TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA FASKES :
ALAMATFKTP :
TANGGALSURVEI :
NAMASURVEIOR :
KATEGORISURVEIOR :

REKAMMEDIS: I II III IV V

NOMERREKAMMEDIS:

DIAGNOSA:

PERSETUJUAN(CONSENT)

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
LKBP7 Persetujuan operasi dan Ɵndakan

Persetujuananestesidansedasi

Persetujuantransfusidarahdanprodukdarah

PersetujuanƟndakandanprosedurrisiko
Ɵnggi

ASSESSMENT

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y/T
MPLK8.4.3. KelengkapanIdentifikasiPasien
LKBP7.2.1.
Anamnesis/Allo anamnesis

7.3.1. RiwayatPenyakitsebelumnya

7.3.1. RiwayatPengobatansebelumnya

LKBP7.2.1. PemeriksaanFisik

MPLK8.1.4. PemeriksaanPenunjangLaboratorium

MPLK8.3.4. PemeriksaanPenunjangRadiodiagnostik

LKBP7.2.1. KajianSosial

LKBP7.2.2. KajianKeperawatan

7.9.1. KajianKebutuhanNutrisi/Gizi

LKBP7.2.2. KajianProfesiKesehatanlain

1
 PENEGAKAN DIAGNOSIS,RENCANAASUHAN, PELAKSANAAN,TINDAKLANJUT ASUHAN

Total
STD DOKUMENYANGDIMINTA Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD
Y/T
MPLK8.4.4. Diagnosis Medis

MPLK8.4.4. Diagnosis Keperawatan

LKBP7.4.3. RencanaPengobatan/Tindakanmedis

LKBP7.4.3. RencanaAsuhanKeperawatan

LKBP7.4.3. RencanaAsuhanGizi

LKBP7.4.3. RencanaAsuhanProfesiKesehatanLain

LKBP7.6.1. DokumentasiPengobatan/
Tindakanmedisyangdiberikan
LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadappengobatan/
tindakanmedisyangdiberikan
LKBP7.6.1. DokumentasiAsuhanKeperawatanyang diberikan

LKBP7.3.1. Dokumentasi Respons terhadap

asuhankeperawatan
LKBP7.6.1. Dokumentasiasuhangiziyangdiberikan

LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadapasuhangiziyangdib
erikan
LKBP7.6.1. DokumentasiAsuhanolehProfesiKesehatanlain

LKBP7.3.1. Dokumentasiresponsterhadapasuhanprofesikese
hatanlain
LKBP7.7.1 Dokumentasianestesidansedasi(jikadilakukanane
stesidansedasi)
LKBP7.7.1 Responsterhadapanestesidansedasi

MPLK8.2.4. Dokumentasiefeksampingobat

MPLK8.3.4. Dokumentasi KTD

LKBP7.5.2. Rujukan

Informasialasanrujukan

Tempattujuanrujukan

Wakturujukan

Persiapanrujukan

LKBP7.5.3. Resumeklinis

Kondisipasien

Prosedur/Ɵndakanyangdilakukan

Kebutuhanpelayananlebihlanjut

7.3.1 Dokumentasitenagaprofesionalkompetenyangm
emberikanlayanan

PedomanSurveiAkreditasi| FasilitasKesehatanTingkatPertama(FKTP) 2