LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Bulan :
Tahun :

KODE :
NAMA :
ALAMAT :
PENANGGUNGJAWAB KLINIK :
WILAYAH KERJA PUSKESMAS :
NO.TELP KLINIK :
E-MAIL KLINIK :

DATA KESAKITAN
JUMLAH KASUS BARU, LAMA DAN KUNJUNGAN KASUS LAMA GOLONGAN UMUR
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH >> 66 TH JUMLAH
No Jenis Penyakit
B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

A KELOMPOK UMUM
1 Tuberkulosis 19
2 Morbili
3 Varisela
4 Malaria
Demam Dengue dan
5 Demam Berdarah
Dengue
6 Leptospirosis
7 Infeksi pada Umbilikus
8 Kandidiasis Mulut
9 Lepra
10 Keracunan Makanan
11 Alergi Makanan
12 Exanthematous Drug Eruption
13 Fixed Drug Eruption (FDE)
14 Reaksi Anafilaktik
15 Syok

B DARAH, PEMBENTUKAN DARAH, SISTEM IMUN

1 Anemia
2 HIV/AIDS tanpa Komplikasi
3 Limfadenitis

C DIGESTIVE
1 Refluks Gastroesofageal
2 Gastritis
3 Intoleransi Makanan
4 Malabsorbsi Makanan
5 Demam Tifoid
 JUMLAH KASUS BARU, LAMA DAN KUNJUNGAN KASUS LAMA GOLONGAN UMUR
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH >> 66 TH JUMLAH
No Jenis Penyakit
B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

6 Gastroenteritis :
a Disentri
b Kolera
c Giardiasis
7 Disentri :
a Basiler ###
b Amuba
8 Apendisitis Akut
9 Perdarahan Saluran
Makan Bagian Atas

10 Perdarahan Saluran
Makan Bagian Bawah

11 Hemoroid Grade 1-2

12 Hepatitis A
13 Hepatitis B
14 Parotitis
15 Askariasis
16 Cutaneus Larva Migrans
17 Penyakit Cacing Tambang
18 Skistosomiasis
19 Strongiloidiasis
20 Taeniasis
21 Peritonitis
22 Kolesistitis

E TELINGA
1 Otitis Eksterna
2 Otitis Media Akut
3 Serumen Prop

F HIDUNG
1 Benda Asing di Hidung

G KARDIOVASKULAR
1 Angina Pektoris
2 Infark Miokard
3 Takikardia
4 Gagal Jantung :
a Gagal Jantung Akut
 b Gagal Jantung Kronik
5 Cardiorespiratory Arrest
6 Hipertensi Esensial
7 Infark Serebral/Stroke

H MUSKULOSKELETAL
1 Fraktur Terbuka
2 Fraktur Tertutup
3 Polimialgia Reumatik
4 Artritis Reumatoid
5 Artritis, Osteoartritis
6 Lipoma

JUMLAH KASUS BARU, LAMA DAN KUNJUNGAN KASUS LAMA GOLONGAN UMUR
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH >> 66 TH JUMLAH
No Jenis Penyakit
B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

I NEUROLOGI
1 Kejang Demam
2 Vertigo
3 Delirium
4 Tetanus
5 Rabies
6 Epilepsi
7 Status Epileptikus
8 Migren
9 Bells’ Palsy
10 Tension Headache

J PSIKOLOGIS
1 Insomnia
2 Demensia
Gangguan Campuran
3
Anxietas dan Depresi

4 Gangguan Psikotik

K RESPIRASI
1 Epistaksis
2 Furunkel Pada Hidung
3 Faringitis
4 Rhinitis Akut
5 Rhinitis Alergik
6 Rhinitis Vasomotor
7 Tonsilitis
8 Laringitis
9 Bronkitis Akut
10 Influenza
11 Pneumonia Aspirasi
12 Pneumonia dan Bronkopneumonia :
a Pneumonia
b Bronkopneumonia
13 Pertusis
14 Asma Bronkial

L KULIT
1 Miliaria
2 Veruka Vulgaris
3 Reaksi Gigitan Serangga
4 Herpes Zoster
5 Herpes Simpleks
6 Skabies
7 Pedikulosis Kapitis
8 Dermatofitosis
9 Pitiriasis versikolor/ Tinea versikolor
10 Pioderma
11 Dermatitis Seboroik
12 Dermatitis Atopik
13 Dermatitis Numularis

Liken simpleks kronik

14 (neurodermatitis
sirkumkripta)

15 Dermatitis Kontak Alergik (DKA)

JUMLAH KASUS BARU, LAMA DAN KUNJUNGAN KASUS LAMA GOLONGAN UMUR
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH >> 66 TH JUMLAH
No Jenis Penyakit
B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

16 Dermatitis Kontak Iritan

17 Napkin Eczema (dermatitis popok)
18 Pitiriasis Rosea
19 Moluskum Kontagiosum
20 Urtikaria
21 Filariasis
22 Luka Bakar :
a Luka Bakar Derajat I
b Luka Bakar Derajat II

M METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

1 Obesitas
2 Tirotoksikosis
3 Hiperglikemia
Hiperosmolar Non
Ketotik
4 Hipoglikemia
5 Diabetes Melitus
6 Malnutrisi Energi Protein (MEP)
7 Hiperuricemia-Gout Arthritis
8 Dislipidemia

N SALURAN KEMIH
1 Infeksi Saluran Kemih

O KESEHATAN WANITA
1 Hiperemesis Gravidarum
2 Kehamilan Normal
3 Pre-eklampsia
4 Eklampsi
5 Abortus
Anemia Defisiensi Besi
6
pada Kehamilan

7 Ketuban Pecah Dini (KPD)

8 Persalinan Lama
9 Perdarahan Post Partum
10 Ruptur Perineum Tingkat 1-2
11 Mastitis

P PENYAKIT KELAMIN
1
Fluor Albus / Vaginal
discharge Non Gonore
2 Sifilis:
a Stadium I
b Stadium II
c Stadium III
3 Gonore
4 Vaginitis
5 Vulvitis

JUMLAH KASUS BARU, LAMA DAN KUNJUNGAN KASUS LAMA GOLONGAN UMUR
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH >> 66 TH JUMLAH
No Jenis Penyakit
B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Q TINDAKAN
1 KIA
2 KB:
a Suntik
 b Pil
c Lainnya ................

JUMLAH

JUMLAH KASUS BARU, LAMA DAN KUNJUNGAN KASUS LAMA GOLONGAN UMUR
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 14 TH 15 - 44 TH 45 - 55 TH 56 - 64 TH >> 66 TH JUMLAH
No Jenis Penyakit
B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK B L KLL JKK TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

Q TINDAKAN
1 caries gigi
2 pulpitis
3 periodontitis
b kelainan dento fasial
c stomatitis
moniliasis
scalling
JUMLAH

D MATA
1 Mata Kering/Dry eye 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Buta Senja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Hordeolum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Konjungtivitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Blefaritis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Perdarahan Subkonjungtiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Benda asing di konjungtiva 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Astigmatism 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Hipermetropia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Miopia Ringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Presbiopia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Katarak pada Pasien Dewasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Glaukoma Akut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN DATA KUNJUNGAN PASIEN

Bulan
Tahun

KODE
NAMA KLINIK PRATAMA STIESIA
ALAMAT Jl. Manyar Kartika VIII / 36 Surabaya
PENANGGUNGJAWAB KLINIK dr. Lus Kusumawardhani
WILAYAH KERJA PUSKESMAS Menur
NO.TELP KLINIK (031) 5947505 -- 0813 3200 7659
E-MAIL KLINIK poliklinikstiesia@gmail.com

JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

NAMA SARANA PELAYANAN
NO RAWAT JALAN RAWAT INAP JUMLAH
KESEHATAN
L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Klinik Pratama ........................... 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : Jika Klinik hanya melayani rawat jalan saja maka kolom rawat inap dikosongi dan sebaliknya

Surabaya, 5 Maret 2018

Kepala Klinik ,

dr. Lus Kusumawardhani

LAPORAN BULANAN DATA KUNJUNGAN PASIEN

Tahun : 2018
KODE :
NAMA
ALAMAT :
PENANGGUNGJAWAB KLINIK :
WILAYAH KERJA PUSKESMAS :
NO.TELP KLINIK :
E-MAIL KLINIK :

JUMLAH KUNJUNGAN KUNJUNGAN GANGGUAN JIWA

NO BULAN KUNJUNGAN RAWAT JALAN RAWAT INAP JUMLAH
L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 JANUARI 0 0 0
2 FEBRUARI 0 0 0
3 MARET 0 0 0
4 APRIL 0 0 0
5 MEI 0 0 0
6 JUNI 0 0 0
7 JULI 0 0 0
8 AGUSTUS 0 0 0
9 SEPTEMBER 0 0 0
10 OKTOBER 0 0 0
11 NOVEMBER 0 0 0
12 DESEMBER 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ket : Jika Klinik hanya melayani rawat jalan saja maka kolom rawat inap di kosongi dan sebaliknya
Surabaya, 5 Maret 2018
Kepala Klinik,

dr. Lus Kusumawardhani

PERUBAHAN TENAGA SDM KLINIK

TENAGA BARU TENAGA LAMA MASA BERLAKU STR TENAGA MASA BERLAKU SIP TENAGA
NO
NAMA JABATAN NAMA JABATAN BARU BARU
1 dr. Lus Kusumawardhani Kepala Klinik / Dokter Umum 15 April 2022
2 dr. Wiwit Pujiati Royah Dokter Umum 22 Nopember 2021
3 drg. Dyah Retno Lestari, M. Kes Dokter Gigi
4 drg. Gigih Rahayu Dwi Putri Dokter Gigi 12 Mei 2023
5 Romilda Irliani, S. Farm. Apt Penanggung Jawab Apotek 30 April 2021'
6 Anis Nur Fadillah, SE Kasi Administrasi Keuangan/BPJS
7 Paitri Kasi Paramedis 28 Desember 2019
8 Siti Churotul Jannah, Amd Paramedis 9 Januari 2022'
9 Afro'Riqkiyah, S. Kep, Ners Paramedis
10 Deni Eka Wardani, S. Kep. Ners Paramedis 27 Desember 2020'
11 Ayik Assisten Apoteker 17 Oktober 2020'
12 Magdalena Assisten Apoteker
13 Fadjar Suryani Administrasi
14 Choirul Anam Pembantu Umum
Ket : Jika tenaga yg bersangkutan bukan tenaga medis dan paramedis maka kolom Masa Berlaku STR dan SIP di Kosongi
Surabaya, 5 Maret 2018
Kepala Klinik,

dr. Lus Kusumawardhani