LAPORAN PELAKSANAAN VALIDASI

DATA INDIKATOR MUTU

RSD GUNUNGJATI TAHUN 2019
 LAPORAN PELAKSANAAN RONDE MUTU DALAM
RANGKA VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
DI RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON TAHUN 2019

A. Pendahuluan

RSD Guunungjati merupakan rumah sakit daerah kelas B

Pendidikan yang sudah terakreditasi paripurna SNARS edisi 1 pada tahun
2019. Sebagai rumah sakit rujukan sekaligus sarana belajar untuk rumah
sakit yang ada di sekitarnya maka rumah RSD Gunungjati melakukan
pemantauan kegiatan pengukuran mutu rumah sakit. Untuk menjamin
bahwa data hasil pengukuran bisa dipercaya maka dilakukan kegiatan
validasi data mutu, terutama untuk data yang akan dipublikasikan
melalui web.

Validasi data mutu dilakukan setiap tri wulan, yaitu pada saat
sebelum data dilaporkan ke direktur oleh Komite PMKP RSD Gunungjati.
Kegiatan validasi data mutu merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dalam rangka upaya memperbaiki capaian mutu rumah sakit.
Pelaksanaanya memang masih belum konsisten dan masih perlu
perbaikan di masa yang akan dating, namun dibanding periode
pengukuran sebelumnya memang sudah ada perbaikan.

Pelaksanaan validasi data kutu dilakukan oleh Komite PMKP

dibantu oleh Tim Validator dari seluruh Kepala Instalasi baik di jajaran
pelayanan, penunjag ataupun dari bagia umum dan keuangan. Adapun
focus validasi data mutu utamanya adalah untuk indikator mutu wajib
(12 indikator mutu nasional), dan beberapa indikator area klinik dan
indikator area anajemen yang di area mutu prioritas. Bentuk kegiatan
pelaksanaan demngan cara ronde mutu yang disebar dalam kurun waktu
tertentu.

Ronde mutu yang dimaksud berupa kegiatan ronde keliling yang

dilaksanakan oleh pimpinan atau yang mewakili dan beberapa staf yang
ditunjuk berdasarkan surat perintah, rombongan berkeliling untuk
mengambil data indikator mutu. Dalam hal ini validasi data mutu dan
ronde mutu dilakukan oleh Komite PMKP dengan Kepala Instalasi serta
beberapa anggota Komite PMKP.

Penyahihan/ validasi data merupakan alat penting untuk

memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana
data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi
 data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk
pengukuran, pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan
pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data
untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data
dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit
untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta
respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

B. Maksud dan Tujuan

Kegiatan ini dimaksudkan sebagai bahan evaluasi pencapaian

indikator mutu dari tiap unit kerja untuk mengetahui pencapaian
indikator mutu di RSD Gunungjati dengan cara mengambil ulang data
yang sudah diukur oleh unit kerja.

Tujuan kegiatan ini adalah:

1. Memberikan informasi tentang data indikator mutu yang valid sebagai

dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa
yang cepat dan tepat.
2. Memberikan gambaran dan masukan kepada setiap unit kerja tentang
peningkatan mutu yang telah dicapai.

C. Dasar

1. Program kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

tahun 2019.
2. Program kerja serta kebijakan dan pedoman PMKP tentang kegiatan
validasi data internal indikator mutu RSD Gunungati Kota Cirebon
tahun 2019.
D. Ruang lingkup

1. Pelaksanaan kegiatan

2. Hasil kegiatan

3. Analisa dan Tindak lanjut

4. Rekomendasi

5. Penutup

E. Pelaksanaan Kegiatan

1. Perencanaan

a. Menentukan jadwal waktu pelaksanaan Ronde Kendali Mutu.

b. Menentukan indikator mutu yang akan di validasi.

c. Menentukan jumlah sampel yang diambil sama dengan data

pertama.

2. Pelaksanaan

Kegiatan Ronde Kendali Mutu dilaksanakan secara rutin pada minggu

ke 4 akhir tri wulan, namun secara serentak dilakukan pada tanggal
10 Desember 2019.

F. Hasil Kegiatan

Proses validasi yang dilakukan oleh tim validasi adalah untuk

memastikan bahwa informasi yang didapat adalah informasi atau data
yang sahih, hasilnya sebagaimana tercantum pada tabel di bawah ini.
 KEGIATAN VALIDASI DATA INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

Tael 1. Validasi Data Indikator Mutu Wajib Nasional Tahun 2019

KETERANGAN
CAPAIAN HASIL
NO INDIKATOR STANDAR TW I TW II TW III TW IV HASIL (Valid jika hasil
2019 VALIDASI
≥ 90%)
1 Kepatuhan Indentifikasi Pasien 100% 96,67% 94,54% 93,33% 94,82% 96% 95,00% 101% valid
2 Emergency Respon Tim (Waktu
Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 100% 88,42% 85,47% 85,26% 86,09% 86% 86,00% 100% valid
5 menit)
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 Menit 106.67 Menit 108.67 Menit 107 Menit 107.33 Menit 102 menit 102 menit 100% valid
4 Penundaan Operasi Elektif 3% 8% 3,83% 4% 4% 5% 5% 98% valid
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter
80% 88,44% 86,34% 86,32% 91,54% 88% 88,00% 100% valid
Spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis
100% 76,27% 93,73% 94,00% 93,60% 89% 80,00% 112% tidak valid
Laboratorium
7
Kepatuhan Penggunaan Formularium 100% 97,99% 98,29% 99,03% 96,95% 98% 99% 99% valid
Nasional Bagi RS Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan 80% 66,6% 72,30% 62,1% 76,00% 69% 69,00% 100% valid
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100% 84,26% 84,55% 82,49% 81,88% 83% 83,00% 100% valid
pada Pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical
80% 26,47% 86,27% 92,00% 68% 68% 100% valid
Pathway
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% 79,68% 85,19% 87,91% 85,00% 84% 85,00% 99% valid
12 Kecepatan Respon Terhadap
100% 67,26% 3,77% 66,60% 84,01% 55% 48,00% 115% tidak valid
Komplain
2. Validasi Data Indikator Mutu Area Klinik Periode Januari – Juni 2019

No Indikator Area Klinis Standar Capaian Validasi Hasil Analisis

(rerata)
1 Kelengkapan asesmen medis
tidak valid. -
dalam waktu 24 jam setelah
terbantu oleh residen obgyn dalam mengisi asesmen
pasien masuk rawat inap
medis -
pembagian tugas yang rutin (vk, poli, OK, visite) yang
100% 94,96% 73% 76,874 ketika ada pasien baru datang diluar jam dinas,
sementara jadwal poli atau OK full, yang
menyebabkan mereka belum bisa langsung visite ke
pasien - ada DPJP yang patuh
mengisi assesmen medis dlm waktu 24 jam, dan
sebagian lain tidak patuh
2 Ketidakpatuhan
pendokumentasian asesmen nyeri 0% 5% 5% 100
secara kontinyu di status pasien
valid
15 Ketidaktepatan pemberian obat (5
benar) 0% 0,0005% 0% 100
valid
17 Kejadian Reaksi Transfusi 0% 0,0005% 0% 100 valid
18 Ketidaklengkapan informed
consent 0% 0% 0% 100
valid
29 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 100 valid
33 Bayi baru lahir yang tidak
mendapatkan ASI Eksklusif 0% 8,83% 9% 96,263
selama rawat inap
valid
39 Kematian ibu melahirkan karena
eklampsi < 30% 0,275% 0,28% 100
valid
40 Kematian ibu melahirkan karena
perdarahan < 1% 0,092% 0,09% 100
valid
 No Indikator Area Klinis Standar Capaian Validasi Hasil Analisis
(rerata)
41 Ketidakmampuan menangani
BBLR 1500-2500gr 0% 7,67% 10% 130,378
valid
42 Keterlambatan operasi sectio
caesarea
tidak valid.
- menunggu hasil laboratorium yang lebih dari 30
menit untuk pasien2 baru yang rencana cito
operasi
0% 0% 30% 0 - menunggu jawaban konsul dokter SpAn dan SpA
yang lama -
menunggu DPJP datang karena belum onsite -
menunggu ruang OK yang kosong -
jarak antara ruang OK dengan ruang bersalin
cukup jauh
43 Keterlambatan penyediaan darah 0% 0,373% 0% 100 valid
44 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) pada bayi 0% 8,334% 8,33% 100
baru lahir
valid
  Pasien yang kembali ke instalasi
pelayanan intensif (ICU) dengan 0% 0% 0% 100
kasus yang sama < 72 jam
valid
45 Kejadian pulang atas permintaan 0% 2,565% 2,57% 100
sendiri valid
  Ketidak lengkapan laporan operasi 0% 0% 0% 100 valid

3. Validasi Data Indikator Mutu Area Klinik Periode Juli - Desember 2019
No Indikator Area Klinis Standar Capaian Validasi Hasil Analisis
(rerata)
1 Kelengkapan asesmen medis
dalam waktu 24 jam setelah tidak valid, dikarenakan dari data validasi
pasien masuk rawat inap didapatkan :
- beberapa pasien pada saat tindakan tidak
dicocokkan identitasnya
100% 91,00% 80% 87,912
- beberapa pasien tulisan pada gelang identitas
terhapus
- pada saat tindakan, sebagian dari PPA tidak
memperkenalkan dirinya
2 Ketidakpatuhan tidak valid.
pendokumentasian asesmen nyeri Beberapa ruangan di area prioritas belum patuh
secara kontinyu di status pasien menjalankan upaya pencegahan jatuh, meliputi :
0% 3% 5% 166,667 kepatuhan pengkajian awal dan ulang risiko
jatuh, implementasi dilembar kurve grafik, CPPT,
dan lembar edukasi.

15 Ketidaktepatan pemberian obat (5

benar) 0% 0% 0% 100
 
17 Kejadian Reaksi Transfusi 0% 0,170% 0% 100  
18 Ketidaklengkapan informed
consent 0% 0% 0% 100
 
29 Kejadian pasien jatuh 0% 0% 0% 100  
33 Bayi baru lahir yang tidak
mendapatkan ASI Eksklusif 0% 5,08% 5,1% 100
selama rawat inap
 
 Capaian
No Indikator Area Klinis Standar Validasi Hasil Analisis
(rerata)
39 Kematian ibu melahirkan karena
eklampsi < 30% 0,275% 0,28% 100
 
40 Kematian ibu melahirkan karena
perdarahan < 1% 0,092% 0,09% 100
 
41 Ketidakmampuan menangani
BBLR 1500-2500gr 0% 6,22% 6% 100
 
42 Keterlambatan operasi sectio
caesarea
tidak valid.
- menunggu hasil laboratorium yang lebih dari 30
menit untuk pasien2 baru yang rencana cito
operasi
0% 0% 30% 0 - menunggu jawaban konsul dokter SpAn dan SpA
yang lama -
menunggu DPJP datang karena belum onsite -
menunggu ruang OK yang kosong -
jarak antara ruang OK dengan ruang bersalin
cukup jauh
43 Keterlambatan penyediaan darah 0% 0,000% 0% 100  
44 Kejadian tidak dilakukan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD) pada bayi 0% 7,085% 8,33% 117,629
baru lahir
 
  Pasien yang kembali ke instalasi
pelayanan intensif (ICU) dengan 0% 0% 0% 100
kasus yang sama < 72 jam
 
45 Kejadian pulang atas permintaan 0% 3,140% 3,14% 100
sendiri  
  Ketidak lengkapan laporan operasi 0% 0% 0% 100  
g. Proses validasi pada beberapa indikator mutu antara lain:

Indikator Area Klinik (IAK)

1) Pengkajian Awal Pasien Baru Dalam 24 Jam

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDSI
Pengumpul Data Dilakukan oleh Ka. Instalasi Rekam Medis
(Pengukur) dan staf
RM yang sudah dilatih terkait pengumpulan
data.
Menggunakan instrumen ceklis.
Alat ukur
(Instrumen)
Cara Pengambilan Dengan metode telusur rekam medis pasien
Data (Metode) baru
masuk rawat inap dalam 24 jam.
Pengisian kelengkapan pengkajian awal
Apa yang diukur
pasien baru
dalam 24 jam.
Jumlah pengkajian awal pasien yang diisi
Numerator
lengkap
dalam < 24 jam.
Jumlah rekam medis pasien baru dalam 24
Denumerator
jam yang
dipantau (sampling).
Tempat
Seluruh ruang pelayanan rawat inap pasien.
pengambilan
data

2) Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDSI
Pengumpul Data Ka. Instalasi Laboratorium dan staf
(Pengukur) laboratorium yang
sudah dilatih terkait pengumpulan data.
Alat ukur Data baris pasien yang dilayani di
(Instrumen) laboratorium.
Random menulis waktu (jam) pasien
Cara Pengambilan
diambil sampel pemeriksaan darah dan
Data (Metode)
waktu (jam) hasil
laboratorium sampai diterima pasien.
Apa yang diukur Waktu tunggu
 Jumlah kumulatif waktu tunggu selama 1
Numerator
bulan
(sampling)
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator
(sampling)
Tempat
Instalasi Laboratorium
pengambilan
data

3) Waktu Tunggu Hasil Radiologi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDSI
Pengumpul Ka. Instalasi Radiologi dan staf radiologi
Data yang sudah dilatih terkait pengumpulan
(Pengukur) data.
Alat ukur Data baris pasien yang dilayani di Radiologi
(Instrumen)
Random menulis waktu (jam) pasien yang
Cara Pengambilan
dilayani di
Data
radiologi dan waktu (jam) hasil radiologi
yang sudah diexpertisi sampai diterima
pasien.
Apa yang diukur Waktu tunggu
Jumlah kumulatif waktu tunggu selama 1
Numerator
bulan
(sampling).
Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
Denumerator
(sampling).
Tempat
Instalasi Radiologi.
pengambilan
data
4) Angka Pembatalan Operasi
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDSI
Ka. Instalasi Bedah sentral dan staf instalasi
Pengumpul
bedah
Data
(Pengukur) sentral yang sudah mendapatkan pelatihan
terkait pengumpulan data.
Alat ukur Data baris pasien pembatalan operasi.
(Instrumen)
Cara Pengambilan Mencatat semua pasien yang mengalami
Data pembatalan
operasi.
Apa yang diukur Jumlah operasi yang dibatalkan.
Numerator Jumlah operasi yang dibatalkan pada bulan
berjalan
Jumlah tindakan operasi yang
Denumerator
dijadwalkan pada bulan berjalan.
Tempat
Instalasi Bedah Sentral.
pengambilan
data

5) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDSI
Pengumpul
Ka. Instalasi Farmasi.
Data
(Pengukur)
Data kesesuaian penulisan resep oleh DPJP
Alat ukur
dengan Fornas pada pasien JKN.
(Instrumen)
Cara Pengambilan Random
Data
Apa yang diukur Efisiensi pelayanan obat pada pasien JKN
Numerator Jumlah resep yang sesuai dengan fornas
pada bulan berjalan (random)
Denumerator Jumlah total resep JKN yang dibandingkan
(random)
Tempat
Instalasi Farmasi
pengambilan
data
1. Angka Kepuasan Pasien Di RSD Gunungjati Kota Cirebon

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data

pada komponen:

KOMPONEN VALIDA
SI
Pengumpul Ka. Instalasi Ranap dan staf yang sudah
Data mendapatkan pelatihan tentang
(Pengukur) pengumpulan data
Alat ukur Quesioner kepuasan Pasien
(Instrumen)
Cara Pengambilan Pengision formulir quesioner oleh Paien
Data rawat inap
Apa yang diukur Angka kepuasan pasien di RSD Gunungjati
Numerator Total skor penilaian responden
Denumerator Total skor maksimal dalam kuesioner
Tempat
RSD Gunungjati
pengambilan
data

2. Tingkat Kepuasan Karyawan

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDA
SI
Pengumpul Ka. Instalasi dan staf yang sudah
Data mendapatkan pelatihan tentang
(Pengukur) pengumpulan data
Alat ukur Quesioner kepuasan karyawan
(Instrumen)
Cara Pengambilan
Pengision formulir quesioner oleh seluruh
Data
karyawan
Apa yang diukur Tingkat kepuasan karyawan
Numerator Jumlah karyawan yang menyatakan puas
Denumerator Jumlah total karyawan yang disurvey
Tempat
RSD Gunungjati
pengambilan
data
B. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1. Ketetapan Identitas Pasien

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data

pada komponen:

KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul
Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data
2. Pelaksanaan Komunikasi Efektif Dokter Dalam Penerapan
Write Back, Read Back, Dan Repeat Back (Renconfirm)
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul
Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data

3. Ketidaktepatan Penggunaan KCL

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul
Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data

4. Tidak Ada Kejadian Operasi Salah Sisi

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul
Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data
5. Kepatuhan Cuci Tangan
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDA
SI
Pengumpul Data
IPCN
(Pengukur)
Formulir observasi Harian kepatuhan hand
Alat ukur higiene
(Instrumen) Input data kepatuhan hand higiene per
profesi Input data kepatuhan hand
higiene per moment
Cara Pengambilan Observasi kegiatan pada saat staf
Data melakukan tindakan pelayanan
kepada pasien
Apa yang diukur Tingkat kepatuhan melakukan hand
higiene/kebersihan tangan pada staf
medis
Numerator Jumlah moment melakukan hand hygiene
baik handrub maupun hand wash
Jumlah total opportunity hand hygiene
Denumerator
(yang melakukan+yang tidak
melakukan hand higiene)
Tempat
Semua arean pelayanan pasien di RSD
pengambilan
Gunungjati
data

6. Tidak Ada Kejadian Pasien Jatuh

Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:

KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul
Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data
7. Kemampuan Menangani BBLR
Metode validasi dengan menelusuri proses pengumpulan data
pada komponen:
KOMPONEN VALIDASI
Pengumpul Data
(Pengukur)
Alat ukur (Instrumen)
Cara Pengambilan
Data
Apa yang diukur
Numerator
Denumerator
Tempat pengambilan
data
G. Analisis dan Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu dari semua

unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling dan divalidasi
sebanyak 28 indikator, hasil validasi dari indikator mutu tersebut
terdapat 7 indikator yang hasil validasi data mutu yang tidak valid,
sehingga data belum seluruhnya dipublikasikan kecuali 12 indikator
mutu wajib nasional. Karena data tersebut menjadi data yang selalu
dijadikan benchmark oleh RS lain.

H. Rekomendasi

1. Sistem monitoring pelaporan indikator mutu lebih ditingkatkan

sehingga peningkatan mutu dapat lebih membudaya.
2. Indikator mutu yang telah di validasi dan sudah dinyatakan data
valid bisa segera disosialisasikan.
3. Data indikator yang sudah divalidasi dan dinyatakan valid bisa di
publikasikan dan diinformasikan melalui website sesuai dengan
ketentuan publikasi data RSD Gunungjati sehingga bisa
bermanfaat bagi masyarakat.

I. PENUTUP

Demikian laporan kegiatan pelaksanaan ronde kendali mutu

tentang validasi data internal RSD Gunungjati, disampaikan dengan
harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan untuk
meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit.

Cirebon, 10 Januari 2020

Mengetahui
Direktur RSD Ketua Komite
Gunungjatiu PMKP

ttd , ttd

Dr. Shifa

drIsmail