PROGRAM MUTU PRIORITAS & MUTU UNIT PELAYANAN

Oleh : KMKP RSB

 
Salah satu fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1 adalah tentang pemilihan,
pengumpulan, analisis dan validasi data indikator mutu.
Berdasarkan Peraturan Direktur RS Banyumanik Semarang Nomor :
072/PER/RSB/I/2019 tentang Kebijakan Penetapan Indikator Mutu Tahun 2019,
memutuskan bahwa indikator mutu yang dilakukan monitoring adalah sebagai berikut:
I. INDIKATOR AREA KLINIS
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kelengkapan asesmen awal medis dalam waktu 24 jam
100% Kepala Instalasi Rawat Inap
setelah pasien masuk rawat inap
Kepala Instalasi Laboratorium & Ins
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Rawat Inap
Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan 0% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar) 0% Kepala Instalasi Farmasi
Kematian Pasien di IGD 0% Kepala Instalasi Gawat Darurat
 
II. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Rumah
0% Kepala Seksi RT & IPSRS
Sakit
Ketidaktepatan administrasi keuangan
0% Kepala Instalasi Farmasi
laboratorium
 
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR PENANGGUNG
AREA INDIKATOR TARGET
MUTU JAWAB
Ketepatan identifikasi Kepatuhan Identifikasi
ISKP 1 100% Ketua Tim SKP
pasien Pasien
Kelengkapan pengisian form
Peningkatan Kepala Instalasi
Cacatan Perkembangan
ISKP 2 komunikasi yang 100% Rawat Inap &
Pasien Terintegrasi (CPPT)
efektif Ketua Tim SKP
pasien sesuai SBAR
Peningkatan Ketidaktepatan Pemberian Kepala Instalasi
ISKP 3 0%
keamanan obat Obat (5 Benar) Farmasi
 Kepastian tepat lokasi, Angka Kelengkapan
Kepala
ISKP 4 tepat prosedur, tepat Pengisian Surgical Checklist 100%
Instalasi Bedah
pasien operasi di Kamar Operasi
Pengurangan risiko
ISKP 5 infeksi terkait Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
pelayaan kesehatan
Pengurangan risiko
ISKP 6 Kejadian pasien jatuh 0% Ketua Tim SKP
jatuh
 
IV. INDIKATOR WAJIB
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Ketua Tim SKP
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
100% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit)
Waktu Tunggu Rawat Jalan 60 menit Kepala Instalasi Rawat Jalan
Penundaan Operasi Elektif 0% Kepala Instalasi Bedah
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Laboratorium &
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
80% Kepala Instalasi Farmasi
Bagi RS Provider BPJS
Kepatuhan Cuci Tangan 85% Ketua Tim PPI
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Kepala Instalasi Rawat Inap & Kepala
100%
Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap Tim SKP
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% Ketua Tim CP
Kepuasan Pasien dan Keluarga 80% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
Kecepatan Respon Terhadap Komplain ≥75% Kepala Seksi Humas & Pemasaran
 
V. INDIKATOR LOKAL
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
Kepatuhan Pengisian Catatan Medis Gawat
100% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Darurat pada pasien Gawat Darurat
 
VI. INDIKATOR TAHUN 2018
JUDUL INDIKATOR MUTU TARGET PENANGGUNG JAWAB
a. Indikator Area Klinik
Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi
0% Kepala Instalasi Bedah
Operasi
Kepala Instalasi Bedah
Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi 0%  
Insiden Tertinggalnya Instrumen/Kasa
0% Kepala Instalasi Bedah
/Benda Lain Saat Operasi
Keterlambatan Waktu Mulai Operasi > 30
0% Kepala Instalasi Bedah
Menit
Keterlambatan waktu penerimaan obat
0% Kepala Instalasi Farmasi
racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non
0% Kepala Instalasi Farmasi
racikan
Pasien Rehabilitasi Medis Yang Drop Out ≤ 50% Koordinator Fisioterapi
Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medis 0% Koordinator Fisioterapi
Sisa Makan Siang Pasien Non Diit <20% Kepala Instalasi Gizi
Kelengkapan Asesmen Medis Dalam
Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat 100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Inap
Infeksi Daerah  Operasi IDO ≤ 1,5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kejadian Reaksi Transfusi ≤ 0,01% Kepala Instalasi Rawat Inap
Keterlambatan Operasi Sectio Caesarea 0% Ketua Tim PONEK
Kejadian Tidak Dilakukan Inisiasi
0% Ketua Tim PONEK
Menyusu Dini (IMD) pada Bayi Baru Lahir
Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan
0% Ketua Tim PONEK
ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
b. Indikator Area Manajemen
Kepala Instalasi Sterilisasi &
Linen Hilang 0%
Laundry
c. Indikator SKP
Kelengkapan Asesmen Risiko Jatuh Pasien
100% Ketua Tim SKP
Rawat Inap
d. Indikator Area Lokal
Kepatuhan Penulisan Resep Sesuai
100% Kepala Instalasi Farmasi
Formularium
Kelengkapan Obat & Alkes di Troly
100% Kepala Instalasi Farmasi
Emergency
Kepatuhan Telaah Resep 100% Kepala Instalasi Farmasi
Tidak Adanya Laporan Kesalahan
100% Kepala Instalasi Farmasi
Pemberian Obat Rawat Jalan
Kepuasan Pelanggan Fisioterapi ≥ 80% Koordinator Fisioterapi
Pencatatan Asuhan Gizi Pasien Risiko
100% Kepala Instalasi Gizi
Nutrisi dalam Rekam Medik 2×24 jam
Tidak Adanya Pasien Rujuk di IGD ≤ 5% Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pemberi Pelayanan Persalinan dengan
100% Koordinator Kamar Bersalin
Tindakan Operasi
Angka Kematian Ibu 0% Koordinator Kamar Bersalin
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Kepala Seksi Perbendaharaan &
100%
tentang Tagihan Pasien Rawat Inap Verifikasi
Tidak Adanya Pasien Umum yang Tidak Kepala Seksi Perbendaharaan &
100%
Membayar Setelah Selesai Pelayanan Verifikasi
Kepatuhan Penulisan Diagnosa Pada Form
100% Kepala Instalasi Laboratorium
Permintaan Pasien Laboratorium
Kepala Instalasi Sterilisasi &
Tidak Adanya Instrumen Yang Hilang 100%
Laundry
Ketepatan Waktu Penyerapan Linen Rawat Kepala Instalasi Sterilisasi &
100%
Inap Laundry
Kepala Instalasi Sterilisasi &
Ketepatan Jumlah Penyerahan Linen 100%
Laundry
Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan
100% Kepala Seksi Personalia
Gaji
Ketepatan Prosedur Pengangkatan Pegawai 100% Kepala Seksi Personalia
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen ≤ 2% Kepala Instalasi Radiologi
Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan 100% Kepala Instalasi Radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax
≤ 3 jam Kepala Instalasi Radiologi
Foto
Tidaka Adanya Kesalahan Pemberian Label 100% Kepala Instalasi Radiologi
Kepatuhan Skrining Nyeri Pasien Rawat
100% Kepala Instalasi Rawat Inap
Inap
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Inap ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan Monitoring Pemberian Darah
100% Kepala Instalasi Rawat Inap
pada Pasien yang Dilakukan Transfusi
Kepatuhan Kontrol Pertama Bayi yang
80% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Lahir di RSB
Ketersediaan Pelayanan 100% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Tidak Adanya Pasien Rujuk di Rawat Jalan ≤ 5% Kepala Instalasi Rawat Jalan
Kelengkapan Pengisian Resum Medis 24
100% Kepala Seksi Rekam Medis
Jam Setelah Selesai Pelayanan
Kelengkapan Informed Concent Setelah
100% Kepala Seksi Rekam Medis
Mendapatkan Informasi yang Jelas
Kalibrasi Alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Pengolahan Limbah Padat Berbahaya
100% Kepala Seksi RT & IPSRS
sesuai Dengan Aturan
Pengawasan Keliling Oleh Petugas
100% Kepala Seksi RT & IPSRS
Keamanan
Pencatatan & Pelaporan Pasien TB 100% Ketua Tim TB DOTS
Kepatuhan Pemeriksaan HIV pada Pasien
100% Ketua Tim TB DOTS
TB
Kepatuhan Pemeriksaan HIV pada Pasien
100% Ketua Tim HIV
Ibu Hamil
Ketepatan Waktu Pelaporan IKP 100% Ketua Tim IKP
Perawatan Metode Kanguru 100% Ketua Tim PONEK
Rawat Gabung 100% Ketua Tim PONEK
Angka Kematian Ibu 0% Ketua Tim PONEK
Angka Kematian Bayi 0% Ketua Tim PONEK
Kepatuhan Penggunaan APD 100% Ketua Tim PONEK
Kegiatan Pencatatan & Pelaporan INOS 100% Ketua Tim PONEK
Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilaksanakan tiap bulan oleh unit yang
terkait dan dianalisa tiap bulan, proses tersebut dilakukan melalui monitoring
indikator mutu yaitu proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi secara
sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi
persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum dan dijadikan
koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih
tinggi atau lebih rendah dari target digunakan sebgai bahan untuk menemukan upaya
perbaikan.
RS BANYUMANIK
Jl. Bina Remaja No. 61 Srondol Wetan
Kecamatan Banyumanik
Semarang. Kode Pos: 50263
 
Silahkan Hubungi kami :

 Informasi : (024) 747-1519

 SMS center : (+62) 85 200 444 664
 Email : rsbanyumanik@gmail.com

Designed and built by RSB-it