INDIKATOR MUTU DAN

PRIORITAS UNIT
TAHUN 2019

RUMAH SAKIT KATOLIK

BHAKTI WARA
PANGKALPINANG
Alamat : Jl. Solihin GP NO. 180 Kel. Gajah Mada
Kec. Rangkui Kota Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 422605, email : rsk.bhaktiwara@gmail.com
 RUMAH SAKIT KATOLIK
BHAKTI WARA
JL. SOLIHIN GP NO. 180 PANGKALPINANG 33135
TELEPON (0717) 422605

Lampiran :Keputusan Direktur Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara

Nomor : G.003/SK/DIR/II/2019 Tentang Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan

Indikator Mutu Prioritas Unit

AREA MUTU PRIORITAS RS: SISTEM MANAJEMEN OBAT

No Indikator mutu Prioritas RS Standar
A. PPK Prioritas
1 Kepatuhan terhadap PPK “ DM” 100%
2 Kepatuhan terhadap PPK “ Hernia Inguinalis 100%
3 Kepatuhan terhadap PPK “ TB paru” 100%
4 Kepatuhan terhadap PPK “ Ketuban Pecah Dini” 100%
5 Kepatuhan terhadap PPK “ Diare Akut” 100%
B. IAK Prioritas
1 Kepatuhan terhadap PPK “ DM” 100%
2 Kepatuhan terhadap PPK “ Hernia Inguinalis 100%
3 Kepatuhan terhadap PPK “ TB paru” 100%
4 Kepatuhan terhadap PPK “ Ketuban Pecah Dini” 100%
5 Kepatuhan terhadap PPK “ Diare Akut” 100%
6. Ketidak tepatan pemberian obat 0%
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS 100%
8. Kepatuhan penggunanaan Formularium RS 100%
9. Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai strategi DOTS 0%
C. IAM Prioritas
10 Waktu tunggu obat jadi 80%
11 Waktu tunggu obat jadi obat racikan 80%
12 Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
13 Perbaikan Kualitas dan kuantitas Penggunaan Antibiotik ≥ 85%
D. SKP Prioritas
14. Kepatuhan identifikasi pemberi obat 100%
15. Kepatuhan melakukan Readback dan konfirmasi pada prosedur 100%
konsultasi via lisan ( telpon) dari petugas Rawat inap kepada DPJP
16. Insiden keamanan obat yang perlu di waspadai 0%
17. Kejadian Pasien Jatuh 0%

1
 RUMAH SAKIT KATOLIK
BHAKTI WARA
JL. SOLIHIN GP NO. 180 PANGKALPINANG 33135
TELEPON (0717) 422605

Lampiran :Keputusan Direktur Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara

Nomor : G.003/SK/DIR/II/2019 Tentang Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan

Indikator Mutu Prioritas Unit

I. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

NO 1. INDIKATOR WAJIB

UNIT INDIKATOR STANDAR

1. Seluruh Unit Kepatuhan Identifkasi Pasien 100%
( rawat jalan,
farmasi, rekam
medis, rawat
inap, Lab,
radiologi)
2. IGD Emergency Respon Time >80%
3. Rawat Waktu Tunggu Rawat Jalan >80 %
4. Kamar Operasi Penundaan Operasi Elektif 0%
5. Ruang Rawat Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
Inap
6. Farmasi Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 100%
Bagi RS Provider BPJS
7. Laboratorium Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium 100 %
8. PPI Kepatuhan Cuci Tangan ≥ 85%
9. Rawat Inap Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cidera 100%
akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap
10. Komite Medis Kepuasan terhadap Clinical Pathway 100%
11. Humas Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien ≥85 %
12. Humas Kecepatan Respon terhadap Komplain 80%
 2. INDIKATOR KLINIS
NO
AREA KLINIS UNIT INDIKATOR STANDAR
Kelengkapan Pengisian Asesmen
1. Area klinis Rawat inap Awal medis 1x24 jam pada pasien 100%
rawat inap
Pelayanan
2. Laboratorium Pelaporan hasil cyto<1 jam 100%
Laboratorium
Pelayanan Waktu tunggu pemerikssaan
3. Radiologi 80%
Radiologi radiologi
Ketidaksesuaian diagnosa pre dan
< 6%
post operasi

Kepatuhan sign in 80%

Kamar
Operasi
Kepatuhan sign out 80%
4. Prosedur Bedah
Kepatuhan time out 80%

Tingginya angka operasi cesaria

Bangsal 0%
pada G1P0A0
St.Monica/
Kebidanan Tingginya angka persalinan secara
≤ 20%
cesar
Penggunaan Pasien IMA yang tidak
Antibiotika dan mendapatkan terapi Aspirin( Anti
5. IGD 0%
Obat Lainnya Trombotik) dalam waktu 24 jam
sejak Pasien dating ke RS
Kesalahan Farmasi,
Medikasi dan rawatjalan,
Kejadian rawatinap, Ketidaktepatan Pemberian Obat 0%
6.
NyarisCidera IGD, Kamar
bedah
Penggunaan
Darah dan Rawat Inap Kejadian Reaksi Transfusi 0%
7.
Produk Darah
Pencegahan
dan
Pengendalian, PPI Angka Plebitis ≤1.5%
8.
pengawasan
sertape laporan

3. AREA MANAGERIAL
 AREA
NO MANAJEMEN UNIT INDIKATOR STANDAR
RESIKO
Pengadaan rutin
peralatan
kesehatan dan
Kesalahan penyerahan perbekalan
1. obat penting Farmasi 0%
farmasi
untuk memenuhi
kebutuhan
pasien
Pelaporan
aktifitas yang di Angka kejadian hasil laboratorium
2. wajibkan oleh Limbah
pemeriksaan limbah cair RS yang
0%
2. peraturan tidak sesuai dengan baku mutu
perundang- limbah cair
undangan
Manajemen Penanganan pasien tuberculosis
3. Rawat Jalan 0%
Resiko yang tidak sesuai strategi DOTS
Penulisan resep sesuai dengan
100%
formularium RS
4. Manajemen
penggunaan Farmasi Waktu TungguObatJadi ≤ 30 menit
Standar; 80%
Sumber Daya
Waktu TungguObatRacikan ≤ 60 menit
Standar; 80%
Harapan dan
kepuasan Kepuasan pasien dan keluarga
5. Humas ≥85 %
pasien dan
keluarga
Kendaraan/
Pelayanan Kecepatan memberikan pelayanan
6. Ambulance 100 %
Transportasi Ambulans di RS
Jenazah
Perbaikan Kuantitas Penggunaan
≥ 85%
Antibiotik
7. Unit Tim PRA Tim PRA
Perbaikan Kualitas Penggunaan
≥ 85%
Antibiotik
Pencegahan
dan
Pengendalindari
kejadian yang
8. dapat Sarana
Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
menimbulkan Umum
masalah bagi
keselamatan
pasien, keluarga
pas ien dan staf
Pelayanan Rekam Ketepatan waktu pengembalian
9 100%
Rekam Medik Medik rekam medis rawat inap
10. Pelayanan Gizi InstalansiGizi Sisa makan pasien non diet ≤ 20 %
11. Pelayanan KamarCuci Kejadian Linen Hilang 0%
 Laundry
Keterlambatan waktu penanganan
12. PelayananIT IT 0%
kerusakan hardware/jaringan

NO 4.AREA KESELAMATAN PASIEN

 SASARAN
KESELAMATA UNIT INDIKATOR STANDAR
N PASIEN
1. Ketepatan Rekam Medik,
Identifikasi Farmasi,
Pasien Rawat jalan,
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Rawat Inap,
IGD, Kamar
Bedah
2. Komunikasi Rawat Inap Kepatuhan melakukan Readback
Efektif dan konfirmasi pada prosedur
100%
konsultasi via lisan( telpon) dari
petugas Rawat inap kepada DPJP

3. Peningkatan Farmasi
Keamanan obat
Insiden keamanan obat yang perlu
yang perlu 100%
di waspadai
diwaspadai
( high Alert)
4. Kepastian tepat Kamar
lokasi, tepat Operasi
Kepatuhan Penandaan 100%
prosedur, tepat
pasien operasi
5. Pengurangan PPI
resiko infeksi
Penggunaan APD saat ≥ 85%
terkait
melaksanakan tugas
pelayanan
kesehatan
6. Pengurangan Rawat Inap,
resiko jatuh Rawat Jalan, Kejadian Pasien Jatuh 0%
IGD
Rawat Inap Kepatuhan upaya pencegahan
resiko cidera pasien jatuh pada 100%
pasien rawat inap

RUMAH SAKIT KATOLIK

BHAKTI WARA
JL. SOLIHIN GP NO. 180 PANGKALPINANG 33135
TELEPON (0717) 422605
 Lampiran :Keputusan Direktur Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara

Nomor : G.003/SK/DIR/II/2019 Tentang Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit dan

Indikator Mutu Prioritas Unit

II. PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

A. INDIKATOR WAJIB
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
 Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

dengan memasang gelang identifikasi pasien rawat inap pada
pergelangan tangan yang dominan yang tercantum nama,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di RS.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, antara lain:
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik ( cth fungsi
lumbal)/theraupetic ( cth operasi, debridement)

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan Pasien, Efisisensi

Alasan Pemilihan Permenkes Nomor 11 tahun 2017

Indikator

Formula N/DX100%

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi

Metodologi Concurrent
pengumpulan data

Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan

dengan kaidah – kaidah statistik.

Frekuensi 1 bulan sekali

pengumpulan data

Frekuensi analisa data 3 bulan sekali

Metodelogi analisa Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
2. Emergency Respn Time

1. Judul Indikator : Emergency Respon Time (Waktu tanggap Pelayanan

Dokter di Gawat Darurat ≤ 5 menit)
2. Definisi Operasional : Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
3. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat
dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat.
4. Dimensi Mutu : Efektifitas dan Keselamatan
5. Alasan Pemilihan : UU 44 tahun 2009 pasal 29
Indikator
6. i. Formula : N/D X100%
pengukuran
i. Numerator : Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu ≤ 5 menit.
ii. Denominator : Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di
rumah sakit tersebut.
7. Metodologi : Retrospektif dengan menggunakan sampel
pengumpulan data
8. Sampel : 1. Bagi RS yang input data secara elektronik (SIM RS)
maka diambil total populasi.
2. Bagi RS yang menggunakan catatan manual maka
besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik
9. Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
10. Frekuensi analisis : Tiga Bulan sekali
data
11. Metodologi analisa : Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
data menampilkan data dari waktu ke waktu
12. Sumber data : Sensus Harian
13. Penanggung jawab : Kepala Ruang IGD
pengumpulan data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar 100 %
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
1. Judul Indikator : Waktu Tunggu Rawat Jalan
2. Definisi Operasional : Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak
dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter
spesialis.
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran
adalah waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis.
3. Tujuan : Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan : Merupakan salah satu penilaian terhadap mutu Pelayanan
Indikator Minimal RS berdasarkan Depkes RI
6. Formula Pengukuran : N/D ( menit)
i. Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey
ii. Denominator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
7. Metodologi : Retrospektif
pengumpulan data
8. Cakupan data : Formulir Pengumpulan data waktu tunggu rawat jalan
Formulir Rekapitulasi Bulanan

9. Frekuensi : 1 Bulan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : 3 Bulan
Data
11. Metodologi analisis : Menggunakan Diagram garis digunakan untuk menampilkan
data data dari waktu ke waktu
12. sumber data : Formulir pengambilan data rawat jalan
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi rawat jalan
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≤ 60 menit

4. Penundaan Operasi Elektif

1. Judul Indikator : Penundaan Operasi Elektif
2. Definisi Operasional : Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru.
3. Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dan ketepatan
penjadwalan operasi
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, fokus kepada pasien
5. Alasan Pemilihan : Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
Indikator yang direncanakan.
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
6. Formula : Numerator/Denominator x100%
 Pengukuran
i. Numerator : Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
ii. Denominator : Jumlah pasien operasi elektif
7. Metodologi : Retrospektif
pengumpulan data
8. Cakupan data : Semua Pasien yang dijadwalkan operasi elektif
sampel bila data dikumpulkan secara elektronik.
9. Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Pertiga bulan
Data
11. Metodologi analisis : Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
data waktu ke waktu.
12. Sumber data : Data pasien yang dijadwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan, kamar terapi
Data kamar operasi
13. Penanggung jawab : Kepala Instalasi Bedah Sentral
pengumpul data
14. Publikasi data : Eksternal dan Internal melalui laporan RS
15. Standar : <5%
2 hari

5. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

1. Judul Indikator : Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
2. Definisi Operasional : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh
Dokter/ Analis Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter
yang mengirim
(lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil

pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang
ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
3. Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
4. Dimensi Mutu : Keselamatan
5. Alasan Pemilihan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Indikator

6. Formula Pengukuran : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <

 30 menit/ Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X
100 %
Numerator/Denumerator X 100%
i. Numerator : Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <
30 menit
ii. Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
7. Metodologi : Sensus harian
pengumpulan data
8. Cakupan data : Total populasi
9. Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Tiga Bulanan
Data
11. Metodologi analisis : grafik garis
data
12. sumber data : Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik
13. penanggung jawab : Direktur/bidang pelayanan
pengumpul data
Kepala Instalasi Laboratorium
14. publikasi data : Eksternal
15. Standar : 100 %

6. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

1. Judul Indikator : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS
Provider BPJS
2. Definisi Operasional : Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
Formularium Nasional
3. Tujuan : Terwujudnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan
daftar yang ditetapkan secara nasional.
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, efektifitas dan kesinambungan
5. Alasan Pemilihan : Kepmenkes No.137 Tahun 2016
Indikator
6. Formula Pengukuran : Numerator x 100%
Denominator
i. Numerator : Jumlah R/ yang patuh dengan formularium nasional.
ii. Denominator : Jumlah seluruh R/
7. Metodologi : Retrospektif
pengumpulan data
8. Cakupan data : Bagi rs yang menggunakan resep elektronik Besaran
sample disesuaikan
9. Frekuensi : 1 Bulan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Bulanan
Data
11. Metodologi analisis : Menggunakan diagram garis atau diagram batang:
data - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
perbandingan antar SMF.
12. sumber data : Lembar resep di Instalasi Farmasi
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Farmasi
pengumpul data
14. publikasi data : Internal dan eksternal RS
15. Standar : ≥ 80%

7. Kepatuhan Cuci Tangan

1. Judul Indikator : Kepatuhan Cuci Tangan
2. Definisi Operasional : Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis
alkohol (handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian

kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 5
indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan
tubuh, dan setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan perawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, suctioning, perawatan
daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat/ vena perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai

WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang

 bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta didik,
pekarya, cleaning service
3. Tujuan : Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi ,Keselamatan, fokus kepada pasien
5. Alasan Pemilihan :
Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Indikator
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Total kebersihan tangan yang dilakukan
ii. Denominator : Peluang kebersihan tangan
7. Metodologi : Concurrent dengan observasi langsung
pengumpulan data
8. Cakupan data : Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
9. Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Triwulan
Data
11. Metodologi analisis : -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
data waktu ke waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing indikasi (5 indikasi), unit
layanan, dan jenis ketenagaan
12. sumber data : Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua
unit pelayanan pasien
13. penanggung jawab : Tim PPI
pengumpul data
14. publikasi data : Eksternal dan internal RS
15. Standar : ≥ 85%

8. Kepatuhan upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat Pasien Jatuh Pada

Pasien Rawat Inap

1. Judul Indikator : Kepatuhan upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat

Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
2. Definisi Operasional : Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
 -
3. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
4. Dimensi Mutu : Keselamatan dan fokus kepada pasien
5. Alasan Pemilihan : Permenkes 11/2017 ttg SKP
Indikator
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
ii. Denominator : Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
7. Metodologi : Retrospektif
pengumpulan data
8. Cakupan data : Sampling
9. Frekuensi : 1 Bulan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Bulanan
Data
11. Metodologi analisis : Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
data - diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
12. sumber data : Rekam Medis pasien rawat inap
13. penanggung jawab : Tim Mutu RS
pengumpul data
14. publikasi data : Elsternal dan Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%

9. Kepatuhan Terhadap Clincal Pathway

1. Judul Indikator : Kepatuhan Terhadap Clincal Pathway
2. Definisi Operasional : Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan
para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical
pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS,
obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan
yang telah distandarisasi dalam CP.
3. Tujuan : Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di
rumah sakit sehingga dapat memberikan jaminan kepada
pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan
 pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis/klinis pasien.

4. Dimensi Mutu : Efektivitas, Efisiensi, keselamatan, fokus pada pasien,

kesinambungan
5. Alasan Pemilihan : Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan
Indikator kedokteran
Standar Akreditasi Rumah Sakit
6. Formula Pengukuran : N/ D x 100%
i. Numerator : Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria
5 clinical pathways
ii. Denominator : Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical
pathways yang ditetapkan.
7. Metodologi : Retrospektif
pengumpulan data
8. Cakupan data : total populasi (tidak menggunakan sampel)
9. Frekuensi : Setiap bulan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Bulanan
Data
11. Metodologi analisis : - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
data waktu ke waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data
pembanding masing-masing Clinical Pathway
12. sumber data : Format clinical pathways yang telah terisi
13. penanggung jawab : Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan
pengumpul data
14. publikasi data : Internal dan Eksternal melalui laporan RS
15. Standar : 80%

10. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien

1. Judul Indikator : Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
2. Definisi Operasional :  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang di
berikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat di capai
apabila pelayanan di berikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat di ketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat ( IKM).
 Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga pasien adalah kegiatan untuk mengukur
tingkat kesenjangan pelayanan RS yang di berikan
dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap, dan Gawat Darurat.
 Kepuasan pasien dan keluarga pasien di ukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama di layani
di RS melalui:
1. Metode kuesioner atau interview dengan
konversi rentang angka “ Tidak puas” sampai “
Puas”
2. Jumlah responden berdasarkan sampling
pasien rawat jalan/rawat inap/gawat darurat
 3. Pelayanan yang di ukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap:
- Fasilitas: sarana, prasarana, alat
- SDM: Perawat, Dokter, Petugas lainnya
- Farmasi: kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
- Service dan pendaftaran, ruang tunggu
dan pelayanan, kecepatan, kemudahan,
kenyamanan
 Pengambilan kuesioner di sesuaikan dengan kebijakan
RS minimal 1x persemester dan di laksanakan oleh
internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM di laksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana di
atur dalam pedoman umum penyusunanan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instalansi
pemerintah.

3. Tujuan : Tergambarnya kepedulian dan kepuasan pengunjung/keluarga

psien tentang pasien terhadap pelayanan RS
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Indikator RS
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Hasil penilaian IKM, Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang survei ( dalam persen)
ii. Denominator : Skala maksimal penilaian IKM, jumlah total pasien yang di
survei ( n minimal 50)
7. Metodologi : Survei form Kepuasan pelanggan
pengumpulan data
8. Cakupan data : Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Minimal sampel 50
9. Frekuensi : Per bulan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis : Triwulan
Data
11. Metodologi analisis : Bar Diagram
data Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei kepuasan pelanggan
13. penanggung jawab : Humas
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≥ 85%

11. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1. Judul Indikator : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
2. Definisi Operasional : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP
adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat
 perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.

Catatan :
1.pasien baru masuk
2.batasan pukul 14.00
3.hari libur
4. RS. Swasta
3. Tujuan : Tergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien rawat
inap
4. Dimensi Mutu : Efisiensi ,Aksebilitas dan fokus kepada pasien
5. Alasan Pemilihan : UU No 29 tahun 2004 Tentang
Indikator
UU No. 44 Tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 ttg Pelayanan Publik
6. Formula Pengukuran : N/D X 100 %
i. Numerator : Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14:00 pada
hari berjalan
ii. Denominator : Jumlah visite dokter spesialis pada hari berjalan
7. Metodologi pengumpulan : Seluruh Pasien Rawat Inap
data
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi : Bulanan
pengumpulan data
10. Frekuensi Analisis Data : 3 Bulanan

11. Metodologi analisis : Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh jajaran
data
Bidang Pelayanan Medik
12. sumber data : Laporan Visite Rawat Inap dalam rekam medik
13. penanggung jawab : Kepala Bidang Pelayanan Medik
pengumpul data
14. publikasi data : Eksternal dan Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≥ 80%

II. INDIKATOR KLINIS

1. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal medis 1x24 jam pada pasien rawat inap
1. Judul Indikator : Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis 1x24 jam Pada
Pasien Rawat Inap
2. Definisi Operasional : Yang di maksud dengan asesmen rekam medis lengkap
 dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
adalah:
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. Di lakukan oleh tenaga medis
1. Paling lambat 24 jam setleha pasien masuk rawat
inap
2. Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa
informasi dan membuat rencana pelayanan untuk
memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diindentifikasi
3. Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam sekaligus kelengkapan
pelaksanaan pengisian asesmen awal medis sesuai
target waktu yang ditentukan
4. Dimensi Mutu : Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
asesmen medis dalam 24 jam sekaligus kelengkapan
pelaksanaan pengisian asesmen awal medis sesuai
target waktu yang di tentukan
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
ii. Denominator : Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24
jam
7. Metodologi pengumpulan data : Survei
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Setiap bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Bulanan
Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Rekam Medis Ruang rawat inap
13. penanggung jawab : Kepala ruangan rawat inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%

2. Pelaporan hasil cyto <1 jam

1. Judul Indikator : Pelaporan Hasil Cyto < 1 jam
2. Definisi Operasional : Waktu tunggu pasien sejak sampel darah untuk
pemeriksaan cito diterima di laboratorium sampai hasil
divalidasi tidak lebih dari 1 jam
3. Tujuan : Mempercepat penanganan penyakit pasien
4. Dimensi Mutu : Efektifitas dan efisiensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Keterlambatan pemberian hasil laboratorium cito dapat
mengancam nyawa pasien

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah pemeriksaan cito dengan waktu tunggu ≤ 1 jam dalam
periode tertentu

ii. Denominator : Jumlah total pemeriksaan cito dalam periode yang sama
7. Metodologi pengumpulan data : Concurent
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Satu bulan dan sentinel event
data
10. Frekuensi Analisis Data : Bulanan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data :  Formulir pemeriksaan laboratorium pasien
 Data pasien dalam File LIS
 Job Order Laboratorium SIMRS
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Laboratorium
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%

3. Kepatuhan Time Out

1. Judul Indikator : Kepatuhan Time Out
2. Definisi Operasional : Kepatuhan Time Out merupakan langkah proses verifikasi
bedah yang harus dilakukan sebelum dilakukan insisi untuk
menghindari terjadinya salah sisi, salah prosedur, dan salah
pasien yang dioperasi
3. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan yang aman pada pasien
intra operasi.
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Untuk menghindari terjadinya salah sisi, salah prosedur,
dan salah pasien yang dioperasi
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah pasien yang dilakukan prosses verifikasi Time Out
ii. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang harus dioperasi
7. Metodologi pengumpulan data : Sensus harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Setiap bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. Sumber data : Laporan pasien pasca bedah ke RR
13. Penanggung jawab pengumpul : Kepala Kamar Bedah
data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%

4. Sectio Cesaria pada G1P0A0 hamil

1. Judul Indikator : Sectio Cesaria pada G1P0A0
2. Definisi Operasional : Tindakan Sectio Cesaria pada ibu primipara hamil aterm
janin tunggal hidup dengan presentasi belakang kepala
di bandingkan selurug SC
3. Tujuan : Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria yang
sesuai indikasi
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria yang
 sesuai indikasi
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah SC pada G1P0A0 Hamil Aterm JTH Preskep
dalam satu bulan
ii. Denominator : Jumlah seluruh SC dalam bulan itu
7. :
Metodologi pengumpulan data Survei
8. Cakupan data : Bangsal Hanna
9. Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Setiap 3 bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. Sumber data : Seluruh pasien SC pada G1P0A0 Hamil Aterm JTH Preskep
13. penanggung jawab : Karu Bangsal Hanna
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

5. Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria

1. Judul Indikator : Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria
2. Definisi Operasional : Seksio Cesaria adalah tindakan persalinan melalui
pembedahan abdominal baikbelektif maupun emergensi
3. Tujuan : Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien
4. Dimensi Mutu : Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien

6. Formula Pengukuran : N/D X100%

i. Numerator : Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam satu
bulan
ii. Denominator : Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
7. :
Metodologi pengumpulan data Concurrent
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Satu bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. Sumber data : Rekam Medis
13. Penanggung jawab pengumpul : Kepala Ruang Bangsal Hanna
data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≤20 %

6. Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi Aspirin( Anti Trombotik) dalam waktu
24 jam sejak Pasien datang ke RS
1. Judul Indikator : Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin ( anti
trombotik) dalam waktu 24 jam sejak pasien datang ke
RS
2. Definisi Operasional : 1. Pemberian terapi aspirin kepada pasien infarka
miokard akut dalam waktu 24 jam sebelum atau
sesudah tiba di RS
 2. Preparat anti trombotik yang berisi : asetil salsilat,
clopidogrel
3. Tujuan : Sebagai acuan penanganan pasien IMA untuk mendapatkan
terapiu aspirin( anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak
pasien datang ke RS
4. Dimensi Mutu : Mutu dan Keselamatan Pasien, Efisisensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : Sebagai acuan penanganan pasien IMA untuk mendapatkan
terapiu aspirin( anti trombotik) dalam waktu 24 jam sejak
pasien datang ke RS
6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin/anti
trombotik dalam waktu 24 jam sejak pasien ke RS
ii. Denominator : Jumlah seluruh pasien IMA dalam bulan tersebut
7. :
Metodologi pengumpulan data Retrospective
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Rekam medik
13. penanggung jawab : Kepala Ruang /Koord IGD
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

7. Ketidaktepatan Pemberian Obat

1. Judul Indikator : Ketidak tepatan pemberian obat
2. Definisi Operasional : Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang di
nilai berdasarkan 5 benar, yaitu:
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
3. Tujuan : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
4. Dimensi Mutu : Mutu dan Keselamatan Pasien, Efisisensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kesalahan /ketidaktepatan pemberian obat
ii. Denominator : Jumlah total kesalahan/ketidaktepatan pemberian obat dalam
bulan tersebut
7. Metodologi pengumpulan data : Sensus harian
8. Cakupan data : Sampel
9. Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survey
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Farmasi, Kepala Rawat Inap,Kamar Bedah,
 pengumpul data Rawat Jalan, Kepala /Koord IGD
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

8. Kejadian Reaksi Transfusi

1. Judul Indikator : Kejadian reaksi transfusi

2. Definisi Operasional : Kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul
akibat di lakukannya transfusi darah yang tidak sesuai
dengan golongan darah pasien ( reaksi incompatibilitas)
3. Tujuan : Tergambarnya manajemen resiko
4. Dimensi Mutu : Keselamatan Pasien
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya manajemen resiko

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari
ii. Denominator : Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah ( kantong
darah) dalam bulan tersebut
7. Metodologi pengumpulan data : Sesnsus harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Rekam medis dalam bentuk laporan bulanan
13. penanggung jawab : Kepala Rawat Inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

9. Kelengkapan medis pasien pulang rawat inap 2x24 jam

1. Judul Indikator : Kelengkapan Rekam Medik Pasien Pulang Rawat Inap 2x24
jam
2. Definisi Operasional : Rekam Medis yang lengkap adalah rekam medis yang telah
diisi namun belum lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat , yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume
3. Tujuan : Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medis
4. Dimensi Mutu : Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Kelengkapan pengisian rekam medis untuk
memperlancar proses pelaporan kelengkapan rekam
medis
6. Formula Pengukuran : N/D X 100%
i. Numerator : Jumlah rekam medik yang di survei dalam 1 bulan yang terisi
lengkap
ii. Denominator : Jumlah rekam medik yang di survei dalam 1 bulan
7. Metodologi pengumpulan data : Concurent
8. Cakupan data : Sampling rekam medis Rawat Inap
9. Frekuensi pengumpulan : satu bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : 1 Bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei rekam medis
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Rekam Medik/Wadir Penunjang Medik
pengumpul data
14. publikasi data : Laporan Kerja
15. Standar : 100 %

10. Angka Plebitis

1. Judul Indikator : Angka Plebitis

2. Definisi Operasional : Keadaan infeksi yang terjadi di sekitar tusukan atau
bekas tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan
timbul minimal 48 jam setelah pemasangan ( sesuai
pedoman surveilans kemenkes RI tahun 2011)
3. Tujuan : Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang steril dan
benar
4. Dimensi Mutu : Keselamatan pasien
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang steril dan
benar

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kasus infeksi luka infus perhari
ii. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang di pasang infus
7. Metodologi pengumpulan data : Concurent
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Setiap bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Bulanan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei, Laporan Infeksi Nosokomial
13. penanggung jawab : Ketua PPI, Karu rawat inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≤1,5%

III. INDIKATOR AREA MANAJERIAL

1. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
1. Judul Indikator : Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
2. Definisi Operasional : Kesalah penyerahan perbekalan farmasi( obat, alat
kesehatan, dan sebagainya) dan Instalansi farmasi ke
ruang perawatan
3. Tujuan : Tidak adanya kesalahan penyerahan perbekalan di
farmasi
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Untuk mengukur ketepatan dalam penyerahan
perbekalan farmasi
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
ii. Denominator : Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan
formulir permintaan pada bulan tersebut
7. :
Metodologi pengumpulan data Concurent
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Satu bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. Sumber data : Pelaporan Insiden penyerahan perbekalan farmasi
13. Penanggung jawab pengumpul : Instalansi Farmasi, rawat inap, rawat jalan, IGD
data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

2. Angka kejadian hasil laboratorium pemeriksaaan limbah cair RS yang tidak

sesuai dengan baku mutu limbah cair
1. Judul Indikator : Angka kejadian hasil laboratorium pemeriksaan limbah
cair RS yang tidak sesuai dengan baku mutu limbah cair
2. Definisi Operasional : baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
dianggap aman bagi kesehatan,yang merupakan
ambang batas yang ditolerin dan diukur dengan
indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand ) :30 mg/liter
COD (Chemicel Oxygen Demand ) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid ) : 30 mg/liter
PH : 6-9
3. Tujuan : Tergambarnya Kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
4. Dimensi Mutu : Keselamatan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya Kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : hasil laboraturium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
ii. Denominator : Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
7. :
Metodologi pengumpulan data Sensus Harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : 3 bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Hasil pemeriksaan
13. penanggung jawab : Kepala ruang sarana umum rumah sakit
 pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0 %

3. Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai strategi DOTS

1. Judul Indikator : Penanganan pasien tuberculosis yang tidak sesuai strategi
DOTS
2. Definisi Operasional : Pelayanan tuberculosis dengan strategi DOTS adalah
pelayanan tuberculosis dengan 5 ( lima) strategi
penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberculosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberculosis, pengobatan harus menggunakan panduan
obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberculosis nasional, dan semua
pasien yang tuberculosis yang diobati dievaluasi secara
kohort sesuai dengan penanggulangan tuberculosis
nasional
3. Tujuan : Pelayanan rawat jalan TB yang mampu memberikan
penanganan pasien dengan strategi DOTS
4. Dimensi Mutu : Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Pelayanan rawat jalan TB yang mampu memberikan
penanganan pasien dengan strategi DOTS
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah semua pasien tuberculosis yang tidak ditangani sesuai
dengan strategi DOTS
ii. Denominator : Jumlah seluruh Pasien tuberculosis yang ditangani
dalam bulan tersebut
7. :
Metodologi pengumpulan data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Setiap 3 bulan sekali
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tahunan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : pasien rawat jalan DOTS
13. penanggung jawab : Kepala bagian pelayanan rawat jalan
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0 %

4. Waktu Tunggu Obat Racikan

1. Judul Indikator : Waktu Tunggu Obat Racikan
2. Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan selama≤ 60 menit
3. Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
4. Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : terjadi efisisensi pelayanan obat kepada pasien

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
 pasien yang disurvey dalam satu bulan
ii. Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
7. Metodologi pengumpulan data : Retrospective

8. Cakupan data : Sampel

9. Frekuensi pengumpulan : Sebulan sekali
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tiga bulan sekali
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Farmasi
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 80%

5. Waktu Tunggu Obat Jadi

1. Judul Indikator : Waktu Tunggu Obat Jadi
2. Definisi Operasional : Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi selama ≤ 30 menit
3. Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
4. Dimensi Mutu : Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : terjadi efisisensi pelayanan obat kepada pasien

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan
ii. Denominator : Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
7. Metodologi pengumpulan data : Retrospective

8. Cakupan data : Sampel

9. Frekuensi pengumpulan : Sebulan sekali
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tiga bulan sekali
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Farmasi
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 80%

6. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium RS

1. Judul Indikator : Penulisan Resep Sesuai Formularium RS
2. Definisi Operasional : Kepatuhan penggunaan formularium RS adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan formularium RSuntuk
pasien JKN. Formularium obat adalah daftar obat yang
digunakan
3. Tujuan : Tergambarnya efisisensi pelayanan obat kepada pasien
4. Dimensi Mutu : Keselamatan
5. Alasan Pemilihan Indikator : terjadi efisisensi pelayanan obat kepada pasien

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah item resep(/R) yang sesuai Fornas
ii. Denominator : Jumlah total item resep ( R/)
7. Metodologi pengumpulan data : Retrospective

8. Cakupan data : Sampel

9. Frekuensi pengumpulan : Sebulan sekali
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tiga bulan sekali
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Farmasi dan Karu Rawat Inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100 %

7. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien

1. Judul Indikator : Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
2. Definisi Operasional :  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang di
berikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat di capai
apabila pelayanan di berikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat di ketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat ( IKM).
 Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga pasien adalah kegiatan untuk mengukur
tingkat kesenjangan pelayanan RS yang di berikan
dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap, dan Gawat Darurat.
 Kepuasan pasien dan keluarga pasien di ukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama di layani
di RS melalui:
4. Metode kuesioner atau interview dengan
konversi rentang angka “ Tidak puas” sampai “
Puas”
5. Jumlah responden berdasarkan sampling
pasien rawat jalan/rawat inap/gawat darurat
6. Pelayanan yang di ukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap:
- Fasilitas: sarana, prasarana, alat
- SDM: Perawat, Dokter, Petugas lainnya
- Farmasi: kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
- Service dan pendaftaran, ruang tunggu
dan pelayanan, kecepatan, kemudahan,
kenyamanan
  Pengambilan kuesioner di sesuaikan dengan kebijakan
RS minimal 1x persemester dan di laksanakan oleh
internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM di laksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana di
atur dalam pedoman umum penyusunanan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instalansi
pemerintah.

3. Tujuan : Tergambarnya kepedulian dan kepuasan pengunjung/keluarga

psien tentang pasien terhadap pelayanan RS
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
RS
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Hasil penilaian IKM, Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang survei ( dalam persen)
ii. Denominator : Skala maksimal penilaian IKM, jumlah total pasien yang di
survei ( n minimal 50)
7. Metodologi pengumpulan : Survei form Kepuasan pelanggan
data
8. Cakupan data : Sesuai Kebijakan RS
Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah
sampling yang benar
Minimal sampel 50
9. Frekuensi pengumpulan : Per bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei kepuasan pelanggan
13. penanggung jawab : Humas
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≥ 85%

8. Kepuasan Pasien pada Keamanan di dalam RS

1. Judul Indikator : Kepuasan Pasien pada Keamanan di dalam RS
2. Definisi Operasional :  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang di
berikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat di capai
apabila pelayanan di berikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat di ketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan
Indeks Kepuasan Masyarakat ( IKM).
 Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga pasien adalah kegiatan untuk mengukur
tingkat kesenjangan pelayanan RS yang di berikan
dengan harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan,
Rawat Inap, dan Gawat Darurat.
 Kepuasan pasien dan keluarga pasien di ukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga
pada saat mendapatkan pengalaman selama di layani
 di RS melalui:
1. Metode kuesioner atau interview dengan
konversi rentang angka “ Tidak puas” sampai “
Puas”
2. Jumlah responden berdasarkan sampling
pasien rawat jalan/rawat inap/gawat darurat
3. Pelayanan yang di ukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap:
- Fasilitas: sarana, prasarana, alat
- SDM: Perawat, Dokter, Petugas lainnya
- Farmasi: kecepatan, sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
- Service dan pendaftaran, ruang tunggu
dan pelayanan, kecepatan, kemudahan,
kenyamanan
 Pengambilan kuesioner di sesuaikan dengan kebijakan
RS minimal 1x persemester dan di laksanakan oleh
internal/ eksternal RS
 Pengukuran IKM di laksanakan di lokasi layanan
sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana di
atur dalam pedoman umum penyusunanan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instalansi
pemerintah.

3. Tujuan : Tergambarnya kepedulian dan kepuasan pengunjung/keluarga

psien tentang pasien terhadap pelayanan RS
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Keamanan di Dalam RS
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Hasil penilaian IKM, Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang survei ( dalam persen)
ii. Denominator : Skala maksimal penilaian IKM, jumlah total pasien yang di
survei ( n minimal 50)
7. Metodologi pengumpulan : Survei form Kepuasan pelanggan
data
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Per bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tri wulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Survei kepuasan pelanggan pada pelayanan keamanan
13. penanggung jawab : Humas
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≥ 85%

9. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

1. Judul Indikator : Ketepatan waktu Kalibrasi alat

2. Definisi Operasional : Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah
3. Tujuan : Terselenggaranya penyelenggaraan pelayanan melalui
 peralatan yang efektif
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah hari/waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang
sesuai rencana pada periode tertentu
ii. Denominator : Jumlah rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
7. :
Metodologi pengumpulan data Sensus Harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Setiap tahun
data
10. Frekuensi Analisis Data : Setiap tahun
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Dokumen bukti kalibrasi
13. penanggung jawab : Keepala Sarana Umum
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100 %

10. Ketersediaan APD di setiap Instalansi

1. Judul Indikator : Ketersediaan APD di setiap instalasi
2. Definisi Operasional : APD adalah alat standar yang digunakan untuk
melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit,
seperti masker, sarung tangan, karet, penutup kepala,
sepatu boots dan gaun
3. Tujuan : Meminimalkan terjadinya infeksi nosokomial
4. Dimensi Mutu : Efektifitas, efisisensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Terlindunginya staf/petugas, pasien, pengunjung dari
potensi tertular infeksi nosokomial
6. i. Formula pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan
memiliki APD yang menyediakan APD
ii. Denominator : Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan
memiliki APD
7. Metodologi pengumpulan : Survei
data
8. Cakupan Data : Seluruh unit di rumah sakit
9. Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
10. Frekuensi analisis data : Setiap bulan
11. Metodologi analisa data : Laporan
12. Sumber data : Unit kerja di rumah sakit
13. Penanggung jawab : Tim PPI
pengumpulan data
14. Publikasi data : Laporan
15. Standar 100%

11. Waktu tunggu hasil pelayanan foto rontgen

1. Judul Indikator : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Rontgen
2. Definisi Operasional : Waktu tinggu hasil pelayanan rontgen foto adalah tenggang
waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
3. Tujuan : Tercapainya pelayanan yang baik lewat waktu tunggu
pelayanan yang efisien
4. Dimensi Mutu : Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai
dengan indikasi dan efisien

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan rontgen foto
dalam satu bulan
ii. Denominator : Jumlah seluruh pasien yang di lakukan pelayanan rontgen foto
dalam 1 bulan
7. Metodologi pengumpulan data : Sensus Harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Satu bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Rekam Medis
13. penanggung jawab : Kepala Radiologi
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≤ 3 jam skor 100 %

12. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap

1. Judul Indikator : Ketepatan waktu pengembalian rekam medis rawat inap
2. Definisi Operasional : Waktu pengembalian dokumen rekam medis pelayanan
rawat inap tepat waktu adalah pengembalian dokumen
rekam medis pasien baru maupun lama yang di gunakan
pada pelayanan rawat inap, tidak melebihi waktu 2x24
jam setelah pasien di rawat
3. Tujuan : Tergambarnya waktu ketepatan pengembalian rekam
medis rawat inap
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, kenyamanan, efisien
5. Alasan Pemilihan Indikator : Untuk menertibkan pengembalian rekam medis rawat
inap dengan tepat waktu

6. Formula Pengukuran : N/D X 100%

i. Numerator : Jumlah rekam medis yang kembali ke unit rekam medis dalam
waktu 2x24 jam sejak pasien dinyatakan pulang dari rawat
inap
ii. Denominator : Jumlah total rekam medis rawat inap yang seharusnya
kembali ke unit rekam medis
7. :
Metodologi pengumpulan data Concurent
8. Cakupan data : Total rekam medis pasien rawat inap
9. Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : 3 bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. sumber data : Hasil survey
13. penanggung jawab : Kepala Istalansi Rekam Medik/Wadir Penunjang Medik
pengumpul data
14. publikasi data : Laporan kerja
15. Standar : 100%

13. Kecepatan memberikan pelayanan Ambulans di RS

1. Judul Indikator : Kecepatan memberikan pelayanan Ambulans di RS
2. Definisi Operasional : Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/kereta
jenazah adalah waktu yang di butuhkan mulai
permintaan ambulans /kereta jenazah di ajukan
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai
tersedianya ambulance/kereta jenazah maksimal 30
menit
3. Tujuan : Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/ Kereta
jenazah
4. Dimensi Mutu : Kenyamanan ,keselamatan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan ambulance/ Kereta
jenazah
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator :
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang
tepat waktu dalam 1 bulan

ii. Denominator : Jumlah seluruh permintaan ambulans dalam bulan

tersebut

7. Metodologi pengumpulan data : Sensus harian

8. Cakupan data : Permintaan penggunaan ambulans
9. Frekuensi pengumpulan : Satu bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : tiga bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data: Standar
12. Sumber data : Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
13. Penanggung jawab pengumpul : Karu Kendaraan
data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%

14. Perbaikan Kuantitas Penggunaan Antibiotik

1. Judul Indikator : Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
2. Definisi Operasional : Kuantitas penggunaan antibiotik adalah jumlah dan jenis
antibiotik
3. Tujuan : Menurunnya konsumsi antibiotik, yaitu berkurangnya
jumlah dan jenis antibiotik yang digunakan sebagai terapi
empiris maupun definitif
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya perbaikan kuantitas penggunaan
antibiotik
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator :
jumlah konsumsi antibiotik dalam gram
-------------------------- --------------------
DDD antibiotik dalam gram
ii. Denominator : Total DDD
-------------------------- ---- x 100
Total Jumlah Hari – pasien
7. Metodologi pengumpulan data : Rekam medis dan catatan keperawatan
8. Cakupan data : Penggunaan antibiotik
9. Frekuensi pengumpulan : Tiga bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Satu bulan
11. Metodologi analisis data : Klasifikasi penggunaan antibiotik secara Anatomical
Therapeutic Chemical (ATC) Classification dan
pengukuran jumlah penggunaan antibiotik dengan
defined daily dose (DDD)/100 patient-days.
12. Sumber data : Rekam medis dan catatan keperawatan
13. Penanggung jawab pengumpul : Tim PRA
data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≥ 85%

15. Perbaikan Kualitas Penggunaan Antibiotik

1. Judul Indikator : Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
2. Definisi Operasional : Kualitas penggunaan antibiotik adalah dengan melihat data
dari form penggunaan antibiotik dan rekam medik pasien untuk
melihat perjalanan penyakit dengan mempertimbangkan gejala
klinis dan melihat hasil laboratorium apakah sesuai dengan
indikasi antibiotik yang tercatat dalam Lembar Pengumpul
Data (LPD)
3. Tujuan : Meningkatnya penggunaan antibiotik secara rasional
(kategori nol, Gyssens) dan menurunnya penggunaan
antibiotik tanpa indikasi (kategori lima, Gyssens)
4. Dimensi Mutu : Efektivitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya peningkatan penggunaan antibiotik
secara rasional dan penurunan penggunaan antibiotik
tanpa indikasi
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : -
ii. Denominator : -
7. Metodologi pengumpulan data : Rekam medis dan catatan keperawatan
8. Cakupan data : Penggunaan antibiotik
9. Frekuensi pengumpulan : Tiga bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Satu bulan
11. Metodologi analisis data : Alur penilaian menurut Gyssens (Kategori 0 :
Penggunaan antibiotik tepat dan rasional)
12. Sumber data : Rekam medis dan catatan keperawatan
13. Penanggung jawab pengumpul : Tim PRA
data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≥ 85%

16. Sisa makan pasien non diet

1. Judul Indikator : Sisa Makan siang pasien non diet
2. Definisi Operasional : Sisa makan siang yang tidk habis di makan oleh pasien non
diit > dari ½ porsi makan yang di sediakan
3. Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
instalansi gizi
4. Dimensi Mutu : Efektifitas dan efisiensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : Terjadinya efektifitas dan efisisensi pelayanan instalansi
gizi

6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan
siangnya > dari ½ porsi pada hari tersebut
ii. Denominator : Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang
pada hari tersebut
7. Metodologi pengumpulan data : Retrospektif yaitu berdasarkan survey
8. Cakupan data : Instalansi Rawat Inap
9. Frekuensi pengumpulan : Sepuluh Hari
data
Frekuensi Analisis Data : Harian
11. Metodologi analisis data : Kualitatif ( berdasarkan pengamatan )
12. sumber data : Survei
13. penanggung jawab : Kepala Instalansi Gizi, Kepala Instalansi rawat inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : ≤ 20 %

17. Kejadian linen hilang

1. Judul Indikator : Kejadian linen hilang
2. Definisi Operasional : Kejadian linen yang hilang di masing-masing unit
3. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan kamar cuci dalam
penyediaan linen untuk unit rumah sakit
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
ii. Denominator : Jumlah hari dalam satu bulan
7. Metodologi pengumpulan data : Survei
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : 1 bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data :
Dibandingkan dng standar
12. Sumber data : Catatan kehilangan linen
13. Penanggung jawab pengumpul : Koordinator Kamar Cuci, Seluruh Unit Rawat Inap, IGD,
data dan Rawat Jalan
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

18. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware/jaringan

1. Judul Indikator : Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan

Hardware/Jaringan
2. Definisi Operasional : Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas
EDP dalam menanggapi laporan kerusakan hardware/
jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan kerusakan
diterima sampai dengan petugas EDP datang ke unit
yang bersangkutan
3. Tujuan : Tercapainya pelayanan nagian EDP yang baik
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
Bagian EDP
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP dalam
menanggapi laporan kerusakan hardware/jaringan
ii. Denominator : Jumlah seluruh laporan kerusakan hardware/jaringan
pada bulan tersebut
7. :
Metodologi pengumpulan data Sensus harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : 1 bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : 3 bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data :
Dibandingkan dng standar
12. Sumber data : Buku Laporan Kerusakan Hard ware/jaringan
13. Penanggung jawab pengumpul : PJ EDP
data
14. Publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0 %

IV. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Nama Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien

dengan memasang gelang identifikasi pasien rawat inap pada
pergelangan tangan yang dominan yang tercantum nama,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di RS.
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara
benar oleh petugas pada saat, antara lain:
6. Pemberian obat
7. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
8. Pemberian darah dan produk darah
9. Pengambilan spesimen
10. Sebelum melakukan tindakan diagnostik ( cth fungsi
lumbal)/theraupetic ( cth operasi, debridement)

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

6. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum

pemberian obat
7. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
8. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
9. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
10. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal,
endoskopi dsb) dan terapi (operasi, debridement dll)
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin
keselamatan pasien

Dimensi mutu Mutu dan Keselamatan Pasien, Efisisensi

Alasan Pemilihan Permenkes Nomor 11 tahun 2017

Indikator

Formula N/DX100%

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang diobservasi

Metodologi Concurrent
pengumpulan data

Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Menggunakan sampling dengan besaran sampel disesuaikan

dengan kaidah – kaidah statistik.

Frekuensi 1 bulan sekali

pengumpulan data

Frekuensi analisa data 3 bulan sekali

Metodelogi analisa Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:

data
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu
ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
 2. Kepatuhan melakukan READBACK dan konfirmasi pada prosedur konsultasi
via lisan ( telepon) dari petugas Rawat Inap kepada DPJP

1. Judul Indikator : Kepatuhan melakukan Readback dan konfirmasi pada

prosedur konsultasi via lisan ( telpon) dari petugas Rawat
inap kepada DPJP
2. Definisi Operasional : Dimana adanya kepatuhan petugas rawat inap
melakukan read back dan konfirmasi pada prosedur
yang di lakukan dengan konsultasi via lisan ( telepon)
kepada DPJP
3. Tujuan : Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien pada prosedur konsultasi via
lisan( telepon) dengan metode ISBAR
4. Dimensi Mutu : Efektifitas dan efisiensi
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan
pendaftaran rawat jalan

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah konsultasi via telepon ( lisan) yang dilakukan proses
read back dengan tepat dan benar
ii. Denominator : Total seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
7. :
Metodologi pengumpulan data Sensus harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Tiap bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data :
Dibandingkan dng standar
12. sumber data : Survei
13. Penanggung jawab : Kepala Rawat Inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%

3. Insiden keamanan obat yang perlu di waspadai

1. Judul Indikator : Insiden Keamanan Obat Yang Perlu di Waspadai
2. Definisi Operasional : Obat yang perlu di waspadai ( High Allert) adalah obat
yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan/
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan
penggunaan dan penyimpanan
3. Tujuan : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan keamanan
obat yang perlu di waspadai
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Keselamatan Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan keamanan
obat yang perlu di waspadai

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan
obat-obatan yang perlu di waspadai
ii. Denominator : Jumlah total insiden /kejadian kesalahan yang terkait
dengan keamanan obat-obatan yang perlu di waspadai
7. Metodologi pengumpulan data : Sensus Harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Sebulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tiga Bulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data :
Dibandingkan dng standar
12. sumber data : Laporan Insiden
13. Penanggung jawab : Kepala Instalansi Farmasi, IGD , Rawat jalan, Rawat
pengumpul data Inap
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 1%

4. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas

1. Judul Indikator : Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
2. Definisi Operasional : Alat Pelindung Diri adalah alat standar yang digunakan
untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien
atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit,
seperti, masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots, dan gaun
3. Tujuan : Staf/petugas patuh dalam penggunaan alat pelindung
diri
4. Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Terlindunginya pasien dan poetugas dari penularan
penyakit infeksi maupun bahan berbahaya
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan
APD sebagaimana dipersyaratkan
ii. Denominator : Seluruh karyawan yang diamati
7. Metodologi pengumpulan data : Survei
8. Cakupan data : Seluruh unit rumah sakit
9. Frekuensi pengumpulan : Bulanan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Tri wulan
11. Metodologi analisis data : Laporan
12. sumber data : Survei
13. penanggung jawab : Tim PPI
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui Laporan
15. Standar : ≥ 85 %

5. Kejadian Pasien Jatuh

1. Judul Indikator : Kejadian pasien jatuh
2. Definisi Operasional : Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh pada
pasien selama berobat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi,dsb, yang berakibat kecatatan atau kematian
( pasien jatuh di lingkungan RS oleh sebab apapun)
3. Tujuan : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
4. Dimensi Mutu : Efektivitas dan Mutu Pelayanan
5. Alasan Pemilihan Indikator : Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien

6. Formula Pengukuran : -
i. Numerator : Jumlah insiden pasien jatuh
ii. Denominator : Jumlah total pasien jatuh pada pasien dalam bulan tersebut
7. Metodologi pengumpulan data : Sensus Harian
8. Cakupan data : Total
9. Frekuensi pengumpulan : Setiap bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Triwulan
11. Metodologi analisis data : Bar Diagram
Interpretasi data :
Dibandingkan dng standar
12. sumber data : Rekam Medis, Laporan keselamatan pasien
13. penanggung jawab : Kepala ruangan rawat inap
pengumpul data
14. publikasi data : Internal melalui laporan RS
15. Standar : 0%

6. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cidera pasien jatuh pada pasien rawat inap
1. Judul Indikator : Kepatuhan upaya Pencegahan Resiko Cidera Akibat
Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap
2. Definisi Operasional : Upaya pencegahan jatuh meliputi :
5. Screening di rawat jalan/ IGD
6. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
7. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
8. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
3. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien
rawat inap
4. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
-
3. Tujuan : Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
4. Dimensi Mutu : Keselamatan dan fokus kepada pasien
5. Alasan Pemilihan Indikator : Permenkes 11/2017 ttg SKP
6. Formula Pengukuran :
i. Numerator : Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan pasien jatuh
ii. Denominator : Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
7. Metodologi pengumpulan : Retrospektif
data
8. Cakupan data : Sampling
9. Frekuensi pengumpulan : 1 Bulan
data
10. Frekuensi Analisis Data : Bulanan
11. Metodologi analisis data : Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari
waktu ke waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data
perbandingan antar unit
12. sumber data : Rekam Medis pasien rawat inap
13. penanggung jawab : Tim Mutu RS
pengumpul data
14. publikasi data : Elsternal dan Internal melalui laporan RS
15. Standar : 100%