PELAPORAN KEJADIAN TIDAK

DIHARAPAKAN (KTD)
RSU MUTIASARI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
008/SPO-PMKP/RSU- 000 1 dari 2
MUTIASARI
Ditetapkan,
Direktur RSU Mutiasari,

SPO Tanggal terbit

dr. Syarafina Raihan

NIP.
PENGERTIAN Kejadian tidak diharapkan( KTD ) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan
3. Terapi.
4. Preventive :tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow
5. up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
6. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem
lain

TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya KTD di Rumah Sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KTD.

KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

sebagai Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PROSEDUR 1. Siapapun yang mengetahui / meliha terjadinya IKP terutama
dapat melaporkan kepadaSekretariat Tim KeselamatanPasien.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir
yang
3. Tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam .
4. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian
nyaris cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain –
lain

UNIT TERKAIT 1. BidangPelayananMedis

2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis
 PELAPORAN KEJADIAN NYARIS
CIDERA (KNC)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD BANTEN 009/SPO-PMKP/RSU- 000 1 dari 1
MUTIASARI
Ditetapkan,
Direktur RSU Mutiasari,

SPO Tanggalterbit
07 Maret 2016
dr. Syarafina Raihan
NIP.
PENGERTIAN Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
(omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena “keberuntungan” (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan) atau “peringatan” (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, dketahui secara dini lalu
diberikan antidotenya).

TUJUAN 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS

2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit thdp pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya KNC di RS
4. Terlaksanakan program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan KNC

KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

sebagai Tim KeselamatanPasien RS

PROSEDUR 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama

dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir
yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim
 Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam

UNIT TERKAIT 1. Bidang Pelayanan Medis

2. Bidang Keperawatan
3. Bidang Penunjang Medis
 PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL
No. Dokumen No. Revisi Halaman
004/SPO-PMKP/RSU- 000 1 dari 1
MUTIASARI
RSU MUTIASARI
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU Mutiasari

SPO

dr. Syarafina raihan

NIP.
Suatu kejadian yang tidak diantisipasi yang mengakibatkan
kematian atau kehilangan fungsi permanen,dimana kejadian

PENGERTIAN tersebut tidak berhubungan dengan riwayat penyakit yang

berhubungan dengan riwayat penyakit yang mendasari atau
penyakit penyerta.
1. Dapat dilakukan tindakan pencegahan sebelum terjadi

TUJUAN 2. Menjadi bahan pelajaran dan perbaikan agar kejadian serupa

tidak terulang dikemudian hari.
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan

KEBIJAKAN sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya KNC terutama

dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir

PROSEDUR yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat Tim

Keselamatan Pasien paling lambat <24 jam.
3. Setelah kejadian sentinel segera dilakukan investigasi

1. BidangPelayananMedis
2. BidangKeperawatan
UNIT TERKAIT
3. BidangPenunjangMedis
 PENGUMPULAN DATA UNTUK
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSU MUTIASARI 002/SPO-PMKP/RSU- 000 1 dari 2
MUTIASARI
Ditetapkan,
Tanggalterbit Direktur RSU Mutriasari

SPO

dr. Syarafina raihan

NIP.
Cara yang dilakukan seorang peneliti untuk mendapatkan data
PENGERTIAN
yang diperlukan
1. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data
indikator
2. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa data
proses quality improvment (seven tools)
TUJUAN 3. Mengetahui dan memahami cara mengumpulkan data
4. Mengetahui dan memahami cara mengambil sampel
5. Mengetahui dan memahami cara melakukan analisa setiap
tools
6. Mampu melakukan validasi data
Kebijakan Pengumpulan data sesuai dengan SK direktur no.........
KEBIJAKAN
tentang pemberlakuan panduan analisa data RSU Mutiasari
1. Dibuat Kamus masing-masing indikator
2. Pengumpulan dilakukan oleh 2 orang di tiap ruangan ,orang
pertama bertugans mengumpulkan dan orang yang kedua
PROSEDUR memvalidasi data
3. Pengumpulan data di lakukan dari catatan medik di setiap
ruangan
4. Pengumpulan data primer dilakukan dengan cara survey
5. Data yang di kumpulkan dikoordinir oleh koordintor analisa
data
 1. BidangPelayananMedis
2. BidangKeperawatan
UNIT TERKAIT
3. BidangPenunjangMedis
 INVESTIGASI KOMPREHENSIF /
ANALISIS AKAR MASALAH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSUD BANTEN 007/SPO-PMKP/RSUD- 000 2 dari2
BANTEN
1. Indentifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di
investigasi
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data dan informasi :
a. Obsevasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian :
a. Narrative cronology
PROSEDUR b. Timeline
c. Taburan timeline
d. Time person grid
5. Indntivikasi CMP ( Care Management Problem )
6. Brainstroming, braiwriting analisis informasi
a. 5Why’s
b. Analisis perubahan
c. Analisis tulang ikan/fhisbone
Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

1. BidangPelayananMedis
UNIT TERKAIT 2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis
 INVESTIGASI KOMPREHENSIF /
ANALISIS AKAR MASALAH
No. Dokumen No. Revisi Halaman
007/SPO-PMKP/RSUD- 000 1dari2
BANTEN
RSUD BANTEN
Ditetapkan,
Tanggalterbit Direktur RSUD Banten,

19 Maret 2016
SPO

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001

MelengkapiLaporanKejadian

Grading LaporanKejadian

High Extrem

InvestigasiK
omprehen(
1,5Bulan)

PENGERTIAN MenyerahkanLaporan

Menganalisa Grade/ regrade

KoordinasiTindakanPerbaikan

MembuatLaporanpenangananKejad
ian

VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN

 PENENTUAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
/SPO-PMKP/RSUD-BANTEN 000 1dari2

RSUD BANTEN
Ditetapkan,
Tanggalterbit Direktur RSUD Banten,

19 Maret 2016
SPO

Drg. Dwi Hesti Hendarti, M.Kes

NIP. 196102091989112001
Suatu proses penetapan sasaran atau tujuan yang akan dicapai oleh
PENGERTIAN
suatu unit terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Acuan dalam membuat dan menetapkan indikator mutu dan
TUJUAN keselamatan pasien.
2. Upaya peningktan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
1. Seluruh unit kerja dirumah sakit wajib menerapkan dan
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
2. Indikator mutu dan keselamatan pasien ditetapkan dan
KEBIJAKAN dilaksanakan setelah disetujui oleh direktur rumah sakit.
3. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keseamatan
pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievakuasi secara
bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit
kerja terkait.
PROSEDUR 1. Lakukan indentifikasi permasalahan yang sering muncul di
unit kerja pada periode sebelumnya.
2. Lakukan grading resiko dengan mengelompkan permasalahan
berdasarkan :
a. Tingkat bahaya ( Risk grading )
b. Frekuensi kejadian ( Frequency of risk )
 c. Jumlah skor hazard ( Risk grading + Frequency of risk )

3. Tetapkan indikator mutu dan keselamtan pasien yang akan

PROSEDUR dijadikan prioritas bedasarkan jumlah skor hazard tertinggi
dari grading resiko permasalahan.
1. BidangPelayananMedis
UNIT TERKAIT 2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
/SPO-MKI/RSU 00 1dari1

RSU MUTIASARI
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU Mutiasari,

SPO

dr. Syarafina raihan

NIP. 196102091989112001
Koreksi penulisan yang salah adalah perbaikkan penulisan sesuai
PENGERTIAN
dengan keadaan yang sebenarnya terjadi.
1. Memberikan data yang akurat
TUJUAN 2. Melindungi dari kasus hukum
3. Terciptanya pendokumentasian yang baik
Setiap penulisan yang salah dalam dokumen harus di koreksi sesui
KEBIJAKAN
ketentuan.
1. Coret penulisan yang dianggap salah dengan menggunakan
ballpoint.
2. Coretan disesuaikan dengan tinta yang digunakan dengan
PROSEDUR garis lurus, sehingga tulisan yang salah masih bisa terbaca.
3. Berikan paraf penulis di sebelah kanan penulisan yang sudah
di coret.
4. Tuliskan penulisan yang benar di sebelah kiri paraf penulis.
1. BidangPelayananMedis
UNIT TERKAIT 2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis
 KOMUNIKASI DAN INFORMASI / TRANSFER INFORMASI
ANTAR TENAGA KESEHATAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/SPO-MKI/RSUD-BANTEN 00 1dari2
RSUD BANTEN
Ditetapkan,
Tanggalterbit Direktur RSU Mutiasari

07 Maret 2016
SPO

dr. Syarafina Raihan

NIP.
Transfer informasi adalah menyampaikan informasi dari unit
pelayanan ke unit pelayanan yang lain di dalam Rumah Sakit ( intra
PENGERTIAN
rumah sakit) atau menyampaikan informasi dari satu rumah sakit
kerumah sakit lain ( inter rumahsakit).
1. Memberikan informasi antar tenaga kesehatan
TUJUAN 2. Agar pelayan tranfer informasi dapat dilaksanakan secara
profesional.
Transfer informasi antar tenaga kesehatan harus dilakukan setiap
KEBIJAKAN
menerima informasi baik secara lisan maupun tertulis.
A. Transfer informasi di NS
1. Berikan informasi tentang pasien dengan menyebut nama
pasien, umur, diagnosa medik, nama DPJP, rawat hari,
permasalahan perawatan, serta tindakan yang telah dan
belum dilakukan.
2. Berikan Informasi tentang dokumentasi dengan cara
PROSEDUR membuka dan membaca catatn medik, catatan harian
perawat dan lembar asuhan catatan harian perawat dan
lembar askep.
B. Transfer informasi di kamar perawatan
1. Tenaga kesehatan yang memberikan informasi membawa
status pasien berikut lembar asuhan keperawatan
2. Tenaga kesehatan memberikan informasi ke tenaga.
 3. kesehatan yang lain tentang konsidi pasien.
4. Tranfer informasi harus jelas dan akurat.
PROSEDUR
5. Setiap abis memberikan informasi tenaga kesehatan harus
membubuhi tanda tangan dan nama jelas.
1. BidangPelayananMedis
UNIT TERKAIT 2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis
 ANALISA GRADING RESIKO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

005/SPO-PMKP/RSU- 00 1 dari 1
MUTIASARI
RSUD BANTEN
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU Mutiasari

07 Maret 2016
SPO

dr. Syarafina Raihan

NIP.
PENGERTIAN Analisa grading resiko adalah matrik untuk mengidentifikasi
resiko dan menentukan tingkat-tingkatan atau level dari resiko,
resiko yang terjadi pada insiden kelselamatan pasien dan insiden
kelamatan kerja di RUSD Banten.
TUJUAN Sebagaipedomanlangkah-langkah melakukan identifikasi resiko
insiden acsiden agar dapat ditentukan levelnya.
KEBIJAKAN Pada panduan keselamatan pasien rumah sakit no SK ……..
PROSEDUR PELAKSANA : Atasan langsung dan atasan Tim KKPRS
RINCIAN LANGKAH KERJA
1. Siapkan table Matriks Grading resiko.
2. Tetapkan skor frekuensi pada kolom kiri hasil analisis grading
resiko.
3. Tetapkan skor dampak pada baris kanan hasil analisis.
4. Hitung hasil skor dan tetapkan warna resiko :
a. 1x1; 1x2; 2x1; 2x2; dan 3x1 adalah biru (RisikoRendah).
b. 1x3; 2x3; 3x2; 4x1; 4x2; 5x1; 5x2; adalah risiko Hijau
(Risiko Moderat)
c. 1x4; 2x4; 3x3; 4x3; 5x3; adalah kuning (Risiko tinggi)
d. 1x3; 2x5; 3x4; 3x5; 4x4; 4x5; 5x4; 5x5 adalah merah
(risiko ekstrim)
5. Hasil analisis adalah level / brand
6. Lanjutkan langkah grading berdasarkan hasil grading risiko
Level Frekuensi Kejadian actual.
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
RISK MATRIX GRADING

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang
2 Tidakbiasa
3 Kadang-kadang
4 Kemungkinan
5 Seing
Dapat terjadi dalaml ebih dari 5 tahun
Dapat terjad itiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
Terjadi dalam minggu / bulan

5tahun
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan
kecil
2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama,
kerugian keuangan sedang
3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
Psikologis atau intelektual secara semi
permanent.
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES
/ SEVERITY
/ regular / tidak berhubungan dengan
penyakit
Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan.
4 Major Cedera luas
Kehilangan fungsi utama permanent
(motorik,
sensorik, psikologis, intelektual),
permanen /
irregular/ tidak berhubungan dengan
penyakit
Kerugian keuangan besar.
5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.

Frekuensi/ Potencial Concequences

Likelihood

Insignifica Insignifica Insignifi Insign Insignifi

nt nt cant ificant cant
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extre Extreme

(Tiap mgg /bln) me
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extre Extreme
 (Bebrp x /thn) me
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extre Extreme
(1-2 thn/x) me
3
Jarang terjadi Low Low Moderat High Extreme
(2-5 thn/x) e
2
Sangat jarang sekali Low Low Moderat High Extreme
(>5 e
thn/x)
1
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage Clinician should assess urgent treatment & action required
by the consequences should be undertaken at Board level.
procedure againts cost of treating by senior Director must be
the risk management informed

UNIT TERKAIT 1. BidangPelayananMedis

2. BidangKeperawatan
3. BidangPenunjangMedis
 MONITORING DAN EVALUASI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
003/SPO-MPKP/RSU- 00 1 dari 3
MUTIASARI
RSU MUTIASARI
Ditetapkan,
Tanggal terbit Direktur RSU Mutiasari

SPO

dr. Syarafina raihan

NIP.
Pemantauan adalah proses rutin pengumpulan dan pengukuran
kemajuan memantau kemajuan yang focus pada proses dan

PENGERTIAN keluaran.
Evaluasi adalah penggunaan metode penelitian social untuk
review beropersi sistemik menginvestigasi efektivitas program.
1. Untuk mengetahui apakah indikator yang dibuat itu berjalan
dengan baik sebagaiman mestinya sesuai dengan yang
direncanakan, adakah hambatan yang terjadi dan
TUJUAN
bagaimana mengatasi hambatan tersebut.
2. Untuk mengendalikan dengan baik dalam seluruh proses
implementasi.
Surat penugasan oleh direktur Rumah sakit tentang penujukan

KEBIJAKAN sebagai tim Monitoring dan Evaluasi Pengukuran indikator mutu

dan keselamatan pasien.
1. Membuat jadwal monitoring indikator
2. Monitoring indikator tiap unit
PROSEDUR 3. Penyerahan laporan monitoring indikator per unit
4. Melakukan verifikasi monitoring

4. BidangPelayananMedis
UNIT TERKAIT 5. BidangKeperawatan
6. BidangPenunjangMedis