Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Islam Ibnu Sina :

a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
 c. Alat Medis
 Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau/gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada

 Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat

 Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

 Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
 Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
 Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar