PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan Pulau Seribu, Penarukan Kecamatan Buleleng Kabupaten Buleleng

Kode pos: 81151 / Telp. (0362) 26809
Email :puskbll3@gmail.com

FORMAT Failure Mode Effect Analysis ( FMEA )

Unit Kerja : Ruang Farmasi
Tahun : 2019

Prosedur/proses yang dianalisis: SOP Penerimaan resep obat

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA dr. Siti Nurul Aisiyah
Anggota 1. Yunita Dwi Astutik
(pastikan semua area 2. Luh Puje Sariri
terkait terwakili) 3. Kadek Ayu Dwi Jayanti

Petugas pencatat Kadek Martiniati

(notulis)

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Mengkoordinir anggota tim untuk melakukan kajian
prosedur
Anggota 1. Melakukan analisis
2. Menyusun rekomendasi perbaikan
3. Melaksanakan

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan
1 Membuat alur proses 20 Januari 2019
2 Identifikasi Failure Mode 20 Januari 2019
3 Mencari penyebab dan akibat 20 Januari 2019
4 Melakukan Penilaian dan 20 Januari 2019
menghitung RPN
5 Menentukan Cut Off Point 20 Januari 2019
6 Menentukan Solusi dan 20 Januari 2019
membuat indikator keberhasilan

V. Gambar Alur Proses (SOP) Yang Akan di Analisis:

Petugas menerima resep

Petugas memberikan no
antrian pada pasien

Petugas memeriksa Konsultasi ke dokter

kelengkapan administrasi
resep

Lengkap tidak

iya

Racikan ? Melakukan proses

peracikan resep
Ya

Menyiapkan obat sesuai

resep

Memberikan etiket pada

obat

Memanggil Pasien

Memberikan informasi
obat dan melakukan
pengecekan ulang obat

Mengerti ? Mengulangi pemberian

tidak informasi

ya

Memberikan obat kepada pasien

 VI. Identifikasi Failure Modes :

N Tahapan Kegiatan Pada Alur Proses Failure Modes

o
1. Pra peracikan obat :
1. Penerimaan resep 1. Salah identifikasi

2. Memeriksa kelengkapan resep 2. Resep tertukar

3. Pengisian data kelengkapan resep

kurang lengkap

4. Resep tidak dapat dibaca

2. Peracikan obat :
3. Penyiapan obat 5. Resiko kegagalan pengambilan obat

6. Resiko kegagalan salah dosis dalam

4. Pelabelan obat
meracik obat

7. Salah labeling

8. Salah checking

3. Paska peracikan obat :

5. Penyerahan obat ke pasien
6. Pemberian informasi
9. Salah pemberian obat kepada pasien
(salah identitas)
10. Resiko kegagalan dalam memberikan
KIE

VII. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Meminimalkan resiko dari pelayanan obat di Puskesmas

2. Mengetahui penyebab terjadinya insiden yang kemungkinan bisa terjadi
3. Merumuskan kemungkinan – kemungkinan yang bisa menjadi penyebab terjadinya insiden
keselamatan pasien
4. Merumuskan pemecahan – pemecahan atau solusi dan rencana tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan pasien yang kemungkinan bisa terjadi (bisa berpotensial
menimbulkan cidera).
 VIII. MATRIK FMEA
NO FAILURE CAUSE AKIBAT OC S D RPN SOLUSI INDIKATOR
MODES FAILURE CU E ET (OX UTK VALIDASI
(PENYEBAB) RA V E SXD
NC E CT )
E RI AB
(O) TY ILI
(S TY
) (D
)
1. Salah - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur
Identitas dilakukan pemberian melakukan layanan farmasi
identifikasi/valid obat validasi data yang baru
asi identitas - Cedera yang diperlukan - Daftar tilik
pasien diawal pada pasien diawal pasien SOP untuk
penyerahan karena menyerakan monitoring
resep obat kesalahan resep obat ke
obat apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
2. Resep - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur
tertukar dilakukan pemberian melakukan layanan farmasi
identifikasi/valid obat validasi data yang baru
asi identitas - Cedera yang diperlukan - Daftar tilik
pasien diawal pada pasien diawal pasien SOP untuk
penyerahan karena menyerakan monitoring
resep obat kesalahan resep obat ke
obat apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
3. Pengisia - Dokter tidak - Kesalahan 7 7 1 49 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik
n data patuh thd SOP identifikasi pengisian resep SOP pengisian
kelengka pengisian resep pasien - Pembinaan resep
pan - Jumlah pasien - Kesalahan kepada dokter - Paket
resep terlalu banyak pemberian - Konfirmasi Pertemuan
kurang obat kepada dokter
lengkap - Cedera
pada pasien
karena
kesalahan
obat
4. Resep - Tulisan dokter - Kesalahan 8 8 1 64 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik
tidak tidak dapat identifikasi kepada semua SOP penulisan
dapat dibaca/jelek resep dokter resep
dibaca - Dokter tidak - Kesalahan - Pembahasan - Paket
patuh SOP pemberian dirapat UKP Pertemuan
obat - Pembinaan
- Cedera kepada dokter
pada pasien - Konfirmasi
karena kepada dokter
kesalahan
obat
5. Salah - Petugas - Cedera 4 9 7 252 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik
pengamb farmasi tidak pada pasien kepada semua SOP pelayanan
ilan obat patuh teradap dokter obat melalui
SOP - Pemisahan audit internal
- Petugas obat gol. LASA /
farmasi -Pemisahan
tidak/kurang penyimpanan
teliti obat yang
- Penempatan kedaluwarsa
obat LASA tidak
dipisah
- Jumlah pasien
terlalu banyak
- Penempatan
obat
kedaluwarsa
tidak dipisah
6. Salah - Resep sulit / - Cedera 4 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik
dosis tidak dapat pada pasien pengisian resep SOP melalui
obat saat dibaca bagi semua audit internal
peracika - Pengisian dokter
n kelengkapan - Konfirmasi
resep tidak kepada dokter
lengkap
- Kelalaian
petugas

7. Salah - Petugas - Cedera 4 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik

labelling farmasi tidak pada pasien pelayanan obat SOP pelayanan
teliti obat melalui
- Petugas audit internal
farmasi tidak
 patuh SOP

8. Salah - Petugas tidak - Cedera 3 7 7 147 - Petugas - SOP alur

checking melakukan pada pasien melakukan layanan farmasi
checking proses checking yang baru
kembali setelah - Daftar tilik
pelabelan / SOP untuk
penulisan etiket monitoring
obat
- Dilakukan
perbaikan SOP
9. Salah - Petugas tidak - Cedera 2 8 5 80 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik
pemberia identifikasi pada pasien pelayanan obat SOP pelayanan
n obat ulang/ cros cek obat melalui
kepada identitas ulang audit internal
pasien pasien
(salah - Pasien terlalu
identitas) banyak
- Jumlah
petugas farmasi
kurang
- Petugas
Farmasi
kurang / tidak
teliti

10. Salah - Petugas tidak - Pasien 3 5 8 120 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik
pemberia patuh terhadap salah dalam pelayanan obat SOP pelayanan
n SOP proses obat melalui
informasi penyimpanan audit internal
seputar obat
obat - Pasien
salah dalam
aturan minum
- Pasien
kuran / tidak
tahu efek
samping dari
obat tersebut
- Tidak
didapat efek
terapi obat
sesuai yang
 diharapkan

VIII. MENETAPKAN Cut Off Point :

Modus kegagalan/ kesalahan RP Kumulat Presentase Keteranga

N if Kumulatif n
Salah pengambilan obat 252 252 15.67%
Salah identitas 224 476 29.04%
Resep tertukar 224 700 43.53%
Salah dosis obat saat peracikan 224 924 57.46%
Salah labelling 224 1148 71.39%
Salah checking 147 1295 80.53% Cut off
point
Salah pemberian informasi seputar obat 120 1415 88%
Salah pemberian obat kepada pasien 80 1495 92.97%
(salah identitas)
Resep tidak dapat dibaca 64 1559 96.96%
Pengisian data kelengkapan resep 49 1608 100%
kurang lengkap

Berdasarkan perhitungan RPN dan perhitungan dalam menentukan cut off point,
didapatkan 6 modus kegagalan yang harus ditindak lanjuti dengan solusi yaitu :

1. Salah pengambilan obat

2. Salah identitas

3. Resep tertukar

4. Salah dosis obat saat peracikan

5. Salah labeling

6. Salah checking

IX. PELAKSANAAN

1. Pemisahan obat gol. LASA

2. Pemisahan penyimpanan obat yang kadaluarsa

3. Dilakukan perbaikan SOP alur pelayanan farmasi

4. Dilakukan sosialisasi SOP alur pelayanan farmasi yang baru

 Gambar Alur  (SOP) Ruang Farmasi yang Telah dilakukan FMEA
Menerima resep

Petugas memberikan no antrian

pada pasien
Tidak

Validasi Identitas Dengan unit pemberian layanan

Sesuai sebelumnya

Sesuai

Memeriksa kelengkapan
administrasi resep

Lengkap Tidak Konsultasi ke dokter

iya

Melakukan proses
Racikan ? iya peracikan resep

Menyiapkan obat sesuai Memberikan etiket pada obat

resep

Memberikan informasi obat dan Memanggil Pasien

melakukan pengecekan ulang obat

Mengerti ? tidak Mengulangi pemberian

informasi

iya

Menyiapkan obat sesuai Memberikan etiket pada obat

resep

Memberikan informasi obat dan melakukan Memanggil Pasien

pengecekan ulang obat

Mengerti ? Mengulangi pemberian

tidak informasi

iya

Memberikan obat kepada pasien