LOKA HUSADA
Kel. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat
Email : kliniklokahu@gmail.com
Identitas
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Petunjuk pengisian!
Berikan tanda centang (✓) pada kotak jawaban yang telah tersedia sebagai penilaan Bapak/Ibu,
dengan skor sebagai berikut:
Skor 1 : tidak memuasakan
Skor 2 : kurang memuaskan
Skor 3 : memuaskan
Skor 4 : sangat memuaskan
Masukan :