PERJANJIAN KERJASAMA

PRAKTEK MANDIRI DOKTER dr. SUPARDI

DENGAN
APOTEK MEDIKITA FARMA

Pada hari senin tanggal 5 bulan Februari tahun 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUPARDI

Tempat, Tanggal lahir : Bangkir, 11 September 1981
Nomor SIP : 440/06/SIP.TM/DKPP-KB/II/2018
Alamat Praktek : Kel. Marsaoleh, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali
Alamat Rumah : Kel. Matano, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali

dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab praktek mandiri dokter, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : FATMA MELANI, S.Si., Apt

Tempat, Tanggal lahir : Ujung Pandang, 07 Mei 1982
Nomor SIPA : 19820507/SIPA-72.03/2017/2 012
Alamat Praktek : Apotek Medikita Farma, Kel. Marsaoleh,
Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali
Alamat Rumah : Kel. Bungi, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali

dalam hal ini bertindak sebagai penyedia sarana Apotek Medikita Farma, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dalam bentuk pelayanan resep dan pengadaan obat dan bahan habis pakai, dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
PENUNJUKAN
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan PIHAK PERTAMA, untuk melakukan pelayanan resep dan pengadaan obat
serta bahan habis pakai dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA akan melayani permintaan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
PELAYANAN
1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada
PIHAK PERTAMA, dengan cara menyediakan obat-obatan serta bahan habis pakai yang
cukup dan lengkap sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.
2. Bila salah satu atau lebih obat-obatan serta bahan habis pakai ternyata tidak tersedia, maka
PIHAK KEDUA wajib menghubungi PIHAK PERTAMA untuk
mengubah/mengganti permintaan terebut.
3. Dalam pelayanan resep, PIHAK KEDUA harus menyerahkan barang berupa obat-obatan,
tidak diperbolehkan menyerahkan dalam bentuk uang atau bentuk lainnya.
4. Resep dari dokter dapa diganti dengan merk lain yang mempunyai khasiat yang sama
dengan harga yang lebih kompetitif sepanjang dapat dipertanggungjawabkan oleh
Apoteker dengan persetujuan Dokter.

Pasal 3
HARGA
1. Harga obat-obatan dalam pelayanan resep ini ditetapkan berdasarkan Harga Jual
Apotek sudah termasuk PPN.
2. Harga obat-obatan yang disebutkan dalam ayat 1 di atas sewaktu-waktu dapat
mengalami perubahan, sesuai dengan ketetapan harga jual dari Pabrik/Pemerintah.

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan selanjutnya akan berlaku dengan
sendirinya untuk jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan oleh kedua pihak.

Pasal 5
FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)
1. Yang dimaksud dengan Force Majure dalam perjanjian ini adalah : bencana alam, seperti
banjir, gempa bumi, angin topan, peperangan, pemberontakan dan kebijakan moneter
yang disebabkan oleh faktor ekstern yang mengganggu kelangsungan jalannya perjanjian
kerjasama ini
2. Bilamana terjadi suatu Force Majure maka salah satu pihak wajib memberitahukan
keadaan itu secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu paling lama 3x24 jam
setelah terjadi keadaan tersebut, yang kemudian akan diputuskan dapat
menyetujui atau menolak keadaan Force Majure tersebut.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan/penafsiran perjanjian ini, kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan apabila tidak tercapai
kesepakatan, maka persoalannya akan diserahkan kepada pengadilan.

Pasal 7
LAIN-LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dibicarakan kedua belah pihak
secara tersendiri dan bila perlu akan dibuat suatu addendum.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari manapun,
ditandatangani di Bungku, pada hari dan tanggal tersebut pada awal surat perjanjian ini, dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang mempunyai kekuatan hukum sama dan dipegang oleh
masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. SUPARDI FATMA MELANI, S.Si., Apt

 PERJANJIAN KERJASAMA
PRAKTEK MANDIRI DOKTER dr. SUPARDI
DENGAN
LABORATORIUM UPT PUSKESMAS BUNGKU
Nomor : 440/ /PKS/PKM-BK/VII/2018

Pada hari senin tanggal 2 bulan Juli tahun 2018 yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SUPARDI

Tempat, Tanggal lahir : Bangkir, 11 September 1981
Nomor SIP : 440/06/SIP.TM/DKPP-KB/II/2018
Alamat Praktek : Kel. Marsaoleh, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali
Alamat Rumah : Kel. Matano, Kec. Bungku Tengah, Kab. Morowali

dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab praktek mandiri dokter, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : H. BAYANUDDIN TAMPA, SKM

NIP : 196103051985021001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bungku

dalam hal ini bertindak sebagai penyedia sarana Laboratorium UPT Puskesmas Bungku,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat mengadakan perjanjian
kerjasama dalam bentuk pelayanan pemeriksaan laboratorium, dengan ketentuan dan syarat-
syarat sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan PIHAK PERTAMA, untuk melakukan pelayanan pemeriksaan
laboratorium dari PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA akan melayani permintaan dari PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA akan melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai standar operasional
prosedur (SOP).
 4. Biaya atas pemeriksaan laboratorium ditanggung oleh pasien, kecuali jika pasien
tersebut memiliki Jaminan Kesehatan dimana penyelenggara Jaminan Kesehatan
tersebut berkerjasama dengan PIHAK PERTAMA maka biaya pemeriksaan ditanggung
PIHAK PERTAMA.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari manapun,
ditandatangani di Bungku, pada hari dan tanggal tersebut pada awal surat perjanjian ini, dalam
rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang mempunyai kekuatan hukum sama dan dipegang oleh
masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. SUPARDI H.BAYANUDDIN TAMPA,SKM