DAFTAR TARIF TINDAKAN BREAKDOWN

No. Tindakan Medis Tarif OBAT JASA DR PEMELIHARAAN

1 Periksa Dokter 0 50,000 0
2 Pasang Infus Dewasa/Suntik VIT 42,000 45,000 0
3 Pasang Infus Anak 60,000 50,000 0
4 Pasang NGT 28,000 50,000 7,000
5 Pasang Kateter Urin 45,000 50,000 10,000
6 Lepas Kateter Urin 5,000 35,000 5,000
7 Injeksi 10,000 35,000 10,000
8 Injeksi Jasa (Khusus) / KANAMYCIN 2 AMP 50,000 150,000 0
9 Injeksi Vitamin 35,000 40,000 0
10 Nebulizer (+Ventolin+Aquadest) 19,000 35,000 15,000
11 GDS (GULA DARAH SEWAKTU) 4,500 5,000 1,000
12 Kolesterol sewaktu 16,000 5,000 0
13 Pemeriksaan Praktis GKA (+strip) 23,000 13,000 5,000
Tindakan Bedah
14 Jahit Kecil (1-5 jahitan) Rp 95,000 50,000
15 Jahit Kecil (1-5 jahitan) L Rp 110,000 50,000
16 Jahit Sedang (6-10 jahitan) Rp 135,000 55,000
17 Jahit Sedang (6-10 jahitan) L Rp 150,000 55,000
18 Jahit Besar (11-20 jahitan) Rp 200,000 60,000
19 Jahit Besar (11-20 jahitan) L Rp 215,000 60,000
20 Lepas Jahitan kecil (1-5 jahitan) Rp 35,000 45,000
21 Lepas Jahitan kecil (1-5 jahitan) L Rp 50,000 45,000
22 Lepas Jahitan Sedang (6-10 jahitan) Rp 40,000 45,000
23 Lepas Jahitan Sedang (6-10 jahitan) L Rp 55,000 45,000
24 Lepas Jahitan Besar (11-20 jahitan) Rp 65,000 45,000
25 Lepas Jahitan Besar (11-20 jahitan) L Rp 80,000 45,000
26 Rawat luka/ ganti perban kecil Rp 55,000 15,000 25,000 10,000
27 Rawat luka/ ganti perban sedang Rp 60,000 20,000 35,000 5,000
28 Rawat luka/ ganti perban besar Rp 70,000 20,000 45,000 5,000
29 Ekstirpasi kecil / Spooling Mata Rp 100,000 30,000 60,000 10,000
30 Rawat luka/ ganti perban kecil L Rp 60,000 15,000 30,000 15,000
31 Rawat luka/ ganti perban sedang L Rp 65,000 20,000 40,000 5,000
32 Rawat luka/ ganti perban besar L Rp 75,000 20,000 50,000 5,000
33 Ganti Perban Post SC Rp 60,000 25,000 35,000 0
34 Ekstirpasi corpal hidung Rp 35,000 0 25,000 10,000
35 Ekstirpasi corpal telinga/spooling telinga Rp 45,000 23,000 25,000 2,000
36 Ekstraksi kuku Rp 100,000 0 60,000 40,000
37 Crossing Rp 70,000 0 60,000 10,000
38 Insisi abses kecil (Diameter 2-5cm) Rp 100,000 50,000 30,000 20,000
39 Insisi abses sedang (Diameter > 5cm) Rp 125,000 50,000 50,000 25,000
Tindakan Khusus
40 Surat Keterangan Sehat / KIR (umum/bpjs) Rp 20,000 0 18,000 2,000
41 Rawat luka bakar 1-10% Rp 95,000 35,000 60,000
42 Rawat luka bakar 10-20% Rp 125,000 50,000 75,000
Catatan:
1. Harga tersebut diatas termasuk jasa tindakan dan jasa BHP (bahan habis
pakai yang tidak terhitung)
2. Bahan habis pakai yang tidak terhitung adalaha alkohol, kapas, betadin, kasa,
plester dan hipavix.
3. Harga diatas belum termasuk dengan alat dan bahan habis pakai lainnya seperti
obat oral,
4. Biaya obat injeksi,alat
penggunaan obat nebulasi,
dan jarumpakai
bahan habis suntik, cateter, dll.
dibebankan sesuai harga jual apotek
 DAFTAR TARIF TINDAKAN
No. Tindakan Medis Tarif
1 Periksa Dokter Rp 30,000
2 Pasang Infus Dewasa Rp 75,000
3 Pasang Infus Anak Rp 100,000
4 Pasang NGT Rp 50,000
5 Pasang Kateter Urin Rp 105,000
6 Lepas Kateter Urin Rp 45,000
7 Injeksi Rp 50,000
8 Injeksi Jasa (Khusus) / KANAMYCIN 2 AMP Rp 200,000
9 Nebulizer (+Ventolin+Aquadest) Rp 50,000
10 GDS (GULA DARAH SEWAKTU) Rp 10,000
11 Pemeriksaan Praktis GKA (+strip) Rp 40,000
12 Suntik Vitamin Rp 75,000
Tindakan Bedah
11 Jahit Kecil (1-5 jahitan) Rp 95,000
12 Jahit Kecil (1-5 jahitan) L Rp 110,000
13 Jahit Sedang (6-10 jahitan) Rp 135,000
14 Jahit Sedang (6-10 jahitan) L Rp 150,000
15 Jahit Besar (11-20 jahitan) Rp 200,000
16 Jahit Besar (11-20 jahitan) L Rp 215,000
17 Lepas Jahitan kecil (1-5 jahitan) Rp 35,000
18 Lepas Jahitan kecil (1-5 jahitan) L Rp 50,000
19 Lepas Jahitan Sedang (6-10 jahitan) Rp 40,000
20 Lepas Jahitan Sedang (6-10 jahitan) L Rp 55,000
21 Lepas Jahitan Besar (11-20 jahitan) Rp 65,000
22 Lepas Jahitan Besar (11-20 jahitan) L Rp 80,000
23 Rawat luka/ ganti perban kecil Rp 55,000
24 Rawat luka/ ganti perban sedang Rp 60,000
25 Rawat luka/ ganti perban besar Rp 70,000
26 Rawat luka/ ganti perban kecil L Rp 60,000
27 Rawat luka/ ganti perban sedang L Rp 65,000
28 Rawat luka/ ganti perban besar L Rp 75,000
29 Ganti Perban Post SC Rp 50,000
30 Ekstirpasi kecil / Spooling Mata Rp 100,000
31 Ekstirpasi corpal hidung Rp 35,000
32 Ekstirpasi corpal telinga/spooling telinga Rp 45,000
33 Ekstraksi kuku Rp 100,000
34 Crossing Rp 70,000
35 Insisi abses kecil (Diameter 2-5cm) Rp 100,000
36 Insisi abses sedang (Diameter > 5cm) Rp 125,000
Tindakan Khusus
33 Rawat luka bakar 1-10% Rp 95,000
34 Rawat luka bakar 10-20% Rp 125,000
Catatan:
1. Harga tersebut diatas termasuk jasa tindakan dan jasa BHP (bahan habis
pakai yang tidak terhitung)
2. Bahan habis pakai yang tidak terhitung adalaha alkohol, kapas, betadin, kasa,
plester dan hipavix.
3. Harga diatas belum termasuk dengan alat dan bahan habis pakai lainnya seperti obat
oral, obat
4. Biaya injeksi, obatalat
penggunaan nebulasi, jarum
dan bahan suntik,
habis cateter,
pakai dll.
dibebankan sesuai harga jual apotek