7. Hal-hal yang perlu Pencatatan dan pelaporan menggunakan format kejadian insiden
Diperhatikan kejadian risiko
8. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Tim Mutu
3. Unit Pelayanan
9. Dokumen Terkait 1. Formulir pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Buku laporan Insiden Kejadian
10. Rekam Historis Perubahan
Tanggal :
No Yang dirubah Isi Perubahan Keterangan
1. Kebijakan 1. Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit 2008
Referensi 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052
Prosedur / tahun 2011 tentang Izin Praktik Dokter
Langkah- 3. Peraturan Menteri Kesehetan Republik
langkah Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli
Teknilogi Laboratorium Medik
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 73
Tahun 2016 tentang standar Pelayanan
Kefarmasian di Apotik
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 20
tahun 2016 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan
Mulut
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 28
Tahun 2017 Tentang Izin dan
penyelenggaraan Praktik Bidan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11
Tahun 2017 Tentang Kesalamatan Pasien
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-undang
nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
PENANGANAN DAN PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN 1 x 24 JAM
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :
TILIK
PUSKESMAS
KAMPUNG BALI
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mengisi buku kejadian insiden ?
2. Apakah petugas menilai grade kejadian risiko ?
3. Apakah Petugas melaporkan kepada Tim Keselamatan
Pasien sesuai dengan Grading?
4. Apakah Tim Keselamatan Pasien Melakukan verifikasi
kejadian?
5. Apakah Ketua Tim Melaporkan kejadian kepada Kepala
Puskesmas untuk dibentuk Tim ?
6. Apakah Tim terdiri dari Tim Keselamatan Pasien, Petugas
yang terlibat dan Saksi ?
7. Apakah Dilakukan Root Cause Analisys sesuai dengan
kejadian yang ada ?
CR: …………………………………………%.