FORMAT TELUSUR PMKP

HASIL
NO PERTANYAAN
ADA TIDAK ADA
1 Program Mutu Unit

2 Indikator Mutu Unit

3 Laporan Kegiatan Indikator Mutu Unit

4 Pencapaian Indikator Mutu unit , apakah sudah

sesuai dengan standar ?
5 Kepala Unit yang pernah mengikuti pelatihan PMKP

6 Bukti rapat unit dalam mengingkatkan mutu ( Daftar

Hadir, Notulen, Materi)
7 bukti formulir pengumpulan data dan laporan

8 bukti analisis dan rencana perbaikan

9 Staf mengetahui indikator mutu unit serta

pencapaian dan tindak lanjut
10 bukti laporan insiden keselamatan pasien (Formulir
Laporan Keselamatan Pasien)
11 bukti pelaksanaan RCA tidak melewati 45 hari dari
waktu terjadinya kejadian dengan rencana tindak
lanjut (Bila ada Kejadian)

12 adanya bukti tentang KNC dan KTC (Bila Ada

Kejadian)
13 adanya bukti daftar risiko ditiap unit / Risk Register

14 Adanya bukti FMEA dan tindaklanjutnya

15 DAFTAR REFERENSI TERKINI TENTANG MEDIS

16 HASIL EVALUASI INDIKATOR MUTU BAGI UNIT YANG

MELAKUKAN KONTRAK DENGAN PIHAK KE 3 (TIGA)
KETERANGAN