RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

Jl. Eduardus Sangsung Golo Koe

Kel. WaeKelambu, Kec. Komodo 86754 Kab. Manggarai Barat, Flores – NTT
Email; rsu.styoseph@gmail.com, Telp 0823.4036.9096 ; WA 0877.5809.6463

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
DENGAN
APOTEK KURNIA MEDIKA
TENTANG
PENYEDIAAN SEDIAAN FARMASI, ALKES DAN BMHP
Nomor :

Pada Hari Sabtu Tanggal 30 Juli Bulan Tahun 2022 yang bertanda tangan

dibawah ini masing masing :

1. Nama : dr.Minah Sukri, MARS

Jabatan : Direktur
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya,atas nama Rumah Sakit Umum Santo Yoseph
Labuan Bajo berkedudukan Jl. Eduardus Sangsung Golo Koe Kelurahan Wae Kelambu,
Kecamatan Komodo, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : apt. Bernardus Richardo Kurniawan, S.Farm., MM
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya, atas nama Apotek Kurnia Medika yang
bekedudukan di Apotek Kurnia Medika Jalan Frans Nala, Cowang Dereng Kelurahan Batu
Cermin, Kecamatan Komodo selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menerangkan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dalam bentuk pelayanan farmasi bagi pasien (PIHAK PERTAMA) ,
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1

PENUNJUKAN

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan
PIHAK PERTAMA, untuk melakukan pelayanan farmasi bagi pasien-pasien PIHAK
PERTAMA di Apotek PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA akan melayani permintaan dari PIHAK PERTAMA berdasarkan resep
yang dikeluarkan oleh dokter umum dari PIHAK PERTAMA, dengan menunjukan resep
asli dari PIHAK PERTAMA.
 Pasal 2
PELAYANAN
1. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya kepada PIHAK
PERTAMA, dengan cara menyediakan obat-obatan yang cukup dan lengkap sesuai
dengan kebutuhan pasien PIHAK PERTAMA.
2. Bila salah satu atau lebih obat-obatan dalam resep ternyata tidak tersedia lagi
diperedaran, maka PIHAK KEDUA wajib menghubungi dokter bersangkutan untuk
mengubah / mengganti resep tersebut. Dengan nomor telepon .....
3. Resep dari dokter dapat diganti dengan merk lain yang mempunyai khasiat yang sama
dengan harga yang lebih kompetitif sepanjang dapat dipertanggungjawabkan oleh
Apoteker dengan persetujuan Dokter.
Pasal 3
HARGA
1. Harga Obat-obatan dalam pelayanan Resep ini ditetapkan berdasarkan Harga Jual
Apotek sudah termasuk PPN
2. Harga obat-obatan yang disebutkan dalam ayat 1 diatas sewaktu-waktu dapat mengalami
perubahan, Sesuai dengan ketetapan Harga Jual dari Pabrik / Pemerintah.

Pasal 4
PEMBAYARAN

1. Pasien PIHAK PERTAMA akan membayar secara mandiri terhadap pelayanan

obatobatan yang diberikan PIHAK KEDUA sesuai dengan harga yang telah dietapkan
pada pasal 3,
2. PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas kekurangan pembayaran obat atau
ketidakmampuan membayar obat bagi pasien PIHAK PERTAMA

Pasal 5
JANGKA WAKTU
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan selanjutnya akan berlaku
dengan sendirinya untuk jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan oleh
kedua pihak.

Pasal 6

FORCE MAJEURE (KEADAAN MEMAKSA)

1. Yang dimaksudkan dengan force Majeure dalam perjanjian ini adalah: bencana alam,
seperti banjir, gempa bumi, angin topan, peperangan, pembrontakan, pemogokan dan
kebijakan moneter yang disebabkan oleh faktor ekstern yang mengganggu kelangsungan
jalannya perjanjian kerjasama ini.
2. Bilamana terjadi suatu Force Majeure, maka salah satu pihak wajib memberitahukan
keadaan itu secara tertulis kepada pihak lainnya dalam waktu paling lama 3 x 24 jam
setelah terjadi keadaan tersebut, yang kemudian akan diputuskan dapat menyetujui atau
menolak keadaaan Foerce Majeure tersebut.

Pasal 7

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam pelaksanaan / penafsiran perjanjian ini,
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah dan apabila tidak
tercapai kesepakatan, maka persoalannya akan diserahkan kepada pengadilan Negeri

Pasal 8
LAIN-LAIN
Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dibicarakan kedua belah
pihak secara tersendiri dan bila perlu akan dibuat suatu addendum.

Demikian perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani di Kasembon, pada hari dan tanggal
tersebut pada awal surat perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua), bermaterai cukup yang
mempunyai kekuatan hukum sama dan dipegang oleh masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA Pihak Kedua

Dikrektur Rsu Santo Yoseph Apotek Kurnia Medika

(dr.Minah Sukri,MARS) (apt. Bernardus Richardo Kurniawan, S.Farm., MM)

Mengetahui,
Ketua Yayasan Dharma Ibu Ternate

(Sr.Christella Batbual,DSY)