Profil Indikator Mutu 2023

Surat Keputusan Direktur Rumah
Lampiran 1 :
Sakit Rapha Theresia Jambi
Nomor :015/SK-DIR/RS-
RTJ/V/2023 Tentang Penetapan
Indikator Mutu Prioritas Rumah
Sakit, Indikator Mutu Prioritas
Unit dan Profil Indikator Mutu di
Rumah Sakit Rapha Theresia
Jambi
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT, INDIKATOR PRIORITAS UNIT,
INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL INDIKATOR MUTU
DI RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
I. INDIKATOR NASIONAL MUTU

No Indikator Standar
1. Kepatuhan Identifkasi Pasien 100%
2. Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan >80 %
4. Penundaan Operasi Elektif ≤ 5%
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 100%
6. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 100%
7. Waktu tanggap operasi SC emergency 80%
8. Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium 100 %
9. Kepatuhan Penggunaan APD ≥ 85%
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh 100%
11. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) 100%

12. Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien ≥85 %
13. Kecepatan Respon terhadap Komplain 80%
II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

No Indikator Mutu Prioritas RS Standar
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1. Ketepatan Identifikasi Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Pasien
2. Komunikasi Efektif Kepatuhan Verifikasi Read Back 100%

Process
3. Peningkatan Keamanan Kejadian tidak adanya label hight 100%
obat yang perlu diwaspadai alert di unit farmasi
( high Alert)
4. Kepastian tepat lokasi, Kepatuhan site marking sebelum 100%
tepat prosedur, tepat dilakukan tindakan operasi
pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan penggunaan APD 100%
terkait pelayanan Kepatuhan Kebersihan Tangan 100%
kesehatan
6. Pengurangan resiko jatuh Kepatuhan upaya pencegahan resiko 100%
Pasien Jatuh
Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
1. Kepatuhan pelaksanaan pemberian imunisasi wajib (Hb0, Polio 100%
Oral)
Indikator Sesuai Tujuan Strategi RS
1. Kepatuhan pelaksanaan pemberian imunisasi wajib (Hb0, Polio 80%
Oral)
Indikator Perbaikan Sistem
3. Penundaan Operasi Elektif ≤ 5%
Indikator Manajemen Resiko
4. Kepatuhan Penggunaan APD ≥ 85%
III. Indikator Mutu Prioritas Unit
No Unit Indikator Standar

1. IGD Emergency Respon Time 100%
2. Rawat Jalan Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan 100%
3. Rawat Inap Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko 100%
Jatuh
4. Farmasi Tidak Adanya Kejadian Kesalahan 100%
Pemberian Obat
5. Rekam Medis Ketepatan pengembalian rekam medis ≥95%
rawat inap 2x24 jam
6. Radiologi Utilisasi alat CT Scan >80%
7. Rehabilitasi Medik Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100%
rehabilitasi medik
8. ICU Rata-rata pasien yang kembali ≤3%
keperawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 jam
9. PERINA Kemampuan Menangani BBLR 1500gr- ≥80%
2500gr
10. Kamar Bedah Kepatuhan site marking sebelum dilakukan 100%
tindakan operasi
11. Kamar Bersalin Pelaksanaan IMD 100%
12. Laboratorium Pelaporan hasil test kritis laboratorium 100%
13. Loundry Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100%
ruang rawat inap
14. Marketing Kepuasan Pasien dan Keluarga >76.60 %
Indikator Mutu Unit
No Unit Indikator Standar

1. IGD Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
100%
2. Rawat Jalan Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko 100%
Jatuh
Kepatuhan Kunjungan ANC Ibu hamil 100%
3. Rawat Inap Kejadian Reaksi Transfusi
Kepatuhan waktu visited dr spesialis ≥80%
Kepatuhan identifkasi pasien 100%
Respon Tanggapan Petugas Kebersihan 80%

Ruangan Kurang dari 15 menit
4. Farmasi Penulisan resep sesuai formularium ≥80%
Waktu tunggu obat jadi ≤ 30 menit
Waktu tunggu obat racikan ≤ 60 menit
5. Rekam Medis Ketepatan Pengembalian Rekam Medis ≥95%

6. Radiologi Kejadian Kegagalan pelayanan rontgen ≤2%
Angka keterlambatan penyerahan hasil 0%
pemeriksaan radiologi tanpa kontras
7. Rehabilitasi Medik Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kejadian drop out pasien terhadap ≤50%
pelayanan rehabilitasi medic yang
direncanakan
8. ICU Ketepatan identifikasi pasien 100%
9. PERINA Kemampuan menangani BBLSR <1500 gr 100%
10. Kamar Bedah Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
Penundaan Operasi Elektif <5%
Kesalahan diagnose pre dan post operasi < 6%
Perubahan tehnik local ke anastesi local ke (1%)
anastesi spinal, atau ke anastesi general
Komplikasi anastesi karena overdosis, <6%
reaksi anastesi dan salah penempatan ETT
Pelaksanaa assesmen pra bedah 100%
11. Kamar Bersalin Waktu tanggap operasi SC emergency ≤30 100%
menit
12. Laboratorium Ketepatan identifikasi pasien 100%
Waktu tunggu hasil pelayanan ≤140 menit
laboratorium ≤140 menit
Waktu tunggu pelaporan hasil 100%
laboratorium cyto <1 jam
Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan 100%
transfusi
13. Marketing Kecepatan respon Terhadap Komplain 80%
14. IPSRS Ketepatan Waktu Menyelesaikan Perbaikan 100%
Alat Non Medis
15. IT Keterlambatan waktu penanganan 0%
Kerusakan Hardware/Jaringan
16. DIKLAT Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan ≥60 %
Minimal 20 Jam Pertahun
17. Logistik Kesesuaian Barang di Gudang Fisik dengan 100%
pencatatan kartu stok
18. Security Waktu pengontrolan Security terlaksana 100%
keseluruh area rumah sakit
19. Elektromedis Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis 100%
PROFIL INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT, INDIKATOR PRIORITAS
UNIT, INDIKATOR MUTU UNIT DAN PROFIL INDIKATOR MUTU
DI RUMAH SAKIT RAPHA THERESIA JAMBI
1. Indikator Nasional Mutu

1.1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
1. Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI mengenai

Keselamatan Pasien
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting
untuk menjamin keselamatan pasien selama
proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
maka diperlukan indicator yang mengukur dan
memonitor tingkat kepatuhan pemberi
pelayanan dalam melakukan proses identifikasi,
dengan adanya indicator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadi identifikasi
sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
3. Dimensi Mutu Keselamatan
4. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk

melakukan identifikasi pasien dalam melakukan
tindakan pelayanan
5. Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan

tenaga kesehatan
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses
identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
dengan menggunakan minimal dua penanda
identitas seperti nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medic, NIK , sesuai yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual
(melihat) dan verbal (lisan)
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi
pasien secara benar pada setiap keadaan terkait
tindakan intervensi pasien seperti :
a. Pemberian pengobatan : pemberian obat,
pemberian cairan intravena, pemberian darah
dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
b. Prosedur tindakan, tindakan operasi atau
tindakan invasive lainnya sesuai kebijakan
yang ditetapkan Rumah Sakit
c. Prosedur Diagnostik, pengambilan sampel,
pungsi lumbal, endoskopi, katerisasi jantung,
pemeriksaan radiologi, dan lain-lain
d. Kondisi tertentu, pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien
bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi
pelayanan melakukan identifikasi seluruh
tindakan intervensi yang dilakukan dengan
benar.
6. Jenis Indikator Proses
7. Satuan Pengukuran Persentase
8. Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi
9. Denuminator Jumlah pemberi layanan yang diobservasi dalam

periode observasi
10. Target Pencapaian 100%
11. Kriteria Kriteria Inklusi:

Semua pemberi pelayanan yang memberikan
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
12. Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

observasi x 100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam

periode observasi
13 Metode Pengumpulan Observasi

Data
14. Sumber Data Hasil Observasi
15. Instrumen Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien

Pengambilan Data
16. Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi >30)
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampling-Consecutive Sampling
Sampel
18. Periode Pengumpulan Bulanan
Data
19. Penyajian Data Tabel, Run Chart
20. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan

Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
Pengumpulan Data
1.2 Kepatuhan Kebersihan Tangan
1. Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

2. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
diFasilitas PelayananKesehatan.
3. Rumah sakit harus memperhatikan
kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan cuci tangan sesuai
dengan ketentuan WHO.
4. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
5. Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan tampak kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol-based
handrubs) dengan kandungan alcohol 60-80% bila
tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar
adalah kebersihan tangan sesuai indikasi dan
langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan
tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba
selama perawatan
4. Lima Indikasi (Five Moment) Kebersihan tangan
terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum menyentuh pasien permukaan tubuh
atau pakaian pasien, sebelum menangani
obat-obatan dan sebelum menyiapkan
mananan pasien
b. Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien permukaan tubuh pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptic adalah
kebersihan tangan yang dilakukan sebelum
melakukan tindakan steril atau aseptic,
contoh : pemasangan intra vena kateter
(infus), perawatan luka, pemasangan kateter
urin, suctioning, pemberian suntikan dan
lain-lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
adalah melakukan kebersihan tangan setelah
petugas menyentuh permukaan, sarana
prasarana, dan alat kesehatan yang ada
dilingkungan pasien, meliputi menyentuh
tempat tidur pasien, linen yang terpasang
ditempat tidur, alat-alat disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode diantara indikasi dimana
tangan terpapar kuman setelah menyentuh
permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan
menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
adalah kebersihan tangan yang dilakukan sesuai
peluang yang diindikasikan
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan pemberi pelayanan yang
melakukan kebersihan tangan dengan benar
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang
digunakan untuk mendapatkan minimal 200
peluang kebersihan tangan diunit sesuai dengan
waktu yang ditentukan untuk melakukan
observasi dalam satu bulan
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk
melakukan observasi maksimal 20 menit (rerata
10 menit)
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
adalah jumlah pemberi pelayanan yang
diobservasi dalam satu periode observasi
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada
waktu observasi tidak boleh lebih dari 3 orang
agar dapat mencatat semua indikasi kegiatan yang
dilakukan
8. Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
9. Denominator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang
seharusnya dilakukan dalam periode observasi
10. Target Pencapaian ≥85%
11. Kriteria Kriteria Inklusi :
Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi
pelayanan terindikasi harus melakukan kebersihan
tangan
Kriteria Ekslusi : Tidak ada
12. Formula
Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
Jumlah total peluang kebersihan tangan yang x100
seharusnya dilakukan dalam periode observasi %
13. Metode Observasi

Pengumpulan Data
15. Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Minimal 200 peluang
Sampel
18. Periode Harian, Bulanan
Pengumpulan Data
19. Periode Analisa dan Bulanan, Triwulan, Tahunan
Pelaporan Data
20. Penanggung Jawab Komite PPI Rumah Sakit
Data
1.3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

1. Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan
2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit

2. Rumah Sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk unit rawat jalan.
Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun
darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin
terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang
lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien
dan keterlambatan diagnosis maupun pengobatan
pasien.
3. Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
4. Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan

sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan
diunit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien
sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
5. Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang

diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/dokter
spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau
pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online.
a. Pasien dating langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran pada
petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan
pada pendaftaran online sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak
bukti pendaftaran tercetak pada anjungan
mandiri sampai mendapat pelayanan
dokter/dokter spesialis.
8. Numerator Jumlah Pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60

menit
9. Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Pasien yang berobat dirawat jalan
Kriteria Ekslusi :
• Pasien medical check up, pasien poli gigi
• Pasien yang mendaftar online atau anjungan
mandiri datang lebih dari 60 menit dari waktu yang
sudah ditentukan
• Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
12. Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60

menit
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
13. Metode Retrospektif

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Sumber data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jaln

2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu tunggu rawat jalan
15. Instrumen Formulir waktu tunggu Rawat Jalan
Pengambilan Data

17. Cara Pengambilan Probability Sampling-Simple Random
Sampel Sampling/Stratified Random Sampling (berdasar
poliklinik
18. Periode Bulanan

Pengumpulan Data
20. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

Pengumpulan Data
1.4 Penundaan Operasi Elektif
1. Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu
dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan
operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
3. Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
4. Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi
5. Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat
dijadwalkan
2. Penundaan Operasi elektif adalah tindakan
operasi yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal
operasi yang ditentukan
8. Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
tertunda lebih dari 1 jam
9. Denominator Jumlah pasien operasi elektif
10. Target Pencapaian ≤ 5%
11. Kriteria Kriteria Inklusi: Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi

medis
12. Desain Retrospektif
Pengumpulan Data
13. Formula
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif x 100%

Pengumpulan Data
15. Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
operasi dan data pelaksanaan operasi.
16. Instrumen Formulir penundaan operasi elektif
Pengambilan Data
18. Cara Pengambilan Probability Sampling-Simple Random Sampling
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
1.5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

1. Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP
2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai praktik kedokteran
2. Undang-undang mengenai pelayanan public
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan
rumah sakit
3. Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
4. Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan
visitasi kepada pasien rawat inap sesuai waktu
yang ditetapkan
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah 06.00-
14.00 WIB
5. Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu
kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
8. Numerator Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul 06.00-
14.00
9. Denominator Jumlah pasien yang diobservasi
Visite dokter pada pasien rawat inap
Kriteris Eksklusi:
1. Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu,
2. Pasien konsul
12. Formula
Jumlah pasien yang di visite dokter pada pukul 06.00-
14.00
x 100%
Jumlah pasien yang di observasi

pengumpulan data
14. Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
15. Instrumen Formulir kepatuhan waktu Visite dokter
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Probability Sampling-Stratified Random Sampling
Sampel (Berdasarkan unit pelayanan)
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
19. Penyajian Data Tabel, Control Chart

Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
1.6 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
1. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

2. Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Formularium Nasional
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio resiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di
rumah sakit mengacu kepada formularium rumah
sakit.
3. Dimensi Mutu Efisien dan Efektif
4. Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu kepada formularium nasional
5. Definisi Operasional 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat
terpilih yang dibutuhkan dan digunakan sebagai
acuan penulisan resep pada pelaksanaan
kesehatan dalam penyelenggaraan program
jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah Peresepan obat (R/: recipe dalam lembar
resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar obat
di Formularium Nasional dalam penyelenggaraan
program jaminan kesehatan.
8. Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan formularium nasional
9. Denominator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi
11. Kriteria Kriteria Inklusi : Resep yang dilayani di RS
Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
12. Formula
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
dengan fornas x 100%
Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
15. Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
16. Besar Sampel 1) Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2) Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30
Sampel Sampling/Systematic random Sampling
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
20. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
1.7 Waktu Tanggap Operasi SC Emergency

1. Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi ≤
30 menit
2. Dasar Pemikiran 1. Undang Undang mengenai Rumah Sakit
2. Berdasarkan Survei Penduduk Antar Sensus
(SUPAS) tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI) di
Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per
100.000 kelahiran hidup, ini masih meruapakn
tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian ibu
ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk
itu diperlukan indikator untuk memantau
kecepatan proses pelayanan operasi seksio
sesarea.
3. Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu dan Bayi
5. Definisi Operasional 1) Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit
2) Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya
3) Seksio sesarea emergensi kategori 1 adalah
tindakan seksio sesarea pada keadaan dimana
terdapat ancaman langsung bagi kelangsungan
hidup atau janin
4) Pengukuran indikator waktu tanggap operasi
seksio sesarea emergensi dilakukan oleh rumah
sakit yang memberikan pelayanan seksio sesarea
8. Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I (satu) yang
9. Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I
10. Target Pencapaian ≥ 80%
Seksio sesarea emergensi kategori 1, misalnya fetal
distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, rupture uteri
imminent, rupture uteri, perdarahan ante partum
dengan perdarahan aktif.
Kriteria Ekslusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah pasien yg diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori 1yang mendapatkan
tindakan SC ≤ 30 menit x 100%
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

sesarea emergensi kategori I
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
15. Instrumen Formulir waktu tanggap seksio sesarea emergensi
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Total Sampel
17. Cara Pengambilan Total Sampel
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
20. Penanggung jawab Kepala Ruang/Koord IGD/Kamar Bersalin
pengumpulan data
21. Penanggung Jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
1.8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

1. Judul Indikator Pelaporan hasil Kritis Laboratorium
Keselamatan Pasien
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil
laboratorium kritis sangat penting dalam
kelanjutan tata laksana pasien. Hasil kritis
menunjukkan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi
akibat keterlambatan.
3. Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
4. Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya sistem yang menunjukan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan resiko
keselamatan pasien.
5. Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori kritis sesuai kebijakan rumah
sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang
diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar Waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan < 30 menit
8. Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan <
30 menit
9. Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
11. Kriteria Kriteria Inklusi : Semua hasil pemeriksaan
laboratorium yang memenuhi kategori kritis.

12. Formula
Jumlah hasil kritis lab yang dilaporkan<30menit
x 100%
Jumlah hasil kritis lab yang diobservasi

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data Sekunder dari :
Catatan data dan laporan Hasil Test Kritis
Laboratorium
15. Instrumen Formulir Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium <30
Pengambilan Data menit
16. Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30
Sampel Sampling/Systematic Random Sampling
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
20. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
1.9 Kepatuhan Penggunaan APD

1. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
Keselamatan Pasien
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan mengenai
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD)
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan
pemberi pelayanan dalam menggunakan APD
sesuai dengan prosedur.
4. Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam
menggunakan APD.
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna
layanan dengan cara mengurangi risiko infeksi.
5. Definisi Operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat
yang dirancang sebagai penghalang terhadap
penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau
penyebaran infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan
petugas dalam menggunakan APD dengan tepat
sesuai dengan indikasi ketika melakukan
tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membrane mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet
dan airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada saat
periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi,
bidan, perawat, petugas laboratorium
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi
atau penilaian kepatuhan dengan metode dan tool
yang telah ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan
sebagai periode yang ditetapkan dalam proses
observasi penilaian kepatuhan.
8. Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD
sesuai indikasi dalam periode observasi
9. Denominator Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan
APD
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah Petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
indikasi dalam periode observasi
x 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
APD dalam periode observasi

Pengumpulan Data
Jumlah complain yang disurvei
15. Instrumen Formulir observasi Kepatuhan Penggunaan APD
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Komite PPI RS
Data
1.10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

1. Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
2. Dasar Pemikiran Permenkes mengenai keselamatan pasien
4. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam
menjalankan upaya pencegahan jatuh agar
terselenggara pelayanan keperawatan yang aman dan
mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Definisi Operasional Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:
1. Asesment awal risiko jatuh
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Intervensi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh
pada pasien rawat inap yang berisiko jatuh sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
8. Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
9. Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Pasien Rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut, dan
pasien menolak intervensi
12. Formula
Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang
mendapatkan upaya pencegahan risiko jatuh
x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko atuh yang
disurvei

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
15. Instrumen Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Probability sampling-Stratified Random Sampling
sampel (Berdasarkan unit pelayanan)
18. Cara Pengambilan Total Sampling
Sampel
19. Periode Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan Data
22. Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
1.11 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

1. Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clincal Pathway)
2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Permenkes mengenai Standar Pelayanan
Kedokteran. Untuk menjamin kepatuhan dokter
atau dokter gigi di rumah sakit terhadap standar
pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan CP
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/clinical pathway
adalah kepatuhan seluruh professional Pemberi
Asuhan terhadap alur klinis/clinical pathway yang
telah ditetapkan
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah :
a. Hipertensi
b. Diabetes Nasional
c. TB
d. HIV
e. Keganasan
5. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan
pengukuran kepatuhan terhadap alur
klinis/clinical pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan program prioritas nasional
yang ada dan pelayanan prioritas di rumah sakit
tersebut.
3. Dimensi Mutu Efektif, Integrasi
4. Definisi Operasional 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan
pelayanan terpadu/terintegrasi yang merangkum
setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang
berdasarkan standar pelayanan medis, standar
pelayanan keperawatan & standar pelayanan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
berbasis bukti dengan hasil terukur, pada jangka
waktu tertentu selama pasien di rawat di Rumah
Sakit.
2. Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
proses pelayanan secara terintegrasi yang
diberikan PPA kepada pasien yang sesuai dengan
clinical pathway yang ditetapkan Rumah Sakit
7. Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA pada clinical pathway
8. Denominator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi
Pasien yang menderita penyakit sesuai batasan ruang
lingkup CP yang diukur
Kriteria Ekslusi :
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.
2. Pasien yang meninggal
Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
11. Formula
Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
clinical pathway x 100%
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
pathway yang diobservasi

Pengumpulan Data Jumlah clinical pathway yang disurvei
13. Sumber data Data sekunder dari rekam medis pasien
14. Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
15. Instrumen Formulir Kepatuhan Clinical Pathway
Pengambilan Data
16. Besar Sampel 1) Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2) Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30
17. Cara Pengambilan Probability Sampling-Stratified Random Sampling
Sampel (berdasarkan masing-masing Clinical Pathway)
18. Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Bidang Pelayanan Medik, Komite Medik, Komite
Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
1.12 Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien
1. Judul Indikator Kepuasan Pasien
2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Publik
3. Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
4. Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien dan keluarga
sebagai dasar upaya-upaya peningkatan mutu dan
terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
5. Definisi Operasional 1) Kepuasan Pasien adalah hasil pendapatan dan
penilaian pasien terhadap kinerja pelayanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
2) Responden adalah pasien yang pada saat survey
sedang berada dilokasi unit pelayanan, atau yang
pernah menerima pelayanan
3) Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan
sampel dari Krejcie dan Morgan
4) Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan
pengukuran secara komprehensif tentang
kepuasan pasien terhadap kualitas layanan yang
diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
kepada pasien
5) Unsur pelayanan adalah factor atau aspek yang
terdapat dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai variable penyusunan survey kepuasan
untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6) Unsur survey kepuasan pasien dalam peraturan
ini meliputi :
a. Persyaratan
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
c. Waktu Penyelesaian
d. Biaya/Tarif
e. Produk spesifikasi Jenis Pelayanan
f. Kompetensi Pelaksana
g. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
h. Perilaku Pelaksana
i. Sarana dan Prasarana
7) Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari
kegiatan Survei Kepuasan berupa angka.
6. Jenis Indikator Outcome
7. Satuan Pengukuran Indeks
8. Numerator Tidak Ada
9. Denuminator Tidak Ada
10. Target Pencapaian >76.60 %
Seluruh Pasien
Kriteria Ekslusi :
Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi
12. Formula Total nilai persepsi seluruh responden
x100%
Total unsure yang terisi dari seluruh responden
13. Desain Survei

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Hasil Survei
15. Instrumen Kuesioner
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Sesuai tabel sampel krejcie dan morgan
18. Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
19. Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
1.13 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
1. Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit. Pasal 32: Hak Pasien dimana
mempunyai hak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah
Sakit. Apabila selama perawatan pasien merasa
bahwa rumah sakit belum menunaikan kewajiban
tersebut maka pasien memilik hak untuk
mengajukan Komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan tersebut
dalam waktu yang telah di tetapkan agar keluhan
pasien dapat segera teratasi
3. Dimensi Mutu Berorientasi pada pasien
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki dan
ditingkatkan untuk sebagai bentuk pemenuhan hak
pasien.
5. Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi
keluhan tertulis, lisan atau melalui media masa
melalui tahapan identfikasi, penetapan grading
risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu
tanggap Komplain:
a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari. Kriteria:
cenderung berhubungan dengan pemberitaan
media, potensi kerugian in material, dan lain-
lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Kriteria: tidak
menimbulkan kerugian berarti baik material
maupun immaterial
8. Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
9. Denominator Jumlah komplain yang disurvei
10. Target Pencapaian >80%
Semua komplain(lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
x 100%
Jumlah complain yang disurvei

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data sekunder dari catatan komplain
15. Instrumen 1. Formulir Komplain
Pengambilan Data 2. Laporan tindak lanjut komplain
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala bagian Humas/Unit Pengaduan/Bagian yang
Data menangani complain
2. Indikator Mutu Prioritas RS

2.1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentnag

Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan
dalam melakukan proses identifikasi, dengan
adanya indicator tersebut diharapkan pemberi
pelayanan akan menjadi identifikasi sebagai
proses rutin dalam proses pelayanan.

tindakan pelayanan

tenaga kesehatan
nomor rekam medic, NIK , sesuai yang ditetapkan
oleh Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan verbal (lisan)
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien
secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan
intervensi pasien seperti :
tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.

observasi

periode observasi

pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada

observasi x 100%

periode observasi
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data

Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data

Pelaporan Data
Pengumpulan Data
b. Kepatuhan Pelaksanaan verifikasi read back proses

1. Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan verifikasi read back proses
2. Dasar Pemikiran Mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan
komunikasi yang efektif
3. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
4. Tujuan Terciptanya komunikasi efektif dengan benar dan
tepat
5. Definisi Operasional Ketidaklengkapan verifikasi the read back process
melalui system informasi rekam medis pasien
dikomputer.
8. Numerator Jumlah komunikasi yang tidak lengkap dengan the
read back process dalam 1 bulan
9. Denuminator Jumlah komunikasi dengan read back process dalam
1 bulan
Seluruh pasien yang harus dilakukan verifikasi the
read back process
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula Numerator x 100%
Denumerator
13. Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14. Sumber Data SIMRS, Rekam Medis Pasien
15. Instrumen SIMRS, Rekam Medis Pasien
Pengambilan Data
Sampel
Data
19. Perode Analisa Bulanan, Triwulan
21. Penanggung Jawab PIC Mutu Unit
Data
c. Kejadian tidak adanya label High Alert di Unit Farmasi

1. Judul Indikator Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high
alert di unit Farmasi
2. Dasar Pemikiran Memastikan peletakan yang aman obat hight alert di
unit Farmasi
4. Tujuan Tergambarnya obat-obat high alert yang tidak aman
di unit kerja
5. Definisi Operasional Penyimpanan obat-obat dengan high alert tidak
menggunakan label di unit kerja
8. Numerator Jumlah tidak adanya label high alert di unit Farmasi
dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah penyimpanan high alert di unit Farmasi
dalam 1 bulan

Tidak Ada
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
Denumerator
13. Metode Pengumpulan Perspektif
Data
14. Sumber Data Form audit harian label obat high alert
15. Instrumen Form audit harian label obat high alert
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Total Sampel
Sampel
18. Periode Pengumpulan Harian, Bulanan
Data
19. Periode Analisa dan Bulanan, Triwulan
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Farmasi
Data
d. Kepatuhan site marking sebelum dilakukan tindakan operasi
1. Judul Indikator Kepatuhan Site Marking Sebelum di lakukan
tindakan operasi
2. Dasar Pemikiran 1. PMK No 129 Tahun 2008 Standar Pelayanan
Minimal
2. Standar Akreditasi Rumah Sakit
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan Pasien
4. Tujuan 1. Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator
bedah terhadap keselamatan pasien sebelum
tindakan operasi
2. Mencegah terjadinya salah lokasi dalam prosedur
pembedahan
5. Definisi Operasional 1. Site marking adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus penandaan sisi kanan atau
kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar
2. Penandaan dilakukan pada semua kasus operasi
3. Site marking yang benar akan meminimalkan
resiko insiden salah tempat operasi,
meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah
dilakukan, menginformasikan dan membimbing
ahli bedah untuk melaksanakan operasi dengan
tepat dan benar sesuai rencana.
4. Sebelum memberikan tanda , pasien dijelaskan
prosedur dan manfaat pemberian tanda tersebut
5. Site marking yang benar harus ditentukan ketika
prosedur operasi dijadwalkan
6. Tanda lokasi operasi yang benar harus dicatat
pada rekam medis
8. Numerator Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat akan dilakukan sign in pada hari
berjalann
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi pada hari berjalan
10. Target Pencapaian ≤100%
Seluruh pasien yang dioperasi
Kriteria Ekslusi :
-
12. Formula Numerator

x 100%
Denumerator
13. Metode Pengumpulan Concurent
Data
14. Sumber Data Pencatatan register bedah
15. Instrumen Pencatatan register bedah
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Total Populasi
Sampel
Data
19. Periode analisa dan Bulanan, Triwulan
Pelaporan Data
20. Penanggung jawab Kepala instalasi bedah
pengumpulan data
21. Penanggung Jawab PIC Data Mutu Unit
e. Kepatuhan Penggunaan APD
2. Dasar Pemikiran 1. Permenkes No.11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien pada pasal 5 ayat 5
mengamanatkan bahwa setiap fasyankes harus
mengurangi resiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
2. Permenkes No.27 tahun 2017 tentang Pencegahan
dan pengendalian infeksi di Fasyankes, pasal 3
ayat 1 setiap Fasyankes harus melaksanakan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI).
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. HK.01.07/Menkes/413/2020 Tentang
Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian
Coronavirus Disease 2019 (Covid-19)
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun
2020)
3. Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif
menggunakan APD.
2. APD digunakan sesuai dengan standar dan
indikasi.
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan
membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas.
petugas kesehatan dalam menggunakan APD
sesuai standar dan indikasi.
penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur pelayanan
kesehatan
8. Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD
sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
9. Denominator Jumlah petugas kesehatan diamati
APD
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula N
x 100%
D
13. Desain Pengumpulan Concurrent (Survei Harian)
Data
14. Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi
15. Instrumen Formulir observasi
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Tehnik pengambilan sampel menggunakan tabel
krejcie
17. Frekuensi Harian
Pengumpulan Data
19. Penanggung Jawab PIC Data Mutu Unit/Unit Pengaduan/Bagian yang
Data menangani komplain
f. Kepatuhan Kebersihan tangan

1. Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
kesehatan
(PPI).
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan
seluruh pemberi pelayanan dalam melakukan cuci
tangan sesuai dengan ketentuan WHO
4. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan
sebagai dasar untuk memperbaiki dan meningkatkan
kepatuhan agar dapat menjamin keselamatan pasien
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
5. Definisi Operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci
tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila
tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau
menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs)
bila tangan tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi
(Five moments) dan momen lainnya serta 6
langkah kebersihan tangan (WHO).
3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
penilaian kepatuhan terhadap petugas yang
melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
indikasi (Five moments) yang terdiri dari :
a. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau
pakaian pasien).
b. Sesudah Kontak dengan pasien yaitu setelah
menyentuh pasien (permukaan tubuh atau
pakaian pasien ).
c. Sebelum melakukan Prosedur aseptik contoh:
Pemasangan intra vena kateter (infus),
perawatan luka, pemasangan kateter urin,
suctioning, pemberian suntikan dan lain lain
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh
pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain, dan setelah melepas
sarung tangan
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan
pasien meliputi: menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur,
alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien.
f. Selain itu, kebersihan tangan juga dilakukan
pada saat:
1) Melepas sarung tangan steril
2) Melepas APD
3) Setelah kontak dengan permukaan benda
mati dan objek termasuk peralatan medis
4) Setelah melepaskan sarung tangan steril.
5) Sebelum menangani obat-obatan atau
menyiapkan makanan
4. Moment adalah penilaian saat pelaksanaan
kebersihan tangan harus dilakukan
5. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang dinilai adalah
semua tenaga medis dan tenaga kesehatan yang
bertugas di ruang pelayanan/perawatan pasien
serta tenaga penunjang yang bekerja sebagai
cleaning service, pemulasaran jenazah, sopir
ambulan, dan tenaga penunjang yang kontak erat
dengan pasien / spesimen.
6. Auditor adalah orang yang paham dan memiliki
kompetensi untuk melakukan penilaian
kepatuhan kebersihan tangan dengan metode dan
tool yang telah ditentukan.
7. Sesi adalah lama waktu untuk observasi yang
dihitung sejak mulai sampai selesai
8. Pengamatan dilakukan maksimal 15 menit dalam
satu periode pengamatan
8. Numerator Jumlah orang yang melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 Indikasi
9. Denominator Jumlah orang yang diamati/observasi
11. Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh tenaga medis dan tenaga
kesehatan yang bertugas di ruang pelayanan/
perawatan pasien serta tenaga penunjang yang
bekerja sebagai cleaning service, pemulasaran
jenazah, sopir ambulan, dan tenaga penunjang yang
kontak erat dengan pasien/spesimen yang akan di
observasi

12. Formula
Jumlah orang yang melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 indikasi
x100%
Jumlah orang yang diamati/observasi
13. Metode Pengumpulan Survei Harian

Data
15. Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Accidental Sampel
17. Cara Pengambilan Non Probability
Sampel
Data
Pelaporan Data
Data
g. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

2. Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran
Keselamatan Pasien adalah mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh.
8. Numerator Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang
disurvei
Pasien Rawat inap beresiko tinggi
Kriteria Ekslusi :
12. Formula Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan upaya

pencegahan risiko jatuh
x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko atuh yang disurvei

Data
15. Instrumen Formulir Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
Pengambilan Data Jatuh
Sampel
18. Periode pengumpulan Bulanan
data
19. Periode Analisa Bulanan, Triwulan
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Keperawatan dan Komite Keselamatan Pasien
2.2 Indikator Pelayanan Klinis Prioritas

Kepatuhan Kunjungan ANC Ibu Hamil
1. Judul Indikator Kepatuhan Kunjungan ANC Ibu Hamil
2. Dasar Pemikiran Hasil SUPAS Tahun 2015 menyebutkan Angka
Kematian Ibu 305/100.000 kelahiran hidup
sedangkan target pada RPJMN 2020-2024 adalah
183/100.000 KH dan pada akhir SDGs 2030 adalah
131/100.000 KH
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2019
tentang pelayanan Kesehatan masa sebelum hamil,
masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi
serta pelayanan Kesehatan seksual.
3. Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada
pasien/pengguna layanan
4. Tujuan Mendorong penurunan angka kematian ibu di
Indonesia
Mendapatkan gambaran kepatuhan Kunjungan ANC
Ibu Hamil di Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi
5. Definisi Operasional Antenatal care merupakan suatu pelayanan
Kesehatan kehamilan yang diterima ibu pada masa
kehamilan, kunjungan ANC dinyatakan rutin apabila
Ibu Hamil tersebut melakukan kunjungan ke
RS.Rapha Theresia Jambi sebanyak 6x kunjungan
sesuai standar dari Kementrian Kesehatan yaitu 2x di
TM 1, 1x di TM2 dan 3x di TM 3.
8. Numerator Jumlah ibu hamil yang rutin melakukan kunjungan
sesuai jadwal ANC di RS.Rapha Theresia Jambi
9. Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang melakukan
kunjungan ANC di Rs.Rapha Theresia Jambi
Seluruh ibu hamil yang melakukan kunjungan ANC
di Rs.Rapha Theresia Jambi
Kriteria Ekslusi :
Ibu Hamil dengan K1 bukan di TM 1
12. Formula Jumlah ibu hamil yang rutin melakukan kunjungan sesuai
jadwal ANC di RS.Rapha
x 100%
Jumlah seluruh ibu hamil yang melakukan kunjungan ANC di
RS.Rapha

Data
14. Sumber Data Data Sekunder, Buku KIA pasien
15. Instrumen Formulir pengumpulan data kunjungan ANC sesuai
Pengambilan Data jadwal
Sampel
data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Unit/Koordinator Poliklinik
Kepatuhan pelaksanaan pemberian Imunisasi wajib (Hb0, Polio Oral)

1. Judul Indikator Kepatuhan Pelaksanaan Pemberian Imunisasi Wajib
dan Skrining Wajib Pada Bayi Baru Lahir
2. Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 12 Tahun 2012 tentang penyelenggaraan
imunisasi
3. Dimensi Mutu Efektifitas, Keselamatan Pasien
4. Tujuan Untuk mengetahui jumlah bayi yang mendapatkan
imunisasi dasar dan screening lengkap
5. Definisi Operasional Kepatuhan pelaksanaan pemberian imunisasi wajib
merupakan tindakan yang harus dilakukan pada
semua bayi 0 bulan yang lahir di RS.Rapha Theresia
Jambi
8. Numerator Jumlah bayi baru lahir yang mendapat imunisasi dan
screening lengkap
9. Denominator Jumlah seluruh kelahiran bayi di RS.Rapha Theresia
Jambi
Seluruh bayi yang lahir di RS.Rapha Theresia Jambi
Kriteria Ekslusi :
Bayi yang lahir
12. Formula Jumlah bayi baru lahir yang mendapat imunisasi HB0 dan
Polio Oral
x 100%
Jumlah seluruh kelahiran bayi di RS.Rapha Theresia Jambi

Data
14. Sumber Data Buku KIA
15. Instrumen Bukti register/formulir pengumpulan data bayi yang
Pengambilan Data mendapat imunisasi HB0 dan polio oral
Sampel
data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Unit/Koordinator Perinatologi
2.3 Indikator Sesuai Tujuan Strategis RS

Kepatuhan Kunjungan ANC Ibu Hamil
1. Judul Indikator Kepatuhan Kunjungan ANC Ibu Hamil
2. Dasar Pemikiran Hasil SUPAS Tahun 2015 menyebutkan Angka
Kematian Ibu 305/100.000 kelahiran hidup
sedangkan target pada RPJMN 2020-2024 adalah
183/100.000 KH dan pada akhir SDGs 2030 adalah
131/100.000 KH
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 97 Tahun 2019
tentang pelayanan Kesehatan masa sebelum hamil,
masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, penyelenggaraan pelayanan kontrasepsi
serta pelayanan Kesehatan seksual.
3. Dimensi Mutu Efektif, Keselamatan, Berorientasi pada
pasien/pengguna layanan
4. Tujuan Mendorong penurunan angka kematian ibu di
Indonesia
Mendapatkan gambaran kepatuhan Kunjungan ANC
Ibu Hamil di Rumah Sakit Rapha Theresia Jambi
5. Definisi Operasional Antenatal care merupakan suatu pelayanan
Kesehatan kehamilan yang diterima ibu pada masa
kehamilan, kunjungan ANC dinyatakan rutin apabila
Ibu Hamil tersebut melakukan kunjungan ke
RS.Rapha Theresia Jambi sebanyak 6x kunjungan
sesuai standar dari Kementrian Kesehatan yaitu 2x di
TM 1, 1x di TM2 dan 3x di TM 3.
8. Numerator Jumlah ibu hamil yang rutin melakukan kunjungan
sesuai jadwal ANC di RS.Rapha Theresia Jambi
9. Denominator Jumlah seluruh ibu hamil yang melakukan
kunjungan ANC di Rs.Rapha Theresia Jambi
Seluruh ibu hamil yang melakukan kunjungan ANC
di Rs.Rapha Theresia Jambi
Kriteria Ekslusi :
Ibu Hamil dengan K1 bukan di TM 1
12. Formula Jumlah ibu hamil yang rutin melakukan kunjungan sesuai
jadwal ANC di RS.Rapha
x 100%
Jumlah seluruh ibu hamil yang melakukan kunjungan ANC di
RS.Rapha

Data
14. Sumber Data Data Sekunder, Buku KIA pasien
15. Instrumen Formulir pengumpulan data kunjungan ANC sesuai
Pengambilan Data jadwal
Sampel
data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Unit/Koordinator Poliklinik
2.4 Indikator Perbaikan Sistem

Penundaan Operasi Elektif
2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Rumah Sakit
dalam memberikan pelayanan termasuk tindakan
operasi, sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
penjadwalan operasi
5. Definisi Operasional 1. Operasi elektif adalah operasi yang waktu
pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan
2. Penundaan Operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan
8. Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
9. Denominator Jumlah pasien operasi elektif

medis
12. Desain Pengumpulan Retrospektif
Data
13. Formula
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih dari 1 jam
Jumlah pasien operasi elektif x 100%

Data
15. Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang dijadwalkan
operasi dan data pelaksanaan operasi.
Pengambilan Data
Sampel
Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
2.5 Indikator Manajemen Risiko

Kepatuhan Penggunaan APD
kesehatan
(PPI).
4. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun
2020)
3. Dimensi Mutu Keselamatan, Efektif
menggunakan APD.
2. APD digunakan sesuai dengan standar dan
indikasi.
3. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan
membran mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien
terkontaminasi dari petugas.
petugas kesehatan dalam menggunakan APD
sesuai standar dan indikasi.
penilaian yang dilakukan terhadap petugas
kesehatan dalam menggunakan APD saat
melakukan tindakan atau prosedur pelayanan
kesehatan
8. Numerator Jumlah petugas kesehatan yang menggunakan APD
sesuai indikasi dan standar dalam periode
pengamatan
9. Denominator Jumlah petugas kesehatan diamati
APD
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula N
D x 100%
13. Desain Pengumpulan Concurrent (Survei Harian)

Data
14. Sumber Data Sumber data primer yaitu melalui observasi
15. Instrumen Formulir observasi
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Tehnik pengambilan sampel menggunakan tabel
krejcie
Pengumpulan Data
19. Penanggung Jawab PIC Data Mutu Unit/Unit Pengaduan/Bagian yang
Data menangani komplain
3. Indikator Prioritas Unit

3.1 IGD : Emergency Respon Time
1. Judul Indikator Emergency Respon Time
2. Dasar Pemikiran PMK No 129 Tahun 2008 Standar Pelayanan
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan
4. Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive
dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
5. Definisi Operasional Emergency Respon Time adalah waktu yang
dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum

ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
8. Numerator Jumlah pasien gawat, darurat dan gawat darurat
yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
dalam waktu ≤ 5 menit
9. Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat dan gawat
darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit
Semua pasien gawat, pasien darurat dan pasien
gawat darurat
Kriteria Eklsusi :
Situasi bencana (disaster) / musibah massal
Denumerator

Data
14. Sumber Data SIMRS pasien/rekam medis pasien
15. Instrumen Rekam Medis Pasien
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Tehnik pengambilan sampel menggunakan tabel
Sampel krejcie
Data
19. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab PIC Mutu Unit/Kepala IGD
Data
3.2 Unit Rawat Jalan

Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan
1. Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit
2. Rumah Sakit harus menjamin ketepatan
pelayanan kesehatan termasuk unit rawat jalan.
Walaupun tidak dalam kondisi gawat maupun
darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu
yang ditetapkan. Hal ini untuk menjamin
terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang
lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien
dan keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien.
3. Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
4. Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan
diunit rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien
sehingga meningkatkan kepuasan pasien.
5. Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
diperlukan mulai pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/dokter
spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah
proses saat petugas pendaftaran menanyakan
dan mencatat/menginput data sebagai pasien
atau pada saat pasien melakukan konfirmasi
kehadiran untuk pendaftaran online.
a. Pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis.
b. Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran
pada petugas pendaftaran sesuai jam
pelayanan pada pendaftaran online sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
c. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung
sejak bukti pendaftaran tercetak pada
anjungan mandiri sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis.
8. Numerator Jumlah Pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤
60 menit
9. Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Pasien yang berobat di unit rawat jalan
Kriteria Ekslusi :
Pasien medical check up/pasien tidak dating saat
dipanggil, pasien poli gigi
12. Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
x 100%
Jumlah pasien rawat jalan yang disurvei
13. Sumber Data Sumber data sekunder dari :
1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jaln
2. Rekam Medik Pasien Rawat Jalan
3. Formulir Waktu tunggu rawat jalan
14. Instrumen Formulir waktu tunggu Rawat Jalan
Pengambilan Data
Sampel Sampling/Stratified Random Sampling
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pengumpulan Data
3.3 Unit Rawat Inap

Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
2. Dasar Pemikiran Permenkes mengenai keselamatan pasien
terselenggara pelayanan keperawatan yang aman
dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan
pasien
8. Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi
Pasien Rawat inap beresiko tinggi jatuh
Kriteria Ekslusi :
12. Formula
Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang
mendapatkan upaya pencegahan risiko jatuh
x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko atuh yang
disurvei

Pengumpulan Data
15. Instrumen Formulir upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Probability sampling-Stratified Random Sampling
sampel (Berdasarkan unit pelayanan)
Sampel
19. Periode Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan Data
22. Penanggung Jawab Bidang Keperawatan dan Komite Keselamatan
Pasien
3.4 Farmasi
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
1. Judul Indikator Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Minimal
4. Tujuan 1. Tergambarnya ketelitian petugas farmasi dalam
memberikan pelayanan
2. Agar kesalahan dalam pemberian obat dapat
dihindari
5. Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah Jumlah
6. Jenis Indikator Output
8. Numerator Jumlah pasien instalasi farmasi yang disurvei yang
mendapatkan obat dengan benar pada hari berjalan
9. Denominator Jumlah pasien instalasi farmasi yang disurvei pada
hari berjalan
Seluruh pasien di unit farmasi yang disurvei
Kriteria Eklsusi :
-
12. Formula
Jumlah pasien instalasi farmasi yang mendapat obat
dengan benar x 100%
Jumlah pasien instalasi farmasi yang disurvei

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Instalasi Farmasi
15. Instrumen Buku catatan Instalasi Farmasi
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Sampel 2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab PIC Mutu Unit/Kepala Instalasi Farmasi
Data
3.5 Rekam Medis

Angka Kelengkapan ringkasan pasien pulang
1. Judul Indikator Angka Kelengkapan ringkasan pasien pulang
Minimal
3. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Kesinambungan Pelayanan
4. Tujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA dalam
kelengkapan informasi rekam medik
5. Definisi Operasional Formulir ringkasan pulang yang diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu < 24 jam setelah pasien
diputuskan untuk pulang, yang meliputi :
a. Identitas pasien (Nama, tanggal lahir, No RM)
b. Alasan dirawat, diagnostic penyakit ( diagnosa
masuk, diagnose utama dan diagnose sekunder
bila ada)
c. Temuan Fisik penting dan lainnya
d. Tindakan diagnostic dan prosedur yang
dilakukan
e. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah
pulang
f. Instruksi tindak lanjut (follow up)
8. Numerator Jumlah formulir resume pasien pulang yang diisi
lengkap yang disurvey dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dinyatakan pulang
pada bulan tersebut
Seluruh pasien yang dinyatakan pulang oleh dokter
Kriteria Eklsusi :
-
Denumerator x 100%

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Rekam Medik
15. Instrumen Formulir ringkasan pasien pulang
Pengambilan Data
Cara Pengambilan 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
20. Penanggung Jawab PIC Mutu Unit/Kepala Instalasi
Data
3.6 Radiologi
Utilisasi Alat CT Scan
1. Judul Indikator Utilisasi Alat CT Scan
2. Dasar Pemikiran Pemanfaatan alat CT Scan ini harus dipantau untuk
mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit,
sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat
secara efeltif dan efisien.
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit
yang efektif dan efisien
5. Definisi Operasional Pemanfaatan alat CT-Scan adalah angka yang
menunjukkan jumlah pemakaian alat CT-Scan
sesuai dengan indikasi dan urgensi keperluan
penggunaan alat CT-Scan, alat CT-Scan yang
digunakan memang benar-benar sesuai dengan
indikasi perawatan yang dibutuhkan untuk melhat
gambaran yang lebih baik dari foto konvensional.
Dalam pengukuran indikator ini akan di fokuskan
untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan
diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi
8. Numerator Jumlah pemeriksaan CT-Scan kepala yang dicatat
sesuai dengan indikasi dan urgensi pasien dalam 1
bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan CT-Scan kepala dalam
bulan yang sama
Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan CT-
Scan Kepala
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
Denumerator x 100%

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Buku registrasi penggunaan alat
15. Instrumen Buku registrasi penggunaan alat
Pengambilan Data
Cara Pengambilan 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
3.7 Gizi
Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada

Pasien
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas
4. Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien
sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
8. Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Seluruh pasien rawat inap dengan diet/non diet
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data Sekunder, Survey
Pengambilan Data
Cara Pengambilan Tehnik pengambilan sampel menggunakan tabel
Sampel krejcie
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
3.8 Rehabilitasi Medik

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic
1. Judul Indikator Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik
Minimal
4. Tujuan Tergambarnya ketelitian petugas dalam pelayanan
rehabilitasi medic dan kesesuaian tindakan dengan
rencana yang telah ditetapkan
5. Definisi Operasional Kejadian salah tindakan rehabilitasi medic adalah
kejadian pasien mengalami tindakan rehabilitasi
medic yang tidak sesuai dengan rencana asuhan
atau tidak sesuai dengan pedoman/standar
pelayanan rehabilitasi medik
8. Numerator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medic dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medic
dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medic dalam satu periode
Seluruh kasus rehabilitasi medic yang direncanakan
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
x100%
Denumerator

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Buku Register Rehabilitasi pasien
15. Instrumen Buku catatan program rehabilitasi medik
Pengambilan Data
Cara Pengambilan Tehnik pengambilan sampel menggunakan tabel
Sampel krejcie
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
3.9 ICU
Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam
1. Judul Indikator Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam
2. Dasar Pemikiran 1. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
2. PMK No 129 Tahun 2008 Standar Pelayanan
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
5. Definisi Operasional Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <
72 jam
8. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang
intensif dalam periode yang sama
Semua pasien rawat intensif
Kriteria Ekslusi:
12. Formula
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam periode yang sama

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Ruang Rawat Intensif
15. Instrumen Rekam Medis
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Total sampel
Data krejcie
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
19. Periode analisis dan Bulanan, Triwulan
Pelaporan Data
20. Penanggung Jawab Ka Instalasi Anestesi dan Rawat Intensif
3.10 PERINATOLOGI
Kemampuan Menangani BBLR 1500gr-2500gr
1. Judul Indikator Kemampuan menangani BBLR 1500gr-2500gr

2. Dasar Pemikiran
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan di ruangan
diruangan NICU
5. Definisi Operasional BBLR adalah bayi lahir dengan berat badan 1500-
2500 gr
8. Numerator Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
9. Denominator Jumlah BBLR yang ditangani
Seluruh pasien BBLR yang dirawat
Kriteria Eklsusi :
-
12. Formula
Jumlah BBLR yang berhasil ditangani
Jumlah BBLR yang ditangani x 100%

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data Pasien BBLR di NICU
15. Instrumen Data pasien BBLR di NICU
Pengambilan Data
Sampel krejcie
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
3.11 Kamar Bedah

Kepatuhan site marking sebelum dilakukan tindakan operasi
1. Judul Indikator Kepatuhan Site Marking Sebelum di lakukan
tindakan operasi
Minimal
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan keamanan Pasien
4. Tujuan 1. Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator
bedah terhadap keselamatan pasien sebelum
tindakan operasi
2. Mencegah terjadinya salah lokasi dalam prosedur
pembedahan
5. Definisi Operasional 1. Site marking adalah tindakan pemberian tanda
identifikasi khusus penandaan sisi kanan atau
kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi dengan prosedur yang tepat dan benar
2. Penandaan dilakukan pada semua kasus operasi
3. Site marking yang benar akan meminimalkan
resiko insiden salah tempat operasi,
meminimalkan resiko insiden prosedur yang
salah dilakukan, menginformasikan dan
membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
4. Sebelum memberikan tanda , pasien dijelaskan
prosedur dan manfaat pemberian tanda tersebut
5. Site marking yang benar harus ditentukan ketika
prosedur operasi dijadwalkan
6. Tanda lokasi operasi yang benar harus dicatat
pada rekam medis
8. Numerator Jumlah pasien yang sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat akan dilakukan sign in pada hari
berjalann
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi pada hari berjalan
Seluruh pasien yang dioperasi
Kriteria Ekslusi :
-

x 100%
Denumerator
13. Metode Concurent
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Pencatatan register bedah
15. Instrumen Pencatatan register bedah
Pengambilan Data
Sampel
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
20. Penanggung jawab Kepala instalasi bedah
pengumpulan data
3.12 Kamar Bersalin

Pelaksanaan IMD
1. Judul Indikator Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini
2. Dasar Pemikiran Pelaksanaan Program Pemerintah dan Dinas
Kesehatan
4. Tujuan Terlaksananya IMD pada bayi baru lahir yang sehat
sehingga memungkinkan terjadinya kontak kulit
(skin to skin) antar ibu dan bayi secara dini.
5. Definisi Operasional Pelaksanaan IMD adalah proses membiarkan bayi
menyusu sendiri dengan cara setelah kelahiran bayi
diletakkan diatas perut dan dada ibu yang dilakukan
oleh petugas kesehatan yang berwenang pada bayi
sehat
8. Numerator Jumlah bayi sehat yang dilakukan IMD
9. Denumerator Jumlah persalinan/kelahiran yang memenuhi syarat
IMD
10. Target 100%
Semua bayi sehat yang memenuhi syarat IMD
Kriteria Ekslusi :
Bayi Sakit, bayi asfiksia
12. Formula N
Pengukuran D x100%
(Jumlah bayi sehat yang dilakukan IMD, dibagi
Jumlah persalinan/kelahiran yang memenuhi syarat
IMD) x 100%
pengumpulan data
14. Sumber data Data Sekunder, Data Laporan harian ruang bersalin
Pengambilan Data
Sampel krejcie
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
19. Periode Analisa dan Bulanan,Triwulan
Pelaporan Data
20. Penyajian Data Tabel, Run, Chart
21. penanggung jawab PIC Data Unit/Kamar bersalin
pengumpul data
3.13 Laboratorium
Pelaporan hasil test kritis laboratorium
1. Judul Indikator Kejadian Tidak di Laporkannya Nilai Kritis

Laboratorium
2. Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien, dalam lampiran
Sasaran 2: meningkatkan komunikasi yang efektif
seperti pelaporan hasil pemeriksaan kritis dan hasil
pemeriksaan segera/cito. Kecepatan dan ketepatan
pelaporan hasil laboratorium kritis sangat penting
dalam kelanjutan tatalaksana pasien. Hasil kritis
menunjukan kondisi pasien yang membutuhkan
keputusan klinis yang segera untuk upaya
pertolongan pasien dan mencegah komplikasi akibat
keterlambatan.
3. Dimensi Mutu Tepat waktu, keselamatan
4. Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
2. Tergambarnya system yang menunjukkan
bagaimana nilai kritis dilaporkan dan
didokumentasikan untuk menurunkan resiko
keselamatan pasien
5. Definisi Operasional 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang
termasuk kategori klinis sesuai kebijakan rumah
sakit dan memerlukan penatalaksanaan segera.
1. Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium yang tidak sesuai
dengan nilai normal baik kurang atau lebih tetapi
tidak dilaporkan kepada unit yang meminta
pemeriksaan tersebut.
2. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium
adalah waktu pelaporan <30 menit
6. Tipe Indikator Proses
8. Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
<30 menit
9. Denominator Jumlah hasil kritis laboratorium yang di survei
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang
memenuhi kategori kritis
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah hasil kritis lab yang dilaporkan <30 menit
Jumlah hasil kritis lab yang disurvei x 100%

Pengumpulan Data Jumlah complain yang disurvei
14. Sumber Data Data Sekunder dari :
1. Catatan data dan laporan hasil test kritis
laboratorium
2. Rekam Medik
15. Instrumen Formulir Pelaporan Hasil kritis laboratorium < 30
Pengambilan Data menit
16. Besar Sampel Populasi semua hasil kritis
17. Cara Pengambilan Probability Sampel
Sampel
18. Periode Harian
Pengumpulan Data
19. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Semester, dan Tahunan
Pelaporan Data
Data
3.14 Loundry
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang

Rawat Inap
Minimal
3. Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan
loundry
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu
yang ditetapkan
8. Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediann
linen tepat waktu
9. Denominator Jumlah hari dalam 1 bulan
Seluruh pasien rawat inap yang diberi diet
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah hari dalam 1 bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
x 100%
Jumlah hari dalam 1 bulan
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Data Sekunder
15. Instrumen Form sensus harian pemberian diet unit gizi
Pengambilan Data
Sampel krejcie
18. Periode Harian
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
4. Indikator Mutu Unit

4.1 IGD

Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
tindakan pelayanan
tenaga kesehatan
oleh Rumah Sakit
secara benar pada setiap keadaan terkait
pemberian cairan intravena, pemberian
darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika
pemberi pelayanan melakukan identifikasi
seluruh tindakan intervensi yang dilakukan
dengan benar.
observasi
9. Denominator Jumlah pemberi layanan yang diobservasi dalam
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
observasi
x 100%
periode observasi

Pengumpulan Data
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
19. Periode Analisa dan Tabel, Run Chart
Pelaporan Data
20. Penyajian Data Bulanan, Triwulan, Tahunan
Data
4.2 Unit Rawat Jalan

a. Ketepatan Identifikasi Pasien
Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
tindakan pelayanan
tenaga kesehatan
oleh Rumah Sakit
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat)
dan verbal (lisan)
observasi
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
observasi
x 100%
periode observasi
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Pengumpulan Data
b. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Jatuh

2. Dasar Pemikiran Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien pada pasal 5 ayat 5 bahwa salah satu Sasaran
Keselamatan Pasien adalah mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh.
5. Definisi Operasional 1. Pasien yang pada assesmen awal dinyatakan
berisiko rendah untuk jatuh, dapat mendadak
berubah menjadi risiko tinggi. Hal ini disebabkan
oleh perubahan mendadak kondisi pasien, serta
penyesuaian pengobatan.
2. Pasien resiko jatuh di unit rawat jalan atau IGD
adalah pasien yang datang ke poli rawat
jalan/IGD menggunakan kursi roda atau brankar.
3. Skrining risiko pasien jatuh adalah penapisan
yang dilakukan pada saat awal pasien masuk ke
IGD atau rawat jalan dengan menggunakan
metode Fall Morse Scale pada pasien dewasa, get
up and go pada pasien geriatric dan humpty
dumpty scale pada pasien anak.
8. Numerator Jumlah pasien yang dilakukan skrining risiko jatuh
pada hari berjalan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang kondisi,tindakan/terapi
nya dapat menyebabkan risiko jatuh pada hari
berjalan
Semua kasus berisiko jatuh
Kriteria Ekslusi :
12. Formula Jumlah pasien yang dilakukan skrining risiko

jatuh pada hari berjalan
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang
kondisi,tindakan/terapi nya dapat menyebabkan
risiko jatuh pada hari berjalan
13. Metode Concurent

Pengumpulan Data
15. Instrumen Pencatatan Skrining Reisiko Jatuh
Pengambilan Data Rekam medis Pasien
Sampel
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala IGD, Rawat Jalan, Rehabilitasi Medik
4.3 Unit Rawat Inap

a. Kejadian Reaksi Transfusi
1. Judul Indikator Kejadian reaksi transfusi
2. Dasar Pemikiran PMK No 129 Tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal
4. Tujuan Tergambarnya manajemen resiko
5. Definisi Operasional Kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul
akibat di lakukannya transfusi darah yang tidak
sesuai dengan golongan darah pasien ( reaksi
incompatibilitas)
8. Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari
9. Denumerator Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (
kantong darah) dalam bulan tersebut
10. Target 0%
Setiap pasien yang terjadi reaksi tranfusi darah
Kriteria Ekslusi :
Tidak Ada
12. Formula (Jumlah kasus reaksi transfusi darah perhari, dibagi
Pengukuran Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (
kantong darah) dalam bulan tersebut) x 100%
pengumpulan data
14. Sumber Data Data Sekunder,
15. Instrumen Formulir kejadian reaksi transfuse di rawat inap
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
18. Periode Bulanan
Pengumpulan data
pelaporan Data
21. Penanggung Jawab PIC Data Unit/Kepala Instalasi
b. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Spesialis

1. Judul Indikator Kepatuhan waktu Visite DPJP
PraktikKedokteran pasal 51 Dokter atau dokter
gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
mempunyai kewajiban memberikan pelayanan
medis sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis
pasien. Pada pasal 52 disebutkan bahwa pasien
mempunyai hak untuk mendapatkan pelayanan
sesuai dengan kebutuhan medis. Undang-Undang
No.25 Tahun 2009 ayat 15 disebutkan bahwa
Penyelenggara pelayanan publik berkewajiban
melaksanakan pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan.
2. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada
kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan
rumah sakit
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis terhadap
ketepatan waktu melakukan visitasi kepada pasien
rawat inap.
5. Definisi Operasional Waktu visite Dokter Spesialis adalah waktu
kunjungan DPJP untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari
termasuk hari libur
8. Numerator Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat
jam 14:00.
9. Denominator Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisit
pada hari tersebut
11. Kriteria Kriteria Inklusi: Pasien rawat Inap
Kriteris Eksklusi: Pasien yang baru masuk rawat inap
hari itu Pasien konsul
12. Formula
Jumlah visite Dokter Spesialis yang paling lambat jam
14.00
x 100%
Jumlah visite Dokter Spesialis yang harus divisite pada
hari tersebut

pengumpulan data
14. Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
dalam rekam medik
15. Instrumen Data sekunder berupa laporan visite rawat inap
Pengambilan Data dalam rekam medik
Sampel
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
tindakan pelayanan
tenaga kesehatan
oleh Rumah Sakit
e. Prosedur Diagnostik, pengambilan sampel,
f. Kondisi tertentu, pasien tidak dapat
berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi,
pasien tidak sadar, bayi kembar.
observasi
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada

observasi
x 100%
periode observasi
13 Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
15. Instrumen Formulir kepatuhan identifikasi pasien
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Pengumpulan Data
d. Kelengkapan Verifikasi Read Back Proses

1. Judul Indikator Kelengkapan verifikasi the read back proses
2. Dasar Pemikiran Mengukur kepatuhan petugas dalam melakukan
komunikasi yang efektif
4. Tujuan Terciptanya komunikasi efektif dengan benar dan
tepat
5. Definisi Operasional Ketidaklengkapan verifikasi the read back process
melalui system informasi rekam medis pasien
dikomputer.
8. Numerator Jumlah komunikasi yang tidak lengkap dengan the
read back process dalam 1 bulan
9. Denuminator Jumlah komunikasi dengan the read back process
dalam 1 bulan
Seluruh pasien yang harus dilakukan verifikasi the
read back process
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
Denumerator
Pengumpulan Data
14. Sumber Data SIMRS, Rekam Medis Pasien
15. Instrumen SIMRS, Rekam Medis Pasien
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
19. Perode Analisa Bulanan, Triwulan
Data
e. Respon Tanggap Petugas Kebersihan Ruangan <15 menit
1. Judul Indikator Respon Tanggapan Petugas Kebersihan
Ruangan Kurang dari 15 menit
2. Dasar Pemikiran Kecepatan petugas kebersihan untuk
membersihkan kotoran di ruang rawat
inap agar ruang rawat inap selalu terjaga
kebersihannya
3. Dimensi Mutu Efektif
4. Tujuan Pelaksanaan pembersihan dapat dilakukan
dengan cepat
5. Definisi Operasional Sebagai acuan bagi petugas kebersihan
untuk tanggap dalam melakukan
pembersihan diruang rawat inap ≤ 15
menit sejak petugas rawat inap
menghubungi, pembersihan dilakukan
padasaat ada pasien pulang dan saat
petugas rawat inap memerlukan petugas
kebersihan untuk membersihkan
lingkungan rawat inap.
8. Numerator Jumlah respon tanggap petugas
kebersihan ≤ 15 menit
9. Denominator Jumlah tindakan pembersihan yang
dilakukan
Tidak Ada
Kriteria Ekslusi :
Ruangan lain selain rawat inap
x100%
Denumerator
13. Metode Pengumpulan Data Retrospektif

14. Sumber Data Data sekunder dari formulir pencatatan
kebersihan
15. Instrumen Pengambilan Data Formulir Pengumpulan data
17. Periode Pengumpulan Data Harian, Bulanan
18. Periode Analisa dan Pelaporan Bulanan, Triwulan
Data
19. Penanggung jawab Kepala Ruang Rawat Inap
pengumpulan data
4.4 Farmasi
a. Penulisan Resep Sesuai Formularium
1. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
2. Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.02.02/Menkes/137/2016 tentang
Formularium Nasional disebutkan bahwa dalam
rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional dan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat
meningkatkan efisiensi dalam penggunaan obat-
obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan
masukan-masukan pemberi layanan, dan
pemilihannya berdasarkan kepada mutu obat,
rasio resiko dan manfaat, berbasis bukti,
efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan
di rumah sakit mengacu kepada formularium
rumah sakit.
3. Dimensi Mutu Efisien dan Efektif
4. Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang
efektif dan efisien berdasarkan daftar obat yang
mengacu kepada formularium nasional
5. Definisi Operasional 1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan
JKN.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
adalah Peresepan obat oleh DPJP kepada pasien
sesuai daftar obat di Formularium Nasional.
8. Tujuan Memantau kepatuhan staf/petugas dalam hal
kebersihan tangan
9. Numerator Jumlah R/yang sesuai dengan formularium nasional
10. Denominator Jumlah R/yang disurvei
12. Kriteria Kriteria Inklusi : Resep yang dilayani di RS
Kriteria Ekslusi :
1. Obat yang diresepkan diluar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan
persetujuan komite medik dan direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS
karena stok obat nasional berdasarkan e-katalog
habis/kosong.
13. Formula
Jumlah R/ yang sesuai dengan formularium nasional
Jumlah R/ yang disurvei x 100%

Data
15. Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
16. Instrumen Formulir Kepatuhan Penggunaan Formularium
Pengambilan Data Nasional
Pengumpulan Data
Data
b. Waktu Tunggu Obat Jadi
1. Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
8. Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi
pasien yang disurvei dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
10. Target Pencapaian ≤30 menit
Seluruh pasien di unit farmasi yang disurvei
Kriteria Eklsusi :
-
12. Formula Numerator X100%

Denumerator
Data
14. Sumber Data Formulir waktu penyerahan obat jadi di farmasi
15. Instrumen Data Penerimaan resep dan penyerahan obat
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Tehnik Pengambilan sampel menggunakan
Sampel
18. Periode Pengumpulan Harian
Data
Pelaporan Data
Data
c. Waktu Tunggu Obat Racikan

1. Judul Indikator Waktu Tunggu pelayanan obat racikan
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah rata-
rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien
menyerahkan resep obat di apotek sampai dengan
menerima/mendapatkan obat racikan dari petugas
farmasi
8. Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pada hari berjalan
9. Denominator Jumlah pasien yang menyerahkan resep obat
racikan pada hari berjalan
10. Target Pencapaian ≤ 60 menit
Resep obat racikan di farmasi
Kriteria Eklsusi :
-
12. Formula (Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat
racikan pada hari berjalan, dibagi Jumlah pasien
yang menyerahkan resep obat racikan pada hari
berjalan) x 100%
Data
14. Sumber Data Formulir waktu pemberian obat racikan kepada
pasien
15. Instrumen Data Penerimaan resep dan penyerahan obat
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Non Probability sampling
Sampel
Data
Pelaporan Data
Data
d. Kejadian Tidak Adanya Label High Alert di Unit Farmasi

1. Judul Indikator Kejadian tidak adanya label high alert pada obat
high alert di unit farmasi
2. Dasar Pemikiran Memastikan peletakan yang aman obat hight alert
di unit farmasi
4. Tujuan Tergambarnya obat-obat high alert yang tidak aman
di unit kerja
5. Definisi Operasional Penyimpanan obat-obat dengan high alert tidak
menggunakan label di unit kerja
8. Numerator Jumlah tidak adanya label high alert di unit kerja
farmasi dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah penyimpanan high alert di unit kerja
farmasi dalam 1 bulan

Tidak Ada
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
Denumerator
13. Metode Pengumpulan Perspektif
Data
14. Sumber Data Form audit harian label obat high alert
15. Instrumen Form audit harian label obat high alert
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampel
Sampel
Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Farmasi
Data
4.5 Rekam Medis
a. Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam Medis
1. Judul Indikator Angka Kelengkapan ringkasan pasien pulang
Minimal
3. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien, Kesinambungan Pelayanan
4. Tujuan Tergambarnya tanggung jawab PPA dalam
kelengkapan informasi rekam medik
5. Definisi Operasional Formulir ringkasan pulang yang diisi lengkap oleh
dokter dalam waktu < 24 jam setelah pasien
diputuskan untuk pulang, yang meliputi :
a. Identitas pasien (Nama, tanggal lahir, No RM)
b. Alasan dirawat, diagnostic penyakit ( diagnosa
masuk, diagnose utama dan diagnose sekunder
bila ada)
c. Temuan Fisik penting dan lainnya
d. Tindakan diagnostic dan prosedur yang
dilakukan
e. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah
pulang
f. Instruksi tindak lanjut (follow up)
8. Numerator Jumlah formulir resume pasien pulang yang diisi
lengkap yang disurvey dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah pasien rawat inap yang dinyatakan pulang
pada bulan tersebut
Seluruh pasien yang dinyatakan pulang oleh dokter
Kriteria Eklsusi :
-
Denumerator x 100%

Data
15. Instrumen Formulir ringkasan pasien pulang
Pengambilan Data
Sampel krejcie
Data
Pelaporan Data
Data
4.6 Radiologi
a. Kejadian Kegagalan Rontgen
1. Judul Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
3. Dimensi Mutu Kesinambungan Pelayanan, efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
5. Definisi Operasional Kejadian kegagalan pelayanan rontgen adalah
kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
8. Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dibaca dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam 1
bulan
Seluruh hasil pemeriksaan rontgen
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula Pengukuran Numerator
X100%
Denumerator

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Hasil Pengamatan
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
b. Angka Keterlambatan Penyerahan Hasil Radiologi Tanpa Kontras

1. Judul Indikator Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
radiologi tanpa kontras
2. Dasar Pemikiran Mengurangi keterlambatan penanganan terhadap
pasien dikarenakan keterlambatan dalam
penyerahan hasil radiologi.
3. Dimensi Mutu Efektivitas, Aksesbilitas, kesinambungan pelayanan
4. Tujuan Memonitor keterlambatan penyerahan hasil radiologi
tanpa kontras
5. Definisi Operasional Jumlah persentase keterlambatan penyerahan hasil
radiologi yang harus diberikan selama 24 jam
dengan ekspertisi dokter spesialis radiologi.
8. Numerator Jumlah keterlambatan penyerahan hasil radiologi
tanpa kontras
9. Denominator Jumlah hasil radiologi tanpa kontras keseluruhan
Seluruh pemeriksaan radiologi tanpa kontras
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah keterlambatan penyerahan hasil radilogi
tanpa kontras
x 100%
Jumlah hasil radiologi tanpa kontras keseluruhan

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Buku Register Radiologi
15. Instrumen Buku register radiologi
Pengambilan Data
17. Cara pengambilan Non Probability sampel
sampel
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
19. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan,
Pelaporan Data
Pengumpulan Data
Data
4.7 Rehabilitasi Medik

Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
tindakan pelayanan
tenaga kesehatan
oleh Rumah Sakit
observasi
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada

observasi
x 100%
periode observasi
13 Metode Retrospektif
Pengumpulan Data
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Pengumpulan Data
b. Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Medik

Yang di Rencanakan
1. Judul Indikator Kejadian Drop Out Pasien Rawat Jalan Terhadap
Pelayanan Fisioterapi Yang di Rencanakan
4. Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
5. Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
yang direncanakan adalah pasien yang tidak
bersedia meneruskan program rehabilitasi yang
direncanakan
8. Numerator Jumlah pasien yang drop out dari program
rehabilitasi yang direncanakan pada hari berjalan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi
medic pada hari berjalan
Seluruh kasus rehabilitasi medic yang direncanakan
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah pasien yang drop out dari program rehabilitasi yang
direncanakan pada hari berjalan
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medic
pada hari berjalan

Pengumpulan Data
15. Instrumen Buku catatan program rehabilitasi medik
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Menggunakan rumus slovin
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi
Data
c. Waktu Tunggu Pelayanan Rehabilitasi Medik <60 menit

1. Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan Rehabilitasi Medik <60
menit
Minimal
4. Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan
rehabilitasi sesuai yang direncanakan
5. Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan fisioterapi merupakan
waktu dari pasien kontak dengan petugas
fisioterapis sampai pasien mendapat pelayanan oleh
fisioterapis
8. Numerator Jumlah pasien rehabilitasi medik dengan waktu
tunggu <60 menit
9. Denominator Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medik pada hari
berjalan
Seluruh kasus rehabilitasi medic yang
direncanakan
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah pasien rehabilitasi medik dengan waktu tunggu <60
menit
x 100%
Jumlah seluruh pasien rehabilitasi medic pada hari berjalan

Data
15. Instrumen Form waktu tunggu pelayanan rehabilitasi medik
Pengambilan Data
Sampel
Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi
Data
4.8 ICU
2. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang
Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
pelayanan dalam melakukan proses
identifikasi, dengan adanya indicator tersebut
diharapkan pemberi pelayanan akan menjadi
identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
tindakan pelayanan
5. Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis
dan tenaga kesehatan
pasien secara benar pada setiap keadaan
terkait tindakan intervensi pasien seperti :
nutrisi.
pungsi lumbal, endoskopi, katerisasi
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain
benar.
observasi
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
observasi
x 100%
periode observasi
13 Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
15. Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan identifikasi pasien
Data
17. Cara Pengambilan Non Probability sampling
Sampel
Data
Pelaporan Data
Pengumpulan Data
4.9 Perinatologi
Kemampuan Menangani BBLSR <1500 gr
1. Judul Indikator Kemampuan menangani BBLSR < 1500 gr
2. Dasar Pemikiran Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan Keselamatan Pasien
4. Tujuan Menurunkan angka kematian bayi
5. Definisi Operasional BBLSR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
< 1500 gr
8. Numerator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
9. Denominator Jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani
Seluruh pasien BBLSR yang dirawat
Kriteria Eklsusi :
-
12. Formula
Jumlah BBLSR < 1500 gr yang berhasil ditangani
x 100%
Jumlah BBLSR < 1500 gr yang ditangani

Data
14. Sumber Data Instalasi Farmasi
15. Instrumen Buku catatan Instalasi Farmasi
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan 1. Non Probability Sampling
Sampel 2. Menggunakan rumus slovin
Data
Pelaporan Data
Data
4.10 Kamar Bedah
Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
pelayanan.
tindakan pelayanan
dan tenaga kesehatan
nutrisi.
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain
benar.
observasi
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
observasi
x 100%
periode observasi
13 Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Pengambilan Data
Data
Pelaporan Data
Pengumpulan Data
b. Penundaan Operasi Elektif

2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, pada pasal 29 ayat 1 disebutkan
bahwa Setiap Rumah Sakit mempunyai
kewajiban untuk memberi pelayanan kesehatan
yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan
Rumah Sakit.
dalam memberikan pelayanan termasuk
tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari
komplikasi akibat keterlambatan operasi.
penjadwalan operasi
5. Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang terencana atau dijadwalkan yang tertunda ≥
1 jam dari jadwal operasi yang direncanakan
sebelumnya yang terjadi pada hari pelaksanaaan
operasi.
8. i. Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya
9. ii. Denominator Jumlah pasien operasi elektif
10. Target Pencapaian <5%

medis
Data
13. Sumber Data Data sekunder dari catatan pasien yang
dijadwalkan operasi dan data pelaksanaan
operasi.
Pengambilan Data
Pengumpulan Data
18. Periode Pelaporan Data Bulanan
c. Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi

1. Judul Indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Minimal
4. Tujuan Tercapainyaa keselamatan pasien dengan
mengurangi terjadinya insiden kesalahan
diagnosis pra operasi.
5. Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada
pasien pra operasi, yang baru diketahui oleh
operator pada saat operasi (diagnose pra dan post
operasi berbeda)
8. Numerator Jumlah kesalahan diagnose post operasi
9. Denominator Jumlah seluruh diagnose pra operasi pada periode
tersebut
Kriteria Kriteria Inklusi:
Terjadinya kesalahan/perbedaan antara diagnose
pra dan post operasi yang disebabkan oleh
apapun
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
11. Formula
Jumlah surgical check list yang tidak diisi lengkap dalam
jangka waktu 1 bulan
x 100%
Jumlah semua pasien yang dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan

Data
14. Instrumen Formulir surgical check list
Pengambilan Data
sampel 2. Menggunakan rumums slovin
Data
18 Periode analisis dan Bulanan, Triwulan
pelaporan data
20. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Bedah
Data
d. Angka Ketidaklengkapan Surgical Safety Checklist

1. Judul Indikator Angka ketidaklengkapan surgical check list
Minimal
4. Tujuan Meningkatkan kelengkapan assesmen pra anestesi
oleh dokter ahli anestesi
5. Definisi Operasional 1. Surgical check list merupakan sebuah daftar
periksa untuk memberikan pembedahan yang
aman dan berkualitas pada pasien. Pengisian
surgical safety check list yang tidak lengkap
dapat meningkatkan resiko komplikasi dan
kematian akibat prosedur pembedahan.
2. Surgical check list merupakan pendataan yang
dilakukan mencakup data sign in sebelum
pasien dilakukan anestesi, time out yang
dilakukan sebelum meninggalkan ruangan
operasi. Kriteria lengkap :
a. Checklist sign in
b. Checklist time out
c. Checklist sign out
d. Tandatangan dokter anestesi, operator,
perawat
8. Numerator Jumlah surgical check list yang tidak diisi lengkap
dalam jangka waktu 1 bulan
9. Denominator Jumlah semua pasien yang dilakukan tindakan
operasi dalam 1 bulan
Seluruh pelayanan bedah
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah surgical check list yang tidak diisi lengkap dalam
jangka waktu 1 bulan
x 100%
Jumlah semua pasien yang dilakukan tindakan operasi
dalam 1 bulan

Data
15. Instrumen Formulir surgical check list
Pengambilan Data
sampel krejcie
Data
pelaporan data
21. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Bedah
Data
e. Perubahan Tehnik Local Ke Anestesi Lokal Ke anestesi Spinal atau

ke Anestesi General
1. Judul Indikator Perubahan tehnik lokal ke anastesi spinal, atau ke
anastesi general
2. Dasar Pemikiran Tergambarnya kepedualian dan ketelitian
pelayanan anestesi terhadap keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian
pelayanan anastesi terhadap keselamatan pasien
5. Definisi Operasional Angka kejadian terjadinya perubahan tehnik
anastesi lokal ke spinal atau anastesi general
6. Formula Pengukuran
N x 100%
D
7. Numerator Jumlah terjadinya perubahan tehnik anastesi

lokal ke anastesi spinal, atau ke anastesi general
8. Denominator jumlah semua pasien yang dilakukan tindakan
operasi
9. Target Pencapaian < 1%
Semua pasien yang menjalani perubahan tehnik
anestesi local ke anestesi spinal, atau ke anestesi
general.
Kriteria Ekslusi :
Tidak Ada
11. Formula (Jumlah terjadinya perubahan tehnik anastesi
lokal ke anastesi spinal, atau ke anastesi general,
dibagi jumlah semua pasien yang dilakukan
tindakan operasi) x 100%
12. Metode pengumpulan Retrospektif
data
13. Sumber data Data Sekunder
14. Instrumen Catatan Laporan Anastesi
Pengambilan Data
17. Periode Pengumpulan Setiap bulan
Data
Pelaporan Data
20. Penanggungjawab Kepala Instalansi Kamar Bedah
pengumpul data
f. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi dan salah

Penempatan ETT
1. Judul Indikator Komplikasi anastesi karena overdosis, rekasi
anastesi dan salah penempatan endotracheal tube
2. Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 2008
4. Tujuan Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi
dan monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
5. Definisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak di
harapkan sebagai akibat komplikasi anastesi
antara lain karena over dosis, reaksi anatesi, dan
salah penempatan ETT
8. Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi dalam
1 bulan
9. Denominator jumlah semua pasien yang di operasi dalam 1
bulan
10. Target <6%
Setiap pasien yang mengalami komplikasi karena
overdosis reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube.
Kriteria Eklusi:
Tidak Ada
12. Formula (Jumlah pasien yang mengalami komplikasi dalam
1 bulan, dibagi jumlah semua pasien yang di
operasi dalam 1 bulan) x 100%
13. Metode pengumpulan Sensus harian
data
15. Instrumen Laporan dan catatan anastesi
Pengambilan Data
16. Besar sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
sampel 2. Menggunakan Rumus Slovin
data
pelaporan Data
21. Penanggungjawab Kepala Instalansi Kamar Bedah
pengumpul data
4.11 Kamar Bersalin

a. Waktu Tanggap Operasi SC Emergency ≤30 menit
1. Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
≤ 30 menit
2. Dasar Pemikiran 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
kewajiban untuk memberikan pelayanan gawat
darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
2015 adalah 305 per 100.000 Kelahiran Hidup,
ini masih merupakan yang tertinggi di Asia
Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak
ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka kematian Ibu ini
pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea
3. Dimensi Mutu Tepat waktu, Efektif, Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan
operasi seksio sesarea yang cepat dan tepat
sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan Ibu dan Bayi
5. Definisi Operasional Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit
8. Numerator Jumlah pasien yg mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sesuai dengan waktu tanggap
9. Denominator Jumlah pasien yg diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi
Pasien yang diputuskan untuk tindakan SC
emergensi dengan toleransi operasi baik.
Kriteria Ekslusi :
Ibu hamil yg memerlukan distabilisasi terlebih
dahulu
12. Formula Jumlah Pasien Yang mendapatkan tindakan SC

emergency sesuai dengan waktu tanggap
x 100%
Jumlah Pasien yg diputuskan tindakan SC emergency

Data
14. Sumber Data Data sekunder dari rekam medik, laporan operasi
15. Instrumen Formulir Pengumpulan data
Pengambilan Data
Pengumpulan Data
19. Penanggung jawab Kepala Ruang/Koord IGD/Kamar Bersalin
pengumpulan data
b. Angka Kematian Ibu

1. Judul Indikator Angka Kematian Ibu
2. Dasar Pemikiran 1. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
kewajiban untuk memberikan pelayanan gawat
darurat kepada pasien sesuai dengan
kemampuan pelayanannya.
2. Berdasarkan Supas tahun 2015, Angka
Kematian Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun
2015 adalah 305 per 100.000 Kelahiran Hidup,
ini masih merupakan yang tertinggi di Asia
Tenggara. Kejadian kematian ibu ini terbanyak
ditemukan di rumah sakit sebesar 78%.
Tingginya Angka kematian Ibu ini
pelayanan antenatal care dan persalinan.
Untuk itu diperlukan indikator untuk
memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea
4. Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan mencegah terjadinya
kematian ibu
5. Definisi Operasional Kematian ibu adalah kematian perempuan pada
saat hamil atau kematian dalam kurun waktu 42
hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang
lamanya kehamilan atau tempat persalinan, yakni
kematian yang disebabkan karena kehamilannya
atau pengelolaanya, tetapi bukan karena sebab-
sebab lain seperti kecelakaan, terjatuh, dll.
8. Numerator Jumlah kematian ibu dalam periode 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien ibu dalam 1 bulan
Tidak Ada
Kriteria Ekslusi :
Death On Arrival
12. Formula Jumlah kematian ibu dalam periode 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien ibu dalam 1 bulan
Data
14. Sumber Data Data sekunder dari rekam medik pasien
15. Instrumen Formulir Pengumpulan data
Pengambilan Data
16. Besar Sampel Probability Sampel
Pengumpulan Data
19. Penanggung jawab Kepala Ruang Kamar Bersalin
pengumpulan data
4.12 Laboratorium

Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
pelayanan.
tindakan pelayanan
dan tenaga Kesehatan
nutrisi.
jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain
benar.
observasi
9. Denominator Jumlah pemberi layanan yang diobservasi dalam
periode observasi
pelayanan kesehatan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi

dalam periode observasi

Data
Pengambilan Data
Data
Pelaporan Data
e. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤140 menit

1. Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
5. Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan
kimia darah, waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium
adalah tenggang waktu mulai pasien diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
8. Numerator Jumlah pasien dengan waktu tunggu ≤140 menit
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
10. Target Pencapaian ≤140 menit
Semua pemeriksaan laboratorium darah rutin dan
kimia
12. Formula Jumlah pasien dengan waktu tunggu ≤140 menit
X100%
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut

Data
15. Instrumen Buku registrasi pasien yang melakukan
Pengambilan Data pemeriksaan laboratorium
17. Cara Pengambilan 1. Non Probability Sampel
Data
Pelaporan Data
f. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil Laboratorium

1. Judul Indikator Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil
Laboratorium
Minimal
4. Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
5. Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium ke orang yang salah.
8. Numerator Jumlah penyerahan hasil laboratorium yang
diberikan pada orang yang salah
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di
laboratorium
11. Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan
pemeriksaan di Laboratorium
12. Formula Jumlah penyerahan hasil laboratorium yang diberikan
pada orang yang salah
X100%
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium
%

Data
14. Sumber Data Dokumen serah terima hasil pemeriksaan
laboratorium
15. Instrumen Dokumen serah terima hasil pemeriksaan
Pengambilan Data laboratorium
Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab Kepala Unit/Koordinator Laboratorium
g. Angka Pemenuhan Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
transfusi
1. Judul Indikator Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse
Minimal
4. Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium dalam
menyediakan kebutuhan darah
5. Definisi Operasional Angka pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfuse adalah jumlah permintaan
kebutuhan darah untuk tindakan transfuse yang
dapat dipenuhi oleh Laboratorium
8. Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
9. Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
11. Kriteria Kriteria Inklusi : Semua permintaan kebutuhan
darah bagi setiap pelayanan transfusi
12. Formula Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan
X100%
Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1%bulan

Data
14. Sumber Data Buku register permintaan darah
15. Instrumen Buku register permintaan darah
Pengambilan Data
Data
Pelaporan Data
h. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Cito ≤60 menit

1. Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Cito
≤60 menit
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
Cito dari seluruh unit
5. Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan
kimia darah CITO dari seluruh unit, waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai permintaan dikirim ke laboratorium
sampai dengan hasil siap diserahkan.
8. Numerator Jumlah hasil pemeriksaan cito dengan waktu
tunggu <60 menit
9. Denominator Jumlah seluruh permintaan laboratorium cito pada
hari berjalan
11. Kriteria Kriteria Inklusi : Seluruh pasien yang dilakukan
pemeriksaan di Laboratorium
12. Formula Jumlah hasil pemeriksaan cito dengan waktu tunggu
<60 menit
X100%
Jumlah seluruh permintaan laboratorium cito%pada hari
berjalan
13. Metode Pengumpulan Survey

Data
14. Sumber Data Dokumen/formulir serah terima hasil pemeriksaan
laboratorium
15. Instrumen Dokumen/formulir serah terima hasil pemeriksaan
Pengambilan Data laboratorium
Data
Pelaporan Data
4.13 Kasir
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien
Rawat Inap
1. Judul Indikator Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang
Tagihan Pasien Rawat Inap
2. Dasar Pemikiran Permenkes No 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
3. Dimensi Mutu Efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi
pembayaran pasien rawat inap
5. Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi
Operasional semua tagihan pelayanan yang telah diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi informasi
tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien
7. Satuan Persentase
Pengukuran
8. Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi
tagihan pasien rawat inap yang diamati dalam 1
bulan
9. Denumerator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati
dalam 1 bulan
10. Target Pencapaian ≤ 2 jam
Semua pasien yang dinyatakan pulang oleh
dokter
Kriteria Eklsusi :
Pasien yang pulang permintaan
12. Formula
Pengumpulan
Data
14. Sumber Data Formulir waktu pemberian informasi tagihan
rawat inap pasien
15. Instrumen Formulir waktu pemberian informasi tagihan
Pengambilan Data rawat inap pasien
18. Periode Harian
Pengumpulan
Data
dan Pelaporan
Data
21. Penanggung PIC Mutu Unit
Jawab Data
4.14 PPI
a. Plebhitis
1. Judul Indikator Angka Plebitis
Minimal
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus
yang steril dan benar
5. Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi di sekitar tusukan
atau bekas tusukan jarum infus di pembuluh
darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah
pemasangan ( sesuai pedoman surveilans
kemenkes RI tahun 2011)
8. Numerator Jumlah kasus infeksi luka infus perhari
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang di pasang infus
10. Target ≤1,5%
Semua Pasien yang mengalami plebhitis
Kriteria Eksklusi :
Tidak Ada
12. Formula (Jumlah kasus infeksi luka infus perhari, dibagi
Jumlah seluruh pasien yang di pasang infus) x
100%
13. Metode Surveilans
pengumpulan data
14. Sumber data Survei, Laporan Infeksi Nosokomial
Pengambilan Data
Sampel 2. Menggunakan Rumus Slovin
18. Periode Bulanan
Pengumpulan data
19. Frekuensi Analisis Bulanan, Triwulan
Data
21. penanggung jawab Ketua PPI, Kepala rawat inap
pengumpul data
b. VAP
1. Judul Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Minimal
3. Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas pelayanan
4. Tujuan Tergambarnya kejadian VAP di ICU, PICU/NICU
5. Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia di definisikan
sebagai keadaan dengan gejala klinis pneumonia
dan hasil pemeriksaan penunjang radiologi dan
mikrobiologi yang mengarah ke diagnosis
pneumonia setelah pemasangan ventilasi mekanik
> 48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi saluran nafas
8. Numerator Jumlah pasien dengan ventilator associated
pneumonia dalam periode waktu tertentu
9. Denominator Jumlah lama hari seluruh pasien dengan
pemakaian ventilator dalam periode waktu yang
sama per seribu
10. Target Pencapaian 5.8‰
Seluruh pasien dengan VAP
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah pasien dengan ventilator associated pneumonia
dalam periode waktu tertentu
x 100%
Jumlah lama hari seluruh pasien dengan pemakaian
ventilator dalam periode waktu yang sama per seribu

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Surveilans
Pengambilan Data
Cara Pengambilan 1. Non Probability Sampling
17. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
c. ISK
1. Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keamanan dari asuhan
keperawatan pada pasien rawat inap yang dipasang
kateter
4. Tujuan Tergambarnya saluran kemih yang terjadi di rumah
sakit
5. Definisi Operasional Infeksi saluran kemih di definisikan sebagai suatu
keadaan dengan gejala/keluhan spesifik seperti
demam > 38, disuri, nyeri suprapubika atau tanpa
keluhan tersebut dengan hasil biakan urin aliran
tengah (midstream ≥10 ml urin dengan jumlah
kuman tidak lebih dari dua spesies yang terjadi 3
hari setelah pemasangan kateter.
8. Numerator Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang
kateter urin menetap dalam periode waktu yang
sama per seribu
9. Denominator Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang
kateter urin menetap dalam periode tertentu
10. Target Pencapaian 15‰
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang kateter urin
menetap dalam periode waktu yang sama per seribu
x 100%
Jumlah lama hari seluruh pasien yang terpasang kateter urin
menetap dalam periode tertentu

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Survey
Pengambilan Data
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
d. Decubitus
1. Judul Indikator Kejadian Decubitus Selama Masa Perawatan
3. Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
4. Tujuan Tergambarnya kejadian decubitus
5. Definisi Operasional Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan
dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai
mengenai tulang akibat adanya penekanan pada
suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
setempat, yang timbul minimal 3x24 jam setelah
rawat inap.
8. Numerator Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan
decubitus selama 1 bulan
9. Denominator Jumlah kumulatif pasien rawat inap selama 1
bulan
10. Target ≤1,5%
Setiap pasien yang mengalami decubitus selama
perawatan
Kriteria Ekslusi :
Tidak Ada
12. Formula (Jumlah kumulatif pasien rawat inap dengan

decubitus selama 1 bulan, dibagi Jumlah
kumulatif pasien rawat inap selama 1 bulan) x
100%
Pengumpulan Data
15. Instrumen Laporan Kejadian Decubitus
Pengambilan Data
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. sumber data Sensus Harian
22. penanggung jawab IPCLN Unit/Kepala Instalasi
pengumpul data
e. IDO
1. Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi
Minimal
3. Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
4. Tujuan 1. Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi
(IDO)
2. Tergambarnya pelaksanaan operasi dan
perawatan pasca operasi sesuai standar
5. Definisi Operasional Infeksi daerah operasi adalah infeksi rumah sakit
pada semua kategori luka sayatan operasi yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai dengan
rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor),
bengkak (tumot), gangguan fungsi (fungsiolesa) dan
keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam kurun
waktu lebih dari 3x24 jam
8. Numerator Jumlah kasus IDO dalam satu bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien yang operasi dalam satu
bulan
Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi
dalam kurun waktu 30 hari pasca operasi atau
satu tahun jika dipasang implan
Kriteria Eklsusi :
Infeksi yang terjadi >30 hari pasca operasi tanpa
implant atau >1 tahun pada pemasangan implan
12. Formula
Jumlah kasus IDO dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien operasi dalam satu bulan
13. Metode Jumlah complain yang disurvei

Retrospektif
Pengumpulan Data
15. Instrumen Data pasien operasi di rawat inap
Pengambilan Data
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. Penanggung Jawab IPCN
Data
4.15 Diklat
Karyawan Yang Mendapatkan Pelatihan Minimal 20 Jam Pertahun
1. Judul Indikator Karyawan yang mendapatkan pelatihan minimal 20
jam pertahun

Minimal
3. Dimensi Mutu Kompetensi teknis
4. Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
sumber daya manusia
5. Definisi Operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan
kompetensi karyawan yang di lakukan baik di
rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal
perkaryawan 20 jam pertahun
8. Numerator Jumlah staf yang mendapatkan pelatihan minimal
20 jam pertahun
9. Denuminator Jumlah seluruh staff yang ada di rumah sakit
10. Target ≥60 %
Seluruh karyawan
Kriteria Ekslusi :
Tidak Ada
12. Formula (Jumlah karyawan yang mendapatkan pelatihan
minimal 20 jam pertahun, dibagi Jumlah seluruh
staff yang ada di rumah sakit) x 100%
13. Metodologi Retrospective
pengumpulan data
14. Sumber data Laporan Training Karyawan di SDM
15. Instrumen Laporan Training Karyawan di SDM
Pengambilan Data
18. Periode 1 tahun
Pengumpulan data
19. Periode Analisa dan Tahunan
pelaporan Data
21. Penanggungjawab Koordinator Diklat
pengumpul data
4.16 CSSD
Jumlah Instrumen yang Tidak Hilang atau Tertukar
1. Judul Indikator Jumlah Instrumen yang tidak hilang/tertukar
2. Dasar Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Dimensi Mutu Kuantitas Instrumen Yang Steril
4. Tujuan Memantau inventaris alat yang disteril
5. Definisi Operasional Jumlah instrument yang diterima sama dengan
instrument yang didistribusikan sesuai
ruangannya
8. Numerator Jumlah set instrument disteril yang tidak
hilang/tertukar
9. Denominator Jumlah set alat yang disteril
Seluruh alat yang dilakukan proses steril di CSSD
Kriteria Eklsusi :
-
12. Formula
Jumlah set instrument disteril yang tidak hilang/tertukar
Jumlah set alat yang disteril x 100%

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Laporan Harian CSSD
15. Instrumen Laporan harian CSSD
Pengambilan Data
Pengumpulan Data
pelaporan data
Data
4.17 IPSRS
Ketepatan Waktu Menyelesaikan Perbaikan Alat Non Medis
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Menyelesaikan Perbaikan Alat
Non Medis
Minimal
4. Tujuan 1. Agar alat dapat berfungsi dengan baik
2. Menjamin kestabilan kondisi sarana rumah
sakit serta menjamin keselamatan pengguna
baik operator taupun pelanggan (pasien)
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu menyelesaikan perbaikan alat
non medis adalah ketepatan waktu dalam
melakukan perbaikan yang dilakukan serta
langkah-langkah teknis yang dilaksanakan oleh
petugas IPSRS terhadap semua peralatan sarana
non medis yang berada di rumah sakit agar selalu
dalam kondisi baik, siap dan layak pakai, handal
dan tercapai usia teknisnya
8. Numerator Jumlah penanganan kerusakan alat yang tepat
waktu
9. Denominator Jumlah seluruh penanganan kerusakan alat yang
dilakukan dalam waktu yang sama
11. Kriteria 1. Inklusi
Perbaikan beberapa peralatan non medis dalam
waktu bersamaan
2. Ekslusi
Keterbatasan Jumlah Tekhnisi
12. Formula
Jumlah penanganan kerusakan alat yang tepat
waktu
x 100%
Jumlah seluruh penanganan kerusakan alat yang
dilakukan dalam waktu yang sama
13. Metode Dokumentasi
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Laporan permohonan perbaikan dari unit kerja dan
laporan hasil kerja
15. Instrumen Laporan Kerusakan alat di bagian IPSRS
Pengambilan Data
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
19. Periode Analisa dan Bulanan,Triwulan
Pelaporan Data
4.18 GIZI
Ketepatan Waktu Pemberian Makan Kepada Pasien
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada
Pasien
Minimal
4. Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
pasien adalah ketepatan penyediaan makanan,
pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
8. Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
9. Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Seluruh pasien rawat inap dengan diet/non diet
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei

Pengumpulan Data
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
Data
4.19 IT
Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan
1. Judul Indikator Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan
Hardware/Jaringan
4. Tujuan Tercapainya pelayanan bagian IT yang baik
5. Definisi Operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan respon
petugas EDP dalam menanggapi laporan
kerusakan hardware/ jaringan, yaitu lebih dari 1
jam sejak laporan kerusakan diterima sampai
dengan petugas EDP datang ke unit yang
bersangkutan
8. Numerator Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP
dalam menanggapi laporan kerusakan
hardware/jaringan
9. Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan
hardware/jaringan pada bulan tersebut
10. Target 0%
Setiap kerusakan hardware/jaringan yang rusak
Kriteria Ekslusi :
Kerusakan hardware/Jaringan yang tidak bisa di
tangani dalam waktu satu hari.
12. Formula (Jumlah keterlambatan respon time petugas EDP
dalam menanggapi laporan kerusakan
hardware/jaringan, dibagi Jumlah seluruh laporan
kerusakan hardware/jaringan pada bulan tersebut)
x 100%
pengumpulan data
14. Sumber Data Data Laporan Kerusakan hardware/jaringan
15. Instrumen Data Laporan Kerusakan hardware/jaringan
Pengambilan Data
17. Cara Pengambilan Menggunakan rumum slovin
Sampel
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
Pelaporan Data
4.20 Marketing
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
1. Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Rumah Sakit. Pasal 32: Hak Pasien dimana
mempunyai hak mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2. Rumah sakit berkewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti
diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit. Apabila selama
perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit
belum menunaikan kewajiban tersebut maka
pasien memilik hak untuk mengajukan
Komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang
merespon dan menindaklanjuti keluhan
tersebut dalam waktu yang telah di tetapkan
agar keluhan pasien dapat segera teratasi
3. Dimensi Mutu Efektif
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam
merespon keluhan pasien agar dapat diperbaiki
dan ditingkatkan untuk sebagai bentuk
pemenuhan hak pasien.
5. Definisi Operasional 1. Kecepatan waktu tanggap komplain adalah
rentang waktu Rumah sakit dalam menanggapi
keluhan tertulis, lisan atau melalui media masa
melalui tahapan identfikasi, penetapan grading
risiko, analisa hingga tindak lanjutnya.
2. Grading risiko Komplain dan standar waktu
tanggap Komplain:
a. Grading Merah (Ekstrim) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1 x 24 jam.
Kriteria: cenderung berhubungan dengan
polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi
kerugian material, dan lain-lain.
b. Grading Kuning (Tinggi) ditanggapi dan
cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dan lain-lain.
c. Grading Hijau (rendah) ditanggapi dan
tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial
8. Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan
ditindaklanjuti sesuai waktu yang ditetapkan
berdasarkan grading
9. Denominator Jumlah komplain yang disurvei
Semua komplain(lisan, tertulis, dan media massa)
Kriteria Eklsusi :
Tidak Ada
12. Formula
Jumlah complain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
x 100%
sesuai waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading
13. Metode Survei

pengumpulan data Jumlah complain yang disurvei
14. Sumber data Laporan Complain
15. Instrumen Data/laporan complain yang telah di selesaikan
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan data
Pelaporan Data
21. penanggung jawab Tim Complain
pengumpul data
4.21 Elektromedis
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis
1. Judul Indikator Ketepatan waktu Pemeliharaan Alat Medis
3. Dimensi Mutu Efektivitas, Keselamatan Pasien
4. Tujuan Terselenggaranya penyelenggaraan pelayanan
melalui peralatan yang efektif
5. Definisi Operasional
8. Numerator Jumlah pemeliharaan alat medis yang tepat waktu
9. Denominator Jumlah seluruh alat medis yang dilakukan
pemeliharaan
10. Target 100%
Seluruh alat yang akan dilakukan pemeliharaan
Kriteria Ekslusi:
Tidak Ada
12. Formula (Jumlah pemeliharaan alat medis yang tepat
waktu, dibagi Jumlah seluruh alat medis yang
dilakukan pemeliharaan) x 100%
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Laporan kalibrasi alat
15. Instrumen Laporan Kalibrasi Alat
Pengambilan Data
16. Besar sampel Total sampel
17. Cara Pengambilan Non Probabiliti Sampling
Sampel
18. Periode Bulanan
Pengumpulan Data
Pelaporan Data
21. penanggung jawab PIC Data Elektromedis
pengumpul data
4.22 Kesling
Angka Kejadian Hasil Laboratorium Pemeriksaan Limbah Cair RS yang
tidak sesuai dengan baku mutu limbah cair
1. Judul Indikator Angka kejadian hasil laboratorium pemeriksaan
limbah cair RS yang tidak sesuai dengan baku
mutu limbah cair
Minimal
4. Tujuan Tergambarnya Kepedulian rumah sakit terhadap
keamanan limbah cair rumah sakit
5. Definisi Operasional baku mutu adalah standar minimal pada limbah
cair yang dianggap aman bagi kesehatan,yang
merupakan ambang batas yang ditolerin dan
diukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand ) :30 mg/liter
COD (Chemicel Oxygen Demand ) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid ) : 30 mg/liter
PH : 6-9
8. Numerator hasil laboraturium pemeriksaan limbah cair rumah
sakit yang sesuai dengan baku mutu
9. Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
10. Target 0%
Seluruh limbah cair yang di;akukan pemeriksaan
Kriteria Ekslusi :
-
12. Formula (hasil laboraturium pemeriksaan limbah cair
rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu, dibagi
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair) x 100%
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Laporan pemeriksaan limbah cair di rumah sakit
15. Instrumen Laporan pemeriksaan limbah cair di rumah sakit
Pengambilan Data
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
21. penanggung jawab PIC Mutu Unit/Kepala Instalasi
pengumpul data
4.23 Security
Waktu Pengontrolan Security Terlaksana Keseluruh Area Rumah Sakit
1. Judul Indikator Waktu Pengontrolan Security Terlaksana
Keseluruh Area Rumah Sakit
2. Dasar Pemikiran Keamanan dan Kenyamanan lingkungan rumah
sakit sangat penting, sehingga pengontrolan ke
seluruh area rumah sakit diperlukan untuk
menjamin keamanan.
4. Tujuan Tergambarnya Pengontrolan Security Ke seluruh
area rumah sakit
5. Definisi Operasional Pengotrolan Security merupakan usaha ataupun
tindakan guna melindungi dan mengamankan dari
segala gangguan/ancaman baik dari luar atau dari
dalam Rumah Sakit, kegiatan ini dilakukan dengan
cara petugas security meninjau langsung area-area
seluruh rumah sakit.

8. Numerator Jumlah area yang dilakukan pengontrolan pada
hari tersebut
9. Denominator Jumlah seluruh area di Rumah Sakit
10. Target 100%
Seluruh area rumah sakit
Kriteria Ekslusi :
-
12. Formula (Jumlah seluruh area yang dilakukan pengontrolan
pada hari tersebut, dibagi Jumlah seluruh area di
rumah sakit) x 100%
13. Metode Sensus Harian
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Sensus harian security
15. Instrumen Sensus harian security
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Harian
pengumpulan data
pelaporan data
21. penanggung jawab Kepala Security
pengumpul data
4.24 Logistik
Kesesuaian Barang di Gudang (Fisik) Dengan Pencatatan Kartu Stock
1. Judul Indikator Pengontrolan Ketidaksesuaian barang di Gudang
(fisik) dengan pencatatan kartu stock
2. Dasar Pemikiran Proses yang dilakukan untuk menghindari
kekeliruan dalam kartu stock sehingga apabila
tidak dilakukan secara bersamaan maka
ketidakcocokan akan meningkat dan akan
mengganggu perencanaan pembelian barang.
3. Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
4. Tujuan Untuk mengetahui kesesuaian antar barang
digudang (fisik) dengan pencatatan kartu stock
5. Definisi Operasional Persentase ketidaksesuaian barang di Gudang
(fisik) dengan pencatatan kartu stock adalah suatu
proses yang dilakukan pada waktu yang sama
untuk menghindari kekeliruan karena adanya
barang keluar atau masuk saat ada transaksi.
8. Numerator Jumlah seluruh kartu stock yang tidak sesuai
antara barang (fisik) dengan kartu stok
9. Denominator Jumlah seluruh kartu stock di Gudang fisik
10. Target 100%
Seluruh kartu stock di Gudang (fisik)
Kriteria Ekslusi :
-
12. Formula (Jumlah seluruh kartu stock yang tidak sesuai
antara barang (fisik) dengan kartu stok, dibagi
Jumlah seluruh kartu stock di Gudang fisik) x
100%
13. Metode Sensus Harian
Pengumpulan Data
14. Sumber Data Laporan Bulanan
15. Instrumen Kartu stock di Gudang (fisik)
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Harian
pengumpulan data
pelaporan data
21. penanggung jawab Kepala Logistik/Supervisor Logistik
pengumpul data
4.2.5 Komite Mutu

Ketepatan Waktu Pengumpulan Laporan Unit Ke Komite Mutu
1. Judul Indikator Ketepatan Waktu Pengumpulan Laporan Unit Ke

Komite Mutu
2. Dasar Pemikiran Peraturan Direktur No 007/PER-DIR/RS-
RTJ/VII/2022 tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Rapha Theresia
Jambi
3. Dimensi Mutu Ketepatan Waktu
4. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengumpulan
laporan mutu dari unit kepada Komite Mutu
5. Definisi Operasional Ketepatan waktu merupakan rentang waktu atau
lamanya hari yang dibutuhkan untuk
mengumpulkan laporan bulanan mutu ke komite
mutu, telah disepakati bahwa pengumpulan
laporan bulanan dikumpulkan pada setiap tanggal
05 bulan berikutnya, sehingga unit yang
mengumpulkan laporan lewat dari tanggal tersebut
dianggap tidak tepat waktu.
6. Tipe Indikator Proses
8. Numerator Jumlah unit yang mengumpul laporan tepat waktu
9. Denominator Jumlah seluruh unit pengumpul laporan
10. Target 100%
Seluruh unit di Rs.Rapha Theresia Jambi
Kriteria Ekslusi :
-
12. Formula N
D X 100%
13. Metode Form pengumpulan laporan bulanan

Pengumpulan Data
14. Sumber Data Form pengumpulan laporan bulanan
15. Instrumen Form pengumpulan laporan bulanan
Pengambilan Data
Sampel
18. Periode Bulanan
pengumpulan data
pelaporan data
21. penanggung jawab Ketua Komite Mutu Rumah Sakit
pengumpul data

Profil Indikator Mutu 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Indikator Mutu 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keputusan Direktur Rumah

I. INDIKATOR NASIONAL MUTU

8. Waktu Lapor Hasil tes Kritis Laboratorium 100 %

9. Kepatuhan Penggunaan APD ≥ 85%

10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh 100%

11. Kepatuhan terhadap alur klinis (Clinical Pathway) 100%

13. Kecepatan Respon terhadap Komplain 80%

II. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

2. Komunikasi Efektif Kepatuhan Verifikasi Read Back 100%

III. Indikator Mutu Prioritas Unit

No Unit Indikator Standar

Indikator Mutu Unit

No Unit Indikator Standar

Respon Tanggapan Petugas Kebersihan 80%

5. Rekam Medis Ketepatan Pengembalian Rekam Medis ≥95%

1. Indikator Nasional Mutu

2. Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI mengenai

4. Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk

5. Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan

7. Satuan Pengukuran Persentase

8. Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

9. Denuminator Jumlah pemberi layanan yang diobservasi dalam

10. Target Pencapaian 100%

11. Kriteria Kriteria Inklusi:

12. Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan

Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam

13 Metode Pengumpulan Observasi

15. Instrumen Formulir observasi kepatuhan identifikasi pasien

20. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan

1.2 Kepatuhan Kebersihan Tangan

1. Judul Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan

Kriteria Ekslusi : Tidak ada

13. Metode Observasi

1.3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

2. Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit

4. Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu dipelayanan

5. Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang

7. Satuan Pengukuran Persentase

8. Numerator Jumlah Pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60

9. Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

10. Target Pencapaian ≥80%

11. Kriteria Kriteria Inklusi :

12. Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60

13. Metode Retrospektif

14. Sumber Data Sumber data sekunder dari :

1. Catatan Pendaftaran Pasien Rawat Jaln

16. Besar Sampel 1. Total Sampel (apabila jumlah populasi ≤30)

18. Periode Bulanan

20. Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan

1.4 Penundaan Operasi Elektif

1. Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif

Kriteria Eksklusi: Penundaan operasi atas indikasi

Jumlah pasien operasi elektif x 100%

14. Metode Retrospektif

1.5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

13. Metode Retrospektif

20. Periode Analisis dan Bulanan, Triwulan, Tahunan

1.6 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

1. Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

1.7 Waktu Tanggap Operasi SC Emergency

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio

1.8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

Kriteria Ekslusi : Tidak ada