SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS METTA MEDIKA SIBOLGA

NOMOR : 02.1/VIII/DIR/I/2018

TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan yang bermutu dan aman kepada pasien di Rumah
Sakit Metta Medika Sibolga diperlukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam melaksanaan kegiatan kegiatan tersebut maka dipandang perlu kebijakan Direktur
Rumah Sakit Metta Medika Sibolga tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai
landasan untuk penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Metta
Medika Sibolga.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b perlu ditetapkan dengan
Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Metta Medika Sibolga.

Mengingat :
1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit
5. Surat Keputusam Komisaris PT Metta Medica Nomor : 02/SK/KOM/V/2017 tentang
Pengangkatan Direktur RS Metta Medika Sibolga

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT METTA MEDIKA SIBOLGA TENTANG

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RS METTA MEDIKA
SIBOLGA

KEDUA : Memberlakukan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS Metta

Medika Sibolga sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Kebijakan tersebut akan ditindak lanjuti dengan penyusunan uraian dalam bentuk
pedoman/panduan/Standar Prosedur Operasional (SPO) dan seluruh staf rumah sakit
yang terkait dengan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) agar
mematuhi, melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab secara konsisten.

KEEMPAT : Surat Keputusan Nomor : 02/SK/DIR/I/2017 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, dinyatakan tidak berlaku lagi sejak diberlakukannya surat
keputusan direktur ini.

Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapatkekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sibolga
Tanggal: 16 Januari 2018
Direktur RS Metta Medika Sibolga

dr. Ratnawati, MM.Kes

LAMPIRAN REVISI KEPUTUSAN DIREKTUR RS. METTA MEDIKA
Nomor : 02.1/VIII/SK/DIR/I/2018
Tanggal: 16 Januari 2018

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RS METTA MEDIKA SIBOLGA

1. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) untuk mengelolan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
2. Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :
a) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
b) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator
d) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit
kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas
program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya
e) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit
f) Menyusun formulir untuk mengumpulan data, menentukan jenis data, serta bagaimana
alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
h) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i) Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
3. Direktur Rumah Sakit Metta Medika menetapkan penanggung jawab (PIC) data di masing–
masing unit kerja.
4. Individu didalam Komite PMKP dan Penanggung jawab (PIC) data telah dilatih dan
kompeten.
5. Membuat bukti sertifikat pelatihan PMKP kepada individu didalam Komite PMKP dan
penanggung jawab (PIC) data
6. Ada bukti laporan tentang kegiatan Komite PMKP
7. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan
konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
8. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sesuai dengan referensi terkini
9. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai referensi yang digunakan untuk meningkatkan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi :
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan
pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international
clinical guidelines informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikleuarkan oleh pemerintah
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
d) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
10. Ada bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu dan asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen
11. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan klinis
terkini.
12. Ada bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini
13. Rumah Sakit Metta Medika menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi
14. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi meliputi data :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi,
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal
rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Data yang maksud meliputi, data dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas
rumah sakit.
c) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator
mutu)
e) Data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) Integrasi seluruh data diatas baik ditingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi :
 Pengumpulan
 Pelaporan
 Analisis
 Validasi dan publikasi indikator mutu
15. Rumah Sakit Metta Medika menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk
menerapkan sistem manajemen data di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah
sakit.
16. Adanya bukti daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS, contoh SISMADAK
17. Adanya bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
18. Lihat hardware dan software sistem manajemen data dan teknologi yang digunakan
(elektronik)
19. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan
validasi data mutu
20. Rumah Sakit Metta Medika mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh
narasumber yang kompeten.
21. Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medi dan komite keperawatan telah mengikuti
pelatihan PMKP
22. Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, analisis dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data
23. Ada bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasuumber yang kompeten
24. Ada bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja
25. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
hari.
26. Adanya bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf klinis
27. Adanya bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
28. Komite PMKP terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.
29. Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) memfasilitasi pemilihan prioritas
pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
30. Ada bukti rapat tentang koordinasi Komite PMKP dengan para pimpinan RS dan komite
PMKP
31. Komite PMKP melakukan koordinasi dan integritas kegiatan pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya.
32. Ada bukti rapat tentang koordinasi Komite PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN)
33. Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite PMKP
34. Adanya bukti form supervisi
35. Adanya bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite PMKP
36. Rumah Sakit Metta Medika memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator
37. Direktur Rumah Sakit Metta Medika berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam
memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
38. Adanya bukti indikator area klinis berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator area klinis.
39.