PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

PEDOMAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RS. JIWA DAERAH SURAKARTA

PENANG
LANGKAH INDIKATOR
NO STANDAR/ EP METODE PERBAIKAN WAKTU GUNG KET RTL
PEMENUHAN EP PENCAPAIAN
JAWAB
1 PMKP. 1.1. (EP.3) Melakukan revisi - Rapat koordinasi Direktur - Revisi Program kerja Juni 2016 - Direktur Telah
Program menangani sistem Program PMKP mengundang struktural PMKP yang di sahkan. - KMKP terlaksana
dari organisasi, peranan dengan melengkapi dan perwakilan unit kerja - Seluruh unit kerja saat remidi.
rancangan sistem, rancang program kerja yang untuk menyusun revisi menerima program
ulang dari peningkatan terdiri dari program kerja PMKP. PMKP.
mutu dan keselamatan peningkatan mutu dan - Program kerja PMKP
pasien . keselamatan pasien. didistribusikan ke seluruh
unit kerja.
2 PMKP. 1.4. ( EP.2) Meningkatkan - Merevisi SPO umpan balik - Ada SPO umpan balik Periodik KMKP Telah
Komunikasi dilakukan komunikasi secara hasil capaian upaya capaian PMKP setiap 3 Koord. terlaksana
secara reguler melalui reguler melalui peningkatan mutu. - Bukti sosialisasi SPO bulan. Humas saat remidi.
saluran yang efektif. saluran yang efektif. - Mensosialisaikan SPO ke berupa buku ekspedisi Pengelola
semua unit kerja. distribusi SPO. majalah
- Menentukan saluran - Notulen rapat. Bina Jiwa.
komunikasi yang - Laporan kegiatan apel
digunakan oleh RS (rapat oleh petugas Humas.
koordinasi, apel pagi, - Majalah Bina Jiwa
papan pengumuman, - Capaian upaya PMKP
majalah, website RS) ditempel di papan
pengumuman.
- Website menampilkan
capaian upaya PMKP.
3 PMKP. 1.4. ( EP.3) - Merevisi SPO umpan balik - Ada SPO umpan balik Telah
Komunikasi dilakukan hasil capaian upaya capaian PMKP terlaksana.
termasuk kemajuan dalam peningkatan keselamatan - Bukti sosialisasi SPO
hal mematuhi sasaran pasien. berupa buku ekspedisi
keselamatan pasien - Mensosialisaikan SPO ke distribusi SPO.
1
 semua unit kerja. - Notulen rapat.
- Menentukan saluran - Laporan kegiatan apel
komunikasi yang oleh petugas Humas.
digunakan oleh RS (rapat - Majalah Bina Jiwa
koordinasi, apel pagi, - Capaian upaya PMKP
papan pengumuman, ditempel di papan
majalah, website RS) pengumuman.
- Website menampilkan
capaian upaya PMKP.
4 PMKP. 1.5. (EP.1) Menyusun program - Direktur mengkoordinir - Ada program diklat Juli 2015 KMKP Telah
Diadakan pelatihan bagi diklat PMKP rumah Subag Diklat dan KMKP PMKP. terlaksana
staf sesuai dengan peranan sakit. untuk menyusun program saat remidi.
mereka dalam program Diklat.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5 PMKP. 1.5. (EP.2) Membuat kebijakan - KMKP mengusulkan - Ada kebijakan tentang Juni 2015 Direktur Telah
Seorang individu yang tentang kualifikasi kualifikasi personil kualifikasi individu yang terlaksana
berpengetahuan luas individu yang dapat narasumber pelatihan memberikan pelatihan. saat remdi.
memberikan pelatihan memberikan pelatihan PMKP kepada direktur. - Kebijakan disosialisasi
PMKP. - Direktur mengeluarkan ke unit terkait (Subag
kebijakan. Diklat dan KMKP)
6 PMKP. 1.5. (EP.3) Menyelenggarakan - Mengirimkan anggota - Anggota KMKP ada Agustus – KMKP Telah
Staf berpartisipasi dalam pelatihan PMKP bagi KMKP untuk mengikuti yang telah dikirim September terlaksana
pelatihan sebagai bagian staf sesuai dengan diklat PMKP versi KARS. diklat PMKP versi 2015. saat remidi.
dari pekerjaan rutin peran. - Mengadakan in house KARS.
mereka. training kepada semua - Terlaksana pelatihan
pegawai sesuai dengan PMKP di dalam dalam
peran masing-masing. RS.
- Melakukan koordinasi
dengan Subag Diklat
7 PMKP. 2. (EP.1) Membuat rancang - Rapat koordinasi PMKP - Tersusun pedoman Juni 2015 Direktur Telah
Prinsip peningkatan mutu ulang proses baru membahas metode PMKP RS edisi revisi. KMKP terlaksana
dan alat ukur dari program atau pengembangan rancang ulang yang dipilih - Unit kerja menerima saat remidi.

2
 diterapkan pada rancangan pelayanan dari hasil RS yaitu PDCA. pedoman PMKP RS.
proses baru atau yang program PMKP - Merevisi pedoman PMKP.
dimodifikasi. dengan melakukan - Pedoman PMKP
revisi Pedoman PMKP. didistribusikan ke semua
unit kerja.
8 PMKP. 2. (EP.2) Membuat proses yang - Meninjau kembali format - Format baru PPK dan Juli-Agistus Komite Telah
Elemen dalam Maksud dan dirancang / modifikasi PPK dan CP CP medik terlaksana
Tujuan dari huruf a s/d i berdasarkan elemen - Melakukan pemantauan - Laporan pemantauan Pemantauan saat remidi.
digunakan apabila relevan dalam maksud dan kepatuhan CP. kepatuhan CP. setiap bulan.
dengan proses yang tujuan dari huruf a)
dirancang atau yang s/d i)
dimodifikasi
9 PMKP. 2. (EP.3) Melakukan revisi - Sosialisasi ke seluruh unit Unit kerja memiliki Juni 2015 KMKP Telah
Dipilih indikator untuk kebijakan dan kerja mengenai cara indikator mutu. Ka. Unit terlaksana
mengevaluasi apakah membuat panduan pemilihan indikator mutu. Kerja saat remidi.
pelaksanaan rancangan tentang penentuan
proses baru atau rancangan indikator mutu RS.
ulang proses telah berjalan
baik.
10 PMKP. 2. (EP.4) Membuat indikator - Rapat koordinasi dipimpin - Tersusun Indikator Desember Telah
Data sebagai indikator mutu yang sesuai oleh direktur untuk baru yang sesuai 2015 KMKP terlaksana.
digunakan untuk mengukur dengan kriteria menentukan indikator dengan program Ka. Unit
proses yang sedang pemilihan indikator mutu RS. peningkatan mutu RS. Kerja
berjalan mutu sehingga - Indikator mutu disahkan - Unit kerja paham
mampu meningkatkan dan disosialisasikan. indikator mutu masing-
mutu RS. masing.
11 PMKP. 2.1. (EP.3) Melakukan seluruh Membuat CP pada area Ada bukti pemakaian CP Oktober 2015 KMKP Telah
Rumah sakit melaksanakan PPK dan CP di area priorotas yang telah Ka. Komite terlaksana.
pedoman klinis dan clinical prioritas yang telah ditetapkan. medik
pathways atau protokol ditetapkan.
klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan

3
12 PMKP. 2.1. (EP.4) Membuat evaluasi Untuk mengurangi variasi Laporan hasil evaluasi Oktober 2015 KMKP Telah
Pimpinan klinis dapat penggunaan PPK dan pemakaian CP (Setiap 6 Ketua Sub terlaksana.
menunjukkan bagaimana CP bulan) Komite
penggunaan pedoman Peningkat
klinis, clinical pathways dan an Mutu
atau protokol klinis telah Profesi
mengurangi adanya variasi Medis
dari proses dan hasil
(outcomes)
13 PMKP. 3.1. ( EP. 6) Melakukan analisa - Unit kerja melakukan - Capaian indikator klinis - Setiap 3 Ka. Unit Telah
Data penilaian klinis data indikator mutu analisa PDCA terhadap dianalisa setiap 3 bulan. kerja terlaksana .
dikumpulkan dan digunakan klinis untuk evaluasi masing-masing indikator bulan.
untuk melakukan evaluasi terhadao efektifitas mutu klinis. - Ada R TL terhadap
terhadap efektivitas dari peningkatan mutu RS. - Buat tindak lanjut yang capaian indikator mutu
peningkatan. belum tercapai. klinis.

14 PMKP. 3.2. (EP.5)
Data penilaian manajerial
dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi
efektivitas dari peningkatan
Melakukan analisa - Unit kerja melakukan - Capaian indikator - Setiap 3 Ka. Unit Telah
data indikator mutu analisa PDCA terhadap manajerial dianalisa bulan. kerja terlaksana.
manajerial untuk masing-masing indikator setiap 3 bulan.
evaluasi terhadap mutu manajerial. - Ada RTL terhadap
efektifitas - Buat tindak lanjut yang capaian indikator mutu
peningkatan mutu RS. belum tercapai. klinis.

15 PMKP. 3.3. (EP. 3) Melakukan analisa - Unit kerja melakukan - Capaian indikator SKP - Setiap 3 Ka. Unit Telah
Data penilaian digunakan data indikator SKP analisa PDCA terhadap dianalisa setiap 3 bulan. kerja terlaksana.
untuk menilai efektivitas untuk evaluasi masing-masing indikator bulan. KMKP
dari peningkatan terhadao efektifitas SKP. - Ada RTL terhadap
peningkatan mutu RS. - Buat tindak lanjut yang capaian indikator SKP.
belum tercapai.
16 PMKP. 4.2. ( EP.3) Melakukan - Membandingkan capaian - Ada analisa - Setiap 3 KMKP SPM RSJD Sudah Ada SPM
Perbandingan dilakukan perbandingan capaian mutu dengan Standar perbandingan dengan bulan Surakarta
dengan standar, bila indikator mutu pelayanan minimal RSJD SPM. yang
memungkinkan dengan standar. Surakarta. disahkan

4
 oleh
Pergub.
17 PMKP. 4.2. ( EP.4) Melakukan - Mencari referensi praktik - Ada analisa Setiap 3 KMKP Belum Capaian
Perbandingan dilakukan perbandingan capaian yang baik perbandingan dengan bulan didapat Indikator Mutu
dengan praktek yang baik indikator mutu - Lakukan perbandingan. referensi referensi dibandingkan
dengan pratik yang praktek dengan
baik. yang baik. referensi praktik
yang baik,
diantaranya
diliat dalam
jurnal :
1. Mechanical
restraint of
adult
psychiatric
onpatients :
a literature
review,
Duncan
Stewart,
Federal
Indentity
2. Restraint Use
and Other
Controllnterv
entions for
Mental
Healthlnpatie
nts in
Ontario,
Feredal
Identity
Progam.
3. Psychiatric
Intensive
Care Units: a
literature
5
 review,
Bowers, L
18 PMKP. 5.1. ( EP.1) Membuat kebijakan - KMKP menyusun draft - Ada kebijakan dan SPO Juni 2015 KMKP Telah
Pimpinan rumah sakit dan SPO tentang kebjakan dan SPO untuk tentang publikasi data. terlaksana.
bertanggung jawab bahwa publikasi data yang ditetapkan Direktur. - Data yang akan
data yang disampaikan ke boleh disampaikan. - Implementasikan publikasi dipublikasikan telah
publik dapat di data sesuai dengan mendapat persetujuan
pertanggungjawabkan dari kebijakan dan SPO. Direktur.
segi mutu dan hasilnya
(outcome).
19 PMKP. 5.1. ( EP.2) Melakukan uji validitas - Melakukan validasi Data sudah divalidasi. Setiap 3 Validator Telah
Data yang disampaikan dan reliabilitas terhadap data yang akan bulan. terlaksana.
kepada publik telah terhadap data yang disampaikan ke publik.
dievaluasi dari segi validitas akan disampaikan ke - publikasi dilakukan oleh
dan publik. unit kerja Humas.
reliabilitasnya.
20 PMKP. 7. (EP.7) RS menetapkan - Merevisi panduan Panduan yang telah Juli 2015 Direktur Telah
Kejadian lainnya yang kejadian lainnya yang Keselamatan pasien direvisi. KMKP terlaksana
ditetapkan oleh rumah sakit masuk dalam dengan menambahkan saat remidi.
dianalisis. klasifikasi KTD. kriteria kejadian lainnya.
- Mensosialisasikan ke unit
kerja.
21 PMKP. 8. (EP.4) Melakukan analisa - Pengumpulan data KNC - Data dianalisa . Setiap 3 Ka. Unit Telah
Data dianalisis dan tindakan data KNC untuk tiap bulan. - Ada RTL. bulan. kerja terlaksana (
diambil untuk mengurangi tindakan perbaikan - Koordinasi unit kerja dan KMKP menggunak
KNC (lihat juga MPO.7.1, dalam KMKP untuk menganalisa an data
EP 3) rangkamengurangi dan menyusun rencana Pasien
KNC tindak lanjut untuk mengamuk
mencegah KNC. )
- Sosialisasikan RTL ke
seluruh unit kerja.

22 PMKP.10. (EP.3) Melakukan rencana - Melakukan brainstorming - Terkumpul mode Juni- KMKP Telah
Perubahan-perubahan perubahan dan unit kerja dengan KMKP. kegagalan. September Ka. terlaksana
6
 direncanakan dan diuji mendokumentasikan - Melakukan identifikasi Instalasi saat remidi.
perubahan yang mode kegagalan pada
direncanakan dan di pelayanan di unit kerja
uji. prioritas.

23 PMKP.10. (EP.4)
Dilaksanakan perubahan
yang menghasilkan
peningkatan
Melasanakan rencana - Melakukan ujicoba - Bukti pelaksanaan uji Juli - Agustus Ka. Unit Telah
perubahan yang telah terhadap rencana coba. kerja terlaksana
dibuat untuk melihat perubahan. KMKP saat remidi.
adanya perbaikan. - Survei terhadap implentasi
rencana perubahan.

24 PMKP.10. (EP.5)
Tersedia data yang
menunjukkan bahwa
peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng
25 PMKP.10. (EP.6)
Dibuat perubahan kebijakan
yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
Melakukan - Unit kerja mengumpulkan - Data terkumpul. Agustus – Ka. Unit Telah
pengumpulan dan data dari uji coba. - Hasil analisa data. September kerja terlaksana
analisa data untuk - Data dianalisa dengan 2015 KMKP saat remidi.
peningkatan program. membandingkan data
sebelum dan sesudah uji
coba dilaksanakan.
Menyusun regulasi - Mengajukan SPO baru dan - SPO baru September Ka. Unit Telah
baru berdasarkan dari instrumen baru yang - Desain baru ruang 2015 kerja terlaksana
hasil perubahan yang berkaitan dengan hasil perawatan prioritas saat remidi.
telah dilakukan. perubahan yang telah - Unit kerja memahami KMKP
dilakukan. regulasi baru.
- Mendesain sarana
pendukung perubahan.
- Sosialisasikan SPO dan
dan instrumen baru ke
seluruh unit kerja.

26 PMKP.10. (EP.7) Melakukan - Menyusun langkah- - Risalah FMEA September Ka. Unit Telah
Perubahan yang berhasil dokumentasi terhadap langkah perubahan - Foto-foto kegiatan 2015 kerja terlaksana
dilakukan, perubahan yang menjadi suatu risalah prioritas saat remidi.
didokumentasikan berhasil dilaksanakan. FMEA. KMKP
- Melampirkan bukti-bukti

7
 perubahan.
27 PMKP.11. ( EP.1) - Melakukan revisi - Koordinasi yang dipimpin - Program kerja sudah Juni 2015 Direktur Telah
Pimpinan rumah sakit program PMKP direktur untuk melakukan direvisi KMKP terlaksana
menerapkan kerangka dengan revisi program PMKP. - Kerangka acuan Ka. Unit saat remidi.
acuan manajemen risiko memasukkan - Sosilaisasi ke seluruh unit menajemen risiko kerja
yang meliputi a) sampai f) manajemen risiko. kerja. sudah direvisi.
yang dimuat di Maksud dan - Merevisi kerangka
Tujuan. acuan manajemen
risiko.
28 PMKP.11. ( EP.2) Melakukan asesmen - Mengumpulkan data - Tersusun risk register Juni - Ka. Unit Telah
Paling sedikit setiap tahun risiko untuk potensial risiko dari unit - ditetapkan prioritas September kerja terlaksana
rumah sakit melaksanakan mendapatkan kerja. risiko. KMKP saat remidi.
dan mendokumentasikan prioritas risiko yang - Skoring terhadap potensi - Tersusun FMEA.
penggunaan alat akan dibuat FMEA. risiko.
pengurangan-proaktif- - Menentukan prioritas risiko
terhadap-risiko dalam salah untuk dilakukan FMEA.
satu prioritas proses risiko

29 PMKP.11. ( EP.1) Membuat rancang - Membuat FMEA - Risalah FMEA Juni – Ka. Unit Telah
Berdasarkan analisis, ulang berdasarkan - Diimpletasikan hasil - Ada rancang ulang Sepember kerja terlaksana
pimpinan rumah sakit hasil analisis yang rancang ulang. yang disahkan direktur. 2015 KMKP saat remidi.
membuat rancang ulang dibuat dan memonitor - Memonitor implementasi - Laporan monitoring.
dari proses yang pelaksanaannya. dengan membuat
mengandung risiko tinggi. pelaporan tiap bulan.