Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PRATAMA

LOKA HUSADA
Kel. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat
Email : kliniklokahu@gmail.com

KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

Identitas
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang (✓) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaan Bapak/Ibu,
dengan skor sebagai berikut:
Skor 1 : tidak memuasakan
Skor 2 : kurang memuaskan
Skor 3 : memuaskan
Skor 4 : sangat memuaskan

NO URAIAN PERTANYAAN TINGKAT KEPUASAAN


1 Pendaftaran 4 3 2 1
Waktu pelayanan atau tunggu
Kenyamanan ruang tunggu
Keramahan petugas pendaftaran
Kejelasan petugas memberian informasi pelayanan
2 Ruang rawat inap
Kenyamanan kamar rawat inap
Kebersihan kamar rawat dan kamar mandi
3 Perawat atau bidan
Keramahan perawat/bidan
Kecekatan perawat/bidan dalam pelayanan
Kemudahan dalam menyampaikan keluhan
4 Dokter
Keramahan dokter
Penaganan dokter
5 Gizi
Kebersihan
Rasa
Total skor
Saran:

Masukan :

Anda mungkin juga menyukai