Form 01: Formulir Pendaftaran

YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN (YKWK) SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi: D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, Profesi Bidan
Office : Jln. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan Singaraja – Bali
Kampus II Jln. Raya Air Sanih, Km 13, Kubutambahan, Singaraja-Bali
HP: 081939337102 (WA) Web: stikesbuleleng.ac.id Email: stikesbuleleng@gmail.com
*
FORMULIR PENDAFTARAN DAN
RIWAYAT HIDUP PEMOHON

*Silakan membaca informasi dan instruksi dengan seksama sebelum Anda mengisi formulir ini. Formulir yang sudah diisi,
dikonversi dalam format pdf.

● Program studi yang Program Pendidikan : Kebidanan

dituju Program Studi : Pendidikan S1 Kebidanan dan Profesi Bidan
Alasan melanjutkan pendidikan :
Meningkatkan kualitas bidan dalam memberikan pelayanan
kebidanan di masyarakat

Nama : Komang Dhena Triastami, A.Md.Keb.

Alamat : Banjar Dinas Kajanan, Desa Penglatan, Kecamatan Buleleng

Kabupaten : Buleleng Provinsi : Bali

Kode Pos : 81115 Telepon :- HP: 081936368761

Email : Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 18 desember
dhena.triastami@gmail.c 1990
om
1. Data Diri

2. Pendidikan
Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang terakhir).
Jenjang
Nama Perguruan Tinggi Program Studi Tahun
Pendidikan
Akbid Pemprov Bali D III Kebidanan 2011
SMAN 3 Singaraja SMA SMA 2008
SMPN 2 Singaraja SMP SMP 2005
SD Mutiara SD SD 2002

● *) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung .

IJAZAH DOKUMEN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI
 SMA

SMP

SD

TK

3. Pelatihan
Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Peran Nomor
Nama Pelatihan Penyelenggara Durasi (dalam hari)
Serta Sertifikat *)
Pelatihan Midwifery PD IBI 112/PDIBI/Sek/
Peserta 3 Hari
Update Provinsi Bali X/2019

*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung .

Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.

4. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Peran Nomor
Nama Kegiatan Penyelenggara Durasi (dalam hari)
Serta
Sinergi Bidan dengan 036/PD
Pengurus Ikatan
Ibu Hamil dalam IBI/SKP/IX2021
Bidan Indonesia Peserta 1 hari
Pelaksanaan Vaksinasi
Provinsi Bali
Covid 19
Cegah Kelahiran
Prematur Dalam
BKKBN Peserta 1 Hari 1868/PD.04/D3/2021
Upaya Menurunkan
Stunting

*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung

5. Organisasi Profesi /Organisasi Ilmiah

Jenjang Valid sampai Nomor

Nama Organisasi Jabatan
Keanggotaan dengan tahun Anggota *)
IBI Anggota 1 April 2012 18-12-2023 5108.1800.0491

*) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung

6. Pengalaman Kerja
Nama Perusahaan / Lembaga : Puskesmas Buleleng III
Alamat : Jl. Pulau Seribu Kelurahan Penarukan Kecamatan Buleleng
Kabupaten : Buleleng Propinsi : Bali Negara : Indonesia
Lama Bekerja : 9 tahun Sejak : 2013 Sampai : Sekarang
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi
Nama : dr Dewa Putu Merta Suteja,MAP Posisi :Kepala Puskesmas Buleleng III
No. Telepon/HP : 0362 26809 Fax. : Email : puskbll3@gmail.com

Posisi di perusahaan (tertulis mulai posisi terakhir)

Durasi (dalam
Posisi/Peran dalam Pekerjaan Prestasi/Achievement
bulan)
Bidan -
Job Description:

Nama Perusahaan / Lembaga :

Alamat :
Kota : Propinsi : Negara :
Lama Bekerja : Sejak : Sampai :
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi
Nama : Posisi :
No. Telepon/HP : Fax. : Email :

Posisi di perusahaan
Durasi (dalam
Posisi/Peran dalam Pekerjaan Prestasi/Achievement
bulan)

Job Description:

7. Pengalaman Lain yang Relevan

No. Uraian Pengalaman Tipe Bukti*)

Pernyataan Pemohon
Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran pada program studi S1 Jurusan
Kebidanan, Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Buleleng, dan saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan bertanggungjawab atas
kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen portofolio/dokumen pendukung ini;
2. Saya memberikan izin kepada Unit/Tim Prodi, untuk melakukan pemeriksaan keaslian dan
kebenaran data yang saya berikan dalam proses pendidikan ini kepada seluruh pihak yang terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja sebelumnya
dan/atau saat ini saya bekerja;
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit transfer
dan/atau asesmen dan rekognisi pengalaman kerja; dan
4. Saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan kesepakatan waktu yang
ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan administrasi setelah pengisian formulir ini.
Tanda tangan Pemohon : Tanggal : 29 Maret 2022

(Komang Dhena Triastami,A.Md. Keb)