LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien

Tanggal :

Sebelum
Pemberian Pemberian Pengambilan melakukan
No Pasien Pemberian Denominator
Obat Nutrisi Specimen tindakan
Darah
diagnostik

1
2
3
dst

Total
%
Keterangan : Cara Hitung :

0 = Tidak dilakukan
1 = dilakukan n = ∑1 x 100%
NA = Tidak ada peluang ∑ Denominator

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :

Sebelum
Ruangan yang Pemberian Pemberian Pengambilan
No Observasi Pemberian melakukan Denominator Skor
diobservasi Obat Nutrisi Specimen
Darah tindakan
diagnostik
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
dst

Jumlah

Cara Hitung :

n = ∑Numerator x 100%
∑ Denominat Denominator Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan

FORMULIR WAKTU TANGGAP PELAYANAN

Formulir 2.a Sensus Harian Emergency Response Time

Tanggal :

Jam Jam
Nomor Waktu
No Nama Pasien Datang dilayani Numerator %
RM (Menit)
(triage) dokter
1
2
3
4
dst
Denominator

Keterangan :

1 = ≤5 menit
0 = > 5 menit

Formulir 2.a Rekap Emergency Response Time

Bulan :

No Bulan ≤5 Menit (N)

D N/D X 100 %
1
2
3
4
dst
3. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik

FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK

FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Tanggal :

No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)

1
2
3
4
dst

FORMULIR 3.b. Rekap Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

Bulan :

No Bulan Rata2 Waktu (Menit) (N) D %

1
2
3
4
dst