp52
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp200 Rp50
Rp200 Rp50
Rp280 Rp70
Rp80 Rp20
Rp72 Rp18
Rp120 Rp30
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp240 Rp60
Rp240 Rp60
Rp320 Rp80
Rp400 Rp100
Rp320 Rp80
Rp3 Rp1
Rp680 Rp170
Rp680 Rp170
Rp680 Rp170
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp120 Rp30
Rp680 Rp170
Rp400 Rp100
Rp400 Rp100
Rp680 Rp170
Rp80 Rp20
Rp400 Rp100
Rp680 Rp170
#VALUE! #VALUE!
Rp680 Rp170
Rp680 Rp170
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp40 Rp10
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp240 Rp60
Rp560 Rp140
Rp640 Rp160
Rp80 Rp20
Rp320 Rp80
Rp280 Rp70
Rp680 Rp170
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Rp160 Rp40
Rp480 Rp120
Rp240,000 Rp60,000
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp158,400 Rp39,600
Rp211,200 Rp52,800
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp369,600 Rp92,400
Rp0 Rp0
Rp0 Rp0
Rp158,400 Rp39,600
Rp105,600 Rp26,400
Rp376,000 Rp94,000
Rp369,600 Rp92,400
Rp158,400 Rp39,600
Rp158,400 Rp39,600
Rp80,000 Rp20,000
Rp318 Rp80
Rp174 Rp44
Rp110 Rp28
Rp57 Rp14
Rp64 Rp16
Rp47 Rp12
Rp24 Rp6
Rp33 Rp8
Rp38 Rp10
Rp34 Rp9
Rp34 Rp9
Rp38 Rp10
Rp38 Rp10
Rp30 Rp7
Rp128 Rp32
Rp20 Rp5
Rp20 Rp5
Rp20 Rp5
Rp20 Rp5
Rp120 Rp30
Rp40 Rp10
Rp60 Rp15
Rp120 Rp30
Rp48 Rp12
Rp40 Rp10
Rp20 Rp5
Rp40 Rp10
Rp80 Rp20
Rp28 Rp7
Rp280 Rp70
Rp40 Rp10
Rp100 Rp25
Rp16 Rp4
Rp20 Rp5
Rp110 Rp28
Rp52 Rp13
Rp174 Rp44

Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp120 Rp30
Rp120 Rp30
Rp80,000 Rp20,000
Rp200 Rp50
Rp58 Rp15
Rp200 Rp50
Rp42 Rp10
Rp64 Rp16
Rp18 Rp4
Rp24 Rp6
Rp47 Rp12
Rp53 Rp13
Rp22 Rp6
Rp40 Rp10
Rp120 Rp30
Rp58 Rp15
Rp40 Rp10
Rp40 Rp10
Rp60 Rp15
Rp96 Rp24
Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp35 Rp9
Rp64 Rp16
Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp80 Rp20
Rp40 Rp10
Rp200 Rp50
Rp80 Rp20
Rp60 Rp15
Rp40 Rp10
Rp40 Rp10
Rp120 Rp30
Rp60 Rp15
Rp160 Rp40
Rp40 Rp10
Rp80 Rp20
Rp60 Rp15
Rp96 Rp24
Rp174 Rp44
Rp400 Rp100
Rp40 Rp10
Rp302 Rp76
Rp146 Rp36
#VALUE! #VALUE!
Rp80 Rp20
Rp160 Rp40
Rp240 Rp60
Rp80 Rp20
Rp560 Rp140
Rp240 Rp60
Rp120 Rp30
Rp120 Rp30
Rp240 Rp60
Rp320 Rp80
Rp400 Rp100
Rp240 Rp60
Rp240 Rp60
Rp40 Rp10
Rp80 Rp20
Rp120 Rp30
Rp232 Rp58
#VALUE! #VALUE!
Rp232 Rp58
#VALUE! #VALUE!
BPJS
JASA DOKTER JASA RS
90 10
RAWAT INAP
TARIF TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN BIASA
TAR
NO JENIS TINDAKAN
K
III
a. Vena seksi 176.000
b. Suction 30.000
c. Lumbal pungsi 100.000
d. Nekrotomi Gangren 75.000
e. Escaratomi luka bakar 142.000
Pemasangan :
1). WSD
f. (a). Mini WSD 342.000
(b). WSD Besar Jasa Dokter Sesuai Ta
2). NGT 50.000
3). Dauer Cateter Biasa 45.000
4). Dauer Cateter dg Penyulit 75.000
Pemasangan Gips :
g. 1). Lengan 150.000
2). Tungkai 240.000
h. Plebotomi 75.000
ij. Pasang Infus Biasa 20.000
j. Pasang Infus dengan Penyulit 40.000
k. Kumbah Lambung 50.000
l. Klisma 30.000
m. Ganti balut 20.000
n. RJP 100.000
o. Intubasi 150.000
p. DC Shock 176.000
TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

No. JENIS TINDAKAN
a. Pemasangan CVP
b. Pemasangan Intubasi
c. Resusitasi Jantung Paru
d. Pemasangan WSD Mini
Pemasangan WSD
e. Pemasangan Ventilator
f. Pungsi Pleura
g. Pungsi Lumbal
h. Vena seksi
i. Pemasangan jarum intraosseus
j Tracheostomy
k. DC Shock
l. Pemasangan NGT
m. Pemasangan OGT
n. Pemasangan Dower Catheter
o. Pemasangan Infus
p. Klisma Biasa
q. Klisma Enema
r. Kumbah Lambung
s. Inhalasi
TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN PERINATALOGI

NO JENIS TINDAKAN
a. Tindik
b. Inhalasi / Nebulizer
c. Vena seksi
d. Infus Umbilikalis (oleh spesialis)
e. C PAP
f. OGT
g. Pemasangan Intubasi
h. RJP
i. Pemasangan Infus
j. Kumbah Lambung
k. Paket Perawatan Bayi
l. Foto Bayi
TARIF TINDAKAN DI RUANG BERSALIN (VK)

TAR
NO JENIS TINDAKAN K
III
1 Mikro Kuret / Biopsi 12
2 Pungsi Douglas (Punctie) 14
3 USG tanpa film 40.000
4 Pasang Tampon Vagina 43.000
5 Incisi abses bartholin tanpa anestesi 100.000
6 Incisi abses bartholin dg anestesi 146.000
7 Pasang laminaria 100.000
8 Pasang Pesarium 75.000
9 CTG 50.000
10 Ganti balut 30.000
11 Papsmear 50.000
TARIF PARTUS NORMAL DOKTER SpOG

KELAS SEWA VK JASA OPERATOR JASA ASISTEN Bidan
VIP 400.000 1.600.000 50.000
I 300.000 1.500.000 50.000
MATERNITY 270.000 1.200.000 50.000
TARIF PARTUS NORMAL BIDAN

KELAS SEWA VK JASA BIDAN
VIP 400.000 700.000
I 300.000 600.000
MATERNITY 270.000 500.000
TARIF PARTUS DENGAN TINDAKAN

KELAS SEWA VK JASA OPERATOR JASA ASISTEN Bidan
VIP 400.000 700.000 50.000

I 300.000 600.000 50.000
MATERNITY 270.000 500.000 50.000
TARIF KURETASE DI VK
JASA JASA
KELAS SEWA VK
OPERATOR ASISTEN BIDAN
VIP 400.000 1.500.000 50.000
I 300.000 1.400.000 50.000
MATERNITY 270.000 1.200.000 50.000
TARIF OPERASI SEKSIO SESAREA
KELAS SEWA OK JASA JASA JASA PENATA JASA DR TOTAL

OPERATOR ANESTESI ANAK
VIP 2.300.000 3.100.000 1.100.000 195.000 800.000 7.495.000
I 2.100.000 2.900.000 950.000 175.000 750.000 6.875.000
II 1.900.000 2.700.000 900.000 165.000 650.000 6.315.000
III 1.700.000 2.300.000 800.000 150.000 550.000 5.500.000
TARIF OPERASI SEKSIO SESAREA DENGAN PENYULIT
JASA JASA JASA DR

KELAS SEWA OK OPERATOR ANESTESI JASA PENATA ANAK TOTAL
VIP 2.300.000 3.400.000 1.400.000 210.000 900.000 8.210.000
I 2.100.000 3.200.000 1.150.000 190.000 800.000 7.440.000
II 1.900.000 3.000.000 1.200.000 180.000 750.000 7.030.000
III 1.700.000 2.700.000 1.100.000 170.000 700.000 6.370.000
TARIF KAMAR OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

JENIS JASA ASISTEN JASA
OPERASI KELAS SEWA OK OPERATOR PERAWAT ANESTESI
KECIL (Bius local)
Insisi/marsupalisa VIP 1.000.000 1.400.000 50.000 -
si kista bartolini, I 900.000 1.200.000 50.000 -
Placenta manual, II 800.000 1.000.000 50.000 -
Eksterpasi polip III 650.000 800.000 50.000 -
serviks, mikrokuret
Eksplorasi/penjahitan
Robekan serviks/
Robekan perineum
Grade II
SEDANG (dengan anestesi)
Insisi/marsupialisasi VIP 1.800.000 1.900.000 50.000 800.000
Kista bartolini, plasen I 1.500.000 1.750.000 50.000 750.000
JENIS OPERASI KELAS SEWA OK JASA ASISTEN JASA

OPERATOR PERAWAT ANESTESI
ta manual, ekstirpasi II 1.350.000 1.400.000 50.000 600.000
Polip servix/ perineum III 1.200.000 1.250.000 50.000 450.000
Grade III-IV, kuretase
Reposisi uterus
cuterisasi
Eksterpasi miom
Geburt, MOW
(tubektomi), insisi hi-
Men imperforate,
Pemasangan sirodkar
Laparaskopi diagnos (+) sewa alat
Tik, laparaskopi sterili (+) sewa alat
Sasi (MOW)
Pengambilan translo
kasi IUD
BESAR I
Miomektomi 1 miom VIP 2.300.000 3.200.000 50.000 1.300.000
histerorafi I 2.100.000 2.650.000 50.000 1.100.000
Kistektomi 1 sisi II 1.900.000 2.200.000 50.000 900.000
Salpingektomi (KET, hi III 1.700.000 2.000.000 50.000 800.000
Drosalpin) dan atau
Salpingo-overektomi
(SO) 1 sisi
BESAR II
Miomektomi multipel VIP 2.300.000 3.500.000 50.000 1.500.000
Kistektomi 2 sisi I 2.100.000 2.800.000 50.000 1.150.000
salpingooverektomi II 1.900.000 2.500.000 50.000 1.050.000
2 sisi III 1.700.000 2.300.000 50.000 950.000
Histerektomi suprava-
ginalis
KHUSUS
Histerektomi total VIP 3.000.000 4.500.000 50.000 1.800.000
Seksio sesarea (sc) + I 2.800.000 4.000.000 50.000 1.600.000
histerektomi II 2.500.000 3.500.000 50.000 1.400.000
Vaginal histerektomi III 2.200.000 3.200.000 50.000 1.250.000
Histerektomi radikal
Reparasi fistel (fistula-
Rafi)
Pengangkatan kanker
Ovarium/surgical
staging
TARIF KAMAR OPERASI BEDAH UMUM
JASA ASISTEN JASA

JENIS OPERASI KELAS SEWA OK OPERATOR PERAWAT ANESTESI
KECIL (bius local)
Sirkumsisi, insisi, fimo- VIP 1.000.000 1.400.000 50.000 -
sis, ekplorasi benda I 900.000 1.250.000 50.000 -
asing, amputasi 1 jari II 800.000 1.100.000 50.000 -
1 ruas, biopsy kecil, ne III 650.000 800.000 50.000 -
krotomi kecil, debride-
men kecil, pasang gips
lipoma, kista aterom
Tumor < 2 cm
SEDANG
apendiktomi, hernioto VIP 1.800.000 2.500.000 50.000 Rp 985,000
Mi, hemoroidekomi I 1.500.000 2.300.000 50.000 Rp 950,000
Fistulektomi, eksisi II 1.350.000 1.900.000 50.000 Rp 785,000
FAM/mamae aberans, III 1.200.000 1.500.000 50.000 Rp 550,000
anosplasti , trekeosto
mi, cimino, debride-
men sedang, biopsi
sedang, ganglion, sub
total lobektomi tiroid,
pasang WSD, nekro-
tomi sedang, sirkum
sisi dg anestesi,
tumor > 2 cm
BESAR II
apendiktomi dg kom- VIP 2.400.000 3.500.000 50.000 1.500.000
plikasi (perforasi) I 2.100.000 2.800.000 50.000 1.600.000
kolesisektomi II 1.900.000 2.500.000 50.000 1.000.000
Herniotomi dg kompli III 1.700.000 2.375.000 50.000 950.000
kasi, reseksi usus
Fistulektomi sulit,
Laparatomi,
koledokaduodenosto
mi, kolostomi/ileosto
mi, gastrostomi,
radikal mastektomi,
tiroidektomi total,
parotidektomi tiroid,
eksisi hemangioma be
sar, repair pembuluh
darah, skin graft luas
obstruksi usus/invagi-
nasi, ekstirpasi besar,
nekrotomi besar, re-
pair rupture besar
Tension free hernio
grafi dg MESH, hemo
roid dengan penyulit
(Grade IV)
JASA ASISTEN JASA
KHUSUS
Splenektomi, kolesisek VIP 3.225.000 4.500.000 50.000 1.800.000
tomi sulit, transeksi I 2.900.000 4.000.000 50.000 1.600.000
esophagus, gatrekto II 2.600.000 3.500.000 50.000 1.400.000
mi sulit, miles proce- III 2.300.000 3.250.000 50.000 1.300.000
dure, reseksi anasto-
mosis usus, by-pass,
Stapler hemoroidekto
mi, total parotidekto
mi, glosektomi, resek
si esophagus dg inter
posisi kolon/gaster,
reseksi hepar, pankre-
tektomi, eksplorasi
ductus koledokus, ko-
ledokajejunostomi,
Op. Nakayama, eksen-
terasi pelvis, aneuris
ma aorta abdominalis
Diseksi KGB retroperi
toneal, maksilektomi,
Duhamel/swensen,
Laparaskopi kolesisek-
tomi, laparaskopi
Apendiktomi, low ante
rior, total gastrektomi
TARIF KAMAR OPERASI ORTOPEDI
JASA ASISTEN JASA

KECIL II (bius Lokal)
Pasang bidai/gips, trak VIP 1.000.000 1.350.000 50.000 -
si, angkat K-wire bius I 900.000 1.250.000 50.000 -
local, ekstirpasi gang- II 800.000 1.100.000 50.000 -
lion tangan, eksisi ke- III 650.000 800.000 50.000 -
cil, biopsy kecil,
debridement kecil
KECIL III
Amputasi satu jari VIP 1.000.000 1.350.000 50.000 -
(bius local) I 900.000 1.250.000 50.000 -
II 800.000 1.100.000 50.000 -
III 650.000 800.000 50.000 --
SEDANG II (+anestesi)
Angkat K-wire dg anes VIP 1.800.000 2.500.000 50.000 985.000
Tesi umum/regional I 1.500.000 2.300.000 50.000 950.000
II 1.350.000 1.900.000 50.000 785.000
III 1.150.000 1.500.000 50.000 510.000
SEDANG III
Reposisi fraktur/dislo- VIP 1.800.000 4.600.000 50.000 1.200.000
kasi dalam narkose, I 1.500.000 3.850.000 50.000 975.000
Biopsi tumor muskulo II 1.350.000 3.299.100 50.000 865.000
skeletal, ganglion, III 1.150.000 3.000.000 50.000 700.000
debridement, fraktur
Sederhana, fiksasi in
terna 1 jari, angkat
alat fiksasi interna 1
jari, angkat K-wire 2
buah/lebih dengan
anestesi umum/regio
Nal De Quervain, am-
putasi 1-2 jari dalam
bius
BESAR III
Kelainan tangan bawa VIP 2.300.000 6.000.000 50.000 1.600.000
an, fiksasi interna tu- I 2.150.000 5.100.000 50.000 1.400.000
lang besar sederhana II 1.900.000 4.500.000 50.000 1.200.000
Fiksasi interna lebih III 1.700.000 4.240.000 50.000 1.160.000
dari satu tulang kecil
(jari), disartikulasi
CTEV, amputasi > 2jari
Angkat K-wire multi
pel dg penyulit
Angkat plate & screw
KHUSUS III
Macrosurgery, artros- VIP 3.225.000 8.700.000 50.000 2.000.000
Copy, ganti sendi I 2.800.000 7.980.000 50.000 1.900.000
(total knee hip elbow) II 2.500.000 7.500.000 50.000 1.800.000
Fraktur kompleks (ace III 2.250.000 6.910.000 50.000 1.500.000
tabulum, tulang bela
kang pelvis)
Skollosis, spondilitis
Kelainan kongenital
CHD, CTV
neglected
Amputasi mindquarter
forequarter
Reseksi tumor musku
loskeletal dan rekon
struksi
Crush injury manus
kompleks
Angkat plate tulang
belakang
TARIF KAMAR OPERASI BEDAH PLASTIK

JASA ASISTEN JASA
KECIL
Secondary Hecting, LA VIP 1.000.000 1.518.750 50.000
I 900.000 1.012.500 50.000
II 800.000 750.000 50.000
III 650.000 600.000 50.000
SEDANG
VIP 1.000.000 3.037.500 50.000
Rouzerplasty, Flap
Simple Advancement LA ( Flap I 900.000 2.025.000 50.000
kulit sederhana), LA II 800.000 1.500.000 50.000
III 650.000 1.200.000 50.000
BESAR
Revisi dg Parut
Revisi SimpledgZ Simple
Plasty, LA VIP 1.800.000 4.556.250 50.000 1.822.500
Advancement Flap, LA I 1.500.000 3.037.500 50.000 1.215.000
Revisi Parut, LA II 1.350.000 2.250.000 50.000 900.000
Simple Advance Flap, LA III 1.150.000 1.800.000 50.000 720.000
Surgivcal Labio Plasty Sharp
Debridement/
Debridement, GA
KHUSUS I VIP 2.300.000 6.834.375 50.000 2.733.750
Repair soft tissue simple GA I 2.150.000 4.556.250 50.000 1.822.500
Repair trauma telinga simple LA II 1.900.000 3.375.000 50.000 1.350.000
Reposisi dislokasi TMJ, GA III 1.700.000 2.700.000 50.000 1.080.000
Palato Plasty
Revisi dg simple z plasty GA
Revisi parut dg simple
Revisi Parut GA
Revisi Stump, LA
Revisi parut diluar wajah LA
Nailbed reconstruction, GA
Semi open
Single reduction,
rotation GA
transposition skin
flap, GA
Single rotation transposition skin
flap, LA
Skin Falp lokal sederhana, GA
Skin Falp lokal sederhana, LA
KHUSUS II
Repair palpebra
Repair palpebra dgdg posterior
oral mucosal gra VIP 2.300.000 10.175.625 50.000 4.070.250
lamellar reconstruction, GA I 2.150.000 6.783.750 50.000 2.713.500
Repair paapebra simple, LA II 1.900.000 5.025.000 50.000 2.010.000
Repair Soft Tissue complek, LA III 1.700.000 4.020.000 50.000 1.608.000
Repair Trauma telinga Komplek,GA
Revisi dg Flap lokal, LA
Revisi parut wajah, LA
Secondary Lip Repair, GA
Secondary repair Labioplasty LA
Reparasi complete syndacttly, GA
Separasi Syndactyly, GA
Skin and Facial graft, LA
Skin Falap lokal komplek, GA
Skin Fap lokal komplek, LA
Skin Falp sederhana ,LA
Skingrafting sederhana ,GA
Soft
Split Tissue rekonstruksi,
thicness LA
skin graft /STSG
Luas, GA eksisi dini dg Skin
Tangensial
grafting,GA
Tangensial eksisi dini dg Skin
grafting,LA
Tendon Repair, LA
Fixasi Fraktur Mandibula /Maxila
KHUSUS III
Repair Fistel Palatum, GA VIP 3.225.000 13.668.750 50.000 5.467.500
Repair Fistel Urethra sederhana, G I 2.800.000 9.112.500 50.000 3.645.000
Repair Palpebra dg. Lokal Skin Flap, II 2.500.000 6.750.000 50.000 2.700.000
Repair Palbebra dg Lokal Skin Flap, III 2.250.000 5.400.000 50.000 2.160.000
Repair palbebra dg Lokal Skin Flap

Regional, LA
Repair Palbebra dg Skin Graft, LA
Repair Polysyndactyly, GA
Repair symbrachydactily, GA
Repair Tendon Fleksor tangan tunggal. LA
Repair Tendon Ektensor tangan tunggal, LA
Repalotoplasty, GA
Reseksi Rahang , GA
Revisi dg multiple Z Plasty/ VV Plasty, LA
Revisi dg Flap lokal, GA
Rhynophyma Repair, LA
Separasi complex Syndactyly, GA
Skinfalp komplek > 1 Flap LA
Skin Falp komplek, GA
Skin
Split Grafting dg luas sedang,
ThicknessmSkingraft GA
/ STSG
luas dg perawatan khusus, GA
JASA ASISTEN JASA

KHUSUS IV
Repair Creeple Hypospadia, GA VIP 3.225.000 17.085.938 50.000 6.834.375
Repair Ductus Nasolacrimalis, GA I 2.800.000 11.390.625 50.000 4.556.250
Repair Epispadia, GA II 2.500.000 8.437.500 50.000 3.375.000
Repair Fistel Palatum dg Bucal /Ling III 2.250.000 6.750.000 50.000 2.700.000
Repair Fistel Urethra komplek, GA
Repair Involutional Ptosis, LA
Repair Papelbra
Repair Involutional
dg Ptosis, GA
Tarsoconjuntional
Repair Papelbra dggraft,
Hard GA
Palate
mucosal graft, GA
Repair Papelbra dg Septal
Chondromucosal
Repair Papelbra dg graft, GA
Sliding
Transconjunctional Flap, LA
Repair Papelbra komplek, GA
Repair Tendon Ekstensor tangan multiple, LA
Repair Tendon Ekstensor tangan multiple, GA
Revisi dg multiple Z Plasty/ VV Plasty, GA
Revisi dg Flap Jauh, GA
Secondary Rhinoplasty, LA
Skin
StagedGrafting yg luas, GA
Subcutaneous excision
Underneath Flap, GA
Stiff Fingger Join -Capsulomy-Tenolysis, LA
Stiff Fingger Join -Volare Plate release, LA
Temporalis Musclefacia transfer, GA
Tendonplasty, GA
Tissue Expantion, GA
Excition dg Skingraft (Charles). GA
Urethroplasty, GA
TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS III
Tarif Tindakan / Operasi Kecil
TARIF GOLONGAN (Rp

NO JENIS JASA
I
1). Dokter Operator 616.000
2). Kamar Operasi 500.000
Jumlah 1.160.000
Tarif Tindakan / Operasi Sedang
TARIF GOLONGAN (Rp.)

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 1.230.000 1.494.000
2). Dokter Anestesi 419.000 509.000
3). Penata Anestesi 76.000 91.000
4). Kamar Operasi 1.145.300 1.145.300
Jumlah 2.870.300 3.239.300
Tarif Tindakan / Operasi Besar

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 2.000.000 2.372.000
4). Kamar Operasi 1.701.700 1.701.700
Jumlah 4.821.700 5.164.820
Tarif Tindakan / Operasi Khusus

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 3.000.000 3.250.000
2). Dokter Anestesi 1.200.000 1.300.000
4). Kamar Operasi 2.267.200 2.267.200
Jumlah 6.647.200 7.012.200
TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS II

TARIF GOLONGAN (Rp

NO JENIS JASA
I
1). Dokter Operator 878.000
Jumlah 1.643.700

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 1.494.000 1.933.000
4). Kamar Operasi 1.319.500 1.319.500
Jumlah 3.500.740 4.141.680

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 2.200.000 2.476.000
4). Kamar Operasi 1.938.300 1.938.300
Jumlah 5.150.300 5.553.260

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 3.217.000 3.514.000
2). Dokter Anestesi 1.286.800 1.405.600
4). Kamar Operasi 2.588.300 2.588.300
Jumlah 7.285.120 7.718.740
TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS I

TARIF GOLONGAN (Rp

NO JENIS JASA
I
1). Dokter Operator 1.142.000
Jumlah 2.022.100

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 1.757.000 2.285.000
4). Kamar Operasi 1.530.100 1.530.100
Jumlah 4.095.320 4.866.200

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 2.685.000 2.899.000
2). Dokter Anestesi 1.074.000 1.159.600
4). Kamar Operasi 2.147.600 2.147.600
Jumlah 6.067.700 6.380.140

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 3.987.000 4.040.000
2). Dokter Anestesi 1.594.800 1.616.000
4). Kamar Operasi 2.808.000 2.808.000
Jumlah 8.629.020 8.706.400
TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS VIP

Tarif Tindakan / Operasi Keci
TARIF GOLONGAN (Rp

NO JENIS JASA
I
1). Dokter Operator 1.230.000
Jumlah 2.225.800

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 1.933.000 2.460.000
4). Kamar Operasi 1.834.300 1.834.300
Jumlah 4.656.480 5.425.900

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 3.251.000 3.751.000
2). Dokter Anestesi 1.300.400 1.500.400
4). Kamar Operasi 2.377.700 2.377.700
Jumlah 7.124.160 7.854.160

NO JENIS JASA
I II
1). Dokter Operator 4.216.000 4.500.000
2). Dokter Anestesi 1.686.400 1.800.000
4). Kamar Operasi 3.226.600 3.226.600
Jumlah 9.381.960 9.796.600
TARIF TINDAKAN / OPERASI PARTUS

Tarif Pertolongan Partus Normal
Oleh Dokter
TARIF PER KELAS (Rp.)

NO. JENIS JASA
III II I
(a) Dokter Operator 1.010.000 1.230.000 1.406.000
(b) Kamar Bersalin 300.000 300.000 400.000
Jumlah 1.310.000 1.530.000 1.806.000
Oleh Bidan

No. JENIS JASA III II I
(a) BIDAN 308.000 484.000 571.000
(b) Kamar Bersalin 300.000 300.000 400.000
Jumlah 608.000 784.000 971.000
Tarif Pertolongan Partus dengan Tindakan

No. JENIS JASA
III II I
1) Dokter Operator 1.318.00 1.669.000 1.933.000
2) Dokter Anestesi 527.200 667.600 773.200
3) Penata Anestesi 79.080 100.140 115.980
4) Kamar Bersalin 300.000 300.000 400.000
Jumlah 2.224.28 2.736.740 3.222.180
Tarif Operasi Sectio Caesaria

No. JENIS JASA
III II I
1) Dokter Operator 2.372.00 2.724.000 2.899.000
2) Dokter Anestesi 838.000 926.000 986.000
3) Dokter Anak 594.000 682.000 726.000
4) Penata Anestesi 149.000 164.000 174.000
5) Kamar Operasi 1.701.70 1.938.300 2.112.500
Jumlah 5.654.70 6.434.300 6.897.500
Tarif Operasi Seksio Dr. Spesialis Anak berhalangan

No. JENIS JASA
III II I
1) Dokter Operator 2.372.00 2.724.000 2.899.000
2) Dokter Anestesi 838.000 926.000 986.000
3) Dokter Jaga 298.000 341.000 364.000
4) Penata Anestesi 149.000 164.000 174.000
5) Kamar Operasi 1.701.70 1.938.300 2.112.500
Jumlah 5.358.70 6.093.300 6.535.500
TARIF TINDAKAN / OPERASI KHUSUS < 4 JAM
No. JENIS JASA TARIF (Rp.)

1) Dokter Operator 8.000.000
2) Dokter Anestesi 3.200.000
3) Penata Anestesi 480.000
4) Kamar Operasi 2.600.000
14.280.000
TARIF TINDAKAN / OPERASI KHUSUS > 4 JAM
No. JENIS JASA TARIF (Rp.)

1) Dokter Operator 12.000.000
2) Dokter Anestesi 4.800.000
3) Penata Anestesi 720.000
4) Kamar Operasi 3.250.000
20.770.000
KETENTUAN TARIF TINDAKAN MEDIS DI RUANG PERAWATAN
1. Tarif di atas hanya Jasa Tindakan, belum termasuk visite dokter baik diperawatan biasa maupun ICU, NICU dan PIC
BHP sesuai jenis tindakan dan belum termasuk sewa alat tambahan bila ada
2. Biaya pemasangan circuit ventilator di ICU, NICu dan PICU dibebankan kepada pasien
3. Tidak termasuk paket Rawat Inap
4. Operasi yang menggunakan alat tambahan biaya sewa alat tergantung pemilik alat
5. Operasi cito Operasi cito, jasa operator dan anestesi + 25%
6. Bila ada 2 operasi pada pasien sama dengan operator sama pada waktu yang bersamaan, jasa operator ditambah
7. Bila terdapat operator ke dua mendapat 25% dari jasa operator utama
8. Kuretase di Kamar Bersalin (VK):
- Bius local jasa anestesi dihilangkan
- Bius dengan piñata, jasanya 1/3 jasa anestesi
9. Operasi sesarea:
- Bayi gemelli: jasa operator dan anestesi ditambah 25%
- Bayi gemelli: jasa dokter anak ditambah 40%
- Bila Dokter Anak berhalangan & digantikan oleh Dokter Jaga, maka tarifnya adalah 50% dari jasa Spesialis Anak l
halaman 21 point d)
10. Operasi sesarea dengan penyulit:
- Bila dilakukan MOW (tubektomi) maka jasa operator ditambah 500.000
- Bila SC Cito maka jasa operator, dr. Anestesi dan dokter anak ditambah 25%
- Bila resusitasi janin dilakukan oleh dr. umum maka 50% jasa dr. anak
TARIF (Rp.)
KELAS
II I VIP
200.00 215.000 250.000
35.000 40.000 50.000
110.00 120.000 130.000
85.000 95.000 105.000
156.00 176.000 229.000

378.00 404.000 457.000
Jasa Dokter Sesuai Tarif Jasa Dokter Operasi Kecil
60.000 75.000 100.000
54.000 65.000 75.000
90.000 105.000 125.000
174.00 185.000 200.000

264.00 285.000 300.000
90.000 100.000 110.000
25.000 25.000 30.000
50.000 60.000 70.000
60.000 70.000 80.000
40.000 50.000 60.000
30.000 40.000 50.000
100.00 100.000 100.000
175.00 200.000 225.000
176.00 176.000 176.000
TARIF (Rp)
300.000
200.000
100.000
378.000
404.000
100.000
500.000
214.000
200.000
98.000
500.000
176.000
60.000
90.000
54.000
50.000
35.000
25.000
60.000
30.000
TARIF (Rp.)
50.000
30.000
200.000
90.000
320.000
90.000
100.000
100.000
50.000
20.000
48.000
100.000
TARIF (Rp.)
KELAS
II I VIP
126.000
145.000
45.000 50.000 60.000
43.000 43.000 43.000
100.00 100.000 100.000
146.00 146.000 146.000
100.00 100.000 100.000
75.000 75.000 75.000
50.000 50.000 50.000
30.000 30.000 30.000
50.000 50.000 50.000
JASA ASISTEN Bidan TOTAL

50.000 2.050.000
50.000 1.850.000
50.000 1.520.000
JASA BIDAN TOTAL

700.000 1.100.000
600.000 900.000
500.000 770.000
JASA ASISTEN Bidan TOTAL
50.000 2.550.000
50.000 2.250.000
50.000 1.920.000
JASA TOTAL
ANESTESI
700.000 2.650.000
600.000 2.350.000
500.000 2.020.000
JASA PENATA TOTAL
- 2.450.000
- 2.150.000
- 1.850.000
- 1.500.000
150.000 4.700.000
105.000 4.155.000
JASA PENATA TOTAL
90.000 3.490.000
75.000 3.025.000
200.000 7.050.000
160.000 6.060.000
135.000 5.185.000
115.000 4.665.000
225.000 7.575.000
185.000 6.285.000
165.000 5.665.000
145.000 5.145.000
9.350.000
8.450.000
7.450.000
6.700.000
JASA PENATA TOTAL
- 2.450.000
- 2.200.000
- 1.980.000
- 1.500.000
VIP I
JS DR JS RS JS DR JS RS
Rp 150,000 5.485.000 Operator Rp2,000,000 Rp500,000 Rp1,840,000 Rp460,000
Rp 130,000 4.930.000 Anestesi Rp788,000 Rp197,000 Rp760,000 Rp190,000
Rp 115,000 4.200.000 Penata An Rp120,000 Rp30,000 Rp104,000 Rp26,000
Rp 90,000 3.390.000
225.000 7.675.000
175.000 6.285.000
150.000 5.600.000
145.000 5.220.000
JASA PENATA TOTAL
270.000 9.845.000
240.000 8.790.000
210.000 7.760.000
190.000 7.090.000
JASA PENATA TOTAL
- 2.400.000
- 2.200.000
- 1.950.000
- 1.500.000
- 2.400.000
- 2.200.000
- 1.950.000
- 1.500.000
150.000 5.485.000
130.000 4.930.000
115.000 4.200.000
90.000 3.300.000
180.000 7,830,000
145.000 6,520,000
130.000 5,694,100
115.000 5,015,000
240.000 10,190,000
210.000 8,910,000
180.000 7,830,000
175.000 7,325,000
300.000 14,275,000
280.000 13,010,000
270.000 12,120,000
230.000 10,940,000
JASA PENATA TOTAL

2.568.750
1.962.500
1.600.000
1.300.000
4.087.500
2.975.000
2.350.000
1.900.000
364.500 8.593.250
243.000 6.045.500
180.000 4.730.000
144.000 3.864.000
273.375 12.191.500
182.250 8.761.000
135.000 6.810.000
108.000 5.638.000
407.025 17.002.900
271.350 11.968.600
201.000 9.186.000
160.800 7.538.800

546.750 22.958.000
364.500 15.972.000
270.000 12.270.000
216.000 10.076.000

JASA PENATA TOTAL
683.438 27.878.750
455.625 19.252.500
337.500 14.700.000
270.000 12.020.000
II
791.000
500.000
1.291.000
GOLONGAN (Rp.)
III
1.933.000
658.000
116.000
1.145.300
3.852.300
GOLONGAN (Rp.)
III
2.899.000
1.159.600
173.940
1.701.700
5,934,240
GOLONGAN (Rp.)
III
3.865.000
1.546.000
231.900
2.267.200
7.910.100

II
1.055.000
765.700
1.820.700
GOLONGAN (Rp.)
III
2.163.000
865.200
129.780
1.319.500
4.477.480
RIF GOLONGAN (Rp.)

GOLONGAN (Rp.)
III
3.000.000
1.200.000
180.000
1.938.300
6.318.300
GOLONGAN (Rp.)
III
4.587.000
1.834.800
275.220
2.588.300
9.285.320

II
1.318.000
880.100
2.198.100
GOLONGAN (Rp.)
III
2.438.000
975.200
146.280
1.530.100
5.089.580
GOLONGAN (Rp.)
III
3.500.000
1.400.000
210.000
2.147.600
7.257.600
GOLONGAN (Rp.)
III
4.800.000
1.920.000
288.000
2.808.000
9.816.000

II
1.406.000
995.800
2.401.800
GOLONGAN (Rp.)
III
3.000.000
1.200.000
180.000
1.834.300
6.214.300
GOLONGAN (Rp.)
III
4.000.000
1.600.000
240.000
2.377.700
8.217.700
GOLONGAN (Rp.)
III
5.000.000
2.000.000
300.000
3.226.600
10.526.600
AS (Rp.)
VIP
1.582.000
400.000
1.982.000
AS (Rp.)
VIP
703.000
400.000
1.103.000
AS (Rp.)
VIP
2.108.000
843.200
126.480
400.000
3.477.680
AS (Rp.)
VIP
3.251.000
1.106.000
812.000
196.000
2.379.000
7.744.000
AS (Rp.)
VIP
3.251.000
1.106.000
409.000
196.000
2.379.000
7.341.000
upun ICU, NICU dan PICU, obat-obatan dan
sa operator ditambah 50% dari jenis operasi

ari jasa Spesialis Anak lihat pada daftar tarif
II III
JS DR JS RS JS DR JS RS
Rp1,520,000 Rp380,000 Rp1,200,000 Rp300,000
Rp628,000 Rp157,000 Rp440,000 Rp110,000
Rp92,000 Rp23,000 Rp72,000 Rp18,000
I. TARIF JASA MEDIS
A. TARIF JASA MEDIS RAWAT JALAN

JENIS KEGIATAN/PELAYANAN TARIF
NO. (Rp.) KETERANGAN
PEMERIKSAAN DOKTER
1 Klinik Umum 50.000 Dokter Umum
2 Klinik Spesialis 90.000 Dokter Spesialis
3 Konsul dokter spesialis (by phone) 60.000 Dokter Spesialis
4 Klinik Gigi & Mulut 90.000 Dokter Gigi
5 Instalasi Gawat Darurat 60.000 Dokter Umum
6 Konsul Dokter Spesialis di IGD 90.000 Dokter Spesialis
7 Dokter Klinik Gizi 90.000 AM Gizi
B. TARIF JASA MEDIS RAWAT INAP

KELAS
NO. JENIS KEGIATAN/PELAYANAN TARIF (Rp.)
PEMERIKSAAN DOKTER
III II I VIP
Visite Dokter :
a. Spesialis 90.000 96.000 102.000 114.000
1
b. Sub Spesialis 100.000 125.000 135.000 150.000
Konsul Aktif :
a. Dokter Spesialis 85.000 96.000 102.000 114.000
2
b. Dokter Sub Spesialis 90.000 123.000 128.000 131.000
Konsul Pasif (via telepon):

3 a. Dokter Spesialis 60.000 71.000 83.000 95.000
b. Dokter Sub Spesialis 70.000 79.000 97.000 115.000
Visite/Konsul Dokter umum 20.000 20.000 20.000 20.000

4
C. TARIF JASA ADMINISTRASI

TARIF
No. JENIS KEGIATAN/PELAYANAN (Rp.)
1
Pengisian KK4 (Jamsostek/Jasa Raharja 20.000
1
Pengisian KK4 (Jamsostek/Jasa Raharja 20.000
Pengisian Visum Et Repertum Luar :
2 a. Orang Hidup 55.000
b. Jenazah 65.000
KETENTUAN TARIF JASA MEDIS RAWAT JALAN & RAWAT INAP
1. Tarif belum termasuk tarif Tindakan Medis

2. Charge Konsul Pasif (melalui telepon) dikenakan untuk Konsul pertama kali saat pasien m
3. Visite Dokter Spesialis di Ruang Perinatalogi sesuai dengan Kelas Perawatan Ibu Bayi
4. Visite/Konsul Dokter Umum maksimal 1 x sehari, diluar jam kerja dengan status Jaga
ICU
102.000
175.000
130.000
150.000
95.000
115.000
50.000
I. JENIS TINDAKAN / OPERASI
Operasi Kecil : Semua tindakan operasi dengan anestesi lokal

Operasi Sedang : Semua tindakan operasi yang dilakukan dengan narkose tanpa resiko tinggi
Operasi Besar : Semua tindakan operasi yang dilakukan dengan narkose dan resiko tinggi
Operasi Khusus : Semua tindakan operasi yang dilakukan dengan narkose dan memerlukan teknik khusus
A. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH UMUM

1 OPERASI KECIL
GOLONGAN I
Tumor < 2 cm ; Sirkumsisi ; Incisi ; Phymosis ; Eksplorasi Benda Asing ; Amputasi Satu Jari 1 Ruas ; Biopsi Keci
Necrotomi Kecil ; Debridement Kecil ; Pasang Gips ; Eksisi Kecil ; Eksplorasi Kecil ; Amputasi ; pasang Gyps ;
Hecting Ulang ; Skin Graff Kecil ; Biopsi Kecil ; Necrotomy Kecil
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN II
Ganglion di Tangan ; Tumor diameter > 2 cm ; Herniotomi ; Apendiktomi ; Hemoroidektomi ; Fistulektomi ;
Stripping ; Cirnino ; Polip Rekti ; Eksisi Hemangioma Kecil ; Eksisi FAM/Mammae Aberans/Gynecomastia ; An
(Atresia Ani Letak Rendah) ; Subtotal lobektomi Thyroid ; Tracheostomi ; escharatomi ; Skin Grafting Tdk Lua
Ekstirpasi Sedang ; Incisi Sedang ; Debridement Sedang ; Eksplorasi Sedang ; Biopsi Sedang ; Pasang WSD Sed
Pasang Gyps Sedang ; Hecting Sedang ; Necrotomy Sedang ; Repair Ruptur Sedang ; Sklerosing Hemoroid
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN II
Apendiktomi dgn komplikasi (perforasi,abses,infiltrat) ; Herniotomi dgn komplikasi (reseksi usus) ; Fistulekto
Sulit ; Laparatomi ; Kholesistektomi ; Kholedokaduodenostomi ; Obstruksi usus /Invaginasi ; Colostomi/Ileost
Colostomi/Ileostomi ; Gastrostomi ; Radikal Mastektomi ; Total Thyroidektomi ; Superficial Parotidektomi Th
Eksisi Hemangioma Besar ; Perdarahan krn kerusakan pembuluh darah ; Skin Grafting Luas ; Ekstirpasi Besar
Eksisi Besar ; Incisi Besar ; Debridement Besar ; Eksplorasi Besar ; Necrotomy Besar ; Repair Ruptur Besar ; Te
Free Herniografi dengan MESH ; Hemoroid dengan Penyulit (Grade IV)
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN II
Splenektomi ; Kholesistektomi sulit ; Transeksi Esofagus ; Gastrektomi (B1,B2) ; Miles ; Reseksi Anastomose U
Prosedur by pass ; Stapler Hemoroidektomi ; Total Parotidektomi ; Glosectomi ; Reseksi Esofagus dgn Interpo
Kolon/Gaster ; Reseksi Hepar ; Pankreotektomi ; Low Anterior resection ; Total Gastrektomi ; Eksplorasi Dukt
Kholedokus ; Kholedokajejunostomi ; Op. Nakayama ; Eksentrasi Pelvis ; Aneurisma Aorta Abdominalis ; Dise
KGB Retroperitoneal ; Maksilektomi ; Op. Komando ; Duhamel/Swenson/Rebola ; Laparaskopi Kolesistektom
Laparaskopi C Apendektomi
B. JENIS TINDAKAN / OPERASI THT
1 OPERASI KECIL
GOLONGAN I
Biopsi tumor ; Eksplorasi nasofaring ; Incisi abses peritonsiler ; Incisi ot hematoma ; Tampon Hidung ; Ekstrak
Benda Asing di Hidung/Telinga ; Ekstraksi Cerumen ; Eksisi Kecil ; Ekstirpasi Kecil ; Eksplorasi Kecil ; Incisi Keci
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN I
Ekstraksi cerumen sulit ; Ekstraksi benda asing sulit ; Tonsilektomi (TE) ; Tonsiloadenoidektomi (TA) ; Esofago
Lubioplastik ; Laringoskopi ; Pembukaan lubang hidung ; Turbinektomi/Konkotomi ; Trakeoskopi ; Incisi Abse
Pemasangan Pipa Beparo ; Eksplorasi Kista Duktus Thyroglosus ; Regional Flap ; Reparasi Hidung ; Esktirpasi P
Eksisi Sedang : Ekstirpasi Sedang : Eksplorasi Sedang ; Biopsi Sedang ; Incisi Sedang
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN I
Antrostomi ; DAWO (Double Antrostomi Washing Out) ; Ekstraksi Polip Ethmoid (PE) ; Ethmoidektomi Intran
Septoplastik ;Frontoethmoidektomi ; Rhinotomi ; Mastoidektomi ; Caldwel Luc ; Palatoplastik ; Rhinoplastik ;
Rekonstruksi Hidung/Telinga ; Neurektomi Saraf Viridian ; Stapidektomi ; Bronkoskopi ; Eksplorasi Laring ;
Faringostomi ; Panendoskopi ; Tracheostomi ; Faringeal Flap ; Fore Head Flap ; Temporal Bone Ressection ;
Myocutaneus Flap (pectoralis mayor) ; Septum Reses (SMR) ; Reposisi Fraktur OS Nasal ; Sinusitis Maxilaris ;
Sinusitis Maxilaris Duplex.
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN I
FESS (Functionary Endoscopy Sinus Surgery) ; Angiofibroma Nasofaring ; Dekompresi Facialis ; Total Glosecto
Laringektomi &Neck Desection (ND) ; Radical Neck Desection (RND) ; Tympanoplastik
B. JENIS TINDAKAN / OPERASI MATA
1 OPERASI KECIL
GOLONGAN I
Kista pada Palpebra ; Hordeolum/Chalazion ; Kanthorapi ; Pterigium ; Nevus ; Repair Ruptur Palpebra ; Eksisi
Ekstirpasi Kecil ; Eksplorasi Kecil ; Biopsi Kecil ; Incisi kecil
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN I
Tarsotomi ; Pterigiumplastik ; Ekstirpasi Kista Dermoid/Granuloma/Papiloma ; Palpebraplasty ; Repair Ruptu
Mengenai Margo ; Repair Ruptur Sedang ; Eksisi Sedang ; Ekstirpasi Sedang ; Ekslproasi Sedang ; Biopsi Sedan
Incisi Sedang.
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN I
Decisiolentis ; Ruptur Cornea ; Dacryocystectomy ; Repair Ptosis ; Strabismus ; Enucleasi Bulbi ; Katarak ; Evis
Repair Ruptur Besar ; Ekstirpasi Besar ; Eksisi Besar ; Debridement Besar ; Incisi Besar ; Eksplorasi Besar
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN I
Ablatio Retina ; Repair Plastik ; Dacryocystorhinostomi (DCR) ; Decompresi Nervus Optika ; Katarak dgn Peny
& Pasang IOL (Intra Oculer Lens)
C. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH UROLOGI
1 OPERASI KECIL
GOLONGAN II
Kateterisasi ; Massage Prostat; Incisis Abses Skrotum Sederhana; Incisi Multipel ; Biopsi Penis ; Dilatasi dgn B
Lumbrikasi Uretra ; Evakuasi Batu Meatus Uretra
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN III
Meatotomi ; Sirkumsisi, Vasektomi ; Sistoskopi LA (Local Anestesi) ; Sistostomi dgn Cystovix ; Open Sistostom
Biopsi Testis ; RPG ; Dilatasi Muara Ureter ; Nefrotomi Perkutan ; Uretrotomi Eksterna ; Prosedur Johanson I
(Repair uretra sederhana) ; Pasang DJ Stent
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN II
Vesikolitotomi ; Varicocelectomy ; Spermatocelectomy ; Furniculectomy ; Orchidectomy ; Hidrolektomy ;
Sistoskopi GA (General Anestesi)
GOLONGAN III
URS ; Open Nefostomy ; Open Renal Biopsy ; Divertikulectomy ; Ureterolisis ; Torsio Testis ; Ureterolitotomi
Proksimal ; Ureterokutaneostomy ; Repair Fistel ; Sistoskopi dengan Tindakan
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN III
TUR Prostat ; Sackse ; Lithotripsi ; URS + Lithoclast ; PER ; PCNL ; Open Prostatectomy dengan Penyulit ;
Ureterolitotomy Distal ; Extended Pielolitotomi ; Nefrolitotomy ; Bivalve Anetropluc ; Radikal Prostatektomi
Radikal Nefrektomi ; Limfadenektomi Retroperitoneal/Inguinal ; Transplantasi Ginjal ; Rekonstruksi Renovask
Bladder Condult ; Uretero - Ureterostomi ; Boari Flap ; Reduksi Sistoplasti ; Pyeloplasti ; Vaso - vasostomi
D. OPERASI BEDAH TULANG/ORTHOPEDI

1 OPERASI KECIL
GOLONGAN II
Pasang Bidai/Gips ; Pasang Gips ; Pasang Traksi ; Angkat K Wire dgn Lokal Anestesi ; Ekstirpasi Ganglion Tang
Eksisi Kecil ; Ekstirpasi Kecil ; Eksplorasi Kecil ; Biopsi Kecil ; Incisi Kecil ; Debridement Kecil
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN II
Angkat K Wire dgn Anestesi Umum/Regional
GOLONGAN III
Reposisi Fraktur/Dislokasi dalam Narkose ; Biopsi Tumor Muskuloskeletal ; Ganglion ; Debridement ; Fraktur
Sederhana ; Fiksasi Interna Jari (1 jari) ; Angkat Alat Fiksasi Interna 1 Jari ; De Quervain ; Amputasi 1 - 2 Jari ;
Angkat K Wire 2 buah atau lebih
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN III
Kelainan tangan bawaan ; Fiksasi Interna Tulang Besar Sederhana ; Fiksasi Interna lebih dari satu tulang kecil
Disartikulasi CTEV ; Amputasi > 2 Jari ; Angkat K Wire Multiple (Sulit) ; Angkat Plate & Screw ; Crush Injury Ma
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN III
Macrosurgery ; Artmoscopy ; Ganti Sendi (Total Knee Hip Elbow) ; Fraktur yg kompleks (fraktur acetabulum ;
tulang belakang, pelvis) ; Scoliosis ; Spondilitis ; Kelainan Kongenital spt : CDH, CTV, Neglected ; Amputasi Mi
Amputasi Forequater ; Reseksi Tumor Muskuloskeletal & Rekonstruksi ; Crush Injury Manus Complex ; Angka
Tulang Belakang
E. JENIS TINDAKAN / OPERASI OBSGIN
1 OPERASI KECIL
GOLONGAN II
Ekstirpasi Kista Bartholini ; Ektirpasi Polip ; Mc Donald/Shirodkar ; Eksplorasi & Penjahitan Robekan Serviks/
Perineum
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN I
Ekstirpasi Kista Bartholini ; Placenta Manual ; Ekstirpasi Myoma Geburt ; MOW (Tubektomi) ; Reposisi Uterus
pada Inversio Uteri ; Perineoraphi ; Reparasi Burst Abdomen ; Kuretase dengan Dilatasi Marsupialisasi
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN II
Myomectomy ; KET (Kehamilan Ektopik) ; Histerektomi Supra Vaginal ; Pengangkatan Tumor Ovarium ; Histe
Pengambilan Translokasi IUD.
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN II
Tuba Plastik ; SC & Histerektomi ; Histerektomi Radikal ; Reparasi Fistel ; Vaginal Histerektomi ; Kisterektomi
Total & SOB (Salfingo Ovorektomi Bilateral).
F. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH SARAF

1 OPERASI KECIL
GOLONGAN I
Pungsi Cairan Otak ; Biopsi Saraf Kutaneus / Otot ; Blok Saraf Perifer
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN III
Ekstirpasi Kista Jinak Kranium, Ekstirpasi Eksostose Tulang ; Ventrikulostomi (Continuos Ventracular Drainag
Pemasangan Traksi Servikal.
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN III
Koreksi impresi fraktur sederhana ; Pemasangan Fiksasi Interna ; Neurektomi/Neurolise ; Dekompresi Saraf P
(Reseksi Ligamentum) ; Simple Functional Neurosurgery (Perkutaneus Rhizotomi/PRGR, Percutaneus Facet D
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN III
Kraniotomi/Trepanasi Konvensional (Neoplasma, Epidural/Subdural Hematom, Koreksi Lequorhe, penyulit va
Kranioplastik ; Koreksi Impresi Fraktur Komplikata (disertai laserasi serebri) ; Laminektomi (Hernia Nukleus P
sus/HNP, Reposisi & Fiksasi Vertebra) ; Pemasangan Pintasan/Anastomosis pd Hidrosefalus (Ventriculo Atriu
hunt, Ventrikulo Peritonium/VP Shunt).
G. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH MULUT

1 OPERASI KECIL
GOLONGAN I
Cabut Gigi Komplikasi ; Biopsi/Incisi ; Eksisi Kecil ; Ekstirpasi Kecil : Eksplorasi Kecil ; Biopsi Kecil ; Incisi Kecil ;
GOLONGAN II
Apihoektomi ; Bedah Epulis Kecil ; Bedah Kista Kecil ; Odontektomi Biasa ; Replantasi
2 OPERASI SEDANG
GOLONGAN I
Biopsi dengan Anestesi Umum ; Eksisi Sedang ; Ekstirpasi Sedang ; Eksplorasi Sedang ; Biopsi Sedang ; Incisi S
GOLONGAN II
Ankiloglosia ; Orontral Fistula ; Mucocele ; Ranula
GOLONGAN III
Odontektomi Posisi Khusus ; Bedah Kista Besar
3 OPERASI BESAR
GOLONGAN II
Fraktur Alveolaris ; Eksisi besar ; Ekstirpasi Besar ; Eksplorasi Besar ; Biopsi Besar ; Incisi Besar.
GOLONGAN III
Fraktur Maxilla/Mandibula ; Tumor Rongga Mulut
4 OPERASI KHUSUS
GOLONGAN I
Fracture Alveolaris Komplikasi ; Mucocele/Ranula Besar ; Eksisi Khusus ; Ekstirpasi Khusus ; Incisi Khusus ;
Eksplorasi Khusus.
GOLONGAN II
Kista Rahang Besar ; Fractur Maxilla/Mandibula Komplikasi
GOLONGAN III
Fracture Condile ; Fracture Lefort I & II ; Tumor Metastasis ; Operasi Sinus ; Fracture Zygomatikus
H. JENIS TINDAKAN / OPERASI BEDAH PLASTIK
1 OPERASI KECIL
Single Lipoma / Atheroma / Nevus ; Drainage Abses ; Wound Debridement ; Circumcision ; Ganglion ; Calvus
Keloid ; Amputasi Distal ; Small STSG ; Small Tattoo Excission ; Tutup Defek Kecil
2 OPERASI SEDANG
Labioplasty ; Palatoplasty ; Repair of Single Extensor Tendon ; Debridement of Burn Wound ; Simple Tendon
Repair ; Fraktur of Nose ; Blepharoplasty ; Palebra Reconstruction ; Release Chordae + Tunneling ; Tutup Def
Sedang ; Debriment Reposisi (Fixasi Fraktur-Fraktur pada Tangan) Hemangioma
3 OPERASI BESAR
Simple Fracture of Mandible ; Simple Fracture of maxilla ; Debridement for Major Crush Injuries ; Extensive S
Extensive FTSG ; Reduction Mammoplasty ; Augmentation Mammoplasty ; Removal Implant ; Excision Benign
Tumor ; Wide Tattoo Excision ; Flap Besar Hemangioma
4 OPERASI KHUSUS
Complicated Fracture of Mandible ; Complicated Fracture of Maxilla ; Post Malignancy Reconstruction ; Ear
Reconstruction ; Multiple Tendon Transfer ; Contructor Release dengan FTSG / STSG
5 OPERASI SANGAT KHUSUS

Finger/Hand Replantation ; Face Lift ; Free Flap ; Abdominoplasty ; Browlift ; Hair Restoration ; Ear Reconstru
Multiple Tendon Transfer
rkose tanpa resiko tinggi
rkose dan resiko tinggi
rkose dan memerlukan teknik khusus
mputasi Satu Jari 1 Ruas ; Biopsi Kecil ;

asi Kecil ; Amputasi ; pasang Gyps ;
mi ; Hemoroidektomi ; Fistulektomi ;
Mammae Aberans/Gynecomastia ; Anoplastik
i ; escharatomi ; Skin Grafting Tdk Luas ;
ang ; Biopsi Sedang ; Pasang WSD Sedang ;
tur Sedang ; Sklerosing Hemoroid
komplikasi (reseksi usus) ; Fistulektomi

ksi usus /Invaginasi ; Colostomi/Ileostomi ;
ektomi ; Superficial Parotidektomi Thyroid ;
; Skin Grafting Luas ; Ekstirpasi Besar ;
tomy Besar ; Repair Ruptur Besar ; Tension
B1,B2) ; Miles ; Reseksi Anastomose Usus ;

ectomi ; Reseksi Esofagus dgn Interposisi
n ; Total Gastrektomi ; Eksplorasi Duktus
; Aneurisma Aorta Abdominalis ; Diseksi
n/Rebola ; Laparaskopi Kolesistektomi ;
hematoma ; Tampon Hidung ; Ekstraksi

pasi Kecil ; Eksplorasi Kecil ; Incisi Kecil
Tonsiloadenoidektomi (TA) ; Esofagoskopi

Konkotomi ; Trakeoskopi ; Incisi Abses Sptum ;
al Flap ; Reparasi Hidung ; Esktirpasi Polip ;
cisi Sedang
Ethmoid (PE) ; Ethmoidektomi Intranasal ;

wel Luc ; Palatoplastik ; Rhinoplastik ;
; Bronkoskopi ; Eksplorasi Laring ;
d Flap ; Temporal Bone Ressection ;
raktur OS Nasal ; Sinusitis Maxilaris ;
; Dekompresi Facialis ; Total Glosectomi ;

mpanoplastik
evus ; Repair Ruptur Palpebra ; Eksisi Kecil ;
loma ; Palpebraplasty ; Repair Ruptur Palpebra

ang ; Ekslproasi Sedang ; Biopsi Sedang ;
smus ; Enucleasi Bulbi ; Katarak ; Eviserasi ;

r ; Incisi Besar ; Eksplorasi Besar
esi Nervus Optika ; Katarak dgn Penyulit

Multipel ; Biopsi Penis ; Dilatasi dgn Bougie ;
ostomi dgn Cystovix ; Open Sistostomi ;

otomi Eksterna ; Prosedur Johanson I
y ; Orchidectomy ; Hidrolektomy ;
olisis ; Torsio Testis ; Ureterolitotomi
rostatectomy dengan Penyulit ;

e Anetropluc ; Radikal Prostatektomi ;
lantasi Ginjal ; Rekonstruksi Renovaskuler ;
sti ; Pyeloplasti ; Vaso - vasostomi
kal Anestesi ; Ekstirpasi Ganglion Tangan ;

Debridement Kecil
al ; Ganglion ; Debridement ; Fraktur

i ; De Quervain ; Amputasi 1 - 2 Jari ;
asi Interna lebih dari satu tulang kecil (jari) ;
ngkat Plate & Screw ; Crush Injury Manus
ur yg kompleks (fraktur acetabulum ;

: CDH, CTV, Neglected ; Amputasi Mindquater ;
Crush Injury Manus Complex ; Angkat Plate
plorasi & Penjahitan Robekan Serviks/
; MOW (Tubektomi) ; Reposisi Uterus

dengan Dilatasi Marsupialisasi
Pengangkatan Tumor Ovarium ; Histeroraphy ;
; Vaginal Histerektomi ; Kisterektomi
tomi (Continuos Ventracular Drainage) ;

ktomi/Neurolise ; Dekompresi Saraf Perifer
hizotomi/PRGR, Percutaneus Facet Denervasi)
matom, Koreksi Lequorhe, penyulit vaskuler) ;

bri) ; Laminektomi (Hernia Nukleus Pulpo-
osis pd Hidrosefalus (Ventriculo Atrium/VA
orasi Kecil ; Biopsi Kecil ; Incisi Kecil ;
a ; Replantasi
orasi Sedang ; Biopsi Sedang ; Incisi Sedang
psi Besar ; Incisi Besar.
; Ekstirpasi Khusus ; Incisi Khusus ;
us ; Fracture Zygomatikus
ent ; Circumcision ; Ganglion ; Calvus ;

ment of Burn Wound ; Simple Tendon
ease Chordae + Tunneling ; Tutup Defek
for Major Crush Injuries ; Extensive STSG ;

ty ; Removal Implant ; Excision Benign
ost Malignancy Reconstruction ; Ear

FTSG / STSG
wlift ; Hair Restoration ; Ear Reconstruction ;

I. TARIF ALAT KESEHATAN
A. TARIF PEMELIHARAAN ALAT

NO. NAMA INSTRUMEN
1 Instrumen Set Mata
2 Mikroskop
3 Instrumen Set THT
4 Instrumen Set Bedah Saraf
Alat Operasi Endo Urologi :
a. Sistostomi
b. Sache ; Lithotripsi ; TUR ; RPG ;
Sistoskopi + Pasang DJ Stent ;
Sistoskopi + Lepas Stent ;
5 c. URS + Lithosplit + DJ Stent 1 sisi
6 Syring Pump
7 Infus Pump
8 DC Shock
9 Pulse Oxymeter
10 Inhalasi
11 Kasur Decubitus
B. TARIF ALAT KESEHATAN

NO. NAMA INSTRUMEN TARIF (Rp.)
PLATE :
a. Semi Tubular 4 Hole
b. Semi Tubular 5 Hole
c. Narrow Plate ACP / Round ACP / Type OS 8 Hole
d. Narrow Plate ACP / Round ACP / Type OS 9 Hole
e. Narrow Plate ACP / Round ACP / Type OS 13 Hole
f. Wide Plate ACP / Round ACP / Type OS 9 Hole
g. Wide Plate ACP / Round ACP / Type OS 10 Hole
h. One Third Tubular Plate 4 Hole
I. One Third Tubular Plate 5 Hole
j. Small Bone (Type B) 4 Hole
k. Small Bone (Type B) 5 Hole
l. "T" Plate for screw Ø 4.5 5 Hole
m. "T" Plate for screw Ø 4.5 6 Hole
1 n. Reconstruction Plate 6 Hole
o. Washer dia 4.5 MM / 6,5 MM 10 mm
p. Small " T " Plate for screw Ø 3.5 4 Hole
q. D H S 7 Hole
r. DCS 6 Hole
s. Mandibula Plate 14 Hole
t. Condylar Plate ( ACP ) 9 Hole
u. Petrochanteric Plate Blade 100 4 Hole
v. Cobra Plate 8 Hole
NO. NAMA INSTRUMEN

SCREW :
a. Schanz Screw 130 mm
b. Steinmann Pin 150 mm
c. Cortical Screws HEX. Ø 4,5 MM 22 - 30 mm
d. Cancellous Screws Ø 6,5 MM FULL ALUR 55 - 60 mm
e. Cancellous Screws Ø 6,5 MM 1/2 ALUR 85 - 90 mm
f. Lag Screw 75 mm
2 g. Cancellous Screws Ø 4.0 MM FULL ALUR 14-Oct mm
3 Suture Wire Dia. 0,8 - 1,2 mm (rol)
4 Kawat Acbar
5 Alat Ortho
Alat Disposible Bedah Saraf
a. VP Shunt :
1). India
2). Jepang
6 b. Luque
Alat Bedah Plastik
a. Wire
7 b. Arch Bar
C. TARIF GAS MEDIS

NO. PENGGUNAAN
Penggunaan O2 :
1
O2 per liter/jam
2
N2O per liter
D. TARIF ALAT NON MEDIS

TARIF
NO. NAMA ALAT (Rp.)
1 Spalk Kayu 46.000
2 Kain panjang 58.000
3 Gurita 50.000
E. TARIF BAHAN HABIS PAKAI
NO. JENIS TINDAKAN

1 Hechting 1A
2 Hechting 1B
3 Hechting 2
4 Hechting 3
5 Incisi Abses
6 Ekstraksi Kuku
7 Ekstirpasi Lipoma / Atheroma
8 Ganti Balut 1
9 Ganti Balut 2
10 Ganti Balut 3
11 Ganti Balut 4
12 Ganti Balut Khusus
13 Formalin Jenazah
14 Partus
15 Kuret
16 Nebulizer
17 WSD
18 Wash Out / Klisma
19 Vena Seksi
20 Paket Tetanus Toksoid Dewasa
21 Paket Tetanus Toksoid Anak
22 Paket Debridement
23 Eccarectomy ( luka bakar ) (buat grade)
24 EKG
25 Explorasi Luka
26 Pembersihan Luka ( wound toilet )
27 Pasang NGT, DC
28 Paket Pasang Infus
Keterangan :
1. Paket Kuret,BHP yang dipakai:
* profanes 1%, Myomergin, Venflon no 22, Tramal sup, valisanbe, spuit 3 CCBD Sol, Spuit 5 CC
Handscoen 8, underpad, Veca-C, RI/RD, Blood set, Plastik/Kapas alcohol, Fentanyl inj
2. Paket Partus norma, BHP yang dipakai:
* Umbilical klem, Pitogen inj, Myomergin inj, lidocain inj, NEO K inj, Spuit 5 CC BD sol, Spuit 3 C
Handscoen 7,5; Handscoen 6,5; Suction cath no. 8, sanyo L, Benang, Peneng Dewasa, Peneng
3. Paket Pasang Infus, BHP yang dipakai:
* Infus set macro, Infus set Micro, Abocath, Venflon 24, 22,20, 18; Veca-C; Cairan RI, AseringD
4. Paket Hecting, BHP yang dipakai:
* Lidocain inj, Handscoen, Spuit 3 CC BD, Kassa steril, Bactigras, NaCl500 ml, Micropore 20 Cm
H2)2 3%5 cc, Kasa gulung 5Cm/10Cm (di luar harga benang)
Catatan:
Harga di atas dapat berubah sewaktu-waktu
TARIF (Rp.)
15 % dari jasa tindakan
1.122.000
1.088.000
1.670.000
3.412.000
35.000
35.000
121.000
32.000
30.000
17.000
TARIF (Rp.)
252.000
270.000
333.600
626.400
814.800
693.600
744.000
207.600
225.600
274.800
302.400
981.600
994.800
1.080.000
70.800
1.311.600
4.217.000
4.095.000
246.000
2.587.000
956.000
1.474.000
TARIF (Rp.)
178.000
112.800
72.000
140.400
204.000
1.304.000
132.000
668.000
485.000
1.200.000
1.320.000
5.280.000
1.320.000
330.000
660.000
TARIF (Rp)
3.000
96.000
TARIF (Rp.)
54.000
64.000
82.000
100.000
74.000
74.900
88.000
45.000
49.000
65.000
90.000
125.000
127.000
220.530
291.084
25.000
126.000
26.000
68.000
22.000
15.000
60.000
12.000
5.000
60.000
46.000
20.000
87.000
puit 3 CCBD Sol, Spuit 5 CC BD Sol, Handscoen 7,

cohol, Fentanyl inj
Spuit 5 CC BD sol, Spuit 3 CC BD Sol, Spuit 1 CC BD,

g, Peneng Dewasa, Peneng bayi, Kendil tanah
eca-C; Cairan RI, AseringD-5; Plastik
l500 ml, Micropore 20 Cm, Betadine 10 CC,

I. TARIF PENUNJANG MEDIS
A. TARIF RADIOLOGI
JENIS PEMERIKSAAN
1. RADIOLOGI BIASA
a) RADIOLOGI NON KONTRAS
1 Kepala
2 Orbita
3 Sinus Paranasal
4 Nasal
5 Zigomaticus
6 Mastoid
7 Mandibula
8 Foramen Opticum
9 Sella Tursika
10 Basis Cranii
11 TMJ/Temporomandibularjoint
THORAX
1 Thorax AP / PA
2 Thorax Lateral
3 Thorax AP / PA + Lateral
4 Top Lordotik Foto
5 Sternum
ABDOMEN
1 Abdomen / BNO
2 Abdomen 3 Posisi
3 Pelvis
VERTEBRAE
1 Cervikal AP + Lateral
2 Cervikal AP + Lat + Obliq
3 Thoracal AP + Lateral
4 Thoracolumbal AP + Lat
5 Lumbal AP + Lateral
6 Lumbal AP + Lat + Obliq
7 Lumbosacral AP + Lateral
8 Coxygeus AP + Lateral
EXTREMITAS
1 Clavikula
2 Scapula
3 Sendi Bahu
4 Humerus
5 Sendi Siku
6 Antebrachii
7 Pergelangan Tangan
8 Manus
9 Colum Femoris
10 Femur
11 Sendi Lutut
12 Tibia Fibula
13 Pergelangan Kaki
14 Pedis / Tarsalia
15 Calcaneus
16 Patella
17 OMO
18 PANORAMIK
b) RADIOLOGI DENGAN KONTRAS

1 Appendicogram
2 BNO - IVP
3 BNO - IVP + Cystografi
4 HSG
5 Cystografi
6 Urethrografi
7 Urethrocystografi
8 Cor Analisa
9 Oesefagografi
c) ULTRASONOGRAFI
1 Abdomen
2 Thyroid
3 Thorax + Paru
4 Scrotum
5 Muskuloskeletal
6 Benjolan
7 Mamae
8 Vaskuler ( Vena )
9 Vaskuler ( Arteri )
10 Kandungan
11 Transvaginal
12 LEHER
d) CT SCAN
1 Kepala tanpa kontras
2 Kepala trauma
3 Kepala dengan kontras
4 SPN Tanpa kontras
5 SPNdengan kontras
6 Coronal SPN ( Pro-FESS )
7 Nasofaring / Laryng
8 Leher dengan kontras
9 Thorax tanpa kontras
10 Thorax dengan kontras
11 Abd. atas tanpa kontras
12 Abd. Atas dengan kontras
13 Abd. bawah tanpa kontras
14 Abd. bawah dg kontras
15 Abd. lengk tanpa kontras
16 Abd. lengk dgn kontras
17 Thorax Guided PE
18 Thorax Guided TTB
19 Kandung Empedu
20 Kandung Empedu dengan Kontras
21 Ekstremitas tanpa kontras
22 Ekstremitas dgn kontras
23 Vert. Cerv/Th/Lumbal
24 Orbita
25 Mastoid
26 3D - FASCIAL
27 Kepala dengan kontras 3D
28 Kepala Trauma 3D
29 Vertebra 3D
LAIN - LAIN
1 Penambahan kontras 25 cc
2 Penambahan Film besar
3 Penambahan Film kecil
2. RADIOLOGI DENGAN CR

a) RADIOLOGI NON KONTRAS
1 Kepala 186.500
2 Orbita 192.500
3 Sinus Paranasal 192.500
4 Nasal 134.000
5 Zigomaticus 192.500
6 Mastoid 192.500
7 Mandibula 192.500
8 Foramen Opticum 192.500
9 Sella Tursika 192.500
10 Basis Cranii 192.500
11 TMJ 269.500
12 Thorax AP / PA 134.000
13 Thorax Lateral 134.000
14 Thorax AP / PA + Lateral 172.500
15 Top Lordotik Foto 134.000
16 Sternum 172.500
17 Abdomen / BNO 159.500
18 Abdomen 3 Posisi 310.000
19 Pelvis 159.500
20 Cervikal AP + Lateral 172.500
21 Cervikal AP + Lat + Obliq 211.000
22 Thoracal AP + Lateral 192.500
23 Thoracolumbal AP + Lat 192.500
24 Lumbal AP + Lateral 192.500
25 Lumbal AP + Lat + Obliq 211.000
26 Lumbosacral AP + Lateral 192.500
27 Coxygeus AP + Lateral 196.500
28 Clavikula 192.500
29 Scapula 192.500
30 Sendi Bahu 192.500
31 Humerus 192.500
32 Sendi Siku 192.500
33 Antebrachii 192.500
34 Pergelangan Tangan 192.500
35 Manus 192.500
36 Colum Femoris 192.500
37 Femur 192.500
38 Sendi Lutut 192.500
39 Tibia Fibula 192.500
40 Pergelangan Kaki 192.500
41 Pedis / Tarsalia 192.500
42 Calcaneus 192.500
43 Patella 192.500
44 OMO 134.000
45 PANORAMIK 125.000
b) RADIOLOGI DENGAN KONTRAS
46 Appendicogram 269.500
47 BNO - IVP 1.072.500
48 BNO - IVP + Cystografi 1.200.000
49 HSG 819.500
50 Cystografi 819.500
51 Urethrografi 819.500
52 Urethrocystografi 819.500
53 Cor Analisa 309.500
54 Oesefagografi 309.500
B. TARIF REHABILITASI MEDIS / FISIOTHERAPI
NO. JENIS TINDAKAN

Home Program
UV
Tens
Terapi Wicara
SWD
Suction
Parafin Bath
Paket Obat
Exc, Tumbang
Exc, Khusus
Exc, biasa
a. MWD (Microwave Diathermi)
b. ES/TENS (Electrical Stimulation)
c. US ( Ultra Sound Theraphy)
d. IRR (Infra Red Radiation)
e. Nebulizer (Inhalasi)
f. PD + Tapping / Clapping (Postural
Drainage)
1 g. Massage Exercise
2 Traksi
3 Occupational Theraphy
4 Speech Theraphy
5 Orthotic Prostetic / Alat Bantu
C. TARIF PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK
NO. JENIS TINDAKAN

1 EKG
2 Konsul EKG melalui Fax
3 Echocardiografi
USG Tidak Berwarna :
a. Tanpa Foto
4 b. Dengan 2 Foto
USG Berwarna :
a. Abdomen
5 b. Kandungan
6 CTG
7 EEG
8 USG Transvaginal (PRINT)
9 Audiometri
10 Spirometri
Ketentuan Tarif Pemeriksaan Diagnostik

1 Apabila Pemeriksaan USG perlu dilakukan segera, Tarif USG tersebut ditambah 25% dari Tarif USG Standar
2 Apabila diperlukan penambahan film, maka Tarif USG tersebut ditambah 25% per film
D. TARIF LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
NO. PARAMETER
1 HEMATOLOGI
1). Darah Rutin ( Hb, Ht, E, L, Trombo, NER )
2). Darah Lengkap (Rutin + Hitung jenis)
3). Seri DHF (Hb, Ht, L, Trombon)
4). Hitung Jenis
5). Laju Endap Darah (LED)
6). Retukilosit
7). Hitung Eosinofi
8). Gambaran Darah Tepi/GDT
9). Gambaran Darah Tepi - r
10). Resistensi Osmotik
11). Elektroforesa Hemoglobin
12). Ham's test
13). Sugar water test
14). NAP
15). PAS
16). POX
17). SBB
18). NSE
19). Gambaran Sumsum Tulang
20). Golongan Darah ABO-RHESUS
21). Darah Malaria
22). Pewarnaan Besi
23). G6PD
24). Sel LE
25). Reaksi LE/LE Test
26). Analisa Hb
2 HEMOSTASIS
1). Pemeriksaan Masa Perdarahan (BT)
2). Pemeriksaan Masa Pembekuan (CT)
3). Pemeriksaan Masa Protombin (PT)
4). Pemeriksaan APTT
5). Pemeriksaan D-Dimer
6). INR
7). TT
8). Serial Thrombin Time (STT)
9). Thrombotest
10). Masa Lisis Euglobulin
11). AT III
12). Protein C
13). Protein S
14). Agregasi Trombosit
15). Viskositas darah dan plasma
16). Fibrinogen
3 URINALISA
1).
2).
3).
4).
5).
6).
7).
8).
9).
10).
11).
12).
13).
14).
15).
16).
17).
18).
19).
20).
4 TINJA/FAECES
1).
2).
3).
4).
5 CAIRAN TUBUH
1).
2).
3).
4).
5).
6 KIMIA DARAH
1).
2).
3).
4).
5).
6).
7).
8).
9).
10).
11).
12).
13).
14).
15).
16).
17).
18).
19).
20).
21).
22).
23).
24).
25).
26).
27).
28).
29).
30).
31).
32).
33).
34).
35).
36).
37).
38).
39).
40).
41).
42).
43).
44).
45).
46).
47).
48).
49).
50).
51).
7 IMUNOLOGI - SEROLOGI
1).
2).
3).
4).
5).
6).
7).
8).
9).
10).
11).
12).
13).
14).
15).
16).
17).
18).
19).
20).
21).
22).
23).
24).
25).
26).
27).
28).
29).
30).
31).
32).
33).
34).
35).
36).
37).
38).
39).
40).
41).
42).
43).
44).
45).
46).
47).
48).
49).
50).
51).
52).
53).
54).
55).
56).
57).
58).
59).
60). Toxo G Avidity
61 CMV G Avidity
62). Phenytoin
63). Ig G Total
64). ANCA
65). PSA
66). T3 Uptake
67). Prolaktin
68). B-HCG
69) COOMB'S Test
70). Keton Darah
71). RF Kualitatif
72). PSA
73). Ig E Total
8 BAKTERIOLOGI
1). Pewaranaan BTA I, II atau III
2). Pewarnaan Sekret Vagina
3). Pewarnaan Gram / GO
4). Pewarnaan Neisser
5). Biakan Darah + Resistensi
6). Biakan Urine + Resistensi
7). Biakan Tinja + Resistensi
8). Biakan Pus + Resistensi
9). Biakan BTA / Kultur BTA
10). Biakan / Kultur Sputum MO
11). Biakan Jamur
12). Kultur Cairan Tubuh
13). Biakan Empedu
14). Uji Resistensi PZA
15). Uji Resistensi SIRE
16). KOH
9 TRANSFUSI DARAH
a. Darah atau Produknya
1). Dari PMI DKI
2). Dari PMI Bekasi
b. Pemeriksaan Ulang : HbsAg ; Anti HCV ;
Anti HIV
Ketentuan Tarif Laboratorium :

Bila pemeriksaan sifatnya CITO, maka biaya ditambah 10%
E. TARIF LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI

NO. JENIS PEMERIKSAAN
1 HISTOPATOLOGI
a. Jaringan Kecil
b. Jaringan Biopsi < 1 cm
c. Nevus
d. Kuretase
2 JARINGAN SEDANG
a. Biopsi > 1 cm dan < 3 cm
b. Molahidatidosa
c. Appendiks
d. FAM
e. Kelenjar Getah Bening (KGB)
3 JARINGAN BESAR 1 ORGAN
a. Prostat (TUR)
b. Tiroid
c. KET
d. Kista < 10 cm
4 JARINGAN BESAR LEBIH DARI 1 ORGAN
a. Kista Ovarium + Tuba (> 10 cm)
b. Histerektomi + Salfingooforektomi
c. Reseksi Usus
d. Mastektomi
5 HISPATOLOGI PULASAN KHUSUS
a. Biopsi Gaster/Lambung, Kolon, Esofagus
b. Biopsi Hepar, Ginjal
c. Biopsi Sumsum Tulang
6 SITOLOGI
a. Pap Smear
b. Pap Smear Kolektif (minimal 10)
c. Cairan Tubuh (cairan pleura, asites, cairan kista, urine)
d. Sitologi Hormonal
e. FNAB Superficial dengan Tindakan
f. FNAB Deep (Thorax, Tulang, Abdomen)
g. Sputum 3 x
h. Sputum 1 x
i. Sikatan/Bilasan Bronkus
j. Urine
k. Cairan Pleura
l. Bahan Aspirasi Tanpa Tindakan (bahan FNAB)
Keterangan :
Harga sewaktu - waktu dapat berubah karena pemeriksaan dilakukan diluar
TARIF (Rp.)
ASAL PASIEN
KLS III KLS II / RJ KLS I VIP
138.000 156.000 176.000 192.000

138.000 156.000 176.000 192.000
138.000 156.000 176.000 192.000
132.000 144.000 164.000 180.000
138.000 156.000 176.000 192.000
138.000 156.000 176.000 192.000
156.000 168.000 188.000 192.000
138.000 156.000 176.000 192.000
132.000 144.000 164.000 180.000
138.000 156.000 176.000 192.000
156.000 192.000 212.000 216.000
108.000 120.000 140.000 156.000

108.000 120.000 140.000 156.000
144.000 162.000 182.000 198.000
108.000 120.000 140.000 156.000
156.000 174.000 194.000 216.000
120.000 132.000 152.000 156.000

240.000 264.000 284.000 312.000
120.000 132.000 152.000 156.000
150.000 168.000 188.000 204.000

192.000 216.000 236.000 252.000
204.000 222.000 242.000 252.000
204.000 222.000 242.000 252.000
204.000 222.000 242.000 252.000
264.000 300.000 320.000 324.000
204.000 222.000 242.000 252.000
174.000 186.000 206.000 216.000
114.000 150.000 170.000 192.000
144.000 174.000 194.000 198.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
132.000 150.000 170.000 192.000
228.000 252.000 272.000 288.000

900.000 1.020.000 1.040.000 1.080.000
1.080.000 1.140.000 1.160.000 1.200.000
780.000 900.000 920.000 1.020.000
660.000 780.000 800.000 900.000
660.000 780.000 800.000 900.000
780.000 900.000 920.000 1.020.000
240.000 270.000 290.000 300.000
240.000 270.000 290.000 300.000
315.000 330.000 343.500 390.000

300.000 325.000 350.000 340.000
350.000 375.000 400.000 450.000
300.000 325.000 350.000 400.000
400.000 425.000 450.000 500.000
300.000 325.000 350.000 400.000
300.000 325.000 350.000 400.000
725.000 750.000 775.000 825.000
825.000 850.000 875.000 925.000
230.000 242.000 252.500 290.000
230.000 242.000 252.500 290.000
350.000 375.000 400.000 450.000
900.000 960.000 980.000 1.080.000

960.000 1.080.000 1.100.000 1.200.000
1.860.000 1.980.000 2.000.000 2.100.000
1.560.000 1.680.000 1.700.000 1.800.000
2.160.000 2.280.000 2.300.000 2.400.000
1.560.000 1.680.000 1.700.000 1.800.000
2.160.000 2.400.000 2.420.000 2.640.000
1.980.000 2.100.000 2.120.000 2.280.000
1.680.000 1.800.000 1.820.000 1.920.000
2.520.000 2.640.000 2.660.000 2.760.000
1.680.000 1.800.000 1.820.000 1.920.000
2.400.000 2.640.000 2.660.000 2.880.000
1.680.000 1.800.000 1.820.000 1.920.000
2.520.000 2.640.000 2.660.000 2.760.000
2.400.000 2.760.000 2.780.000 3.000.000
4.560.000 4.800.000 4.820.000 5.040.000
960.000 1.080.000 1.100.000 1.200.000
900.000 1.020.000 1.040.000 1.140.000
900.000 1.020.000 1.040.000 1.140.000
1.860.000 1.980.000 2.000.000 2.100.000
1.680.000 1.860.000 1.880.000 1.980.000
2.520.000 2.760.000 2.780.000 3.000.000
1.980.000 2.100.000 2.120.000 2.220.000
2.160.000 2.280.000 2.300.000 2.400.000
1.800.000 1.920.000 1.940.000 2.040.000
2.160.000 2.280.000 2.300.000 2.400.000
2.520.000 2.760.000 2.780.000 3.000.000
2.160.000 2.400.000 2.420.000 2.640.000
2.400.000 2.760.000 2.780.000 3.000.000
210.000 222.000 242.000 234.000

36.000 36.000 36.000 36.000
24.000 24.000 24.000 24.000
197.500 208.500 230.500

205.500 216.500 238.500
205.500 216.500 238.500
145.000 156.000 178.000
205.500 216.500 238.500
203.500 216.500 236.500
203.500 216.500 236.500
203.500 216.500 236.500
203.500 216.500 236.500
203.500 216.500 236.500
280.500 291.500 313.500
145.000 156.000 178.000
145.000 156.000 178.000
183.500 194.500 216.500
145.000 156.000 178.000
183.500 194.500 216.500
170.500 181.500 203.500
321.000 332.000 354.000
170.500 181.500 203.500
183.500 194.500 216.500
222.000 233.000 255.000
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
222.000 233.000 255.000
203.500 214.500 236.500
197.500 208.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
203.500 214.500 236.500
145.000 156.000 178.000
125.000 125.000 125.000
280.500 291.500 313.500

1.083.500 1.094.500 1.116.500
1.250.000 1.300.000 1.400.000
830.500 841.500 863.500
830.500 841.500 863.500
830.500 841.500 863.500
830.500 841.500 863.500
320.500 331.500 353.500
320.500 331.500 353.500
TARIF (Rp.)
ASAL PASIEN
RJ III KLS. I VIP
16.000 16.000 16.000 16.000
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000
76.000 76.000 80.000 83.000
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000
27.500 27.500 27.500 27.500
76.000 76.000 80.000 83.000
53.500 53.500 58.000 51.000
38.000 23.000 38.000 47.000
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000
27.600 37.950 48.300
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000
30.500 23.000 38.000 46.000

46.000 46.000 48.000 50.000
76.000 76.000 80.000 83.000
69.000 82.800
TERGANTUNG 96.600
HARGA DARI
LUAR
TARIF (Rp.)
ASAL PASIEN
RJ / KLS. III KLS. II KLS. I VIP/VVIP
100.000 100.000 100.000 100.000
110.000 110.000 110.000 110.000
600.000 600.000 600.000 600.000
126.000 126.000 126.000 126.000

228.000 228.000 228.000 228.000
315.000 330.000 343.500 390.000

230.000 242.000 252.500 290.000
50.000 50.000 50.000 50.000
400.000 400.000 400.000 400.000
282.000 282.000 282.000 282.000
100.000 100.000 100.000 100.000
125.000 125.000 125.000 125.000
25% dari Tarif USG Standar
TARIF (Rp.)
II,
RUJUKAN
III, RAWAT JALAN LUAR VIP, I
45.000 50.000 55.000

65.000 70.000 75.000
38.000 42.000 54.000
24.000 26.000 31.000
20.000 22.000 28.000
35.000 40.000 45.000
70.000 70.000 70.000
130.000 140.000 150.000
130.000 140.000 150.000
120.000 120.000 120.000
300.000 300.000 300.000
SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
25.000 30.000 35.000 37.000
60.000 65.000 70.000 77.000
250.000 250.000 250.000 250.000
120.000 120.000 120.000 120.000
135.000 135.000 135.000 135.000
13.000 17.000 20.000 22.000

20.000 22.000 25.000 28.000
100.000 105.000 110.000 115.000
100.000 105.000 110.000 115.000
300.000 310.000 320.000 330.000
100.000 105.000 110.000 115.000
230.000 230.000 230.000 230.000
315.000 315.000 315.000 315.000
670.000 670.000 670.000 672.000
670.000 670.000 670.000 672.000
300.000 300.000 300.000 300.000
232.000 232.000 232.000 232.000
Urin Rutin 30.000 35.000 40.000 45.000

Urin Lengkap 39.000 42.000 46.000 50.000
Urin Glukosa 14.000 20.000 26.000 28.000
Protein Urine Ku 70.000 75.000 80.000 85.000
Rasio Albumin - 66.000 72.000 78.000 85.000
Ureum - Creatin 50.000 55.000 60.000 65.000
Test Kehamilan 33.000 38.000 42.000 46.000
Test Kehamilan 38.000 48.000 50.000 55.000
Test Kehamilan 85.000 90.000 100.000 110.000
Elektrolit Urine 195.000 200.000 210.000 231.000
Narkoba 1 Para 60.000 66.000 70.000 75.000
Narkoba 2 Para 100.000 108.000 115.000 120.000
Narkoba 3 Para 150.000 156.000 160.000 165.000
Narkoba 4 Para 195.000 198.000 205.000 210.000
Narkoba 5 Para 235.000 240.000 245.000 250.000
Narkoba 6 Para 275.000 282.000 285.000 290.000
Protein Bence 80.000 80.000 80.000 80.000
Hemosiderin SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Chyluria SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Oval Fat Bodies SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Analisa Faeces 40.000 45.000 50.000 55.000

Analisa Faeces 65.000 70.000 75.000 80.000
Darah Samar 40.000 45.000 50.000 55.000
Apt test 40.000 45.000 50.000 55.000
Analisa Cairan 190.000 195.000 200.000 205.000

Analisa Cairan 198.000 204.000 209.000 230.000
Analisa Cairan 370.000 380.000 390.000 400.000
Analisa Cairan 78.000 84.000 90.000 99.000
Analisa Batu Gi 300.000 310.000 315.000 320.000
Protein Total 30.000 35.000 40.000 45.000

Albumin 30.000 35.000 40.000 45.000
Globulin 30.000 35.000 40.000 45.000
SGOT 30.000 35.000 40.000 45.000
SGPT 30.000 35.000 40.000 45.000
Billirubin Total 30.000 35.000 40.000 45.000
Bilirubin Direk 30.000 35.000 40.000 45.000
Alkali Fosfatase 45.000 50.000 58.000 60.000
Gama - GT 60.000 65.000 70.000 75.000
Gula Sewaktu 30.000 35.000 40.000 45.000
Gula Puasa 30.000 35.000 40.000 45.000
Gula 2 Jam PP 30.000 35.000 40.000 45.000
Kurva Harian / 130.000 145.000 155.000 165.000
Ureum Darah 30.000 35.000 40.000 45.000
Kreatinin Darah 30.000 35.000 40.000 45.000
Ureum Clearan 100.000 105.000 115.000 120.000
Creatinin Clear 100.000 105.000 115.000 120.000
Asam Urat 30.000 35.000 40.000 45.000
Cholesterol Tot 35.000 35.000 40.000 45.000
Cholesterol - H 35.000 40.000 45.000 50.000
Cholesterol - L 84.000 94.000 104.000 113.000
Cholesterol LDL 24.000 26.000 28.000 30.000
Trigliserida 30.000 35.000 40.000 45.000
LDH 98.000 105.000 115.000 120.000
Calsium 70.000 75.000 80.000 85.000
Elektrolit (NaCl 110.000 120.000 125.000 130.000
Analisa Gas Da 200.000 210.000 220.000 230.000
Cholesterase (C 155.000 155.000 155.000 170.000
CK Total 190.000 195.000 200.000 205.000
CKBM 200.000 205.000 210.000 215.000
BUN 45.000 50.000 55.000 60.000
Nitrogen Urine 90.000 95.000 100.000 118.000
Aceton Darah 110.000 115.000 120.000 132.000
Troponin T 380.000 380.000 380.000 380.000
Troponin I 400.000 400.000 400.000 400.000
Amilase 193.000 200.000 210.000 220.000
Lipase 193.000 200.000 210.000 220.000
Fosfatase Asam SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Fosfatase Asam SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Kalsium Ion (Ca 280.000 280.000 280.000 280.000
Fosfor (P) 85.000 85.000 85.000 85.000
Magnesium (Mg 85.000 85.000 85.000 85.000
Kalium Urin 130.000 130.000 130.000 130.000
Fosfat Urin 130.000 130.000 130.000 130.000
Laktat 230.000 230.000 230.000 230.000
TIBC 180.000 185.000 190.000 195.000
SI 135.000 146.000 157.000 160.000
CEA 250.000 260.000 270.000 280.000
C. Peptide SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
HbA1c (glikoHb 190.000 200.000 205.000 210.000
Pemeriksaan G 96.000 102.000 108.000 118.000
HBsAG 96.000 102.000 108.000 118.000

HBsAG (Titer) 180.000 180.000 180.000 180.000
Anti HBs 114.000 120.000 126.000 138.000
Anti HBs (Titer) 160.000 160.000 160.000 160.000
Anti HAV IgM 190.000 200.000 210.000 230.000
Anti HCV 200.000 210.000 215.000 220.000
Widal 70.000 75.000 80.000 85.000
Anti Tuberkulos 220.000 220.000 220.000 220.000
Anti Salmonell 190.000 200.000 210.000 220.000
VDRL 75.000 80.000 85.000 90.000
TPHA 100.000 105.000 110.000 120.000
Anti Dengue Ig 230.000 235.000 245.000 250.000
Anti HIV 380.000 380.000 380.000 380.000
HBeAg 368.000 368.000 368.000 368.000
Anti HBeAg 456.000 456.000 456.000 456.000
Anti HBc Total 273.000 273.000 273.000 273.000
Anti HBc IgM 490.000 490.000 490.000 490.000
HBV DNA SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
HCV RNA Kuanti SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
WB SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Anti Amoeba 350.000 350.000 350.000
Elektroimunofo SESUAI TARIF DI TEMPAT RUJUKAN
Komplemen C3 400.000 400.000 400.000 400.000
Komplemen C4 400.000 400.000 400.000 400.000
ANA 440.000 440.000 440.000 440.000
Antis ds DNA 470.000 470.000 470.000 470.000
ASTO 155.000 165.000 170.000 170.000
RF 150.000 165.000 170.000 170.000
CRP Kualitatif 190.000 200.000 210.000 220.000
CRP Kuantitatif 190.000 200.000 210.000 220.000
Free PSA 700.000 700.000 700.000 700.000
FT 3 300.000 300.000 300.000 300.000
FT 4 250.000 250.000 250.000 250.000
Anti CMV Ig G 250.000 250.000 250.000 250.000
Anti CMV Ig M 330.000 330.000 330.000 230.000
Anti HSV 1 Ig G 250.000 250.000 250.000 250.000
Anti HSV 1 Ig M 250.000 250.000 250.000 250.000
Anti HSV 2 Ig G 240.000 240.000 240.000 240.000
Anti HSV 2 Ig M 240.000 240.000 240.000 240.000
Anti Rubella Ig 240.000 240.000 240.000 240.000
Anti Rubella Ig 330.000 330.000 330.000 330.000
Anti Toxoplasm 235.000 235.000 235.000 235.000
Anti Toxoplasm 235.000 235.000 235.000 235.000
T 3 (Total) 200.000 200.000 200.000 200.000
T 4 (Total) 200.000 200.000 200.000 200.000
TSH Sensitif 230.000 230.000 230.000 230.000
Ferittin 210.000 210.000 210.000 210.000
Beta HCG Kwant 430.000 430.000 430.000 430.000
Anti H Pylori Ig 455.000 455.000 455.000 455.000
AFP 250.000 250.000 250.000 250.000
CEA 250.000 250.000 250.000 250.000
PSA Total 360.000 360.000 360.000 360.000
Ca 15-3 480.000 480.000 480.000 480.000
Ca 19-9 500.000 500.000 500.000 500.000
Ca -125 500.000 500.000 500.000 500.000
Ns I Antigen 320.000 320.000 320.000 320.000
PcR TB Darah 605.000 605.000 605.000 605.000
PcR TB Sputum 500.000 500.000 500.000 500.000
Sitologi Cairan 380.000 380.000 380.000 380.000
550.000 550.000 550.000 550.000
550.000 550.000 550.000 550.000
700.000 700.000 700.000 700.000
360.000 360.000 360.000 360.000
350.000 350.000 350.000 350.000
360.000 360.000 360.000 360.000
260.000 260.000 260.000 260.000
350.000 350.000 350.000 350.000
410.000 410.000 410.000 410.000
350.000 350.000 350.000 350.000
110.000 110.000 110.000 110.000
150.000 150.000 150.000 150.000
360.000 360.000 360.000 360.000
350.000 350.000 350.000 350.000
42.000 48.000 52.000 55.000

90.000 100.000 110.000 115.000
72.000 78.000 85.000 90.000
360.000 360.000 360.000 360.000
360.000 360.000 360.000 360.000
360.000 360.000 360.000 360.000
360.000 360.000 360.000 360.000
360.000 RS PERSAHABATAN
450.000 450.000 450.000 450.000
360.000 360.000 360.000 360.000
380.000 380.000 380.000 380.000
75.000 77.000 79.000 80.000
447.000 PERLABU
447.000 PERLABU
HCV ; 240.000 PERLABU
SAAN TARIF (Rp.)
300.000
475.000
600.000
650.000
ofagus
350.000
150.000
110.000
, cairan kista, urine) 300.000
400.000
500.000
men) 740.000
300.000
150.000
300.000
300.000
300.000
ahan FNAB) 300.000
UMUM
KELAS III KELAS II KELAS I
JASA DOKTER JASA RS JASA DOKTER JASA RS JASA DOKTER JASA RS

80% 20%
110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200

110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200
110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200
105.600 26.400 115.200 28.800 131.200 32.800
110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200
110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200
124.800 31.200 134.400 33.600 150.400 37.600
110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200
105.600 26.400 115.200 28.800 131.200 32.800
110.400 27.600 124.800 31.200 140.800 35.200
124.800 31.200 153.600 38.400 169.600 42.400
86.400 21.600 96.000 24.000 112.000 28.000

86.400 21.600 96.000 24.000 112.000 28.000
115.200 28.800 129.600 32.400 145.600 36.400
86.400 21.600 96.000 24.000 112.000 28.000
124.800 31.200 139.200 34.800 155.200 38.800
96.000 24.000 105.600 26.400 121.600 30.400

192.000 48.000 211.200 52.800 227.200 56.800
96.000 24.000 105.600 26.400 121.600 30.400
45.000
50.000
28.000
85.000
85.000
65.000
46.000
55.000
110.000
231.000
75.000
120.000
165.000
210.000
250.000
290.000
80.000
55.000
80.000
55.000
55.000
205.000
230.000
400.000
99.000
320.000
45.000
45.000
45.000
45.000
45.000
45.000
45.000
60.000
75.000
45.000
45.000
45.000
165.000
45.000
45.000
120.000
120.000
45.000
45.000
50.000
113.000
30.000
45.000
120.000
85.000
130.000
230.000
170.000
205.000
215.000
60.000
118.000
132.000
380.000
400.000
220.000
220.000
280.000
85.000
85.000
130.000
130.000
230.000
195.000
160.000
280.000
210.000
118.000
118.000
180.000
138.000
160.000
230.000
220.000
85.000
220.000
220.000
90.000
120.000
250.000
380.000
368.000
456.000
273.000
490.000
350.000
400.000
400.000
440.000
470.000
170.000
170.000
220.000
220.000
700.000
300.000
250.000
250.000
230.000
250.000
250.000
240.000
240.000
240.000
330.000
235.000
235.000
200.000
200.000
230.000
210.000
430.000
455.000
250.000
250.000
360.000
480.000
500.000
500.000
320.000
605.000
500.000
380.000
550.000
550.000
700.000
360.000
350.000
360.000
260.000
350.000
410.000
350.000
110.000
150.000
360.000
350.000
55.000
115.000
90.000
360.000
360.000
360.000
360.000
450.000
360.000
380.000
80.000
300.000
475.000
600.000
650.000
350.000
150.000
110.000
300.000
400.000
500.000
740.000
300.000
150.000
300.000
300.000
300.000
300.000
VIP
JASA DOKTER JASA RS
153.600 38.400
153.600 38.400
153.600 38.400
144.000 36.000
153.600 38.400
153.600 38.400
153.600 38.400
153.600 38.400
144.000 36.000
153.600 38.400
172.800 43.200
124.800 31.200
124.800 31.200
158.400 39.600
124.800 31.200
172.800 43.200
124.800 31.200
249.600 62.400
124.800 31.200
I. TARIF MEDICAL CHECK UP
A. TENAGA ADMINISTRASI & KARYAWAN UMUM (PAKET A)

NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAAN
1 Fisik (oleh Dokter Umum)

Penunjang/Laboratorium
a. Darah Rutin
b. Urin Rutin (Macroskopis10 Parameter)

2
3 Penunjang Rontgent Thorax
4 Administrasi
B. KARYAWAN DAPUR / KANTIN (PAKET B)

a. Darah Rutin
2 c. Faeces Rectal Swab (Kultur)

4 Faeces Rectal Swab ( Kultur )
5 Administrasi
C. KARYAWAN TERPAJAN BISING (PAKET C)

a. Darah Lengkap
b. Urin Rutin (Macroskopis

10 Parameter)
2 c.
4 Administrasi
D. KARYAWAN TERPAJAN DEBU (PAKET D)
NO PEMERIKSAAN JENIS PEMERIKSAA
a. Darah Rutin

2 10 Parameter)
4 Spirometri
5 Administrasi
E. KARYAWAN TERPAJAN BAHAN KIMIA (PAKET E)

a. Darah Rutin

2
4 Fungsi Hati/Fungsi Ginjal
5 Administrasi
F. PENGEMUDI (PAKET F)

a. Darah Rutin

2 10 Parameter)
4 Fungsi Ginjal
5 Administrasi
G. TENAGA MEDIS/PARAMEDIS (PAKET G)

a. Darah Rutin
2
2 9 Parameter)
4 Fungsi Hati/Fungsi Ginjal
Serologi Hepatitis B
5 Administrasi
H. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1 Fungsi Liver
2 Fungsi Ginjal
3 Fungsi Lemak
4 Gula Darah
5 Hepatitis
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

1 Spirometri Expertise Dokter Spesialis Paru
2 Audiometri Expertise Dokter Spesialis THT
3 USG USG Abdomen
4 Narkoba 6 Parameter
J. PSIKOTEST
JENIS TEST
Psikologi Tertulis dan Wawancara
KETENTUAN TARIF MEDICAL CH

1 Untuk MCU Kolektif / Massal, tarif dapat dinegosiasikan lagi
2 Pelaporan berbentuk :
a. General Report ; dikirim melalui Fax, 7 (tujuh) hari setelah pemeriksaan (maksimal untuk 100 orang)
b. Personal Report ; dikirim 14 (empat belas) hari setelah General Report diterima (maksimal 100 orang)
Bila peserta lebih dari 100 orang, pelaporan dapat disepakati bersama
3 MCU dapat dilaksanakan di lokasi perusahaan yang bersangkutan atau di RS Karya Medika I
(PAKET A)
JENIS PEMERIKSAAN
TB, BB, TD, Visus, Buta Warna, THT, Gigi
Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,

Hematokrit, Leukosit
Warna, Kejernihan, Keasaman, Epitel, Eritrosit,
Leukosit, Protein, Kristal, Bakteri
Photo Besar
JENIS PEMERIKSAAN
Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,

Hematokrit, Leukosit
Photo Besar
JENIS PEMERIKSAAN
LED, Hemoglobin, Eritrosit, Nilai Eritrosit Rata-rata,

Hematokrit, Leukosit, Hitung Jenis
Leukosit, Protein, Kristal, Bakteri, Sedimen
Audiometri
Photo Besar
JENIS PEMERIKSAAN

Photo Besar
E)
JENIS PEMERIKSAAN

Photo Besar
Urum,Creatinin,SGOT,SGPT
JENIS PEMERIKSAAN

Photo Besar
Urum,Creatinin
JENIS PEMERIKSAAN

Photo Besar
Urum,Creatinin,SGOT,SGPT
JENIS PEMERIKSAAN
SGOT/SGPT
Ureum, Kreatinin, Asam Urat
Trigliserida, Kolesterol Total, LDL, HDL
Puasa/Sewaktu/2 jam PP
a. HBs Ag
b. Anti HBs Ag
emeriksaan (maksimal untuk 100 orang)

eral Report diterima (maksimal 100 orang)
an atau di RS Karya Medika I

TRAINING FIRST RESPONDER
TEORI & PRAKTEK :

A.
1. "CALL FOR HELP"
2. Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support)
3. Menghentikan Perdarahan
4. Balut Bidal
5. Evakuasi Medis
B. WAKTU : 6 - 8 jam
C. PESERTA/KELOMPOK : 16 - 24 orang
D. BIAYA : Rp. 414.000,- / orang
E. INSTRUKTUR : - 1 (satu) orang Dokter

- 2 (dua) orang Perawat
F. SEWA BONEKA : Rp. 2.070.000

I. TARIF AMBULANCE
1. Membawa Pasien Ke Rumah Sakit
No. Tujuan Tarif Keterangan

A. KOTA BEKASI
1. RSU Kota Bekasi, RS Mitra Keluarga Bekasi Barat & Rp. 200.000
Timur, RSIA Hermina, RS Mekar Sari, RS Budi Lestari, RS
Awal Bross, RS Bakti Kartini,
2. RS Ratna Husada, RS St. Elisabeth, RS Anna Rp. 185.000 Di Luar Biaya Tol
B. KABUPATEN BEKASI
RS Annisa, RS Medika, RS Mitra Keluarga Cikarang. Rp. 225.000 Di Luar Biaya Tol
RS Siloam Hospitals Lippo Cikarang.
C. WILAYAH TIMUR BEKASI
1. RSI Kerawang, RSUD Kerawang, RS Bethesda, RS Bayu Rp. 600.000
Karta, RS Cito,
2. RS Dewi Sri Karawang Rp. 600.000 Di Luar Biaya Tol
3. RS Karya Husada Cikampek, RS Saraswati Rp. 700.000
D. WILAYAH BOGOR
1. RS Thamrin Rp. 180.000 Di Luar Biaya Tol
2. RS Mery, RS Hermina Cileungsi, Citereup Rp. 200.000
3. PMI Bogor, RS Hermina Cibubur, RS Mitra Cibubur Rp. 250.000
E JAKARTA PUSAT
RSCM, RS Cikini, RS St. Carolus, RSI Cempaka Putih, RSPAD Rp. 600.000 Di Luar Biaya Tol
Gatot Subroto, RS Mitra Keluarga Jatinegara/Premier, RS
Pertamina Cempaka Putih, RS Budi Kemulyaan, RS MH
Thamrin, RS Pelni, RSAL Mintoharjo, RS Jakarta.
F. JAKARTA UTARA
RS OMNI Kelapa Gading, RS Mediros, RS Kartika, RS Koja, Rp. 600.000 Di Luar Biaya Tol
RS Sunter, RS Pelabuhan, RS Karantina, RS Pluit, RS Pantai
Indah Kapuk, RS Atmajaya
G. JAKARTA SELATAN
RS Tebet, RS Medistra, RS MMC, RS Mata Aini Rp. 600.000 Di Luar Biaya Tol
RS Pondok Indah, RS Fatmawati, RS Cilandak, RSPP
H. JAKARTA TIMUR
RS FK UKI, RSI Pondok Kopi, RS Harum, RS Yadika, RS Polri Rp. 600.000 Di Luar Biaya Tol
Keramatjati, RS Halim PK RS Pasar Rebo, RS Persahabatan,
RS Harapan Bunda, RS Haji
I. JAKARTA BARAT & TANGERANG

I.
1. RS Husada, RS Sumber Waras, RS Harapan Kita, RSJ Rp. 700.000
Grogol
2. RS Siloam Gleneagles Lippo Karawaci, RS Honoris, RSU Rp. 700.000 Di Luar Biaya Tol
Tangerang, RS Eka Hospital
3. Bandara Soekarno - Hatta Rp. 1.000.000
2. Antar/ Jemput Pasien Ke Rumah Pasien
A. DAERAH KABUPATEN BEKASI

1. Cibitung, Cikarang Kota, Tambun, Lemah Abang Rp. 300.000 Di Luar Biaya Tol
2. Serang, Cibarusah Pebayuran, Tarumajaya, Sukatani, Rp. 400.000
Setu, Cikarang Pusat, Babelan, Muara Gembong, Cabang
Bungin, Tambelang
B. DAERAH KOTA BEKASI DAN SEKITARNYA
Tarumajaya, Babelan, Kranji, Pondok Ungu, Ujung Rp. 200.000 Di Luar Biaya Tol
Harapan
3. Sewa Ambulan untuk Kepentingan Pasien( Ambil Darah/Hasil, Tindakan )
No. Tujuan Tarif Keterangan

A. BEKASI KOTA
RS Mitra Timur, RS Mitra Barat, RS Global, RSUD Bekasi Rp. 150.000 Di Luar Biaya Tol
Kota
.
B. KABUPATEN BEKASI
RS Siloam, RS Medirosa, RS Medika, RSUD Cibitung Rp 160.000 Di Luar Biaya Tol
.
C. JAKARTA
Klinik Cempaka Putih, RSCM, RS Harapan Kita Rp. 250.000 Di Luar Biaya Tol
4. Tarif Sewa Ambulance Antar Kota
JAWA BARAT
No. Kota Tujuan Tarif Keterangan
1 Anyer 1,700,000 Di Luar Biaya Tol
2 Bogor 500,000 Di Luar Biaya Tol
3 Bandung 1,600,000 Di Luar Biaya Tol
4 Banjar - Ciamis 2,800,000 Di Luar Biaya Tol
5 Cikande - Tangerang 1,200,000 Di Luar Biaya Tol
6 Cikotok Lebak 1,500,000 Di Luar Biaya Tol
7 Ciawi - Bogor 500,000 Di Luar Biaya Tol
8 Cilegon 1,500,000 Di Luar Biaya Tol
9 Cibadak Sukabumi 1,500,000 Di Luar Biaya Tol
10 Cianjur 1,600,000 Di Luar Biaya Tol
11 Cileunyi 1,600,000 Di Luar Biaya Tol
12 Ciamis 2,800,000 Di Luar Biaya Tol
13 Cikajang Garut 2,500,000 Di Luar Biaya Tol
14 Cipatujah Tasikmalaya 2,900,000 Di Luar Biaya Tol
15 Cikampek 650,000 Di Luar Biaya Tol
16 Cikijing Majalengka 2,400,000 Di Luar Biaya Tol
17 Cirebon 2,500,000 Di Luar Biaya Tol
18 Depok 600,000 Di Luar Biaya Tol
19 Garut 2,300,000 Di Luar Biaya Tol
20 Indramayu 2,200,000 Di Luar Biaya Tol
21 Karawang 600,000 Di Luar Biaya Tol
22 Kadipaten 2,500,000 Di Luar Biaya Tol
23 Karang Ampel 2,200,000 Di Luar Biaya Tol
24 Kuningan 2,600,000 Di Luar Biaya Tol
25 Labuan - Pandeglang 1,700,000 Di Luar Biaya Tol
26 Losari - Cirebon 2,500,000 Di Luar Biaya Tol
27 Merak 1,800,000 Di Luar Biaya Tol
28 Majalengka 2,300,000 Di Luar Biaya Tol
31 Padalarang 1,500,000 Di Luar Biaya Tol
32 Pangandaran 3,000,000 Di Luar Biaya Tol
33 Pelabuhan Ratu 2,200,000 Di Luar Biaya Tol
35 Purwakarta 850,000 Di Luar Biaya Tol
36 Pamanukan 1,100,000 Di Luar Biaya Tol
37 Rangkasbitung 1,700,000 Di Luar Biaya Tol
38 Serang 1,500,000 Di Luar Biaya Tol
39 Sukabumi 1,500,000 Di Luar Biaya Tol
40 Sumedang 1,900,000 Di Luar Biaya Tol
41 Subang 1,000,000 Di Luar Biaya Tol
42 Tangerang 1,100,000 Di Luar Biaya Tol
43 Tasikmalaya 2,600,000 Di Luar Biaya Tol
44 Wado - Sumedang 2,000,000 Di Luar Biaya Tol
JAWA TENGAH
1 Aji Barang 3,000,000 Di Luar Biaya Tol
2 Ambarawa 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
3 Banjar Negara 3,400,000 Di Luar Biaya Tol
4 Bantul 4,900,000 Di Luar Biaya Tol
5 Banyumas 3,000,000 Di Luar Biaya Tol
6 Blora 4,600,000 Di Luar Biaya Tol
7 Boyolali 4,300,000 Di Luar Biaya Tol
8 Brebes 2,700,000 Di Luar Biaya Tol
9 Cepu 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
10 Cilacap 3,300,000 Di Luar Biaya Tol
11 Demak 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
12 Gombong 3,400,000 Di Luar Biaya Tol
13 Grobokan 4,000,000 Di Luar Biaya Tol
14 Jepara 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
15 Jogjakarta 4,600,000 Di Luar Biaya Tol
16 Kendal 4,000,000 Di Luar Biaya Tol
17 Kebumen 3,800,000 Di Luar Biaya Tol
18 Kudus 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
19 Klaten 4,800,000 Di Luar Biaya Tol
20 Karang Anyer 5,100,000 Di Luar Biaya Tol
21 Mantingan 5,200,000 Di Luar Biaya Tol
22 Magelang 4,300,000 Di Luar Biaya Tol
23 Pemalang 3,300,000 Di Luar Biaya Tol
24 Pekalongan 3,400,000 Di Luar Biaya Tol
25 Pati 4,800,000 Di Luar Biaya Tol
26 Purwokerto 3,000,000 Di Luar Biaya Tol
27 Purworejo 4,000,000 Di Luar Biaya Tol
28 Purbalingga 3,700,000 Di Luar Biaya Tol
29 Purwodadi 4,600,000 Di Luar Biaya Tol
30 Rembang 4,600,000 Di Luar Biaya Tol
31 Semarang 4,300,000 Di Luar Biaya Tol
32 Salatiga 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
33 Solo 5,100,000 Di Luar Biaya Tol
34 Sukoharjo 5,300,000 Di Luar Biaya Tol
35 Sragen 2,900,000 Di Luar Biaya Tol
36 Tegal 4,300,000 Di Luar Biaya Tol
37 Temanggung 4,300,000 Di Luar Biaya Tol
38 Wonosobo 3,000,000 Di Luar Biaya Tol
39 Wangon 3,200,000 Di Luar Biaya Tol
40 Wonosari 4,900,000 Di Luar Biaya Tol
41 Wates 4,800,000 Di Luar Biaya Tol
42 Wonogiri 5,200,000 Di Luar Biaya Tol
JAWA TIMUR
1 Babat 4,600,000 Di Luar Biaya Tol
2 Banyuwangi 7,400,000 Di Luar Biaya Tol
3 Blitar 5,500,000 Di Luar Biaya Tol
4 Bojonegoro 4,700,000 Di Luar Biaya Tol
5 Bondowoso 6,400,000 Di Luar Biaya Tol
6 Caruban - Madiun 5,000,000 Di Luar Biaya Tol
7 Gempol 5,800,000 Di Luar Biaya Tol
8 Gresik 5,700,000 Di Luar Biaya Tol
9 Jember 6,400,000 Di Luar Biaya Tol
10 Jombang 5,600,000 Di Luar Biaya Tol
11 Kediri 5,400,000 Di Luar Biaya Tol
12 Kertosono 5,400,000 Di Luar Biaya Tol
13 Ketapang 7,400,000 Di Luar Biaya Tol
14 Lamongan 4,500,000 Di Luar Biaya Tol
15 Lumajang 6,400,000 Di Luar Biaya Tol
16 Madiun 5,100,000 Di Luar Biaya Tol
17 Malang 6,400,000 Di Luar Biaya Tol
18 Mojokerto 5,300,000 Di Luar Biaya Tol
19 Nganjuk 5,400,000 Di Luar Biaya Tol
20 Ngawi 4,700,000 Di Luar Biaya Tol
21 Pacitan 5,700,000 Di Luar Biaya Tol
22 Pasuruan 6,000,000 Di Luar Biaya Tol
23 Ponorogo 5,350,000 Di Luar Biaya Tol
24 Probolinggo 6,400,000 Di Luar Biaya Tol
25 Sidoarjo 5,900,000 Di Luar Biaya Tol
26 Situbondo 6,400,000 Di Luar Biaya Tol
27 Surabaya 5,700,000 Di Luar Biaya Tol
28 Trenggalek 5,000,000 Di Luar Biaya Tol
29 Tuban 4,400,000 Di Luar Biaya Tol
30 Tulung Agung 5,400,000 Di Luar Biaya Tol
MADURA
1 Bangkalan 7,000,000 Di Luar Biaya Tol
2 Pamekasan 7,100,000 Di Luar Biaya Tol
3 Sampang 7,200,000 Di Luar Biaya Tol
4 Sumenep 7,500,000 Di Luar Biaya Tol
SUMATERA
1 Bakauheni 2,800,000 Di Luar Biaya Tol
2 Bandar Lampung 3,200,000 Di Luar Biaya Tol
3 Lampung Tengah 3,500,000 Di Luar Biaya Tol
4 Bengkulu 4,300,000 Di Luar Biaya Tol
5 Medan 16,000,000 Di Luar Biaya Tol
6 Jambi 7,000,000 Di Luar Biaya Tol
7 Palembang 5,800,000 Di Luar Biaya Tol
8 Padang 10,700,000 Di Luar Biaya Tol
9 Pekan Baru 13,000,000 Di Luar Biaya Tol
TARIF PEMULASARAAN JENAZAH
NO. JENIS PELAYANAN TARIF (Rp.)
PEMULASARAAN
1. Muslim 550.000
A 2. Non Muslim 400.000
B TINDAKAN FORMALIN 600.000
C TINDAKAN PENJAHITAN LUKA 264.000
D ADMINISTRASI 23.000

Tarif 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarif 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA

JL.Raya Narogong KM.11 Pangkalan 1A, Bantar Gebang Bekasi 17310

1 Jasa Pemeriksaan Dokter Umum 50.000

1. TARIF RUANG PERAWATAN

NO NAMA RUANG KAPASITAS KELAS LANTAI TARIF (Rp.)

2. TARIF RUANG PERAWATAN KHUSUS

NO RUANG TT/RUANG TARIF (Rp.)

3. TARIF RUANG OBSERVASI IGD & KAMAR BERSALIN

NO NAMA RUANG LAMANYA TARIF (Rp.)

KETENTUAN TARIF RUANG PERAWATAN

1. Biaya Administrasi Pasien Rawat Inap :

3. Perhitungan Hari Rawat :

1. TARIF TINDAKAN MEDIS DI IGD

a) TARIF TINDAKAN MEDIS (Belum termasuk Jasa Dokter)

1 Kontrol luka, ganti verban Rp30,000

2. TARIF TINDAKAN DI POLI KLINIK SPESIALIS

a) TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK BEDAH UMUM

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

b) TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

C. TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT GIGI & MULUT

TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT KULIT & KELAMIN

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT MATA

22) Angkat Jahitan Kornea Banyak (≤ 3 buah) 100.000

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

g) TINDAKAN MEDIS DI KLINIK PENYAKIT PARU

TARIF TINDAKAN MEDIS KLINIK KESEHATAN JIWA

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK SYARAF

NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp.)

TARIF TINDAKAN MEDIS DI KLINIK UROLOGI

NO JENIS TINDAKAN DI KLS. III/PT/RJ/IGD TARIF (Rp.)

KETENTUAN TARIF TINDAKAN MEDIS

TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN INTENSIF

TARIF TINDAKAN DI RUANG PERAWATAN PERINATALOGI

TARIF TINDAKAN DI RUANG BERSALIN (VK)

TARIF PARTUS NORMAL DOKTER SpOG

TARIF PARTUS NORMAL BIDAN

TARIF PARTUS DENGAN TINDAKAN

VIP 400.000 700.000 50.000

TARIF OPERASI SEKSIO SESAREA

KELAS SEWA OK JASA JASA JASA PENATA JASA DR TOTAL

TARIF OPERASI SEKSIO SESAREA DENGAN PENYULIT

JASA JASA JASA DR

TARIF KAMAR OPERASI KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

JENIS OPERASI KELAS SEWA OK JASA ASISTEN JASA

TARIF KAMAR OPERASI BEDAH UMUM

JASA ASISTEN JASA

TARIF KAMAR OPERASI ORTOPEDI

JASA ASISTEN JASA

TARIF KAMAR OPERASI BEDAH PLASTIK

Repair palbebra dg Lokal Skin Flap

JASA ASISTEN JASA

TARIF TINDAKAN / OPERASI KELAS III

Tarif Tindakan / Operasi Kecil

TARIF GOLONGAN (Rp

Tarif Tindakan / Operasi Sedang

TARIF GOLONGAN (Rp.)

TARIF GOLONGAN (Rp.)

Tarif Tindakan / Operasi Khusus