SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nama :
Jenis kelamin (L/P) : Jenis kelamin (L/P) :
Umur/ Tgl Lahir : Umur/ Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua /*suami /*istri Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua /*suami /*istri
/*anak /* wali/* /*anak /* wali/*
Dari Dari

Nama : Nama :
Jenis Kelamin (L/P) : Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/ Tgl Lahir : Umur/ Tgl Lahir :
Alamat : Alamat :
Telp : Telp :

Dengan ini menyatakan sudah mendapatkan informasi dari dokter dan SETUJU untuk Dengan ini menyatakan sudah mendapatkan informasi dari dokter dan SETUJU untuk
mendapatkan obat diluar jangkauan BPJS dan bersedia membayar tunai. Demikian surat mendapatkan obat diluar jangkauan BPJS dan bersedia membayar tunai. Demikian surat
pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun tersebut. pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun tersebut.

Waikabubak, ………………………… Waikabubak, …………………………

Pelaksana, Yang membuat pernyataan, Pelaksana, Yang membuat pernyataan,