LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI BLITAR

NOMOR 66 TAHUN 2019
TENTANG
TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN
KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS
DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR

TARIF LAYANAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM

DAERAH UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KABUPATEN BLITAR

TARIF
No JENIS LAYANAN
LAYANAN

I LAYANAN KESEHATAN

A. LAYANAN RAWAT JALAN

I. LAYANAN PENDAFTARAN - KARTU BEROBAT

1. Pelayanan Kartu Berobat dan rekam medis Rp 10.000
pasien baru
2. Pelayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa Rp 5.000
kartu dan atau kartu hilang
II. LAYANAN DASAR
1. Rawat Jalan )*
Rp 20.000
a. Pemeriksaan KIA – KB
Rp 20.000
b. Pemeriksaan Umum
Rp 20.000
c. Pemeriksaan Lansia
Rp 20.000
d. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rp 20.000
e. Pemeriksaan Balita Sakit ( MTBS )
f. Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual Rp 20.000
( IMS )
2. Konsultasi :
Rp 10.000
a. Konsultasi Gizi)*
Rp 10.000
b. Konsultasi Sanitasi)*
Rp 50.000
c. Konsultasi Dokter Spesialis
Rp 15.000
3. Pemeriksaan Refraksi)*
4. Skrining Kesehatan Kerja Ditempat Kerja per
orang (tanpa Obat) Rp 10.000

B. LAYANAN GAWAT DARURAT

1. Pelayanan Kartu Berobat dan form rekam
Rp 10.000
medis pasien baru
 2. elayanan Kartu Berobat pasien tdk bawa Rp 5.000
kartu, kartu hilang
Rp 25.000
3. Pemeriksaan Gawat darurat
Rp 75.000
4. Resusitasi Jantung Paru

5. Observasi emergensi di UGD dan ruang Rp 25.000

tindakan per 2 jam
Rp 50.000
6. Pasang infus anak/bayi
Rp 30.000
7. Pasang infus dewasa
Rp 50.000
8. Tampon perdarahan hidung
Rp 80.000
9. Pemasangan NGT/Feeding Tube

C. LAYANAN TINDAKAN MEDIS

I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RINGAN
1. Tindakan Insisi (Abses, crossbite) Rp 50.000

2. Insisi Hordeolum Rp 60.000

3. Pengambilan benda asing di mata Rp 50.000

4. Bebat Mata Rp 10.000

5. Pengambilan benda asing pada THT (per Rp 30.000
tindakan)
6. Pengambilan serumen (per telinga) Rp 15.000

7. Tindakan tindik telinga (per tindik) Rp 20.000

8. Perawatan luka :
Rp 50.000
a. Ø ≤ 5 cm
Rp 75.000
b. Ø > 5 cm
Rp 80.000
c. Gangren
9. Jahit Luka
Rp 70.000
a. 1 – 5
Rp 80.000
b. 6-10
Rp 100.000
c. >10
10. Debridement :
a. Debridement ringan ; diameter <5 cm dan Rp 100.000
atau sedalam fascia
b. Debridement sedang ; diameter 6 - 10 cm
dan atau sedalam otot
c. Debridement berat ; diameter > 10 cm dan
atau sedalam Tulang / amputasi
 11. Pemulasaran jenazah kasus khusus
Rp 30.000
12. Pemasangan ransel Verband (tanpaBahan)
Rp 10.000
13. Funduscopi
Rp 10.000
14. Tonometri
15. Khitan / sirkumsisi
Rp 250.000
a. Tanpa penyulit
Rp 300.000
b. Dengan penyulit
16. Pemasangan Kateter :
Rp 25.000
a. Tanpa bahan
Rp 50.000
b. Dengan bahan
Rp 20.000
17. Pelepasan kateter
Rp 15.000
18. Pemasangan Oksigen
19. Pemakaian Oksigen per strip (1 tabung 150 Rp 2.000
strip)
Rp 15.000
20. Pemakaian Oksigen Elektrik per jam
21. Injeksi :
Rp 10.000
a. Non infuse (IV, IM, SC, Skin test)
Rp 5.000
b. Per infuse
Rp 50.000
22. ECG
23. Nebulyzer per pemakaian :
Rp 30.000
a. Tanpa obat
Rp 50.000
b. Dengan Obat
24. Kumbah lambung per tindakan (termasuk Rp 125.000
pemasangan NGT)

II. LAYANAN TINDAKAN MEDIS SEDANG (dan atau

dengan alat)
Rp 50.000
1. Extraksi kuku
2. Bedah Minor (sesuai tingkat kesulitan )
Rp 75.000
a. Kecil ≤ 3 cm
Rp 150.000
b. Sedang 3 - 5 cm

D. LAYANAN KIA – KB
Rp 25.000
1. Pemeriksaan IVA
Rp 200.000
2. Cryoterapi
 Rp 75.000
3. Pemasangan IUD tanpa Alkon
4. Pencabutan IUD :
Rp 75.000
a. Tanpa penyulit
Rp 100.000
b. Dengan penyulit
Rp 100.000
5. Pemasangan Implant tanpa Alkon
6. Pencabutan Implant :
Rp 100.000
a. Tanpa penyulit
Rp 130.000
b. Dengan penyulit
Rp 500.000
7. Vasektomi
8. Curetage :
Rp 175.000
a. Digital
Rp 250.000
b. Manual
Rp 850.000
9. Pertolongan persalinan Normal :
Rp 1.000.000
10. Persalinan dengan penyulit :
Rp 300.000
11. Tindakan HPP
Rp 150.000
12. Tindakan Plasenta Manual
13. Jahit Perineum :
Rp 50.000
a. Derajat 1
Rp 100.000
b. Derajat 2
Rp 150.000
14. Tindakan Pra Rujukan
Rp 150.000
15. Stabilisasi PEB prarujukan
Rp 50.000
16. Perawatan bayi sehat per hari
Rp 50.000
17. Rawat Luka pada Post Partum
18. Observasi Impartu per hari (pada pasien yang Rp 135.000
ternyata dirujuk)

19. Pengambilan sediaan papsmear (tanpa biaya Rp 50.000

kirim dan pemeriksaan laborat)
Rp 20.000
20. ANC )*
Rp 50.000
21. Pemakaian Inkubator per hari
Rp 50.000
22. USG tanpa print
Rp 75.000
23. USG dengan print
Rp 50.000
24. Pijat bayi dan balita
E. LAYANAN RAWAT INAP
1. Pelayanan Administrasi Rawat Inap ( Rp 30.000
per pasien masuk )
2. Akomodasi rawat inap (asuhan
keperawatan/kebidanan, biaya kamar, biaya Rp 135.000
makan minum, laundy) per hari
Rp 35.000
3. Visite Dokter
Rp 35.000
4. Suction per kali
Rp 35.000
5. Konsultasi dokter rawat bersama
Rp 10.000
6. Asuhan Gizi (per hari)

F. LAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Premedikasi dengan trepanasi dan relief of Rp 40.000
pain
2. Pembersihan Karang Gigi per regio Rp 35.000
3. Pencabutan gigi sulung dengan topikal Rp 20.000
anstesi per gigi
4. Pencabutan gigi sulung dengan injeksi Rp 30.000
anstesi per gigi
5. Pencabutan gigi tetap per gigi Rp 30.000
6. Pencabutan gigi tetap dengan Rp 50.000
penyulit/komplikasi per gigi
7. Insisi Abses Intra oral Rp 40.000
8. Perawatan mumifikasi per gigi per kali Rp 70.000
datang
9. Tumpatan GIC / ART Rp 70.000

10. Tumpatan Komposit / LC Rp 100.000

11. Devitalisasi pulpa Rp 30.000

12. Pulp capping Rp 20.000

13. Operculectomy Rp 60.000

14. Grinding oklusal / preparasi gigi tajam per Rp 15.000
gigi
15. Hecting Intra oral 1-4 simpul Rp 35.000

G. LAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN

Rp 5.000
1. Pelajar
Rp 10.000
2. Tenaga Kerja / Umum
Rp 10.000
3. Cek Buta warna
Rp 25.000
4. Calon pengantin Pria / Wanita per orang
5. Calon Jamaah haji ( diluar pemeriksaan
Laboratorium ):
 Rp 30.000
a. Tahap I
Rp 30.000
b. Tahap II

H. LAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Hematologi dan atau Kimia Klinik
Rp 15.000
a. Haemoglobin (Digital)
Rp 15.000
b. Laju Endap Darah
Rp 15.000
c. Trombosit
Rp 15.000
d. Hematokrit
Rp 15.000
e. Leukosit
Rp 50.000
f. Darah lengkap sederhana
2. Urine
Rp 20.000
a. Urine Lengkap
Rp 10.000
b. Urine Reduksi
Rp 10.000
c. Urine albumin
Rp 20.000
d. Bilirubin Total
3. Imunologi dan Serologi
Rp 10.000
a. Golongan darah
Rp 15.000
b. Tes kehamilan
Rp 30.000
c. Tes Widal
4. Kimia Klinik
Rp 15.000
a. Gula darah
Rp 15.000
b. Asam urat
Rp 25.000
c. SGOT
Rp 25.000
d. SGPT
Rp 25.000
e. Ureum
Rp 25.000
f. Creatinin
Rp 25.000
g. HDL ( High Density Lipoprotein )
Rp 25.000
h. LDL ( Low Density Lipoprotein )
Rp 25.000
i. Trigliserida
Rp 25.000
j. Kolesterol
5. Parasitologi dan Bakteriologi Klinik
 Rp 20.000
a. Faeces rutin
gratis
b. Malaria
gratis
c. Filaria
gratis
d. BTA
gratis
e. Kusta
Rp 30.000
f. Syphilis
Rp 30.000
g. Gonorhoe

I. LAYANAN PEMERIKSAAN JENAZAH DAN MEDIKO LEGAL (VISUM ET

REPERTUM)
Rp 25.000
1. Pemeriksaan luar korban hidup
2. Pelayanan Keterangan kematian dengan Rp 25.000
pemeriksaan luar jenasah

J. LAYANAN FARMASI
1. Obat paket I (maksimal 4 jenis untuk 3 hari),
tanpa antibiotic, tanpa antifungi, tanpa Rp 5.000
antiviral )*
2. Obat paket II (maksimal 4 jenisuntuk 3 hari),
dengan antibiotic, tanpa antifungi, tanpa Rp 8.000
antiviral )*
Rp 8.000
3. Obat paket III dalam bentuk puyer )*
Rp 15.000
4. Cairan infuse per Fles ( RL , D5, NS ) *
Rp 25.000
5. Cairan infuse per Fles ( asering , Kaen ) *
Rp 80.000
6. Cairan Infus HES per Fles )*
Rp 200.000
7. Anti Tetanus Serum
Rp 200.000
8. Serum Anti Bisa Ular

K. TRANSPORTASI DENGAN MOBIL AMBULANCE,

MOBIL PUSKESMAS KELILING
1. Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak Rp 50.000
tempuh 5 (lima) km pertama
2. Penggunaan Ambulan./ Pusling dengan jarak Rp 10.000
tempuh setiap1 ( Satu ) KM selanjutnya
Pendamping :

a. Dalam wilayah :
Rp 75.000
- Perawat / Bidan
Rp 75.000
- Driver
b. Luar wilayah < 100 KM
 Rp 100.000
- Perawat / Bidan
Rp 100.000
- Driver
c. Lebih Dari 100 KM
Rp 150.000
- Perawat / Bidan
Rp 150.000
- Driver
d. Jasa P3K dalam wilayah Kecamatan max Rp 250.000
8 jam (diluar kegiatan kedinasan)
e. Jasa P3K Luar wilayah Kecamatan (diluar Rp 350.000
kegiatan kedinasan)
L. LAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL - INTEGRASI
Rp 50.000
1. Akupuntur per 30 menit
Rp 35.000
2. Akupressure per 30 menit
Rp 60.000
3. Herbal / Ramuan
II LAIN – LAIN
1. Study banding
A. Pelayanan Studi banding (per orang per hari)
Dalam wilayah Kabupaten:
Rp -
1. Narasumber studi banding per orang
Rp 37.000
2. Konsumsi/ orang
Rp -
3. Cindera mata
Rp 75.000
4. Jasa Kebersihan
B. Pelayanan Studi banding (per orang per hari) Luar
wilayah kabupaten:
1. Nara sumber Kabupaten per Jam /orang Sesuai SAB
Kabupaten
Rp 200.000
2. Nara sumber Puskesmas per Jam /orang
Rp 37.000
3. Konsumsi/ orang
Rp 150.000
4. Cindera mata
Rp 75.000
5. Jasa Kebersihan
Rp 200.000
6. Sewa Aula
2 Pengambilan data penelitian/orang Rp 50.000
3 Pendidkan praktek Klinik/ komunitas mahasiswa
( maksimal 10 orang / kelompok )
Rp 150.000
A. Kepala Puskesmas per kelompok
Rp 50.000
B. Pembimbing (mahasiswa/minggu)
Rp 35.000
C. Konsumsi/ orang / hari
4 Biaya praktek Kerja Lapangan (PKL) atau magang
per orang per minggu
Rp 10.000
A. Setingkat SLTA
Rp 15.000
B. Strata D1
Rp 50.000
C. Strata D3
Rp 50.000
D. Setara S1 Umum
Rp 75.000
E. S1 Keperawatan/Kebidanan
Rp 100.000
F. Kedokteran/kedokteran gigi/Strata S2

5 Pelayanan penitipan kendaraan per hari

Rp 1.000
A. Roda 2
Rp 2.000
B. Roda 4
6 Layanan ainnya
Rp 50.000
A. Pelayanan Klaim asuransi
B. Pelayanan surat keterangan kematian atau Rp 10.000
kelahiran
7 Sewa Aula per hari Rp 200.000

BUPATI BLITAR,

RIJANTO